附件10.14
與符合條件的Medicare Advantage(MA)組織簽訂合同
根據《社會保障法》第1851至1859條
對於聯邦醫療保險優勢協調護理計劃(S)的運作
合同()
介於
醫療保險和醫療補助服務中心(以下簡稱CMS)和
[健康計劃名稱]
(以下簡稱併購組織)
CMS和MA組織(已被聯邦醫療保險和醫療補助服務中心的管理員根據第42 CFR§422.503確定為合格的聯邦醫療保險優勢組織)就《社會保障法》(以下簡稱該法)第1851至1859節達成以下協議：
(注：括號中的引文放在本合同正文中，以説明某些合同條款的監管機構。對部件422的所有 引用都是對42 CFR部件422的引用。)
第一條
合同條款
本 合同的期限從CMS授權代表簽署之日起至2021年12月31日止，之後本合同可根據 42 CFR§422.505(C)並如下文第七條A款所述連續續簽一年。[422.505]
本合同管轄雙方自上述生效日期起各自的權利和義務，並取代自該日期起併購組織與CMS之間的任何先前協議。提供D部分福利的MA組織還必須根據《自願醫療保險處方藥計劃運營社會保障法》(以下簡稱D部分附錄)§1860D-1至1860D-43，簽署聯邦醫療保險 管理保健合同附錄。對於提供MA-PD計劃的MA組織，D部分附錄根據其條款 規定各方自其生效日期起與提供D部分福利相關的權利和義務。
第二條
協調護理計劃
A.併購組織同意運營一個或多個協調護理計劃(見42 CFR§422.4(A)(L)(Iii))，包括 根據42 CFR§422.4(C)要求的至少一個MA-PD計劃，如CMS批准的其最終計劃福利包投標(福利和價格投標)提案中所述，並符合本合同和適用聯邦法規的要求，以及符合本合同和適用的聯邦法規的要求， 醫療保險利益計劃和價格認證中定義的一個或多個協調護理計劃，包括 符合本合同和適用的聯邦法規要求的至少一個MA-PD計劃，如CMS批准的最終計劃福利計劃投標(福利和價格投標)中所述，並符合本合同和適用的聯邦法規的要求。Medicare Managed Care 手冊等)。
B.除本條(C)款規定外，本合同被視為包含法規要求在合同期限內實施的任何變更，以及實施或解釋此類法定條款的任何法規或政策。
C.除非法規要求不同的生效日期，否則CMS將不會執行42 CFR Part 422項下的要求，該要求會對併購組織或計劃施加新的 重大成本或負擔。[422.521]
D.如果MA組織在上面指定的合同ID號下與CMS簽訂了2020年合同，則此文檔 被視為現有合同的續簽。雖然本文件的條款取代2020年合同的條款，但雙方執行本合同不會終止或中斷2020年或前一年合同可能產生的任何懸而未決的義務或行動。
E.本合同決不打算取代或修改42 CFR，第 422部分。未在本合同中引用法規要求不影響此類要求對MA組織和CMS的適用性。
第三條
由Medicare Advantage組織執行的職能
A.提供福利
1.併購組織同意向其每個併購計劃中的參與者提供第42 CFR §422.101所要求的基本福利，並在適用範圍內提供第42 CFR§422.102項下的補充福利，以及併購組織經CMS批准並列在本合同所附的併購組織福利計劃和價格證明 中的最終福利和價格投標建議書中確定的福利。併購組織同意以符合專業公認的醫療保健標準的方式，並根據 42 CFR§422.112中規定的獲取標準，提供享受C分部要求的福利。
2.併購組織同意，如果併購參與者根據該法§1852(1)和42 CFR§422.133的要求，通過第42 CFR§422.133(B)中定義的家庭熟練護理設施選擇此類保險，則MA組織同意提供住院後 延長護理服務。[422. 133; 422.504(a)(3)]
B.招生要求
1.併購組織同意接受新的登記，使登記生效，處理自願退保， 並限制非自願退保，如42 CFR Part 422 B分部所規定的那樣。
2.併購組織應 遵守42 CFR§422.110關於禁止在受益人投保中歧視的規定，但將符合條件的受益人納入CMS批准的特殊需要計劃 ，該計劃按照42 CFR§422.2、422.4(A)(L)(Iv)和422.52的規定專門招收有特殊需要的個人。[422.504(a)(2)]
C.受益人保護
1.併購組織同意遵守42 CFR Part 422，Subpart M中有關承保範圍的所有要求 裁定、申訴和上訴。[422.504(a)(7)]
2.併購組織同意遵守42 CFR§422.118中的 機密性和參與者記錄準確性要求。
3.受益人財務 保護。併購組織同意遵守以下要求：
(3.a)每個併購組織必須採用並維護令CMS滿意的 安排，以保護其參與者免受支付屬於併購組織法定義務的任何費用的責任。為滿足這一要求，併購組織必須
(3.a.i)確保與提供商的所有合同或其他書面安排禁止本組織的提供商要求任何 受益人承擔支付屬於併購組織法律義務的任何費用的責任；以及
(3.a.ii)賠償 受益參與者支付的任何費用，這些費用是併購組織為未簽訂合同或未以其他方式與併購組織簽訂協議的提供商提供的服務向組織的受益參與者提供服務的法定義務。[422.504(g)(1)]
(3.a.iii)確保參與者不對MA簽約個人或實體在排除名單上向參與者提供、訂購或開出的服務、物品或藥品承擔任何 財務責任，如第42 CFR第422.2和422.222節中所定義和描述。[422.504(G)(L))iv)]
(3.b)併購組織必須規定參保人的醫療福利-
