安全表單5
| 表格5 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區20549 實益所有權變更年度報表 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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| 如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | |||||||||||||||||
| Form 3 Holdings報告。 | |||||||||||||||||
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已報告表格4交易記錄。 | ||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 極地電力公司 [波拉 ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.出庫方截至
會計年度對賬單(月/日/年) 12/31/2019 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | |||||||||||||||
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| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 發行人在財政年度末實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||||||
| 數量 | (A)或(D) | 價格 | |||||||||||||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券名稱(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7.“證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益擁有權的性質(實例 4) | |||
| (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | |||||||||
| 股票期權(購買權) | $4.97 | 10/01/2019 | 4D | 60,000 | (1) | 04/02/2028 | 普通股 | 60,000 | $0.00 | 30,000 | D | |||
| 回覆説明： |
| 1、2019年10月1日，報告人取消了購買發行人最多9萬股普通股的股票期權未授予部分，金額相當於6萬股普通股。受期權約束的三分之一的股份將於2019年4月2日歸屬並可行使，受期權約束的三分之一的股份將分別於2020年4月2日和2021年4月2日歸屬並可行使。 |
| /s/路易斯·扎瓦拉 | 05/13/2020 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦刑事犯罪 看見 “美國法典”第18編第1001條和“美國法典”第15編第78ff(A)條。 | ||
| 注：將此表格一式三份歸檔，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||