添付ファイル4.4
*PAINREFORM Ltd.
本配給代理普通株引受権証(“株式承認証”)証明は、受け取った価値について、_(ニューヨーク時間)_1以色列国法に基づいて設立された会社(“当社”)に最大_株普通株(“株式承認証株式”を引受·引受する)があるが、その後は引受できない。本株式証明書項の次の普通株の購入価格は第2(B)節で定義した行使価格に等しくなければならない。本株式証明書は，当社と改訂されたH.C.Wainwright&Co.，LLCとの間で2023年12月18日に締結されたいくつかの契約契約に基づいて発行された。
第1節：以下の用語の意味は，1節で示した意味と同じである：
“付属会社”とは、証券法第405条において使用および解釈される1つまたは複数の仲介機関によって直接または間接的に制御されるか、または誰かと共同制御下にある誰かを意味する。
購入価格“とは、(A)普通株が当時取引市場に上場またはオファーされていた場合、Bloomberg L.P.(”Bloomberg“)
(取引日午前9：30から)の普通株当時(または以前の最近の日)に取引市場に看板または見積を表示した購入価格のいずれかの日付に基づいて決定される価格を意味する。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQB創業ボード市場(“OTCQB”)またはOTCQX最適市場(“OTCQX”)が取引市場でない場合、普通株式がOTCQBまたはOTCQX(適用者を基準とする)の日付(または最近の前日)の出来高加重平均価格である場合、(C)普通株がOTCQBまたはOTCQXで上場または見積取引されていなかった場合、一般株の価格がその後、場外取引市場が運営するピンク公開市場(“ピンク市場”)で報告された場合、(D)他のすべての場合、普通株の公平市価は、当時返済されておらず、かつ当社が合理的に受け入れ、返済していない証券の多数の権益保持者が誠実に選択した独立評価士によって決定され、費用及びbr支出は当社が支払うべきである。
1登録声明に基づき、販売開始5(5)周年の日付を記入します。
“取締役会”とは、会社の取締役会を指す。
営業日“とは、土曜日、日曜日または他の日を除いて、ニューヨーク市商業銀行の継続閉鎖を法律的に許可または要求する任意の日を意味する。しかし、明確にするために、ニューヨーク商業銀行の電子資金振込システム(電信送金を含む)がこの日に顧客に開放されている限り、商業銀行は、この日にニューヨーク商業銀行の電子資金振込システム(電信為替システムを含む)が顧客に開放されている限り、許可されているとみなされてはならないか、または法的に閉鎖されてはならない。
“委員会”とは、米国証券取引委員会を意味する。
“取引法”は改正後の1934年の証券取引法及び公布された規則と条例を指す。
“普通株”とは、会社の普通株、1株当たり額面0.30新シェケル、およびそのような証券がその後再分類または変更される可能性のある任意の他のカテゴリの証券を意味する。
普通株式等価物“とは、その所有者がいつでも普通株式を買収する権利を有するようにする自社または付属会社の任意の証券を指し、いつでも普通株式または行使または交換可能な任意の債務、優先株、権利、オプション、株式承認証または他のツールに変換することができるが、他の方法でその所有者が普通株式を取得する権利を有するようにすることに限定されない。
個人“とは、個人または会社、共同企業、信託、法人または非法人団体、合弁企業、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支店)または他の任意のタイプのエンティティを意味する。
“購入契約”とは、当社と署名者との間の証券購入契約であり、日付は2024年_である。
“登録説明書”とは、会社が表F−1(アーカイブ番号333−277594)を用いた登録説明書を意味する。
“証券法”は改正された1933年の証券法及び公布された規則と条例を指す。
“附属会社”とは、S-K条例第601(B)(21)項の規定により上場しなければならない任意の付属会社をいう。
“取引日”とは、主力取引市場が取引を開放する日を指す。
取引市場“とは、通常株が関連日の上場またはオファーで取引される以下のいずれかの市場または取引所を意味する：
ニューヨーク証券取引所米国取引所、ナスダック資本市場、ナスダックグローバル市場、ナスダック全世界選りすぐり市場またはニューヨーク証券取引所(または上記のいずれかの市場の継承者)。
“譲渡エージェント”とは，米国証券譲渡信託会社，会社の譲渡エージェント，郵送先がニューヨーク11219ブルックリン第15通り6201号，および会社の任意の後続譲渡エージェントである.