(3.b.i)對於所有參與者，在已支付CMS款項的合同期內；以及
(3.b.ii)對於在與CMS的合同終止之日住院的參保人，或者在MA組織破產的情況下，直至出院之日。[422.504(g)(2)]
(3.c)為符合本段的規定，除本段第3(A)節指明的服務提供者合約規定外，金融管理專員
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組織可以使用
(3.c.i)合同安排；
(3.c.ii)CMS可接受的保險；
(3.c.iii)CMS可接受的財務儲備；或
(3.c.iv)CMS可接受的任何其他安排。[422.504(g)(3)]
D.提供者保護
1.併購組織同意遵守42 CFR Part 422 Subpart E， 中所有適用的提供商要求，包括提供商認證要求、反歧視要求、提供商參與和諮詢要求、禁止幹擾提供商建議、對提供商賠償的限制、向提供商付款的規則、對醫生激勵計劃的限制以及42 CFR§422.222&422.224中的排除列表要求。[422.504(a)(6)]
2.併購組織同意確保該計劃的提供商協議包含一項條款，規定在 第42 CFR§422.222規定的60天期限屆滿後：
(2.a)服務提供方將不再 有資格從該計劃中獲得付款，並將被禁止按照美國聯邦法規第42編422.504(G)(L)(Iv)節的規定從CMS與該計劃之間的合同條款中要求受益人付款；以及
(2.b)在此60天期限過後，提供者將對提供、訂購或開出的服務、物品和藥品承擔經濟責任，此時提供者已收到排除通知。[422.504(G)(L)(V)]
3.即時付款。
(3.a)MA組織必須在收到後30天內支付95%的CLEAN索賠，如果這些索賠是針對未根據組織與提供商之間的書面協議提供的承保 服務的索賠，則MA組織必須在收到後30天內支付95%的CLEAN索賠。
(2.a.i)根據該法的§1816(C)(2)和1842(C)(2)，併購組織必須 為未在30天內支付的清潔索賠支付利息。
(2.a.ii)來自非合同提供商的所有其他索賠必須在提出申請之日起60個日曆 天內支付或拒絕。[422.520(a)]
(3.b)併購組織與其 提供商之間的合同或其他書面協議必須包含即時付款條款，其條款由併購組織與相關提供商共同制定並同意。[422.520(b)]
(3.c)如CMS在發出通知及提供聆訊機會後，裁定MA組織沒有按照本款第(2)(A)節的 付款，則CMS可提供-
(2.c.i)直接支付欠提供者的款項；及
(2.c.ii)適當減少支付給併購組織的金額，以反映直接 付款的金額和支付這些付款的成本。[422.520(c)]
4.與聯邦合格健康中心(FQHC)簽訂協議
(4.a)併購組織同意向FQHC支付與其向其他提供商支付類似服務的金額類似的金額。
(4.b)根據此類合同，FQHC必須接受這筆付款作為全額付款，但它可能收取的允許分攤費用除外。
(4.c)在確定CMS根據第42 CFR§422.316(A)支付的款項 時，不考慮支付或獎金等財務獎勵以及財務扣繳。[42 CFR§422.527]
E.質量改進方案
1.併購組織同意根據《社會保障法》第1852(E)條和美國聯邦法規第42條422.152款的規定，為其提供的每個計劃實施持續的質量改進計劃。
2.併購組織同意 根據第42 CFR§422.152(C)的要求制定和實施慢性護理改進計劃。
3.績效衡量和報告：併購組織應使用CMS要求的 標準衡量標準來衡量其併購計劃下的績效，並將其績效(在組織層面)報告給CMS。CMS在本合同期限內需要的標準措施是統一的數據收集和報告工具，包括健康計劃和僱主數據信息集(HEDIS)、消費者健康計劃滿意度評估(CAHPS)調查和健康結果調查(HOS)。這些措施將涉及臨牀領域，包括護理的有效性、參保者對護理和服務使用的感知；以及非臨牀領域，包括獲得和提供服務、上訴和申訴以及組織特徵。[422.152 & 422.162(c)]
4.利用率審查：
(4.a)MA協調護理計劃的MA組織必須使用書面協議進行使用審查，政策和程序必須 反映在處理初始或持續授權服務請求時的當前醫療實踐標準，並具有有效的機制來檢測服務使用不足和過度使用。[422.152(b)]
(4.b)對於由 未根據州法律許可或組織為HMO的組織提供的MA地區性首選提供者組織(RPPO)和MA本地首選提供者組織(PPO)，如果MA組織使用書面協議進行使用審查，則這些政策和程序在處理初始或繼續授權服務的請求時必須反映當前的醫療實踐標準，幷包括評估服務使用情況以及將評估結果通知註冊者和服務提供者的機制。(4.b)對於MA地區首選提供者組織(RPPO)和MA本地首選提供者組織(PPO)，如果MA組織使用書面協議進行使用審查，則這些政策和程序必須反映當前的醫療實踐標準，幷包括評估服務使用情況的機制，以及將評估結果通知註冊者和服務提供者的機制。[422.152(e)]
5.信息系統：
(5.a)併購組織必須：
(5.a.i)維護一個健康信息系統，該系統收集、分析和整合實施其質量改進計劃所需的數據 ；
(5.a.ii)確保輸入系統的信息(特別是從供應商處收到的信息)可靠且 完整；
(5.a.iii)向CMS提供所有收集的信息。[422.152(f)(1)]
6.外部審查：MA組織將遵從質量改進組織的任何要求，審查與醫院、熟練護理設施、綜合門診康復設施和家庭健康機構的出院上訴有關的MA組織的醫療記錄。 MA組織的醫療記錄與醫院、熟練護理設施、綜合門診康復設施和家庭健康機構的上訴有關。
