添付ファイル4.17

普通株引受権証の形

NUWELLIS，Inc.

本事前計画普通株引受権証(“株式承認証”) 証明は、当社が受け取った価値に対して、_最大_株普通株 (以下、“株式承認証株式”に調整可能)。本株式権証によると、1株普通株の買い取り価格は第2(B)節で規定した行使価格に等しくなければならない。本株式証明書は最初に簿記形式で保有する保証の形式で発行と保存しなければならず、預託信託会社或いはその代理人(“DTC”)は最初は本株式証の唯一の登録所有者でなければならないが、所有者は株式承認証代理プロトコルの条項に基づいて証明された形で 引受権証を受け取る権利があるが、この場合、この文は適用されない。本株式承認証は“証券購入プロトコル”(定義は以下参照)及び/又は登録声明(以下定義参照)及び株式承認証代理プロトコル(以下“株式承認証代理プロトコル”と呼ぶ)に基づいて発行され、日付は[]，2024年，当社はEquiniti Trust Company，LLCとその下の任意の後続権証エージェント(総称して“権証 エージェント”と呼ぶ)とプロトコルを締結した.

第1節で定義する.本保証書で他の場所で定義されているターム を除いて，以下のタームの意味は1節で示したものと同じである。

関連会社“とは、証券法ルール405において使用および解釈される1つまたは複数の仲介機関によって、誰かを直接または間接的に制御するか、またはそれによって制御されるか、またはそれと共通の制御下にある誰かを意味する。

営業日“とは、土曜日、日曜日、米国連邦法定休日以外の任意の日、または法律または他の政府行動許可またはニューヨーク州の銀行機関の閉鎖を要求する任意の日を意味する。

“委員会”とは、米国証券取引委員会を意味する。

普通株“とは、会社の普通株、1株当たり額面0.0001ドル、およびその後、会社の普通株に再分類または変換または他の方法で会社の普通株に変更される可能性がある任意の他のカテゴリまたは一連の証券を意味し、1株当たり額面0.0001ドルである。

普通株式等価物“とは、任意の債務、優先株、権利、オプション、株式承認証、または任意の行使または交換可能なツール に随時変換または交換することができる他の手段 に、または他の方法でその所有者が普通株式を取得する権利を有するように、会社の任意の証券 を所有させる権利を有することを意味する。

“取引法”は改正後の1934年の証券取引法及び公布された規則と条例を指す。

個人“とは、個人または会社、共同企業、信託、登録または非登録協会、合弁企業、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支店)、または他の任意のタイプのエンティティを意味する。

“登録書”とは，会社が証監会に提出したS-1表(第333-276562号文書)の登録書であり，当該登録書は[], 2024.

“証券法”は改正された1933年の証券法及び公布された規則と条例を指す。

“証券購入協定”とは，ある証券の購入契約を意味し，日付は[]2024、当社とその署名者の間で署名します。

「取引日」とは、普通株式が取引される日を意味します。 取引市場である。

取引市場“とは、通常株が関連日の上場またはオファーで取引される以下のいずれかの市場または取引所を意味する：ニューヨーク証券取引所米国市場、ナスダック資本市場、ナスダックグローバル市場、ナスダックグローバル選りすぐり市場またはニューヨーク証券取引所(または上記のいずれかの市場の継承者)。