“VWAP”は、任意の日に、以下の第1項に適用される価格によって決定される価格を意味する：(A)普通株がその時点で取引市場に上場またはオファーされた場合、ブルームバーグ社が報告した普通株のその後の上場またはオファーの取引市場(または以前の最も近い日)の普通株式の1日当たりの出来高加重平均価格(
に基づいて午前9：30からの取引日)。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、その日(または最も近い前の日)のOTCQBまたは
OTCQX(適用者を基準とする)における普通株式の出来高加重平均価格であり、(C)普通株式がOTCQBまたはOTCQXで上場またはオファー取引されていない場合、普通株式の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格を継承する類似の組織または機関)で報告された場合、そのように報告される普通株の最新購入価格；または(D)他のすべての場合、普通株式の公平時価は、当時返済されておらず、当社が合理的に受け入れた株式権証の多数の権益所有者によって誠実に選択された独立評価士によって誠実に選択され、当該等承認株式証の費用及び支出は当社が支払わなければならない。
“株式承認証”とは、本株式承認証及び当社が登録声明に基づいて発行した他の普通株引受権証をいう。
第2節
A)株式承認証の行使を許可する。本株式証明書に代表される購入権の全部または一部の行使は、初期行使日または後の任意の時間または終了日または終了日前に電子メール(または電子メール添付ファイル)によって提出された正式署名の行使承認証通知の電子メール(または電子メール添付ファイル)形式(“行使通知br}”)を当社に交付することができる。上記行権日後(I)両(2)取引日及び(Ii)構成基準決算期間(本条例第2(D)(I)節を参照)の取引日内に、所持者は
で電信為替又は米国銀行に発行された本券交付適用権通知が指定された引受権証株式の総行権価格を通知しない限り、以下第2(C)節で述べたキャッシュレス行権プログラムが適用行権通知に記載されていない。インクで署名された権利通知元本を必要とせず、いかなる行権通知の質権保証(又は他のタイプの担保又は公証)も必要としない。本協定には逆の規定があるにもかかわらず、所有者が本契約項の下で使用可能なすべての引受権証の株式を購入し、すべての持分証を行使する前に、保有者は、当社に実際に本承認株式証を提出することを要求されてはならない。この場合、所有者は、最終権利通知が当社に送付された日から3(3)の取引日以内に自己株式証を自社に提出することを抹消しなければならない。本株式証明書の一部の行使は、本契約項の下で購入可能な引受証株式総数の一部を購入し、その効果は、本契約項で購入可能な発行済株式証株式の数を減少させることであり、その金額は、適用される引受証株式購入数に相当する。所有者とbr社は、記録を保存し、購入した引受証株式数と購入日を表示しなければならない。当社は、任意の持分行使承認証通知を受けた一(1)の取引日内に任意の反対意見を提出しなければならない。所有者及び任意の譲受人は、本承認持分証を受けた後、本段落の規定により、本承認持分証の一部の株式を購入した後、任意の所与の時間に本承認持分証によって購入可能な持分証株式数が本承認持分証の額面よりも少ない可能性があることを確認し、同意しなければならない。
B)行権価格を発表します。*本株式証明書の下の普通株の発行価格は_
C)キャッシュレス操作をサポートし，キャッシュレス操作をサポートする.行使時に有効な登録声明登録がない場合、またはその中に含まれる目論見書が所有者に株式承認株を発行するために使用できない場合、本株式証は、その時間に無現金行使で全部または部分的に行使することもでき、その行使過程において、所有者は割り算で得られた商数に相当するbr}株式証株式を取得する権利を有する[(A-B)(X)](A)ここで、
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(A) |
=適用されるように：適用される行使通知日の直前の取引日のVWAPにおいて、その行使通知が(1)非取引日の取引日に本契約第2条(A)に従って署名および交付された場合、または(2)当該取引日に“正常取引時間”(連邦証券法で公布されたNMS規則第600(B)条の定義により)寄り付き前の取引日とともに本契約第2条(A)条に従って署名および交付された場合；
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(B)=本プロトコルに従って調整された本承認株式証の行使価格；および
(X)=*本株式承認証の条項に従って本株式証を行使した後に発行可能な引受証株式数