7.併購組織同意通過以下方式處理CMS收到的針對併購組織的投訴：
(7.A)在合作醫療投訴追蹤系統中處理和解決投訴；以及
(7.b)在MA計劃的主網頁上的Medicare.gov互聯網網站上顯示電子申訴表的鏈接 。[422.504(a)(15)]
F.合規計劃
併購組織同意按照42 CFR§422.503(B)(4)(Vi)的要求實施合規計劃。 [422.503(B)(4)(Vi)]
G.在認可的基礎上被視為符合規定
CMS可認為併購組織已滿足該法§1852(E)和42 CFR§422.152的質量改進要求、該法§1852(H)和42 CFR§422.118的註冊人記錄的機密性和準確性要求、該法§1852(B)和42 CFR§422.110的反歧視要求、該法§1852(D)和42 CFR§422.112的服務獲取要求、§1852(H)和42 CFR§422.112的預先指令要求。如果併購組織由CMS批准的私營國家認證組織完全認證(並定期重新認證)，且認證組織使用CMS批准的 標準來評估併購組織對醫療保險要求的遵守情況，則應遵守該法§1852(J)和42 CFR第422部分E分部中規定的提供者參與要求以及42 CFR§423.165中描述的適用要求。第42 CFR§422.156的規定適用於併購組織使用視為狀態來滿足併購計劃 要求。
H.程序完整性
1.MA組織同意根據最佳知識、信息和信念向CMS提供與聯邦和州政府實體支付醫療保健或處方藥服務相關的任何誠信 項目的通知。這些項目包括任何調查、法律行動或受 限制的事項
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涉及MA組織(或MA組織的公司，如果適用)及其分包商(不包括合同網絡提供商)的仲裁，包括任何關鍵管理層或 管理人員，或任何大股東(5%或更多)，由政府機構(州或聯邦)就聯邦和州政府實體支付醫療保健和/或處方藥服務的相關事宜進行仲裁。在提供 通知時，贊助商應隨時通知政府誠信項目何時啟動、何時關閉。應提供有關任何解決方案和貨幣付款以及任何和解協議或 公司誠信協議的詳細信息的通知。
2.MA組織同意在MA組織或其任何分包商被刑事定罪或因欺詐活動而受到民事判決，或根據任何涉及提供醫療保健或處方藥服務的聯邦計劃受到制裁的情況下，基於最佳知識、 信息和信念向CMS發出通知。 如果MA組織或其任何分包商因欺詐活動而被刑事定罪或受到民事判決，或根據任何涉及提供醫療保健或處方藥服務的聯邦計劃受到制裁，則MA組織同意向CMS提供通知。
一、市場營銷
1.併購組織不得分發42 CFR§422.2260和 《聯邦醫療保險優勢營銷材料指南-處方藥計劃和處方藥計劃》(聯邦醫療保險營銷指南)中定義的任何營銷材料，除非這些材料已根據42 CFR§422.2264向CMS備案且未經CMS批准。必須使用42 CFR§422.2262中規定的文件 和使用流程，除非併購組織通知CMS它不會使用此流程。
2.CMS和MA組織應就闡述本計劃的好處、排除和其他語言的措辭達成一致。 併購組織對其營銷材料的準確性負全部責任。CMS可自行決定命令MA組織以CMS批准的格式印刷和分發商定的營銷材料。 MA組織必須向每個選擇計劃的參與者披露信息，如第42 CFR§422.111所述。
3.併購組織同意，任何廣告材料，包括貼有標籤的宣傳材料、營銷材料或補充文獻，均應真實無誤，不得誤導。所有營銷材料必須包括合同號。所有會員卡的正面必須包括合同號。
4.併購組織必須遵守所有適用的法令和法規，包括但不限於該法的第1851(H)節和42 CFR§422.111、42 CFR Part 422 Subpart V和42 CFR Part 423 Subpart V，與《聯邦醫療保險傳播和營銷指南》中提供的指導一致。不遵守可能導致制裁，如42 CFR Part 422 Subpart O中規定的 。
第四條
CMS向MA組織付款
A.併購組織同意制定其年度效益和價格投標提案，並向CMS提交42 CFR Part 422 Subpart F中要求的有關保費、福利和成本分攤的所有必要信息。[422.504(a)(10)]
B.方法論
CMS同意按照該法§1853和第42 CFR第422條 G分部的規定向本合同項下的併購組織支付款項。[422.504(a) (9)]
C.電子健康記錄獎勵計劃支付
併購組織同意遵守第42 CFR§495.200及以下部分的要求。以及法案的§1853(1)和(M)， 包括將通過Medicare FFS醫院獎勵付款計劃直接支付給獲得聯邦醫療保險認證的MA附屬醫院的事實。
D.付款數據證明(附件A、B、C)。
作為根據本條B款和42 CFR Part 422 Subpart G收到月度付款的條件，併購組織同意 其首席執行官(CEO)、首席財務官(CFO)或被授權代表其中一名高級管理人員簽名並直接向該高級管理人員報告的個人，必須根據本合同要求使用作為附件A(登記證明)和附件B(風險調整數據)證明的 表格進行付款(根據最充分的知識、信息和信念，截至見證表格上指定的日期)這些附件中標識的數據的準確性、 完整性和真實性。福利計劃和價格的聯邦醫療保險優勢計劃證明必須簽署，並附在本合同的已執行版本上。
(注：本合同附件中的表格僅供參考。CMS將在單獨的文檔中提供填寫和 提交表格的説明。在獲得相應的CMS説明之前，MA組織不應對錶單採取任何行動。)