“譲渡代理”とは株式を意味する信託会社、有限責任会社、当社の現在の譲渡代理、及び当社の任意の後任譲渡代理。

第二節運動。

A)株式承認証を行使する。本プロトコル第2(E)節 の規定によれば、本株式証に代表される購入権の全部または一部の行使は、初期行使日またはその後午後5：00までの任意の時間に行うことができる。(ニューヨーク市時間)終了日に，電子メール(または電子メール添付ファイル)の形式で，正式に署名された行使通知(“行使通知”)コピーを権利証エージェントおよび当社に送付する.上記の行使日後の(I)両(2)取引日と(Ii)構成標準決算期間(本稿第2(D)(I)節で定義したように)の取引日数のうち早い1つでは，所有者は、米国銀行が発行した電信為替又は本チケットで適用される行権通知において指定された持分証株式の総行権価格を交付しなければならない。適用される行権通知には、以下第2(C)節に規定するキャッシュレス行権手続きが規定されていない。当社及びbr}株式証代理人は、任意の行権通知に記載されている署名(S)の真正性又は当該権利通知に署名した者の許可を照会又は確認する義務がない。インク原本br行使通知を必要とせず、行使通知のバッジ保証(または他のタイプの保証または公証)も必要としない。本協定にはいかなる逆の規定があるにもかかわらず、所有者が本契約項の下で選択可能なすべての引受権証の株式を購入し、すべての持分証を行使する前に、所有者は本株式証を自社或いは株式証代理人に戻さなければならず、この場合、所有者は最終行使通知を当社の後3(3)の取引日内に送付し、本株式証を本株式証代理人に戻してログアウトするべきである。本株式証明書の一部の行使は、本契約項の下で購入可能な引受権証株式総数の一部を購入し、その効果は、本プロトコル項で購入可能な発行済株式証株式数を、適用する引受権証株式購入数に等しい額に減少させることである。所有者と引受権証エージェントは 記録を保存し，購入した引受権証株式数と購入日を表示しなければならない.会社は、任意の行使通知を受けた1営業日以内に、所有者及び権利証代理人にいかなる反対意見を提出しなければならない。所有者及び任意の譲渡者は、本株式証を受領した後、確認及び同意し、本段落の規定により、部分株式証株式を購入した後、任意の所与の時間に購入可能な引受権証株式数は、本株式承認証の額面よりも少ない可能性がある。

第2(A)節には前述の規定があるにもかかわらず、保有者が本株式証明書における 権益は、DTC(又は類似機能を履行している他の確立された決済会社)が簿記形式で保有する本株式証を代表する証明書(S)の実益権益であり、DTC(又は適用される他の決済会社)が要求する行使手順に従って、DTC(又は他の適用される決済会社)に適切な行使指示表を交付し、本第2(A)節による行使を実施すべきである。所有者が持分証代理プロトコルの条項に応じて証明された形式の引受権証を選択する権利を有する場合には，本文は適用されない.

B)行使価格。1株当たり株式証0.0001ドルの名義行権価格を除いて、本株式承認証の本店使用価格はすでに初期行権日或いは前に当社に前払いしたため、所有者はいかなる人に追加の代価(1株当たり株式承認証の名義行権価格0.0001ドル)を支払う必要がなく、本株式証明書を行使する。任意の場合または任意の理由で、所有者は、前払い本店の権利価格の全部または任意の部分を返却または返却する権利がない。本株式証明書によると、まだ支払われていない普通株の1株当たりの余剰株式価格は0.001ドルであり、本承認株式証の規定に基づいて調整することができる(“行権価格”)。

C)キャッシュレストレーニング。本株式証明書は，この時点で全部または部分的に“現金なし行使”で行使することも可能であり，すなわち所有者が除数して得られた商数に相当する引受権証株式を獲得する権利がある[(A-B)(X)](A)ここで、

(A)=(状況に応じて)：(I)適用される行使通知日の直前の取引日 のVWAPであれば，当該行使通知が(1)非取引日の取引日に本契約第2条(A)による署名及び交付，または(2)当該取引日に“正常取引時間”(連邦証券法により公布されたNMS条例第600(B)条の定義により)寄り付き前の取引日とともに本契約第2(A)条により署名及び交付されたものであれば，(Ii)ホルダーの選択の下で，(Y)行使通知日の直前の取引日に適用されるVWAP，または(Z)ブルームバーグ情報(“ブルームバーグ”)報告の所持者までに適用行使通知時間を署名した普通株の主要取引市場における購入価格は，その行使通知が取引日の“正常取引時間”内に実行され，その後2(2)時間(“正常取引”終了後2(2)時間以内に交付されることを前提としている.行使通知の日付は取引日であり、当該行使通知は、取引日“正常取引時間”終了後に第2(A)節の規定により署名及び交付される

