添付ファイル4.2

前払普通株引受権証

*PAINREFORM Ltd.

株式証明株式：_

予備演習日：2024年_

本事前計画普通株引受権証(“株式承認証”)証明は、受け取った価値について、_イスラエルの法律によって設立された会社(以下、“会社”と略称する) は最大で_株普通株(以下、“株式承認証”と略称する)を持つことができる。本株式証明書項の次の普通株の購入価格は第2(B)節で定義した行使価格に等しくなければならない。

第1節：以下の用語の意味は，1節で示した意味と同じである：

アクセサリ会社“は、証券法規則405において使用および解釈される1つまたは複数の仲介機関によって直接または間接的に制御または制御されるか、または個人と共同で制御される任意の人を意味する。

購入価格“とは、(A)普通株が当時取引市場に上場またはオファーされていた場合、Bloomberg L.P.(”Bloomberg“) (取引日午前9：30から)の普通株当時(または以前の最近の日)に取引市場に看板または見積を表示した購入価格のいずれかの日付に基づいて決定される価格を意味する。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQB創業ボード市場(“OTCQB”)またはOTCQX最適市場(“OTCQX”)が取引市場でない場合、はOTCQBまたはOTCQX(誰が適用されるかに応じて)その日(または最近の前日)普通株式の出来高加重平均価格であり、(C)普通株がOTCQBまたはOTCQXで上場または見積取引されていない場合、一般株の価格はその後、取引市場で運営されるピンク公開市場(“ピンク市場”)報告である。(D)他のすべての場合、(Br)当時発行されておらず、当社のために合理的に受け入れられた大部分の権益保持者が誠実に選定した独立評価士が決定した普通株の公正時価、及び(Br)当社が支払うべき費用及び支出。

“取締役会”とは、会社の取締役会を指す。

営業日“とは、ニューヨーク市商業銀行の継続閉鎖を法律的に許可するか、または土曜日、日曜日または他の日以外の任意の日を意味する。しかし、明確にするために、ニューヨーク商業銀行の電子送金システム(電信為替を含む)がこの日に顧客に開放されている限り、商業銀行は、この日にニューヨーク商業銀行の電子資金振込システム(電信為替システムを含む)が顧客に開放されている限り、許可または法的要求を継続して閉鎖されているとみなされてはならない。

“委員会”とは、米国証券取引委員会を意味する。

“取引法”は改正後の1934年の証券取引法及び公布された規則と条例を指す。

“普通株”とは、当社の普通株、1株当たり額面0.30新シェケル、およびそのような証券がその後再分類または変更される可能性のある任意の他の証券カテゴリを意味する。

普通株式等価物“とは、その所有者がいつでも普通株式を買収する権利を有するようにする自社または付属会社の任意の証券を指し、いつでも普通株式または行使または交換可能な任意の債務、優先株、権利、オプション、株式承認証または他のツールに変換することができるが、他の方法でその所有者が普通株式を取得する権利を有するようにすることに限定されない。

個人“とは、個人または会社、共同企業、信託、法人または非法人団体、合弁企業、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支店)または他の任意のタイプのエンティティを意味する。

“購入契約”とは、当社と署名者との間の証券購入契約であり、日付は2024年_である。

“登録説明書”とは、会社が表F−1(アーカイブ番号333−277594)を用いた登録説明書を意味する。

“証券法”は改正された1933年の証券法及び公布された規則と条例を指す。

“附属会社”とは、S-K条例第601(B)(21)項の規定により上場しなければならない任意の付属会社をいう。

“取引日”とは、主力取引市場が取引を開放する日を指す。

取引市場“とは、通常株が関連日の上場またはオファーで取引される以下のいずれかの市場または取引所を意味する：ニューヨーク証券取引所米国取引所、ナスダック資本市場、ナスダックグローバル市場、ナスダック全世界選りすぐり市場またはニューヨーク証券取引所(または上記のいずれかの市場の継承者)。

“譲渡エージェント”とは，米国証券譲渡信託会社，会社の譲渡エージェント，郵送先がニューヨーク11219ブルックリン第15通り6201号，および会社の任意の後続譲渡エージェントである.

VWAP“は、任意の日に、以下の第1項に適用される価格によって決定される価格を意味する：(A)普通株がその後に取引市場に上場または見積された場合、ブルームバーグ社が報告した普通株のその後の上場またはオファーの取引市場(または以前の最近の日)の普通株式の1日当たりの出来高加重平均価格(取引日午前9：30からに基づく)。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、その日(または最も近い前の日)のOTCQBまたは OTCQX(適用者を基準とする)における普通株式の出来高加重平均価格であり、(C)普通株式がOTCQBまたはOTCQXで上場またはオファー取引されていない場合、普通株式の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格を継承する類似の組織または機関)で報告された場合、そのように報告される普通株の最新購入価格；または(D)他のすべての場合、普通株式の公平時価は、当時返済されておらず、当社が合理的に受け入れた株式権証の多数の権益所有者によって誠実に選択された独立評価士によって誠実に選択され、当該等承認株式証の費用及び支出は当社が支払わなければならない。

