安全表單3
表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區20549 證券實益所有權初述 根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交 或1940年《投資公司法》第30(H)條 |
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1.舉報人姓名和地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 12/15/2020 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 BioAtla,Inc. [支鏈黴菌 ] | |||||||||||||
4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
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1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
表二-實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
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1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數量 | ||||
D系列可轉換優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 2,238,090 | (1) | I | 見腳註2(2) |
1.舉報人姓名和地址*
(街道)
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1.舉報人姓名和地址*
(街道)
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回覆説明: |
1.D系列可轉換優先股的每股股票將在發行人首次公開發行(IPO)結束時以1比1的比例自動轉換為發行人普通股,無需額外對價。這些股票數字反映了發行人於2020年12月2日實施的13股1股普通股的反向拆分。D系列可轉換優先股沒有到期日。 |
2.這些股票由輝瑞公司的全資子公司輝瑞風險投資(美國)有限責任公司持有。 |
輝瑞公司(Pfizer Inc.):/s/助理部長蘇珊·格蘭特(Susan Grant) | 12/15/2020 | |
輝瑞風險投資(美國)有限責任公司(Pfizer Ventures(US)LLC)祕書蘇珊·格蘭特(Susan Grant) | 12/15/2020 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注:將此表格一式三份歸檔,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 |