(B)=本株式証の行使価格は、以下の調整後 ；及び

(X)=本承認持分証の条項に従って本株式証を行使する際に発行可能な引受証株式数(当該行使が現金行使ではなく現金で行使されている場合)。

株式証明書株がこのようなキャッシュレス方式で発行されている場合は、各当事者が確認して同意し、証券法第3(A)(9)節によれば、株式証株式は行使中の引受権証の登録特徴を有するべきである。当社は、本条項第2(C)項に違反しない立場を取らないことに同意します

購入価格“とは、任意の日に、以下の条項の第1項によって決定される価格を意味し、(A)普通株がその後取引市場に上場またはオファーされる場合、ブルームバーグ社が報告した普通株のその後の上場またはオファーの取引市場におけるその時間(または以前に最も近い日)の普通株の購入価格(取引日午前9：30からに基づく)に適用される。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク市時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、適用されるOTCQBまたはOTCQX上の日付(または最も近い前の日)の普通株式の出来高加重平均価格であり、(C)普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場またはオファーされていない場合、普通株式の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格機能を引き継ぐ類似の組織または機関)で報告される場合、そのように報告される普通株の最新の1株当たり入札価格は、又は(D)他のすべての場合において、普通株式の公正時価は、当時返済されておらず、当社の合理的に受け入れられた大多数の証券の購入者によって誠実に選択された独立評価士によって決定され、費用及び支出は当社が支払わなければならない。

VWAP“は、(A)普通株がその後取引市場に上場またはオファーされる場合、ブルームバーグ社に報告された普通株の場合、その後、取引日(または以前の最も近い日)に取引市場に上場またはオファーされる1日当たりの出来高加重平均価格(取引日午前9：30から計算)に適用される任意の日に以下の条項の第1項によって決定される価格を意味する。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク市時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、普通株式がOTCQBまたはOTCQX(適用基準)の日付(または最も近い前の日)の出来高加重平均価格であり、(C)普通株式がOTCQBまたはOTCQXで上場または見積取引されていない場合、普通株式の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格機能を引き継ぐ類似の組織または機関)で報告されている場合、そのように報告された普通株の最新の1株当たり購入価格は、又は(D)他のすべての場合において、普通株式の公正時価は、当時返済されておらず、当社の合理的に受け入れられた大多数の証券の購入者によって誠実に選択された独立評価士によって決定され、費用及び支出は当社が支払わなければならない。

D)運動力学。

権利を行使する際に引受権証株式を交付する.会社が当時信託システム(“DWAC”)の参加者であり、(A)持分者が株式承認証株式を発行することを許可するか、または(B)本株式承認証が無現金で行使されることを許可する有効な登録声明がある場合、会社は、譲渡エージェントに、本プロトコルの下で購入した引受権証の株式を所有者に渡すように促すべきであり、方法は、所有者またはその指定者がDTC残高の口座にDTC口座に入金する方法である。又はその他の場合には、所有者又はその指定者の名義で会社株式登録簿に登録された証明書又は帳簿記帳記号は、保有者がこの行使により取得する権利を有する引受権証株式数 について、(I)行使通知後2(2)番目の取引日後2(2)番目の取引日のうち最も早い日までに、保有者が行使通知において指定された住所で交付する。会社または株式承認証代理人(どのような状況に応じて)が行権通知が送達された後の第2の取引日の前(1)の取引日に総取引価格(キャッシュレス行権を除く)の支払いを受ける限り、(Ii)行使総価格(現金なし行使の場合を除く)を自社又は株式証代理人(どの場合に限るか)に交付した後の1(1)取引日、及び(Iii)自社及び株式承認証代理人への行使通知後に標準決済期間を構成する取引日数、当社又は株式承認証代理人(どの場合に該当するかによります)が行使通知交付後第2取引日(当該日、“株式承認証株式交付日”)前(1)の取引日に本店の引渡しを受けた限り(キャッシュレス行使を除く)。取引法下のSHO法規については、行使通知を交付した後、すべての会社について、持分証株式の交付日にかかわらず、自己株式証を行使した引受権証株式の記録所有者とみなさなければならない。 は，(I)両(2)取引日と(Ii)交付行使通知後に標準決済期間を構成する取引日数のうち早い2取引日以内に本店使用価格(キャッシュレス行使を除く)を受信すればよい.会社が何らかの理由で所有者に交付できなかった場合、または引受証株式受け渡し日に行使通知を発行した場合、持分証株式を所持者に交付した場合、会社は罰金ではなく、現金形式で所持者に1，000ドル当たりの株式承認証株の違約金を支払わなければならない(株式承認証の行使通知日に基づく普通株VWAP)。株式承認証株式受け渡し日後に各取引日10.00ドル(株式承認証株式受け渡し後の第5取引日に各取引日20.00ドルに増加)し、当該株式証明書株式受け渡し又は所有者が当該等承認株式証株式を取り消すまで。会社はFAST計画に参加した譲渡エージェントを保留することに同意し、本株式証が依然として有効であれば行使できる。本稿で用いる“標準決算期間”とは，行権通知交付日に有効な会社普通株一次取引市場における標準決算期間であり，いくつかの取引日単位である.上記規定にもかかわらず、午後12：00又はそれまでに送達された任意の行使について通知する(S 3)。(ニューヨーク時間)最初の行使日(購入契約締結後の任意の時間に交付することができます)、当社は、午後4：00までに引受権証株式を交付することに同意しますが、この通知によって制限されなければなりません(S)。(ニューヨーク市時間) 初期行権日および初期行権日は株式承認証株式受け渡し日であるが、当該株式承認証株式受け渡し日に総行権価格を受信しなければならない(現金行権がない場合は除く)。

