表格4

表格4 美國證券交易委員會
華盛頓特區20549

實益所有權變更説明

根據1934年“證券交易法”第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB批准
OMB編號： 3235-0287
估計平均負擔
每次答覆小時： 0.5
如果不再受第16節的約束，請選中此複選框。表格4或表格5的義務可以繼續。 看見 指令1(B)
1.舉報人的姓名及地址*
沃爾羅德尼古拉斯T.
(最後) (第一) (中間)
C/O VAPOTHERM投資者有限責任公司
小馬丁·路德·金2540佈雷德。
(街)
波特蘭 或 97212
(城市) (國家) (拉鍊)
2.發行人名稱貿易符號 VAPOTHERM公司[VAPO ] 5.舉報人與簽發人的關係
(檢查所有適用)
導演 X 10%業主
軍官(授予以下頭銜) 其他(具體説明如下)
3.最早交易日期 (月/日/年)
11/16/2018
4.如有修訂，正本提交日期 (月/日/年)
01/24/2020 		6.個人或聯合/團體檔案(核對適用線)
X 由一名報告人提交的表格
由多名報告人提交的表格
表一-非衍生證券取得、處置或實益擁有的證券
1.擔保名稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A.被視為執行日期，如果有 (月/日/年) 3.交易代碼(INSTR)。 8) 4.取得(A)或處置(D)(Instr)的證券。 3，4和5) 5.報告交易後有權受益者擁有的證券{Br}數額(Instr)。 3和4) 6.所有權表：直接(D)或間接(1)(Instr)。 4) 7.間接受益所有權的性質(Instr. 4)
電碼 V 金額 (A)或(D) 價格
普通股 11/16/2018 C 2,042,595 A (1) 2,042,595 I Vapallom Investors，LLC(3)
普通股 11/16/2018 C 208,752 A (2) 2,251,347 I Vapallom Investors，LLC(3)
普通股 11/16/2018 C 1,049,958 A (1) 1,049,958 I 3x5特別機會基金，L.P.(3)
表II-獲得、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌、看跌、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券名稱(Instr. 3) 2.衍生證券的轉換或行使價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。被視為執行日期，如果有 (月/日/年) 4.交易代碼(INSTR)。 8) 5.獲得(A)或已處置(D)(Instr)的衍生證券數目。 3，4和5) 6.可行使日期及屆滿日期 (月/日/年) 7.證券標的衍生證券的名稱及款額(Instr. 3和4) 8.衍生證券的價格。 5) 9.報告交易後有權受益者擁有的衍生證券數目(Instr)。 4) 10.所有權表：直接(D)或間接(1)(Instr)。 4) 11.間接受益所有權的性質(Instr. 4)
電碼 V (A) (D) 日期可行使 有效期 標題 股份的數量或數目
A系列可轉換優先股 (1) 11/16/2018 C 227,600 (1) (1) 普通股 227,600 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
B系列可轉換優先股 (1) 11/16/2018 C 75,700 (1) (1) 普通股 75,700 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
C系列可轉換優先股 (1) 11/16/2018 C 849,239 (1) (1) 普通股 849,239 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
D系列可轉換優先股 (1) 11/16/2018 C 890,056 (1) (1) 普通股 890,056 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
D-1系列可轉換優先股 (2) 11/16/2018 C 208,752 (2) (2) 普通股 208,752 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
購買A系列可轉換優先股的認股權證(4) $14.48 11/16/2018 J(4) 42,857 11/16/2018 09/07/2022 普通股(4) 42,857 $0.00 42,857 I Vapallom Investors，LLC(3)
A系列可轉換優先股 (1) 11/16/2018 C 500,000 (1) (1) 普通股 500,000 $0.00 0 I 3x5特別機會基金，L.P.(3)
B系列可轉換優先股 (1) 11/16/2018 C 285,714 (1) (1) 普通股 285,714 $0.00 0 I 3x5特別機會基金，L.P.(3)
C系列可轉換優先股 (1) 11/16/2018 C 264,244 (1) (1) 普通股 264,244 $0.00 0 I 3x5特別機會基金，L.P.(3)
對答覆的解釋：
1.發行人首次公開發行(Ipo)結束後，A系列可轉換優先股、B系列可轉換優先股、C系列可轉換優先股和D系列可轉換優先股的股份自動轉換為普通股的一股，無需支付或進一步考慮。A系列可轉換優先股、B系列可轉換優先股、C系列可轉換優先股或D系列可轉換優先股沒有到期日。
2.發行人首次公開發行(Ipo)結束後，D-1系列可轉換優先股的每股股份自動轉換為1.137股普通股，無需支付或進一步考慮。D-1系列可轉換優先股沒有到期日.
3.報告人是3x5合夥人有限責任公司的管理成員。3x5 Partners，LLC是Vaptherm Investors，LLC的管理成員，也是3x5特別機會合夥有限責任公司的成員，該公司是3x5特別機會基金的普通合夥人，通過這些關係，LLC可被視為間接地直接擁有Vaptherm投資者、LLC和3x5特殊機會合作夥伴(L.P.)直接持有的股份。作為3x5的管理成員，LLC作為3x5的管理成員，LLC作為3x5的管理成員，報告人對這些證券的投票和否決權被認為是間接的。提交報告的人根據1934年“證券交易法”第16節的含義放棄對這些證券的實益所有權，或以其他方式放棄這種證券的實益所有權，除非他在這些證券中的金錢利益。
4.在發行人的首次公開發行(IPO)結束之前，每一份購買A系列可轉換優先股的未償還證都會自動轉換為購買普通股的授權書。
備註：
S/Anthony ten Haagen，作為事實律師 03/26/2020
**舉報人簽名 日期
提示：為每一類直接或間接擁有的證券單獨報告。
*如果該表格是由一個以上的報告人提交的， 看見 指令 4 (B)(V)。
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違法行為看見 18 U.S.C.1001和15 U.S..78ff(A)。
注：請將本表格一式三份存檔，其中一份必須由人手簽署。如果空間不足，則 看見 指令6用於過程。
除非表單顯示當前有效的OMB編號，否則不要求響應此表單中包含的信息收集的人員。