は、現金行使ではなく現金行使である。
株式承認証株式がこのようなキャッシュレス方式で発行された場合、双方は認めて同意し、証券法第3(A)(9)条によれば、株式承認証株式は行使中の引受権証の登録特徴を有するべきである。当社は、本第2(C)条に違反しない立場を取らないことに同意する。
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i. |
行使時に引受権証株式を交付する。-会社は、譲渡代理が本契約に従って購入した引受権証株式を所有者に譲渡するように手配しなければならない。方法は、保有者又はその指定者が信託信託会社の預金又は引き出しシステム(“DWAC”)の残高brを当該口座の口座に記入することを手配し、当該会社が当時当該システムの参加者であった場合、(A)持分証株式を株式に譲渡又は転売することを許可する有効な登録声明がある。保有者または(B)本承認持分証を無現金行使で行使し、または他の方法で実物交付証明書を発行し、当該証明書は、会社株式登録簿に登録され、所有者が権限行使通知において指定された住所であり、締め切りが(I)権限行使通知後の2つの取引日のうち最も早い取引日であることを示す権利行使者によって取得された引受権証株式数を示す証明書を発行する。(Ii)行権総価格が自社に交付された後の(1)取引日及び(Iii)行権通知が当社に送付されて標準交収期間を構成する取引日(当該日、“株式証株式引渡し日”)である。*権利通知交付後、すべての会社にとって、保有者は、自己株式証株式の権利証株式を行使した権利証株式の株式を記録した所有者とみなされ、株式証株式の交付日にかかわらず、(I)両(2)の取引日と(Ii)行権通知交付後の標準決済期間内の取引日内(早い者)に総行権価格(キャッシュレス行権を除く)を受信しなければならない。会社が何らかの理由で持分証株式受け渡し日の行権通知を通過できなかった場合は、会社は罰金ではなく現金形式で違約金を支払うべきである。1，000ドル当たりの株式承認証株式(Br)行使(普通株が行使権通知日に適用されるVWAP計算に基づいて計算される)については、当該株式承認証株式受け渡し後の各取引日(承認株式証株式受け渡し後の第3の取引日に1取引日当たり20ドルに増加)は、当該株式証株式受け渡し日又は所有者が当該等の行使証株式を取り消すまで、取引日当たり10ドルである。会社は、FAST計画に参加した譲渡エージェントを保留することに同意し、本承認株式証がまだ決済されていない限り行使することができる。ここで用いる“標準決済期間”とは、行権通知交付日に会社一級取引市場で有効な普通株の標準決済期間(複数取引日単位)を意味する。(ニューヨーク市時間)購入契約締結後の任意の時間に交付可能な予備行使日(Br)において、当社は、午後4：00までに引受権証株式を交付することに同意したが、この通知によって制限されなければならない(S)。(ニューヨーク市時間)最初の行権日および最初の行権日は、株式承認株式交付日であるが、当該株式承認株式交付日に総行権価格を受信しなければならない(現金行権がない場合は除く)。
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もし当社がすでに部分的に本承認持分証を行使した場合、当社は所有者の要求及び本承認持分証明書の提出時に、本株式証の株式交付時に、所有者に新しい引受権証を交付し、所有者が本株式証を購入する権利があることを証明する未購入株式証明書を証明し、この新株式証はすべての他の方面で本承認持分証と同じでなければならない。
B)新しい引受権証を発行し、新たな引受権証を発行する。本株式証明書は、当社の上述した事務所を提出した後、他の株式承認証と分離又は合併することができる。新たな株式証明書を発行する名称及び額面を示す書面通知と共に、所有者又はその代理人又は受権者によって署名することができる。*第4(A)条に準拠する場合は、当該等分割又は合併に係る可能性のある任意の譲渡について、当社は、当該通知に基づいて1部又は複数の新たな引受権証と交換するために、1部以上の新しい持分証を署名及び交付しなければならない。譲渡または交換時に発行される引受権証の日付は本株式証の初回発行日であり、本株式証と同じでなければならないが、本株式証によって発行可能な株式証の株式数は除外する。
C)株式証明書登録制度を確立する。当社は、当社がこの目的のために保存すべき記録(“株式承認証登録簿”)に基づいて、時々、本株式証の記録所有者の名義で自己株式証を登録すべきである。本株式証の任意の行使又はbr所有者への配布については、当社は、本株式証の登録所有者を自己株式証の絶対所有者と見なすことができ、その他のすべての目的について、実際の逆通知がない場合には、実際に逆通知がない場合には、本株式証の絶対所有者とみなすことができる。