二、行使時に新しい引受権証を交付する.もし本株式証がDTC(或いは任意の後続信託銀行)を通じて全世界形式で保有していない場合、もし本承認持分証が部分的に行使された場合、当社は所有者の要求に応じて、本株式証の株式を提出する時、株式承認証代理人を手配して所有者に新しい引受証を交付し、所有者が本株式証を購入する権利があることを証明するために要求された未承認持分証の株式を購入すべきであり、新しい持分証はすべての他の方面で本承認持分証と完全に同じでなければならない。

三、三、販売中止権。当社が引受権証株式受け渡し日までに譲渡代理を手配して第2(D)(I)条に基づいて株式承認証株式を所有者に譲渡することができなかった場合、所有者はこの行使を取り消す権利がある。

C)株式証明書登録簿。株式認証代理人は持分証代理人がこの目的のために保存した記録(“株式承認証登録簿”)に基づいて、時々本記録保持者の名義で株式証 を登録して株式証を承認しなければならない。当社及び株式承認証代理は、実際の逆通知を出さない場合には、本株式証の任意の行使又は所有者への任意の割り当てについて、本株式証の登録所有者を、本承認持分証の絶対所有者とみなすことができる。上記の規定にもかかわらず、本プロトコルは、実益権益所有者が任意の権利証において権利を行使することを規範化するために、DTCまたは任意の他のホスト機関によって提供される任意の書面証明、依頼書、または他の許可を履行する権利証代理人または権利証代理人のいずれかを阻止するものではない。全世界形式で保有する引受権証のうち、実益所有者の権利は、所有者または参加者(株式証代理プロトコルの定義に従って)がホスト機関のシステムによって行使されるべきであるが、株式承認証代理プロトコルが明確に規定されている範囲は除外される。

第五条雑項

A)権利を行使する前に、株主として権利を行使してはならない。現金で決済してはならない。 本承認持分証は、第2(D)(I)節に規定する行使前に会社株主としての任意の投票権、配当金又はその他の権利を保持者に付与しない。第3節で明確に規定されていない。第2(C)節“無現金行使”により持分者が株式を取得することを制限しない場合、又は第2(D)(I)節及び第2(D)(Iv)節に基づいて現金支払を受ける権利を有する場合は、いずれの場合も、会社は自己株式証を行使する際に現金純額決済を行う必要はない。

