安全表單4

表格4 美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549

實益所有權變更聲明

根據1934年證券交易法第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB審批
OMB編號： 3235-0287
估計平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。
1.報告人姓名或名稱及地址*
斯特恩·西奧多
(最後一個) (一) (中)
貝爾菲爾德大道北220號，1101單元
(街道)
匹茲堡, 帕 15213
(城市) (州) (Zip)
2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Ipsidy Inc. [IDTY ] 5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
X 導演 10%的所有者
高級職員(請在下面註明頭銜) 其他(在下面指定)
3.最早成交日期 (月/日/年)
05/05/2021
4.如有修改，原始提交日期 (月/日/年)
 6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名報案人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券
1.保安職稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代碼(實例 8) 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) 7.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V 金額 (A)或(D) 價格
普通股，每股面值0.0001美元 5,885,445 D
表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 3) 2.衍生證券折算或行權價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代碼(實例 8) 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) 8.衍生證券價格(Instr. 5) 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) 11.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
股票期權(3) $0.24 05/05/2021 A 1,645,521 05/05/2021 05/05/2031 普通股，每股面值0.0001美元 1,645,521 $0 1,645,521 D
普通股認購權證 $0.15 06/30/2020 06/30/2022 普通股，每股面值0.0001美元 250,000 250,000 D
修改和重訂的本票 $0.2 02/14/2020 02/28/2022 普通股，每股面值0.0001美元 15,000,000 15,000,000 I 見腳註(1)
15%可轉換票據 $0.2 02/14/2020 02/28/2022 普通股，每股面值0.0001美元 375,000 375,000 D
利息股 $0.2 01/31/2017 (2) 普通股，每股面值0.0001美元 3,310,000 3,310,000 I 請參閲腳註(2)
回覆説明：
1.代表15,000,000股普通股，該等普通股在根據某項經修訂及重新修訂的有擔保承付票將本金轉換為每股0.20美元時可發行，本金為截至本協議日期發行予Theodore Stern可撤銷信託(“該信託”)$2,000,000的本金。
2.代表3,310,000股普通股，而該普通股是在將根據該無抵押承付票應累算的每股$0.20的利息轉換後可發行的，本金為截至本條例日期已發行予信託的$2,000,000。
2021年5月5日，本公司授予斯特恩先生一項非法定選擇權，以每股0.24美元的行使價收購1,645,521股普通股，其中973,880股在授予非法定選擇權時歸屬，671,641股普通股在12個月內歸屬。
/s/西奧多·斯特恩 05/07/2021
**舉報人簽名 日期
提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。