第五節：一、一、二、三、三、五、三、五、三
A)権利を行使する前に、取締役会はもはや株主としていかなる権利も行使しない。現金で決済してはならない。本承認持分証は、第2(D)(I)節に規定する行使前に会社株主として任意の投票権、配当金又はその他の権利を有する権利を所有者に付与しない。第3節で明確に規定されていない。第2(C)節“無現金行使”による株式承認証の取得又は第2(D)(I)節及び第2(D)(Iv)節に基づいて現金支払を受ける権利を制限しない場合は、いずれの場合も、当社は本証を行使するために現金純額を支払う必要はありません。
B)保証書の紛失、盗難、破壊または破損に責任がある。当社は、自社が株式承認証又は株式承認証に関連する任意の株式紛失、盗難、廃棄又は損壊、及び紛失、盗難又は損壊の場合、当社の合理的に満足した補償又は担保(権利証の場合、いかなる保証書の登録も含まれていない)を証明する証拠を受け取り、当該株式証明書又は株式(例えば、損壊した場合)を提出及び抹消することを承諾した。当社は、当該等株式証明書又は株式証明書の代わりに、ログアウト時に新たな同じ期限及びbr日の引受権証又は株式証明書を発行及び交付する。
任意の行動をとる最後または指定された日が取引日でない場合、次の取引日に行動をとるか、または権利を行使することができる。D)ライセンス株式を発行し，ライセンス株式を発行する.当社は株式承認証が未決済の間、会社は、本株式証明書の下の任意の購入権を行使する際に必要な引受権証株式を発行するために、その許可及び発行されていない普通株式から十分な数の株式を予約する。当社はまた、本承認株式証の発行が、自己株式証の下での購入権を行使する際に必要な引受権証株式を発行することを担当する高級社員に対する完全な許可を構成することを承諾する。*当社は、当該株式等の株式を承認可能な株式を確保するために必要なすべての合理的な行動をとる。適用される法律や法規に違反することなく、本条例の規定により発行される。当社は、本株式証明書に代表される購入権を行使するために発行された引受権証株式のすべてが、本株式証に代表される購入権を行使し、本条例に基づいて当該等株式証株式について金を支払った後、正式に許可され、有効な発行、有効発行、納税及び免税を受け、かつ、当社が当該等の株式承認証を発行することによる一切の税項、留置権及び課金(当該等の発行と同時に発生するいかなる譲渡による税項を除く)の影響を受けないことを承諾している。
所有者が放棄または同意する範囲を除いて、会社は、その組織規約を修正すること、または本承認株式証の遵守または履行を回避または履行しようとするいかなる条項を回避または回避しようとするために、任意の再構成、資産移転、合併、合併、解散、証券の発行または売却、または任意の他の自発的な行動を取ってはならないが、これらに限定されない。しかし、当社は常に善意に基づいて当該条項のすべての実行に協力し、本株式証明書に記載されている権利を減値から保護するために必要又は適切な行動をとる。前述の規定の一般性を制限しない原則の下で、当社は(I)いかなる株式承認証株式の額面を、当該等額面価値が増加する直前に当該等の権利を行使する際に支払うべき金額を超えるまで向上させることはできない。(Ii)当社が自己株式証を行使した後、十分な配当金及び評価不能株式証の株式を有効及び合法的に発行し、及び(Iii)司法管轄権を有する公共監督管理機関に必要なすべての許可、免除又は同意を取得するために、商業上合理的な努力をとることができ、当社が本株式証項の下での責任を履行できるようにするために、すべての必要又は適切な行動をとる。
本承認株式証が行使可能な引受証の株式数又は行使価格を調整するための任意の行動をとる前に、当社は、司法管轄権を有する任意の公共規制機関又は機関に必要なすべての許可又は免除又は同意を取得しなければならない。
b) [E)法令と法令の制定。本授権書の解釈、有効性、実行および解釈に関するすべての問題は、ニューヨーク州国内法によって管轄され、ニューヨーク州の法律衝突原則を考慮することなく、ニューヨーク州の国内法に基づいて解釈および実行されるべきである。双方は、本承認株式証の提案取引の解釈、実行および弁護に関連するすべての法的手続き(本保証書の一方またはそれらのそれぞれの関連者、取締役、高級管理者、株主、パートナー、メンバー、従業員、または代理人のいずれについても)は、この州およびニューヨーク市に位置する連邦裁判所でのみ開始されなければならないことに同意する。各当事者は、br項の下、または本プロトコルの下または本プロトコルで議論された任意の取引に関連する任意の論争を裁決するために、マンハッタン区ニューヨーク市に位置する州裁判所および連邦裁判所の排他的管轄権を撤回不可能に受け入れ、ここで撤回不可能に放棄され、任意の訴訟、訴訟または訴訟において、その本人がそのような裁判所によって管轄されていないと主張する任意の主張、すなわち、このような訴訟、訴訟または手続きが不適切であるか、またはそのような訴訟を行う場所ではないことに同意する。