B)株式証の紛失、盗難、破壊または毀損を認める。当社は、当社及び株式承認証代理人が当社及び株式承認証代理人を合理的に満足させる損失誓約書を受け取り、本株式証又は株式承認証株式に関連する任意の株式紛失、盗難、破壊又は損壊を証明し、紛失、盗難又は破壊された場合、当社及び株式承認証代理人が当社及び株式承認証代理人に合理的に満足させる補償又は保証を受けた場合、及び当該株式証又は株式が損壊されて返送及び解約された場合、Br社は、新しい同じ期間の引受証または株を作成して交付する(または株式承認証代理の作成および交付を促す)と、当該株式承認証または株の代わりに、ログアウト時に日付を明記する。

C)土曜日、日曜日、休日など。本プロトコルが要求または付与された任意の行動をとるか、または任意の権利を終了する最後または指定された日 が営業日でない場合、次の営業日に行動をとるか、または権利を行使することができる。

D)株式を許可する。当社は、株式承認証がまだ発行されていない間、当社はその認可及び未発行普通株の中から十分な数の株式を予約して、本株式証項のいずれかの購入権を行使する際に株式承認証株式を発行することを承諾した。当社はさらに、本株式証項の下での購入権を行使する際に、当社は発行に必要な株式証株式の発行を担当する上級職員に全権権限を構成することを承諾した。当社はこのような株式承認証が本文の規定に従って発行できることを保証するために、いかなる適用された法律或いは法規、或いは普通株が上場する可能性のある取引市場の任意の要求 に違反することなく、すべての必要な合理的な行動をとる。当社は、本株式証に代表される購入権を行使する際に発行可能なすべての引受権証株式を行使し、本株式証に代表される購入権を行使し、本定款に基づいて当該株式証株式を支払った後、正式な許可、有効な発行、十分な配当金及び評価を必要とせず、かつ、自社が株式承認証を発行することによるすべての税項、留置権及び課金(発行と同時に行われるいずれかの譲渡による税項を除く)の影響を受けないことを承諾した。所有者が放棄または同意しない限り、会社は、会社登録証明書または任意の再編、資産移転、合併、合併、解散、証券の発行または売却、または任意の他の任意の自発的な行動を含むが、本株式証明書の遵守または履行を回避または履行しようとする任意の条項を含むが、これらに限定されない。しかし、常に善意に基づいてbrに基づいてすべての必要または適切な条項を実行し、本株式証明書に規定されている所有者の権利を損害から保護するために、すべての必要または適切な行動をとる。前述の一般性を制限することなく、会社は、(I)当該等額面が増加する直前に株式承認証を行使する際に支払うべき金額を超えるまでいかなる株式承認証株の額面をも引き上げないようにし、(Ii)br社が本株式承認証を行使する際に、十分かつ評価不可能な引受権証株式を有効かつ合法的に発行することができるように、(Iii)司法管轄権を有する公共規制機関のすべてのこのような許可、免除または同意を得るために商業的に合理的な努力をとることができるようにする。会社が本株式証明書項の義務を履行できるようにするために必要なもの。本承認株式証が行使可能な引受権証の株式数又は行使価格を調整するための任意の行動をとる前に、当社は、任意の公共規制機関又は司法管轄権を有する公共規制機関のすべての許可又は免除又は同意を取得しなければならない。

E)法による国家統治。本授権書の解釈、有効性、実行および解釈に関するすべての問題は、ニューヨーク州の法律衝突原則を考慮することなく、ニューヨーク州国内法によって管轄され、解釈および実行されるべきである。

