安全表單3

表格3 美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549

證券實益所有權初述

根據1934年證券交易法第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB審批
OMB編號： 3235-0104
估計平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
1.報告人姓名或名稱及地址*
帕瑪爾庫什
(最後一個) (一) (中)
C/O RALLYBIO公司
教堂街234號，1020套房
(街道)
紐黑文 CT 06510
(城市) (州) (Zip)
2.需要報表的事件日期 (月/日/年)
07/29/2021 		3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Rallybio公司 [RLYB ]
4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
X 導演 X 10%的所有者
高級職員(請在下面註明頭銜) 其他(在下面指定)
5.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名報案人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一-實益擁有的非衍生證券
1.保安職稱(Instr. 4) 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) 4.間接實益所有權的性質(實例 5)
普通股 790,714 I 請參閲腳註(1)
普通股 2,784,626 I 請參閲腳註(2)
表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 4) 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) 4.衍生證券折算或行權價格 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) 6.間接實益所有權的性質(實例 5)
可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
選項(購買權) (3) 07/28/2031 普通股 13,440 13 D
回覆説明：
1.普通股股份由上午5時Opportunities I，L.P.(“Opportunities I，L.P.”)直接持有。5AM Opportunities I(GP)，LLC(“Opportunities I(GP)”)是Opportunities I，L.P.的普通合夥人。Parmar博士是Opportunities I(GP)的管理成員，可能被視為分享Opportunities I，L.P.持有的股份的投票權和處分權。Parmar博士放棄對Opportunities I，L.P.持有的股份的實益所有權，但他在其中的金錢利益除外。
2.普通股由5am Ventures V，L.P.(“Ventures V”)直接持有。5AM Partners V，LLC(“Partners V”)是Ventures V的唯一普通合夥人。Parmar博士是Partners V的管理成員，可能被視為分享Ventures V持有的股份的投票權和投資權。Parmar博士拒絕實益擁有Ventures V持有的股份，但他在其中的金錢權益除外。
3.就普通股的相關股份而言，該期權歸屬於2022年7月28日及發行人首次公開發售結束後首次股東周年大會的日期(以較早日期為準)。
備註：
證物清單：證物24-委託書
/s/Michael Greco，事實律師 07/29/2021
**舉報人簽名 日期
提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 5 (B)(V)。
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。