各当事者は、ここで送達プログラムファイルを取り消すことができず、そのような任意の訴訟、訴訟または法律手続きにおいて、書留または書留または隔夜配信(配信証拠付き)の方法でプログラム文書コピーを本承認株式証に従って通知された有効な住所に郵送することに同意し、そのような送達が有効なbr}プログラム文書および関連通知の十分な送達を構成すべきであることに同意する。本文書に記載されているいかなる内容も、法的に許可された任意の他の方法で法的手続き文書に送達されることをいかなる方法で制限するいかなる権利ともみなされてはならない。いずれか一方が本授権書の任意の規定を強制的に執行するために訴訟、訴訟または訴訟を開始した場合、他方は、当該訴訟、訴訟または訴訟の勝訴の一方に調査、訴訟または訴訟によって生じる合理的な弁護士費および他の費用および費用を返済し、準備し、起訴しなければならない。]
F)いかなる制限も受けない.*所有者は、本株式承認証を行使する際に得られた引受証株は、未登録であり、かつ所持者がキャッシュレス行使を利用していない場合、州と連邦証券法による転売の制限を受けることを認めている。
G)いかなる権利および費用も放棄しないことに同意する。所有者のいかなる取引プロセスまたは本協定の下のいかなる権利も、その権利を放棄するか、または他の方法で所有者の権利、権力または救済措置を損害すると見なすべきではない。*本株式証明書の任意の他の条項を制限することなく、会社が本持分証のいかなる条項にも故意におよび知らずに遵守しない場合、所有者に任意の実質的な損害をもたらした場合、会社は、任意のコストおよび支出を補うのに十分な金額を所有者に支払わなければならない。しかし、控訴訴訟の弁護士費を含む合理的な弁護士費に限定されず、所有者は、本プロトコルに従って満了した任意のお金を受け取ること、または本プロトコルの下で任意の権利、権力、または救済措置を実行することによって生じる費用を徴収する。
H)すべての通知を発行します。すべての通知または他の通信または配信は、所有者によって提供されますが、いかなる行使通知にも限定されません。書面で、電子メールまたは全国公認の夜間宅配サービスを介して会社に送信されなければなりません。住所はイスラエルテルアビブ6744316イガルアロン街65号です。注意：最高経営責任者イーラン·ハダール、電子メールアドレス：ihadar@passreform.com、あるいは当社がその等の目的で所持者に通知して指定した他のメールアドレスや住所である.本プロトコルの下で会社によって提供される任意およびすべての通知または他の通信または配信は、書面で行われ、自ら、電子メールまたは国によって認可された夜間宅配サービスを介して、各所有者の電子メールアドレスまたは会社の帳簿に表示された保持者のアドレスに送信されなければならない。本プロトコルの下の任意の通知または他の通信または配信は、発行されたとみなされ、(I)送信時間が最も早いときに有効でなければならない。この通知や通信が午後5：30までに本節で規定されている電子メールアドレス
に電子メールで送信される場合.(ニューヨーク時間)任意の日付において、(Ii)送信時間後の次の取引日において、通知または通信が非取引日または午後5時30分より遅い日付である場合は、本節で規定する電子メールアドレスに電子メールを送信する。いずれの取引日においても、(Iii)郵送日後の第2取引日、(Iii)郵送日後の第2取引日(米国国により認められた隔夜宅配サービスが送付された場合)、又は(Iv)当該通知を受信した側が実際に通知を受信することを要求された後。*本通知項で提供される任意の通知構成又は会社又は任意の子会社に関する重大非公開情報を含む場合は、会社は、表格6−Kの報告に基づいて同時に当該通知をbr}委員会に提出しなければならない。
I)責任制限を禁止する。本協定のいかなる条文も、所有者が本承認持分証を行使して株式承認証株式を購入するための肯定的な行動を取っていない場合は、所有者の権利又は特権を列挙することもなく、所有者がいかなる普通株の購入価格又は当社の株主としていかなる責任を負うこともなく、当該等の責任は当社又は当社の債権者が主張するものである。
J)賠償を請求する。*所有者は、法的に付与されたすべての権利を行使する権利があるほか、損害賠償を含む他に、本承認持分証の下での権利を具体的に履行する権利がある。*当社は、金銭賠償が本承認持分証の規定に違反したために被った損失を補償するのに十分ではないことに同意し、brを放棄することに同意し、具体的な履行に対する訴訟で抗弁理由を提起しなければよい、すなわち法的救済で十分である。
