安全表單3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 06/25/2020 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Akouos，Inc. [阿庫斯 ] | |||||||||||||
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4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券名稱(Instr. 4) | 2.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| A系列優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 856,262 | (1) | I | 請參閲腳註(2) |
| B系列優先股 | (3) | (3) | 普通股 | 199,996 | (3) | I | 請參閲腳註(2) |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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| 回覆説明： |
| 1.A系列優先股可在持有人選擇時或在發行人的普通股首次公開發售結束時的任何時間，以21.073比1的比例轉換為第3欄所示的普通股股數，而無須支付進一步的代價。這些股票沒有到期日。 |
| 2.諾華生物風險投資有限公司是本文報告的證券的記錄保持者。作為諾華生物風險投資有限公司的間接母公司，諾華股份公司可能被視為分享這些證券的實益所有權。 |
| 3.B系列優先股可在持有人選擇時或在發行人的普通股首次公開發售結束時的任何時間，按1賠21.073的原則轉換為第3欄所示的普通股股數，而無須支付進一步的代價。這些股票沒有到期日。 |
| 備註： |
| 附件24.1--授權書 |
| 諾華生物風險投資有限公司，作者：Bart Dzikowski，標題：董事會祕書，作者：/s/Beat Steffen，標題：授權簽字人 | 06/25/2020 | |
| 諾華股份公司，作者：/s/Bart Dzikowski，標題：授權簽字人，作者：/s/Beat Steffen，標題：授權簽字人 | 06/25/2020 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦刑事犯罪 看見 “美國法典”第18編第1001條和“美國法典”第15編第78ff(A)條。 | ||
| 注：將此表格一式三份歸檔，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||