安全表單4

表格4 美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549

實益所有權變更聲明

根據1934年證券交易法第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB審批
OMB編號： 3235-0287
估計平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。
1.報告人姓名或名稱及地址*
斯特恩·西奧多
(最後一個) (一) (中)
貝爾菲爾德大道北220號，1101單元
(街道)
匹茲堡, 帕 15213
(城市) (州) (Zip)
2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Ipsidy Inc. [IDTY ] 5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
X 導演 10%的所有者
高級職員(請在下面註明頭銜) 其他(在下面指定)
3.最早成交日期 (月/日/年)
04/19/2021
4.如有修改，原始提交日期 (月/日/年)
 6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名報案人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券
1.保安職稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代碼(實例 8) 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) 7.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V 金額 (A)或(D) 價格
普通股，每股面值0.0001美元 5,885,445 D
普通股，每股面值0.0001美元 04/19/2021 G 8,166,667 D $0 0 I 請參閲腳註(1)(2)
表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 3) 2.衍生證券折算或行權價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代碼(實例 8) 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) 8.衍生證券價格(Instr. 5) 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) 11.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
普通股認購權證 $0.15 06/30/2020 06/30/2022 普通股，每股面值0.0001美元 250,000 250,000 D
修改和重訂的本票 $0.2 02/14/2020 02/28/2022 普通股，每股面值0.0001美元 15,000,000 15,000,000 I 見腳註(1)
15%可轉換票據 $0.2 02/14/2020 02/28/2022 普通股，每股面值0.0001美元 375,000 375,000 D
利息股 $0.2 01/31/2017 (3) 普通股，每股面值0.0001美元 3,310,000 3,310,000 I 請參閲腳註(1)
回覆説明：
1.普通股由Theodore Stern可撤銷信託(“該信託”)持有。
2.2021年4月19日，信託基金將8166,667股普通股贈送給斯特恩先生的成年子女安德魯·A·斯特恩和喬納森·M·斯特恩，他們是2000年西奧多和伊麗莎白·S·斯特恩家族不可撤銷信託基金(“2000信託基金”)的受託人。2000年信託基金持有的股票的鎖定期為一年，自贈與之日起計算。斯特恩在2000信託基金中沒有實益權益。
3.代表3,310,000股普通股，而該普通股是在將根據該無抵押承付票按每股$0.20應累算的利息轉換後可發行的，本金為截至本條例日期已發行予信託的$2,000,000。
/s/西奧多·斯特恩 04/21/2021
**舉報人簽名 日期
提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。