表格3

表格3 美國證券交易委員會
華盛頓特區20549

證券實益所有權初步聲明

根據1934年“證券交易法”第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB批准
OMB編號: 3235-0104
估計平均負擔
每次答覆小時: 0.5
1.舉報人的姓名及地址*
克里曼·吉爾伯特H

(最後) (第一) (中間)
C/O GLAUKOS公司
229Avenida FABRICANTE

(街)
聖克萊門特 92672

(城市) (國家) (拉鍊)
2.需要聲明 (月/日/年)的事件日期
03/12/2020
3.發行人名稱貿易符號 GLAUKOS公司[GKO ]
4.舉報人與簽發人的關係
(檢查所有適用)
X 導演 10%業主
軍官(授予以下頭銜) 其他(具體説明如下)
5.如有修訂,正本提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體檔案(核對適用線)
X 由一名報告人提交的表格
由多名報告人提交的表格
表一-非衍生證券實益擁有
1.擔保名稱(Instr. 4) 2.實益擁有的證券{Br}數額(Instr. 4) 3.所有權表:直接(D)或間接(I)(Instr)。 5) 4.間接受益所有權的性質(Instr. 5)
普通股 3,362 I InterWest Partners IX,LP(1)
普通股 1,000,917 I InterWest Partners X,LP(2)
普通股 9,085 I InterWest風險管理公司(3)
表II-可供實益擁有的衍生證券(例如,看跌、看跌、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券名稱(Instr. 4) 2.可行使日期及屆滿日期 (月/日/年) 3.證券標的衍生證券的名稱及款額(Instr. 4) 4.衍生證券的轉換或行使價格 5.所有權表:直接(D)或間接(1)(Instr)。 5) 6.間接受益所有權的性質(Instr. 5)
日期可行使 有效期 標題 股份的數量或數目
股票期權(購買權) (4) 07/10/2024 普通股 10,000 7.275 D
股票期權(購買權) (4) 07/23/2025 普通股 25,000 32 D
股票期權(購買權) (4) 06/02/2026 普通股 15,000 24.69 D
股票期權(購買權) (4) 12/13/2027 普通股 15,000 25.77 D
對答覆的解釋:
1.由InterWest Partners IX,LP(‘IP9’)所擁有的股份組成。報告人是InterWest Management Partners IX,LLC的總經理,IP9的普通合夥人。申報人對IP9所擁有的股份享有表決權和投資控制權,並放棄對這些證券的實益所有權,除非他在這些證券中有經濟利益。
2.包括InterWest Partners X,LP(“IP 10”)所擁有的股份。報告人是InterWest Management Partners X,LLC的總經理,IP10的普通合夥人。申報人對IP 10所擁有的股份享有表決權和投資控制權,並放棄對這些證券的實益所有權,但對這些證券的經濟利益除外。
3.包括InterWest Venture Management Company(“IVMC”)所擁有的股份。報告人是IVMC的高級官員、董事和股東,並對IVMC所擁有的股份分享表決和投資控制權;但是,他放棄對這些證券的實益所有權,除非他在這些證券中的經濟利益。
4.自提交本文件之日起完全歸屬。
S/Robert L.Davis,事實律師 03/16/2020
**舉報人簽名 日期
提示:為每一類直接或間接擁有的證券單獨報告。
*如果該表格是由一個以上的報告人提交的, 看見 指令 5 (B)(V)。
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違法行為看見 18 U.S.C.1001和15 U.S..78ff(A)。
注:請將本表格一式三份存檔,其中一份必須由人手簽署。如果空間不足,則 看見 指令6用於過程。
除非表單顯示當前有效的OMB編號,否則不要求響應此表單中包含的信息收集的人員。