K)相続人及び譲受人のいずれかを禁止する。証券法の適用に該当する場合には、本株式証及び本承認持分証によって証明される権利及び義務は、会社の相続人及び譲渡許可者及び所有者の相続人及び譲渡許可者の利益に適用され、拘束力がある。本株式証の規定は、時々自己株式証の任意の所有者の利益のために設計され、持分証株式の所有者又は所有者によって強制的に執行されることができる。
(L)本承認株式証の改訂に同意し、当社及び本株式証所有者の書面による同意を経て、本株式証は修正又は改訂、又は本株式証の規定を放棄することができる。
M)不可分性を確保する。*可能であれば、本保証書の各規定は、適用法律の規定の有効な方法で解釈されなければならないが、本保証書の任意の規定が法律により禁止又は無効に適用される場合は、当該規定は、当該禁止又は無効の範囲内で無効であるが、当該等の規定の残りの部分又は本保証書の残りの規定を無効にすることはない。
N)他のタイトルは含まれていません。本授権書で使用されるタイトルは参考にのみであり、いかなる目的でも
本授権書の一部とみなされてはなりません。
(署名ページは以下の通り)
上記の期日から、会社はすでに正式に許可した高級職員が本株式権証明書に署名し、ここで証明する。
株式会社ペインリフォーム
由：_
彼の名前は
*タイトル：
通知を行使する
（ 1 件 ） 下記署名者は、添付された令状の条件に従って、当社の ________ 令状株式を購入することを選択します （ 全額行使した場合に限ります ） 。 入札は行使価格の全額と適用されるすべての譲渡税の支払いをここに提出します
（ 2 ） 支払いは以下の方法で行います （ 該当するボックスにチェックしてください ） 。
☐in the United Statesの合法的な通貨；
☐ 第 2 項 （ c ） に定める式に従って、この令状を行使するために必要な数の令状株式の取り消しが許可された場合。 第 2 項 （ c ） に定めるキャッシュレス行使手続に従って購入可能な令状株式の最大数に関して。
（ 3 ） 当該令状株式を、下記署名者の名義または下記に定めるその他の名義で発行してください。
株式承認証株式は、以下のDWACアカウントに渡されなければならない
所持者サイン
投資エンティティ名：_
投資実体許可署名者：_
許可された署名者の名前：_
授権署名人職名：_
日付：_
********************
作業表
(To前述の令状を割り当て、このフォームを作成し、必要な情報を提供してください。 このフォームを使用して株式を購入しないでください。
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受け取った価値については，前述の株式承認証とそれによって証明されたすべての権利がここで譲渡される
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名前：
(印刷してください)
住所：
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電話番号：
Eメールアドレス：
(印刷してください)
日付：_
ホルダーの署名 ： _ _
ホルダーの住所 ： _ _
(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:
_______________________________
The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
[SIGNATURE OF HOLDER]
Name of Investing Entity: ________________________________________________________________________
Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _________________________________________________
Name of Authorized Signatory: ___________________________________________________________________
Title of Authorized Signatory: ____________________________________________________________________
Date: ________________________________________________________________________________________