1.附件A要求首席執行官、首席財務官或被授權代表這些官員中的一位簽署的個人，並直接向該官員報告，必須根據最充分的知識、信息和信念證明，併購組織要求付款的每個參與者在併購組織提供的併購計劃 期間是有效登記的，或者是在申請付款的 期間有效登記的。併購組織應每月向CMS或其承包商提交完整的註冊證明表格。
2.附件B要求首席執行官、首席財務官或被授權代表這些高級職員中的一位簽字的個人，並直接向該高級職員報告，必須證明(根據最充分的知識、信息和信念，截至見證表格上指定的日期)根據42 CFR §422.310向CMS提交的風險調整數據是準確、完整和真實的。併購組織應根據CMS將公佈的時間表，對附件B上的風險調整數據進行年度認證。如果此類風險調整數據是由併購組織的關聯主體、承包商或分包商 生成的，則該主體、承包商或分包商也必須證明(基於最佳知識、信息和信念，截至證明 表單上指定的日期)數據的準確性、完整性和真實性。[422.504(1)]
3.Medicare Advantage 福利計劃和價格計劃證明(其示例作為附件C附於本文件)要求首席執行官、首席財務官或被授權代表其中一名官員簽名並直接向 該官員報告的個人必須證明(根據最充分的知識、信息和信念，截至見證表格上指定的日期)投標提交建議書所包含的信息和文檔準確、完整、真實 ，完全符合投標表和計劃福利方案要求；CMS批准的擬議投標方案中描述的福利與併購組織在提案提交期間 將提供的福利方案一致。本文件將單獨發送給併購組織，必須簽署並附在本合同的已簽署版本中，並通過引用併入本合同。 [422.504(1)]
第五條
MA與相關實體、承包商和分包商的組織關係
答：儘管MA組織可能與第一級、下游或相關實體有任何關係，MA 組織仍完全負責遵守或完全遵守其與CMS簽訂的合同中的所有條款和條件。[422.504(I)(L)]
B.併購組織同意要求所有一級、下游和相關實體同意
1.HHS、總審計長或其指定人員有權審核、評估、收集和檢查任何賬簿、合同、計算機或其他電子系統，包括與MA組織簽訂的CMS合同相關的第一級、下游和相關實體的醫療記錄和文件；
2.衞生與公眾服務部、總審計長或其指定人員有權直接審計、評估、收集和檢查任何第一級、下游或相關單位的本條第二款第(1)款規定的任何記錄 ；
3.對於根據本條B(2)款進行審查的 記錄，除特殊情況外，CMS將通知MA組織已啟動直接信息請求；以及
4.HHS、總審計長或其指定人員有權檢查、評估和審計任何特定合同期內的任何相關 信息，時間為合同期的最終日期或任何審計完成之日(以較晚者為準)，為期10年。[422.504(i)(2)]
C.併購組織同意併購組織與第一級、 下游及相關實體簽訂的所有合同或書面安排應包含以下內容：
1. 提供的註冊人保護條款
(1.a)與第三條C款一致的安排，禁止提供者要求參與者承擔支付作為併購組織法定義務的任何費用的責任(br})；以及
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(1.b)符合第三條C款關於福利延續的規定。
2.問責條款，表明併購組織只能以符合本條D款規定的方式將活動或職能委託給第一級、下游或相關實體。
3.一項規定，要求第一級、下游和相關實體 按照合同或書面協議執行的任何服務或其他活動必須一致，並遵守MA組織的合同義務。[422.504(i)(3)]
D.如果MA組織在與CMS簽訂的本合同項下的任何活動或責任被委託給其他方， 以下要求適用於任何相關實體、承包商、分包商或提供商：
1.每個 合同都必須指定委託活動和報告責任。
2.每份合同必須 規定撤銷委派活動和報告要求，或規定在CMS或MA組織確定此類當事人履行情況不令人滿意時的其他補救措施。
3.每份合同必須明確由併購組織持續 監控各方的履約情況。
4.每份合約必須指明-
(4)與一方或多方有關聯的醫療專業人員的資質將由MA組織審查；或
(4.b)認證流程將由併購組織審核和批准，併購組織必須持續審核認證流程 。
5.每份合同必須指定第一級、下游或相關的 實體遵守所有適用的聯邦醫療保險法律、法規和CMS説明。[422.504(i)(4)]
E.如果MA 組織將供應商、承包商或分包商的選擇委託給另一個組織，則MA組織與該組織的合同必須説明CMS簽約的MA 組織保留批准、暫停或終止任何此類安排的權利。[422.504(i)(5)]
F.自 本合同之日起及整個合同期限內，併購組織
1.同意其運營的任何醫生激勵計劃 符合42 CFR§422.208的要求，並且
2.已根據42 CFR§422.208(F)向所有醫生和醫生團體保證，MA組織的醫生激勵計劃中存在重大財務風險的所有醫生和醫生團體都有足夠的止損保護。[422.208]
第六條
記錄 要求
A.記錄的保存
1.併購組織同意將賬簿、記錄、文件和其他會計程序和做法的證據保存10年，這些程序和做法-
(1.a)足以完成以下工作：
(1.a.i)定期審核併購組織的財務記錄(包括與醫療保險使用、成本以及 收益和出價計算相關的數據)。
(1.a.ii)使CMS能夠檢查或以其他方式評估合同項下執行的服務和MA組織設施的質量、適當性和及時性。
(1.a.iii)使CMS能夠審計和檢查併購組織的任何賬簿和記錄，這些賬簿和記錄與該組織承擔潛在財務損失風險的能力有關，或與提供的服務或合同項下應付金額的確定有關。
(1.a.iv)正確反映在編制效益和價格標書時聲稱發生並使用的所有直接和間接成本 。
(1.a.v)確定福利和投標價格的組成比率，以確定附加福利和附加福利。
