表格5

表格5 美國證券交易委員會
華盛頓特區20549

受益所有權年度變動表

根據1934年“證券交易法”第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB批准
OMB編號： 3235-0362
估計平均負擔
每次答覆小時： 1.0
如果不再受第16節的約束，請選中此複選框。表格4或表格5的義務可以繼續。 看見 指令1(B)
表格3控股報告。
表格4所報告的交易。
1.舉報人的姓名及地址*
利維·塔拉·沃爾珀特
(最後) (第一) (中間)
2202西北海岸大道
500套房
(街)
坦帕 fl 33607
(城市) (國家) (拉鍊)
2.發行人名稱貿易符號 BLOMIN‘Brands，Inc. [BLMN ] 5.舉報人與簽發人的關係
(檢查所有適用)
X 導演 10%業主
軍官(授予以下頭銜) 其他(具體説明如下)
3.截至 (月/日/年)的簽發人財政年度報表
12/29/2019
4.如有修訂，正本提交日期 (月/日/年)
 6.個人或聯合/團體檔案(核對適用線)
X 由一名報告人提交的表格
由多名報告人提交的表格
表一-非衍生證券取得、處置或實益擁有的證券
1.擔保名稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A.被視為執行日期，如果有 (月/日/年) 3.交易代碼(INSTR)。 8) 4.取得(A)或處置(D)(Instr)的證券。 3，4和5) 5.在發行公司財政年度結束時實益擁有的證券數量(Instr)。 3和4) 6.所有權表：直接(D)或間接(1)(Instr)。 4) 7.間接受益所有權的性質(Instr. 4)
金額 (A)或(D) 價格
普通股 12/29/2019 A 94.395(1) A $0 23,621.395 D
表II-獲得、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌、看跌、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券名稱(Instr. 3) 2.衍生證券的轉換或行使價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。被視為執行日期，如果有 (月/日/年) 4.交易代碼(INSTR)。 8) 5.獲得(A)或已處置(D)(Instr)的衍生證券數目。 3，4和5) 6.可行使日期及屆滿日期 (月/日/年) 7.證券標的衍生證券的名稱及款額(Instr. 3和4) 8.衍生證券的價格。 5) 9.報告交易後有權受益者擁有的衍生證券數目(Instr)。 4) 10.所有權表：直接(D)或間接(1)(Instr)。 4) 11.間接受益所有權的性質(Instr. 4)
(A) (D) 日期可行使 有效期 標題 股份的數量或數目
受限制股票單位 $0.0(2) (3) (4) 普通股 6,373 6,373 D
受限制股票單位 $0.0(2) (5) (4) 普通股 2,946 2,946 D
受限制股票單位 $0.0(2) (6) (4) 普通股 1,770 1,770 D
對答覆的解釋：
1.指報告人在2015年3月至2019年11月期間根據自動股利再投資方案通過其經紀人購買的股票，用於發行人向股東支付季度現金紅利。
2.每個受限制股票單位是發行人在該股歸屬時獲得其普通股一股的或有權利。
3.這些限制性股票單位在最初的6 373筆贈款中，自2020年起每年在發行人年度股東會議之前分拆三期。
4.這一領域不適用。
5.這些限制性股票單位在最初的4 419筆贈款中，自2019年起每年在發行人年度股東會議之前分拆三期。
6.這些限制性股票單位在最初的5 308筆贈款中，自2018年起每年在發行人年度股東會議之前分拆三期。
備註：
/S/Kelly Lefferts，實際上是律師 02/10/2020
**舉報人簽名 日期
提示：為每一類直接或間接擁有的證券單獨報告。
*如果該表格是由一個以上的報告人提交的， 看見 指令 4 (B)(V)。
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違法行為看見 18 U.S.C.1001和15 U.S..78ff(A)。
注：請將本表格一式三份存檔，其中一份必須由人手簽署。如果空間不足，則 看見 指令6用於過程。
除非表單顯示當前有效的OMB編號，否則不要求響應此表單中包含的信息收集的人員。