安全表單3
表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 08/09/2021 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 埃利姆治療公司 [ELYM ] | |||||||||||||
4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
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1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
普通股 | 2,867,219(2) | I | 見腳註(2)(3) |
普通股 | 216,113(6) | I | 見腳註(3)(6) |
表二-實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
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1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
A系列優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 2,639,507(2) | (1) | I | 見腳註(2)(3) |
A系列-1優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 1,415,002(2) | (1) | I | 見腳註(2)(3) |
B系列優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 673,076(2) | (1) | I | 見腳註(2)(3) |
A系列優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 708,333(4) | (1) | I | 見腳註(3)(4) |
A系列-1優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 518,164(4) | (1) | I | 見腳註(3)(4) |
B系列優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 288,461(5) | (1) | I | 見腳註(3)(5) |
A系列優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 485,493(6) | (1) | I | 見腳註(3)(6) |
A系列-1優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 139,481(6) | (1) | I | 見腳註(3)(6) |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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回覆説明: |
1.A系列優先股、A-1系列優先股和B系列優先股(統稱為“優先股”)的每股股票(統稱為“優先股”)可根據持有者的選擇進行轉換,並將在發行人首次公開發行股票結束時自動轉換為發行人的一股普通股。優先股沒有到期日。 |
2.RA Capital Healthcare Fund,L.P.直接持有的股份(“該基金”)。 |
3.RA Capital Management,L.P.(“顧問”)是本基金、RA Capital Nexus Fund,L.P.(“Nexus Fund”)、RA Capital Nexus Fund II,L.P.(“Nexus Fund II”)以及一個單獨管理的賬户(“賬户”)的投資經理。顧問的普通合夥人是RA Capital Management GP,LLC(“顧問GP”),其中Peter Kolchinsky博士和Rajeev Shah先生是管理成員。顧問、GP顧問、Kolchinsky博士和Shah先生否認對任何報告的證券擁有實益所有權,除非他們在其中有金錢利益。 |
4.Nexus基金直接持有的股份。 |
5.Nexus Fund II直接持有的股份。 |
6.賬户直接持有的股份。 |
備註: |
該顧問公司的常務董事安德魯·萊文(Andrew Levin)是發行人的董事會成員。 |
/s/Peter Kolchinsky,RA Capital Management,L.P. | 08/09/2021 | |
/s/Peter Kolchinsky,RA Capital Healthcare Fund GP,LLC經理,RA Capital Healthcare Fund,L.P.普通合夥人 | 08/09/2021 | |
/s/Peter Kolchinsky,RA Capital Nexus Fund GP,LLC經理,RA Capital Nexus Fund,L.P. | 08/09/2021 | |
/s/Peter Kolchinsky,RA Capital Nexus Fund II GP,LLC經理,RA Capital Nexus Fund II,L.P. | 08/09/2021 | |
/s/Peter Kolchinsky,個人 | 08/09/2021 | |
/s/Rajeev Shah,單獨 | 08/09/2021 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 |