(1.a.vi)確定為國家保險機構以及其他政府和私人購買者設定保費時使用的費率； 和
(1.b)至少包括以下記錄：
(1.b.i)併購組織的財務、醫療和其他記錄保存系統的所有權和運營權。
(1.b.ii)本合同期及之前十個合同期的財務報表。
(1.b.iii)當前合同期及之前十個合同期的聯邦所得税或信息性報税表。
(1.b.iv)資產收購、租賃、出售或其他行動。
(1.b.v)協議、合同(包括但不限於與相關或無關處方藥福利經理簽訂的合同)和分包合同。
(1.b.vi)特許經營、營銷和管理協議。
(1.b.vii)併購組織費用明細表 按服務收費病人。
(1.b.viii)與運營成本有關的事項 。
(1.b.ix)按來源和付款分列的收入額。
(1.b.x)現金流量表。
(1.b.xi)向其他聯邦項目或州當局提交的任何財務報告。[422.504(d)]
2.查閲設施和記錄。併購組織同意以下內容：
(2.a)衞生與公眾服務部(HHS)、總審計長或其指定人員可通過檢查或其他 方式進行評估
(2.a.i)根據合同向醫療保險參保人提供的服務的質量、適當性和及時性；
(2.a.ii)遵守CMS的要求，維護受保護的健康信息和其他醫療保險參與者的個人身份信息的隱私和安全；
(2.a.iii)金管局組織的設施；及
(2.a.iv)本合同期及前十個合同期的入職和退職記錄。
(2.b)HHS、總審計長或其指定人可審計、評估或檢查併購組織、相關實體、承包商、分包商或其受讓人的任何賬簿、合同、醫療記錄、文件、患者護理文件和其他記錄，這些記錄與履行的服務的任何方面、福利負債的對賬以及根據合同支付的金額的確定有關，或祕書認為執行合同所需的記錄。
(2.c)併購組織同意 為本條A款規定的目的提供其辦公場所、有形設施和設備、與其聯邦醫療保險參與者有關的記錄，以及CMS可能需要的任何其他相關信息。
(2.d)HHS、總審計長或其指定人檢查、評估和審計的權利從合同期的最後日期或審計完成之日起延長至10年，以較晚的日期為準，除非-
(2.d.i)CMS確定有特殊需要將某一特定記錄或一組記錄保留更長時間，並在正常處置日期前至少30天通知併購組織；
(2.d.ii)MA組織發生終止、爭議或欺詐或類似過錯，在這種情況下，保留期限可延長 至終止、爭議或欺詐或類似過錯最終解決之日起10年；或
(2.d.iii)HHS， 總審計長或其指定人員確定存在合理的欺詐可能性，在這種情況下，他們可以隨時檢查、評估和審計MA組織。[422.504(e)]
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B.報告要求
1.MA組織應具有有效的程序，以便在CMS要求的時間以CMS要求的方式開發、彙編、評估並向CMS、其 參與者和公眾報告，同時保護本段剩餘部分描述的醫患關係、統計數據和其他信息的機密性。 [422.516(a)]
2.併購組織同意向CMS提交必須 包含以下內容的經認證的財務信息：
(2.a)CMS可能需要的信息，以證明該組織的財務狀況良好， 包括：
(二)經營成本；
(2.a.ii)每年在財政年度結束後120日內向CMS提交的關於併購組織與利害關係方之間的重大商業交易(如第42 CFR§422.500中所定義的 )的説明，表明本款第(2)(A)(V)項所列交易的成本不超過如果這些交易 是與非利害關係方的人進行的交易將產生的成本；或
(2.a.iii)如果超出，應證明較高的成本符合審慎管理和財務穩健的要求 。
(2.a.iv)符合下列條件之一的併購組織和 利益方的合併財務報表：
(2.a.iv.aa)併購 組織運營成本的35%或更多歸相關方所有。
(2.a.iv.bb)相關方收入的35%或更多來自MA 組織。[422.516(b)]
(2.a.v)合併財務報表要求。
(2.a.v.aa)本項要求的合併財務報表必須在單獨的欄目中顯示併購組織和每一利害關係方的財務信息。
(2.a.v.bb)必須在合併列中消除主體間交易。
(2.a.v.cc)報表必須由獨立審計師根據公認會計原則進行審核 ，並必須包括適當的意見和附註。
(2.a.v.dd)經併購組織提出充分理由的書面請求，CMS可 放棄要求該組織的合併財務報表包含本分段要求的有關特定實體的財務信息。[422.516(c)]
(2.a.vi)MA組織與承包商、分包商和 相關實體進行的任何貸款或其他特殊財務安排的説明。[422.516(e)]
(2.b)CMS可能要求的與披露併購組織的所有權和控制權有關的信息。 [422.504(f)]
(2.c)併購組織服務的使用模式。[422.516(a)(2)]
3.併購組織同意參與CMS要求的調查，並向CMS提交CMS管理和評估計劃所需的所有信息，同時建立和促進當前和潛在受益人在獲得醫療保險服務時行使選擇權的程序。此信息包括但不限於 ：
(3.a)MA計劃所涵蓋的利益；
(3.b)該計劃的MA每月基本受益人保費及MA每月補充受益人保費(如有的話)。
(三)每項計劃的服務面積和續展面積(如有)以及每項計劃的招生能力；
(3.D)計劃效益的計劃質量和績效指標，包括
(3.d.i)前兩年選擇通過該計劃領取福利的醫療保險參保人的退保率；
(3.d.ii)醫療保險參保人滿意度信息；
(3)計劃服務利用方式；
(3.d.iv)計劃服務的可用性、可及性和可接受性；
(3.d.v)關於CMS要求的健康結果和其他績效衡量標準的信息；
(3.d.vi)由CMS確定的關於計劃是否符合本部分要求的最新記錄；以及
