安全表單5

表格5 美國證券交易委員會
華盛頓特區20549

實益所有權變更年度報表

根據1934年證券交易法第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB審批
OMB編號: 3235-0362
估計平均負擔
每次響應的小時數: 1.0
如果不再受第16節的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。
Form 3 Holdings報告。
X
已報告表格4交易記錄。
1.報告人姓名或名稱及地址*
扎瓦拉·路易斯

(最後一個) (一) (中)
加德納大道東249號

(街道)
加德納 90248

(城市) (州) (Zip)
2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 極地電力公司 [波拉 ] 5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
主任 10%的所有者
X 高級職員(請在下面註明頭銜) 其他(在下面指定)
首席財務官
3.出庫方截至 會計年度對賬單(月/日/年)
12/31/2019
4.如有修改,原始提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名報案人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券
1.保安職稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代碼(實例 8) 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) 5. 發行人在財政年度末實益擁有的證券金額(實例 3和4) 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) 7.間接實益所有權的性質(實例 4)
數量 (A)或(D) 價格
表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券名稱(Instr. 3) 2.衍生證券折算或行權價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代碼(實例 8) 5. 收購(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) 7.“證券相關衍生證券(Instr. 3和4) 8.衍生證券價格(Instr. 5) 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) 11.間接實益擁有權的性質(實例 4)
(A) (D) 可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
股票期權(購買權) $4.97 10/01/2019 4D 60,000 (1) 04/02/2028 普通股 60,000 $0.00 30,000 D
回覆説明:
1、2019年10月1日,報告人取消了購買發行人最多9萬股普通股的股票期權未授予部分,金額相當於6萬股普通股。受期權約束的三分之一的股份將於2019年4月2日歸屬並可行使,受期權約束的三分之一的股份將分別於2020年4月2日和2021年4月2日歸屬並可行使。
/s/路易斯·扎瓦拉 05/13/2020
**舉報人簽名 日期
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 4 (B)(V)。
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦刑事犯罪 看見 “美國法典”第18編第1001條和“美國法典”第15編第78ff(A)條。
注:將此表格一式三份歸檔,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。