安全表單3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 08/09/2021 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 埃利姆治療公司 [ELYM ] | |||||||||||||
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4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| A系列可贖回可轉換優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 3,568,375 | (1) | D(2) | |
| B系列可贖回可轉換優先股 | (3) | (3) | 普通股 | 641,025 | (3) | D(2) | |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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| 回覆説明： |
| 1.A系列可贖回可轉換優先股的每股流通股將在發行人首次公開發售完成之前自動轉換為Eliem治療公司(“發行人”)的一股普通股，並且沒有到期日。 |
| 2.報告的證券由AI ETI LLC直接持有，並可被視為由Access Industries Holdings LLC(“AIH”)、Access Industries Management，LLC(“AIM”)及Len Blavatnik實益擁有，因為AIH間接控制AI ETI LLC的所有未償還投票權權益，AIM控制AIH，而Blavatnik先生控制AIM並持有AIH的大部分未償還投票權權益。AIH、AIM和Blavatnik先生均否認對這些證券的實益所有權，但其在其中的金錢利益除外，本表格不得解釋為承認任何該等報告人是本表格中報告的任何證券的實益擁有人。 |
| 3.B系列可贖回可轉換優先股的每股流通股將在發行人首次公開發行(IPO)完成之前自動轉換為發行人的一股普通股，並且沒有到期日。 |
| 備註： |
| 證物清單： Ex.24-委託書 |
| /s/AI ETI LLC的亞歷杭德羅·莫雷諾(Alejandro Moreno) | 08/09/2021 | |
| Access Industries Holdings LLC的S/Alejandro Moreno | 08/09/2021 | |
| /s/亞歷杭德羅·莫雷諾(Alejandro Moreno)，Access Industries Management，LLC | 08/09/2021 | |
| /s/亞歷杭德羅·莫雷諾(Alejandro Moreno)擔任布拉瓦特尼克先生的事實律師 | 08/09/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||