(3.d.vii)CMS確定為幫助受益人在MA計劃和傳統醫療保險之間做出知情選擇所需的其他信息；
(3.d.viii)關於受益人上訴及其處置的信息；
(3.d.ix)有關國家、其他監管機構或任何其他認證或認可組織的所有正式行動、審查、調查結果或其他類似行動的信息；
(3.d.x)CMS認為管理或評估Medicare計劃所需的任何其他信息 。[422.504(f)(2)]
4.併購組織同意向其參與者以及在 請求下，向任何有資格選擇併購計劃的個人提供第42 CFR§422.64項下的所有信息要求，並在參與者提出請求時，向其提供第42 CFR§422.516項下所要求的財務披露信息。[422.504(f)(3)]
5.根據ERISA作出的報告及披露
(5.a)對於在其產品中包括併購組織的任何員工健康福利計劃，併購組織必須應 請求提供計劃履行其根據1974年《僱員退休收入保障法》(ERISA)規定的報告和披露義務(與併購組織相關)所需的信息。
(5.b)併購組織必須向僱主或僱主指定的人或計劃管理員提供信息，因為ERISA中定義了術語管理員。[422.516(d)]
6.電子通訊。MA 組織必須具備與CMS進行電子通信的能力。[422.504(b)]
7.風險調整 數據。併購組織同意遵守第42 CFR§422.310中關於向CMS提交風險調整數據的要求。[422.504(a)(8)]
8.併購組織確認，CMS向公眾發佈以下數據，與42 CFR Part 422，Subpart K和42 CFR Part 423，Subpart K一致：
(8.a)根據第42 CFR§422.504(N)(L)和42 CFR§423.505(O)(L)的規定，在對C部分和D部分付款進行對賬之後，彙總核對C部分和D部分付款數據；
(8.b)在年度招標過程中提交的MA投標定價數據，如第42 CFR§422.272所述；
(8.c)合同年度的C部分醫療損失率數據，如42 CFR§422.2490所述 ；對於D部分計劃發起人，則為D部分合同年度的醫療損失率數據，如42 CFR§423.2490所述。
9.併購組織同意，它必須對根據第42 CFR§422.516(A)收集的信息進行 年度獨立審計，以根據CMS制定的規範確定其可靠性、有效性、完整性和可比性。[422.516(g)]
第七條
續簽MA合同
A.續簽合同
根據第42 CFR§422.505，在最初的合同期之後，本合同只有在以下情況下才能每年續簽-
1、併購機構未向CMS提供不續費意向通知；[422.506(a)]
2.CMS和MA組織就42 CFR Part 422，Subpart F項下的投標達成協議；以及[422.505(d)]
3.CMS通知MA組織它授權續訂。
B.不續簽合同
1.根據美國聯邦法規第42條422.506節的規定，併購組織可選擇在合同期限 結束時以任何理由不與合作伙伴續簽合同，前提是該組織滿足本節規定的時限。
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2.如果併購組織不打算續簽合同，則 必須通知對方
(2.a)根據第42 CFR §422.506，在合同終止當年6月的第一個星期一之前以書面形式提交CMS
(2.b)每個聯邦醫療保險參保人通過郵寄，至少在不續訂生效日期前90個日曆天。此 通知必須包括服務區域內可用於獲得聯邦醫療保險服務的所有替代方案的書面説明，包括替代MA計劃、MA-PD計劃、Medigap選項以及原始 聯邦醫療保險和處方藥計劃，並且必須在發放之前獲得CMS批准。
3.如果組織 在第42 CFR§422.506規定的最後期限之後提交終止合同的請求，CMS可以根據第42 CFR§422.508在適用的年度不續簽通知截止日期後提交不續簽通知時相互同意終止合同，如果符合以下條件
(3.a)合同終止不會對醫療保險計劃的管理產生負面影響；以及
(3.b)併購組織根據本款第(Br)款l(B)(Ii)項通知其醫療保險參保人和公眾；以及
(3.c)終止協議的條款包括禁止MA 組織在2年內申請新合同或擴大服務區域的條款，但沒有需要特別考慮的情況。此禁令可能適用於任何產品類型、合同類型或前一份合同的服務領域 。
4.如果併購組織不根據本款續簽合同，CMS可以拒絕本組織或與其根據第42 CFR§422.506(A)(4)條規定的承保人員同時擔任 非續簽併購組織的承保人員的 申請續簽新合同或擴大服務範圍的申請，除非CMS認為有特殊情況需要特別考慮。無論產品類型、合同 類型或上一份合同的服務區域如何，本禁令均適用。[422.506(A)及422.508(C)]
第八條
合同的修改或終止
A.經雙方同意修改或終止合同
1.經雙方書面同意，本合同可隨時修改或終止。
(1.a)如果經雙方書面同意修改合同，則併購組織必須將CMS 確定適合在CMS指定的時間範圍內通知的任何更改通知其Medicare投保人。[422.508(a)(2)]
(1.b)如果合同 經雙方書面同意終止，除本款第2款另有規定外，併購組織必須按照本條B款第2款(B)項的規定向其醫療保險參保人和公眾發出通知。 [422.508(a)(1)]
2.如果本合同經雙方書面同意終止，並在終止的次日由新的併購合同取代，併購組織無需提供本條B款規定的通知。[422.508(b)]
3.作為雙方同意終止的一項條件，CMS將在終止協議中規定 語言，禁止MA組織在2年內申請新合同或擴大服務區域，如果沒有需要特別考慮的情況。無論產品類型、合同 類型或上一份合同的服務區域如何，本禁令均適用。[422.508(c)]