F)管轄権。双方は、本株式証明書が行う取引の解釈、実行および弁護に関するすべての法律手続き(本株式証の一方またはそれらのそれぞれの関連者、取締役、高級管理者、株主、パートナー、メンバー、従業員または代理人)についてのみニューヨーク市の州裁判所および連邦裁判所で開始しなければならないことに同意した。各当事者は、本プロトコルの下、または本プロトコルによって考慮または議論された任意の取引に関連する任意の論争を裁くために、マンハッタン区ニューヨーク市に位置する州裁判所および連邦裁判所の排他的管轄権を取り消すことができず、ここで、いかなる訴訟、訴訟または訴訟においてもそのような裁判所の管轄権によって主張されない任意のクレーム、すなわち、訴訟、訴訟または手続きが不適切であるか、またはそのような訴訟を行うのに適していない場所であることに撤回可能に同意する。各当事者は、ここで破棄不可能に送達手続きファイルを破棄し、そのコピーを本授権書に従って通知された有効な住所に郵送することに同意し、その送達は、そのような送達が、プログラム文書および関連通知に対する良好かつ十分な送達を構成すべきであることに同意する。本文書に記載されているいかなる内容も、法的に許可された任意の他の方法で法的手続き文書に送達されることをいかなる方法で制限するいかなる権利ともみなされてはならない。いずれか一方が本授権書の任意の規定を強制的に執行するために訴訟、訴訟または訴訟を開始した場合、他方は、その合理的な弁護士費および他の費用、ならびに訴訟または訴訟によって生じる費用を調査、準備および起訴しなければならない。

G)制限.所有者は，本株式証を行使する際に発行可能な引受権証株 は，未登録であり，かつ所持者が無現金行使を利用していない場合，州と連邦証券法による転売制限を受けることを認めている.

H)あきらめと費用をかけない.所有者の取引プロセスまたは本プロトコルの下の任意の権利を遅延または行使できなかった場合は、その権利を放棄するか、または他の方法で所有者の権利、権力、または修復を損害するとみなされてはならない。本株式証の任意の他の条文を制限することなく、例えば、当社が故意及びbrが故意に本株式証のいかなる条文を遵守しないようにした場合、持分者がいかなる重大な損害を受けたことを招き、当社は、本承認持分証の満了に応じた任意の金を徴収するため、又は他の方法で本承認持分証の下の任意の権利、権力又は救済措置を実行することによって引き起こされた任意の費用及び支出の金額を保持者に支払うべきであるが、控訴訴訟費用を含むが、brに限定されない合理的な弁護士費を含む。

I)通知する.所有者が本プロトコル項目の下で提供する任意およびすべての通知または他の通信または交付は、任意の行使通知を含むが、これらに限定されるものではなく、書面で直接送達され、電子メール(認可代理人を除く)、または国によって認可された夜間宅配サービスを介して送信されなければならない

ヌウェル、Inc

谷景路12988号

ミネソタ州エデン郵便番号：55344

注目 ： Nestor Jaramillo ， Jr. 。

メール：nestor.jaramillo@nuwell is.com

Equiniti Trust Company ， LLC [15 番街 6201 号 ]¹ ブルックリン， NY 11219

¹ 注意してください

クライアントサービス

あるいは当社がその等の目的で所持者に通知して指定した他のメールアドレスや住所である.本契約の下で当社が提供する任意およびすべての通知または他の通信または配信は、書面で行われ、自ら、電子メールまたは国によって認可された夜間宅配サービスを介して各所持者に送信され、アドレスは、会社の帳簿に表示された当該保持者の電子メールアドレスまたはアドレスである。本契約項の下の任意の通知または他の通信または交付は、(I)送信時間( この通知または通信が午後5：30または以前に電子メール(または電子メール添付ファイル)を介して本契約に添付された署名ページ上に規定された電子メールアドレスに送信されたときに発行され、有効であるとみなされるべきである。任意の日付(ニューヨーク時間)、(Ii)送信日後の次の取引日において、通知または通信が非取引日または午後5：30より遅い日に電子メール(または電子メール添付ファイル)を介して本プロトコルに添付された署名ページ上の電子メールアドレスに電子メール(または電子メール添付ファイル)を介して送信される。(ニューヨーク時間) のいずれの取引日においても，(Iii)郵送日後の第2(2)取引日に，米国国が認可した隔夜宅配サービス会社が送信する場合，または(Iv)当該通知を受信することを要求された方が実際に受信する.本契約項の下で提供される任意の通知が、会社または任意の子会社に関する重要な非公開情報を構成または含む範囲内で、会社は、同時に表格8-Kの最新報告に基づいて委員会にこの通知を提出しなければならない。

