安全表單3
表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
|
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
|
2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 01/13/2021 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 確認控股公司 [AFRM ] | |||||||||||||
4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
|
5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
||||||||||||||
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
|
表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
---|---|---|---|
1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
A類普通股 | 934,988 | I | 作者:LightSpeed Venture Partners Select II,L.P.(1) |
A類普通股 | 2,459,558 | I | 作者:LightSpeed Venture Partners Select,L.P.(2) |
A類普通股 | 1,254,623 | I | 作者:LightSpeed Opportunity Fund,L.P.(3) |
A類普通股 | 4,721,064 | I | 作者:LightSpeed Venture Partners IX,L.P.(4) |
表二-實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
B類普通股 | (5) | (5) | A類普通股 | 934,988 | (5) | I | 作者:LightSpeed Venture Partners Select II,L.P.(1) |
B類普通股 | (5) | (5) | A類普通股 | 2,459,558 | (5) | I | 作者:LightSpeed Venture Partners Select,L.P.(2) |
B類普通股 | (5) | (5) | A類普通股 | 1,254,623 | (5) | I | 作者:LightSpeed Opportunity Fund,L.P.(3) |
B類普通股 | (5) | (5) | A類普通股 | 4,721,064 | (5) | I | 作者:LightSpeed Venture Partners IX,L.P.(4) |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
| ||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
| ||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
|
回覆説明: |
1.LightSpeed Venture Partners Select II,L.P.持有的股份(“LightSpeed Select II”)。LightSpeed General Partner Select II(“LGP Select II”)是LightSpeed Select II的普通合夥人。LightSpeed Ultimate General Partner Select II,Ltd.(“LUGP Select II”)是LGP Select II的普通合夥人。Barry Eggers、Jeremy Liew、Ravi Mhatre和Peter Nieh是LUGP Select II的董事,對LightSpeed Select II持有的股份擁有投票權和處分權。LGP Select II、LUGP Select II和LUGP Select II是LUGP Select II的普通合夥人。 |
2.LightSpeed Venture Partners Select,L.P.持有的股份(“LightSpeed Select”)。LightSpeed General Partner Select,L.P.(“LGP Select”)是LightSpeed Select的普通合夥人。LightSpeed旗艦普通合夥人精選有限公司(“LUGP精選”)是LGP精選的普通合夥人。巴里·埃格斯(Barry Eggers)、傑裏米·劉(Jeremy Liew)、拉維·馬特爾(Ravi Mhatre)和彼得·尼(Peter Nieh)是LUGP Select的董事,對LightSpeed Select持有的股票擁有投票權和處置權。LGP Select、LUGP Select以及Eggrs.Eggers、Liew、Mhatre和Nieh先生拒絕實益擁有LightSpeed Select持有的股票,但在他們各自的金錢利益範圍內除外。 |
3.由LightSpeed Opportunity Fund,L.P.持有的股份(“LightSpeed Opportunity”)。LightSpeed General Partner Opportunity,L.P.(“LGP Opportunity”)是LightSpeed Opportunity的普通合夥人。LightSpeed終極普通合夥人機會有限公司(“LUGP Opportunity”)是LGP Opportunity的普通合夥人。Jeremy Liew、Ravi Mhatre和Arif Janmomed是LUGP Opportunity的董事,對LightSpeed Opportunity持有的股份擁有股份投票權和處置權。LGP Opportunity、LUGP Opportunity和Liew先生、Mhatre先生和Janmomed先生拒絕實益擁有LightSpeed Opportunity持有的股票,除非他們在其中擁有各自的金錢利益。 |
4.LightSpeed Venture Partners IX,L.P.持有的股份(“LightSpeed IX”)。LightSpeed General Partner IX,L.P.(“LGP IX”)是LightSpeed IX的普通合夥人。LightSpeed旗艦普通合夥人IX有限公司(“LUGP IX”)是LGP IX的普通合夥人。巴里·埃格斯(Barry Eggers)、拉維·馬特雷(Ravi Mhatre)和彼得·尼(Peter Nieh)是LUGP IX的董事,對LightSpeed IX持有的股份擁有股份投票權和處置權。LGP IX、LUGP IX以及Eggers、Mhatre和Nieh先生拒絕實益擁有LightSpeed IX持有的股份,但他們各自在其中的金錢利益除外。 |
5.發行人每股面值0.00001美元的B類普通股(“B類普通股”)可隨時轉換為一股發行人的A類普通股,每股面值0.00001美元(“A類普通股”)。B類普通股沒有到期日。 |
備註: |
/s/Barry Eggers | 01/14/2021 | |
/s/Ravi Mhatre | 01/14/2021 | |
/s/Peter Nieh | 01/14/2021 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 |