B.CMS或MA組織終止合同
1.由CMS終止。
(1.a)如果CMS確定MA組織滿足以下任一條件，則CMS可隨時終止合同：[42 CFR §422.510(A)(L)-(3)]
(1.a.i)基本上沒有履行其與CMS簽訂的合同條款。
(1.a.ii)履行合同的方式與42 CFR第422部分的高效實施不一致。
(l.a.iii)實質上不再符合42CFR Part 422的適用條件。
(1.b)CMS可根據本條B(L)(A)(I)、(Ii)或(Iii)款作出決定，前提是併購組織已出現第42 CFR§422.510(A)(4)中所列的一種或多種 條件。
(1.c)公告。如果CMS決定終止合同，將按如下方式發出終止通知 ：[42 CFR§422.510(B)(1)](1.c.i)CMS應在預定終止日期前至少45個歷日以書面形式通知MA組織。
(1.c.ii)併購組織將在終止生效日期 之前至少30個日曆天通過郵件通知其聯邦醫療保險參保人終止。
(1.c.iii)MA組織將在終止生效日期 至少30個歷日之前通過向服務於受影響社區或縣的新聞媒體發佈新聞聲明並將該新聞聲明張貼在組織網站的顯著位置來通知公眾終止。
(1.c.iv)如果CMS在8月1日或之前向MA組織發出終止通知，終止日期為12月31日之後的 ，則MA組織必須至少在終止生效日期前90天向其Medicare參保人發出通知。
(1.d)CMS加速終止合同。[42 CFR§422.510(B)(2)]
(1.d.i)對於基於違反第42 CFR§422.510(A)(4)(I)規定的終止，或者如果CMS確定延遲終止 將對加入MA組織的個人的健康構成迫在眉睫的嚴重威脅，CMS將以書面形式通知MA組織其合同已在CMS指定的日期終止。如果終止在一個月中 生效，CMS有權在合同終止後的下一個月期間收回支付給MA組織的按比例分攤的資助金。
(1.d.ii)CMS將書面通知MA組織的Medicare投保人CMS終止MA 組織合同的決定。此通知將在CMS通知計劃其終止本合同的決定後30天內發出。CMS將同時通知聯邦醫療保險參保人獲得聯邦醫療保險 服務的替代選項，包括類似地理區域的替代MA組織和原始聯邦醫療保險。
(1.d.iii)CMS將在通知MA組織終止本合同的決定後30天內通知公眾終止。本通知將在MA組織服務區域內的每個社區或縣 的一份或多份一般發行的報紙上刊登。
(1.e)糾正行動計劃[42 CFR§422.510(C)]
(1.e.i)將軍。在提供意向通知以本款第 l(D)(I)項以外的理由終止合同之前，CMS應向MA組織提供通知，説明MA組織的不足之處，並提供至少30個日曆天的合理機會，以制定和實施經批准的糾正行動計劃，以 糾正作為提議終止的基礎的不足之處。在此之前，CMS應向MA組織提供通知，説明MA組織的不足之處，並提供至少30個日曆天的合理機會來制定和實施經批准的糾正行動計劃，以糾正作為提議終止的基礎的缺陷。
(1.e.ii)例外情況。如果合同根據本款第(L)(D)(I)款終止，併購組織將沒有機會制定和實施糾正行動計劃。
(1.f)上訴權。如果CMS決定終止本合同，它將根據42 CFR Part 422 Subpart N向MA組織發送書面通知，告知其 終止上訴權。[422.510(d)]
2. 應收賬款組織終止[42 CFR§422.512]
(2.a)終止原因。如果CMS未能 切實履行合同條款，MA組織可以終止本合同。
(2.b)通知。併購組織必須提前通知如下：
(2.B.i)至CMS，至少在預定終止日期前90天。本通知必須詳細説明併購組織要求終止合同的原因 。
(2.b.ii)至其聯邦醫療保險參保人，至少在終止生效日期前60天。本通知 必須包括可用於在服務範圍內獲得聯邦醫療保險服務的備選方案的書面説明，包括備選MA和MA-PD計劃、PDP計劃、Medigap選項和原始聯邦醫療保險 ，並且必須獲得CMS批准。
(2.b.iii)在終止生效日期至少60天前，通過在MA組織地理區域內每個社區或縣的一份或多份發行普遍的報紙上發佈CMS批准的通知，向公眾發佈通知。
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(二)終止生效日期。終止的生效日期將由CMS確定 ，並且至少在CMS收到MA組織終止意向通知之日起90天后生效。
(2.d) CMS責任。CMS對併購組織的付款責任在合同生效的最後一個月後的第一個月的第一天結束，但CMS應支付終止前的欠款，但尚未支付 。
(2)組織終止的效力。CMS可拒絕從 MA組織或其承保人員(如第42 CFR§422.512(E)(2)所定義)同時擔任終止MA組織的承保人員的組織提出的新合同或擴大服務領域的申請，期限為自組織終止本 合同之日起兩年，除非CMS認為存在需要特殊考慮的情況。無論上一份合同的產品類型、合同類型或服務領域如何，本禁令均可適用。[422.512]
第九條
其他法律法規的要求
A.併購組織同意遵守以下規定
1.旨在防止或改善欺詐、浪費和濫用行為的聯邦法律和法規，包括但不限於聯邦刑法、《虛假申報法》(31 USC§3729 et q.)和《反回扣法規》(第1128B(B)節)的適用條款：
2.HIPAA在45 CFR第160、162和164部分的行政簡化規則。[422.504(h)]
