表格3

表格3 美國證券交易委員會
華盛頓特區20549

證券實益所有權初步聲明

根據1934年“證券交易法”第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB批准
OMB編號： 3235-0104
估計平均負擔
每次答覆小時： 0.5
1.報案人姓名及地址*
赫伯特·莫里斯
(最後) (第一) (中間)
200門
100套房
(街)
長灘 鈣 90802
(城市) (國家) (拉鍊)
2.需要聲明 的事件日期(月/日/年)
02/19/2019 		3.發行人名稱貿易符號 Molina保健公司[莫 ]
4.報案人與簽發人的關係
(檢查所有適用)
導演 10%業主
X 軍官(授予以下頭銜) 其他(具體説明如下)
首席會計官
5.如果修改，原始提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體檔案(核對適用線)
X 由一名報告人提交的表格
由多名報告人提交的表格
表一-非衍生證券實益擁有
1.保安名稱(Instr. 4) 2.獲實益擁有的證券數量(Instr. 4) 3.所有權表：直接(D)或間接(I)(Instr)。 5) 4.間接受益所有權的性質(Instr. 5)
普通股 1,013(1) D
表II-可供實益擁有的衍生證券(例如，看跌、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券名稱(Instr. 4) 2.可練習日期及屆滿日期 (月/日/年) 3.證券標的衍生證券(Instr. 4) 4.衍生證券的轉換或行使價格 5.所有權表：直接(D)或間接(I)(Instr)。 5) 6.間接受益所有權的性質(Instr. 5)
日期可行使 有效期 標題 股份的數量或數目
對答覆的解釋：
1.2018年10月1日授予限制性股票。這些股票將在2019年10月1日、2020年10月1日、2021年10月1日和2022年10月1日每季度分期付款。
備註：
Jeff D.Barlow，莫里斯·赫伯特的委託書 02/19/2019
*舉報人簽名 日期
提示：為每一類直接或間接擁有的證券單獨報告。
*如果該表格是由一個以上的報告人提交的， 看見 Instruction 5 (b)(v).
*故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違法行為看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：請將本表格一式三份存檔，其中一份必須由人手簽署。如果空間不足，則 看見 指令6用於過程。
除非表單顯示當前有效的OMB編號，否則不要求響應此表單中包含的信息收集的人員。