J)責任制限。Br所有者が株式承認証の株式を購入するために本承認証を行使するいかなる肯定的な行動もない場合、本協定の任意の規定、及び本合意に保持者の権利又は特権が列挙されていない場合は、所有者がいかなる普通株の購入価格又は当社の株主としての責任を負うことはなく、当該等の責任は当社又は当社の債権者が主張するものである。

k ） 治療法。保有者は、行使する権利に加えて 損害賠償の回復を含む法律で付与されたすべての権利は、この令状に基づく権利の特定の履行を受ける権利があります。当社は、金銭的損害賠償は、 a のために被った損失に対する適切な補償ではないことに同意します。 本令状の規定に違反し、法的救済が適切であるという特定の履行のためのいかなる訴訟においても、放棄し、防御を主張しないことに同意します。

L)後継者と譲り受け者。証券法の適用の規定の下で、本株式証及び本承認持分証が証明する権利及び義務は、当社の相続人及び譲渡許可者及び所有者の相続人及び譲渡許可者の利益に対して拘束力を有する。本株式証明書の規定 は時々本株式証の任意の所有者の利益のために設定することを目的とし、そして持分証の株式の所有者或いは所有者によって強制的に実行することができる。

M)修正案。当社及び本承認持分証の所有者又は実益所有者の書面の同意を経て、本株式証は修正或いは改訂、又は本株式証の条項を放棄することができる。

N)分割可能性.可能な場合、本保証書の各条項は、適用法律の下で有効かつ有効であると解釈されなければならないが、本保証書の任意の条項が適用されて法律で禁止または無効にされた場合、その条項は、その禁止または無効範囲内で無効であるが、その条項の残りの部分または本保証書の残りの条項は無効にされない。

O)タイトル。本株式証明書に使用されているタイトルは参考に供するだけであり、いかなる目的でも本株式証の一部とみなされてはならない。

P)授権証エージェントプロトコル.本株式証券はbr承認株式証代理プロトコルの制約を受ける。もし本株式証の任意の条項が株式証代理契約の明文規定と衝突した場合、本株式証の条項は適用され、制御作用がある；しかし、権利証代理の権利、責任、義務、保護、免除と責任に関連するすべての条項は株式証代理契約の規定のみによって確定され、解釈されなければならない。

(署名ページは以下の通り)

その証拠として、当社は役員によってこの令状を執行させました。 上記の日付で正式に認可されました

NUWELLIS，Inc.

差出人：

名前 ： Nestor Jaramillo ， Jr 。

肩書：CEO

日付：

サインします

EQUINITI TRUST COMPANY， LLC， Warrant Agent として

差出人：

名前：[タイトル：]

日付：

Nuwellis， Inc. への署名ページ。プレファンド · ワラント

通知を行使する

致す：

Equiniti信託会社LLC

(1)下記署名者は、ここに の ________ ワラント株式を購入することを選択します。 添付のワラントの条件に従って当社に対して （ 全額行使する場合にのみ要求されます ） 、行使価格の全額と適用されるすべての譲渡税の支払いをここに申し出ます。

(2)支払い形式は(適用枠を選択)：

アメリカの合法的な通貨

********************

発行する証券の取り消しが認められた場合 第 2 項 （ c ） に定める式に従って、第 2 項 （ c ） に定めるキャッシュレス行使手続に従って購入可能な最大数の令状株式に関して、この令状を行使するために必要なもの。

(3)下記署名者の名義または で当該令状を発行してください。 以下のその他の名称

ワラント株式は、以下の DWAC 口座に引渡されます。 番号 ：

所持者サイン[_________], 2024

投資主体名：

投資主体はサインを許可します：

Nuwellis， Inc. への署名ページ。プレファンド · ワラント[_________], 2024

[添付ファイルA]

は 課題のフォーム

名前：

(印刷してください)

[]住所：

[  ](印刷してください)

電話番号：

Eメールアドレス：

[SIGNATURE OF HOLDER]

[Signature Page to Nuwellis, Inc. Pre-Funded Warrant]

EXHIBIT A
ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to