B.根據2009年美國復甦和再投資法案(ARRA)13112款，併購組織同意，在實施、收購或升級其健康信息技術系統時，應儘可能使用符合經ARRA 13101節修訂的 公共衞生服務法第3004條通過的標準和實施規範的健康信息技術系統和產品。
C.無論併購組織與相關實體、承包商或分包商之間可能存在任何關係，併購組織對遵守並完全遵守其與CMS合同中的所有條款和條件負有最終責任。[422.504(i)]
D.如果本合同的任何條款與適用於併購組織的任何法規或法規的規定相沖突，法規或法規的條款應具有完全的效力。
E.併購組織同意 遵守45 CFR第92部分中關於健康計劃和活動中非歧視的要求，包括提交保證，即併購組織的健康計劃和活動將按照45 CFR§92.5中要求的非歧視要求運作。
第十條
可分割性
併購組織同意 應CMS的請求，本合同將被修改，以排除CMS指定的任何併購計劃或國家許可實體，當提出此類請求時，任何此類被排除的計劃或實體的單獨合同將被視為已生效。 [422.504(k)]
第十一條
雜類
A.定義
本合同中未另行定義的術語應與第42 CFR第422部分中賦予此類術語的含義相同。
B.修改原合同條款
MA組織同意，它沒有以任何方式更改本合同中的條款，以供CMS簽署。併購組織同意 併購組織對本合同原文的任何修改對雙方不具約束力。
C.MA 組織同意按照第42 CFR§422.504(A)(14)的要求，通過至少保持正的淨值(總資產超過總負債)來維持財務穩健的運營。
D.MA組織同意保持足夠的行政和管理能力，使組織能夠按照42 CFR§422.504(A)(16)的要求，組織、實施和控制與交付C部分服務相關的財務、營銷、福利管理和質量改進活動。
E.MA組織同意根據42 CFR§422.504(A)(17)的要求，在42 CFR Part 422子部分D中規定的 5星評級系統下，保持至少3星的C部分摘要計劃評級分數。
F.當併購組織未能達到C部分法規、法規或指南中闡明的 績效標準時，CMS可確定該組織不符合C部分要求。如果CMS尚未明確提出確定不合規的衡量標準，則當某一MA組織在 滿足C部分要求方面的績效與其他MA組織的績效相比出現異常值時，CMS可能會確定該組織為不合規。[422.504(m)]
G.業務連續性：MA組織同意按照 42CFR§422.504(O)的要求制定、維護和實施業務連續性計劃。
附件A
登記的核籤
CMS支付相關信息
至聯邦醫療保險優勢組織(Medicare Advantage Organization)
根據聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)與(插入MA組織名稱)(以下簡稱MA組織)之間管理以下Medicare Advantage計劃(此處插入計劃識別號)的運作的合同，MA組織特此根據合同請求付款，並在這樣做時，做出以下關於CMS向MA組織付款的證明 。併購組織承認，以下描述的信息直接影響向併購組織支付CMS款項的計算，向CMS 錯誤陳述此類信息的準確性可能會導致聯邦民事訴訟和/或刑事起訴。此證明不應被視為放棄了MA組織根據信息或 數據向CMS尋求付款調整的權利，這些信息或數據在MA組織提交此證明之日之後才可用。
1.MA 組織已向CMS報告(註明月份和年份)上述MA計劃的所有新註冊、註銷和參與者狀態的適當更改。根據截至以下日期的最佳知識、 信息和信念，本報告中提交給CMS的所有信息都是準確、完整和真實的。
2.併購組織已經審核了上述併購計劃的CMS月度會員報告和回覆列表(註明 個月和年)，並向CMS報告了該報告與併購組織的記錄之間的任何差異。對於MA 組織沒有異議的月度會員報告和回覆列表中的那些部分，MA組織將通過認證CEO/CFO，根據截至以下日期的最佳知識、信息和信念，被視為已證明其準確性、完整性和真實性。
附件B
相關風險調整數據信息認證
向Medicare Advantage組織支付CMS款項
根據聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)與(插入MA組織名稱)(以下簡稱MA組織)之間管理以下Medicare Advantage計劃(此處插入計劃識別號)的運作的合同，MA組織特此根據合同請求付款，並在這樣做時，做出以下關於CMS向MA組織付款的證明 。併購組織承認，以下描述的信息直接影響向併購組織支付的CMS款項的計算或併購組織的附加福利義務的計算，向CMS作出有關此類信息準確性的失實陳述可能會導致聯邦民事訴訟和/或刑事起訴。
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併購組織已在(註明日期)期間向CMS報告了併購組織可獲得的關於上述併購計劃的所有(註明類型- 診斷/遭遇)風險調整數據。根據截至以下日期的最佳知識、信息和信念，在此 報告中提交給CMS的所有信息都是準確、完整和真實的。
附件C-醫療保險優勢計劃福利計劃和價格證明
雙方特此簽署本合同，特此為證。
本文檔已由以下人員以電子方式簽署：
對於MA組織
簽約正式名稱
日期
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組織 |
地址 |
為醫療保險和醫療補助服務中心
|
日期 |
凱瑟琳·A·科爾曼
導演
醫療保險藥物與健康
計劃合同管理組，
醫療保險中心
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