安全表單3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 01/01/2021 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 BlackLine，Inc. [布爾 ] | |||||||||||||
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4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 普通股 | 28,569(1) | D | |
| 普通股 | 9,079(2) | D | |
| 普通股 | 17,540(3) | D | |
| 表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| 股票期權(購買權) | (4) | 08/07/2028 | 普通股 | 135,760 | 49.04 | D | |
| 股票期權(購買權) | (5) | 05/15/2029 | 普通股 | 33,900 | 48.65 | D | |
| 股票期權(購買權) | (6) | 04/15/2030 | 普通股 | 38,160 | 57.11 | D | |
| 回覆説明： |
| 1.每股由一個限制性股票單位(“RSU”)代表。2019年8月20日歸屬的25%的RSU和1/16的RSU將在此後每 三個月歸屬一次，前提是報告人在適用的歸屬日期之前繼續服務。 |
| 2.每股由一個限制性股票單位(“RSU”)代表。在2020年2月20日授予的25%的RSU和1/16的RSU將在此後每三個月授予 ，條件是報告人在適用的歸屬日期之前繼續服務。 |
| 3.每股由一個限制性股票單位(“RSU”)代表。25%的RSU將於2021年2月20日授予，1/16的RSU將在此後每三個月授予 ，條件是報告人繼續服務至適用的歸屬日期。 |
| 4.2019年8月20日歸屬的期權的25%以及受該期權約束的剩餘股份的1/16將在此後每三個月歸屬一次。 前提是報告人將繼續服務至適用的歸屬日期。 |
| 5.2020年2月20日歸屬的期權的25%以及受該期權約束的剩餘股份的1/16將在此後每三個月歸屬一次。 前提是報告人將繼續服務至適用的歸屬日期。 |
| 6.25%的期權將於2021年5月20日歸屬，受期權約束的剩餘股份的1/16將在此後每三個月歸屬一次。 前提是報告人將繼續服務至適用的歸屬日期。 |
| 備註： |
| /s/卡羅爾·摩根-普拉格，事實律師 | 01/07/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||