“株式承認証”とは、本株式承認証及び当社が登録声明に基づいて発行した他の普通株引受権証をいう。

第2節

A)株式承認証の行使を許可する。本株式証明書に代表される購入権を全部または一部行使することができる。初期行使日または終了日後および終了日までのいずれか1つまたは複数の時間に、正式に署名された行使通知コピー(“行使通知”)を電子メール(または電子メール添付ファイル)の形で当社に提出する。は、(I)両取引日および(Ii)上記行使の日以降の標準決済期間(本稿第2(D)(I)節で定義されるように)の早い2取引日内に、保有者は、米国銀行が発行した電信為替又は当票を用いて適用行権通知において指定された引受権証株式の総行権価格を提出しなければならず、適用行権通知に規定されている以下第2(C)節に規定する無現金行権手続を行う。インクで署名された権利通知元本を必要とせず、いかなる行為権通知のいかなる質権担保(又は他の種類の担保又は公証)も必要としない。本協定には逆の規定があるにもかかわらず、所有者が行使可能なすべての引受権証株式及び全ての行使引受権証を購入する前に、保有者は、当社に実際に本承認持分証を提出することを要求されてはならない。この場合、所有者は、最終行権通知が当社に送付された日から3(3)の取引日以内に本承認持分証を当社に返送しなければならない。本株式証明書の一部の行使は、本契約項の下で購入可能な引受証株式総数の一部を購入し、その効果は、本契約項で購入可能な発行済株式証株式の数を減少させることであり、その金額は、適用される引受証株式購入数に相当する。所有者と当社は、記録を保存し、購入した持分証株式数と購入日を表示する。当社は、任意の行使通知を受けた1(1)取引日内に任意の反対意見を提出しなければならない。所有者と任意の譲渡者は、本承認株式証を受け取った後、本段落の規定により、本株式証の一部の株式を購入した後、任意の所与の時間に購入可能な持分株式数が本株式証の額面よりも少ない可能性があることを確認し、同意する。

B)権利価格を取り消します。本株式証の総行使価格は、1株当たり株式証明書0.0001ドルの名義行権価格を除いて、すでに初期行権日または前に当社に前払いしているので、所有者は任意の人に追加の代価(1株承認持分名義行権価格0.0001ドル)を支払って本承認持分を行使する必要はありません。所有者は全部または任意の部分の払戻または払い戻しを受ける権利がありません。任意の場合、または任意の理由で、このような前払いされた総権利価格。本承認株式証によると、1株当たりの普通株残りの未支払権利価格は0.0001ドルであり、本承認株式証によって調整することができる(“行権価格”)。

C)キャッシュレス操作をサポートし，キャッシュレス操作をサポートする.本株式証明書は，このとき“現金なし行使”の方式で全部または部分的に行使することも可能であり，すなわち，所有者が除数所得商数に相当する引受権証株式を獲得する権利がある[(A-B)(X)](A)ここで、

(A)

=適用されるように：適用される行使通知日の直前の取引日のVWAPにおいて、その行使通知が(1)非取引日の取引日に本契約第2(A)に従って節署名および交付された場合、または(2)当該取引日に“正常取引時間”(連邦証券法により公布されたNMS条例第600(B)条の定義に従って)寄り付き前の取引日とともに本契約第2(A)条に従って署名および交付される

(B)=本プロトコルに従って調整された本承認株式証の行使価格；および

(X)=本承認持分証の条項に従って本株式証を行使した後に発行可能な引受権証株式数(例えば、当該等株式証を行使する場合は現金行使ではなく現金行使である) である。

株式承認証株式がこのようなキャッシュレス方式で発行された場合、双方は認めて同意し、証券法第3(A)(9)条によれば、株式承認証株式は行使中の引受権証の登録特徴を有するべきである。当社は、本第2(C)条に違反しない立場を取らないことに同意する。

運動の機械学。

行使時に引受権証株式を交付する。会社が当時エスクローシステム(“DWAC”)の参加者であり、(A)有効な登録声明があれば、保有者が承認株式証株式を発行することを許可するか、または(B)本承認持分証がキャッシュレスで行使されている場合、当社は、本契約書の下で購入した引受証株式を所有者に渡すように譲渡エージェントを手配し、保有者またはその指定者が信託会社での預金または引き出しシステム(“DWAC”)の残高を当該口座に記入する方法である。または他の方法で実物交付証明書を発行し、当該証明書は、会社株式登録簿に登録され、所有者が権限行使通知において指定された住所であり、締め切りが(I)権限行使通知後の2つの取引日のうち最も早い取引日であることを示す権利行使者によって取得された引受権証株式数を示す証明書を発行する。(Ii)行権総価格が自社に交付された後の(1)取引日及び(Iii)行権通知が当社に送付されて標準交収期間を構成する取引日(当該日、“株式証株式引渡し日”)である。*権利通知交付後、すべての会社にとって、保有者は、自己株式証株式の権利証株式を行使した権利証株式の株式を記録した所有者とみなされ、株式証株式の交付日にかかわらず、(I)両(2)の取引日と(Ii)が行権通知交付後の標準決済期間内の取引日内(早い者)に総行権価格(無現金行権を除く)を受信した限り。会社が何らかの理由で引受権証株式受け渡し日の行権通知の制約の下で持分証株を所持者に交付できなかった場合、会社は罰金ではなく現金形式で違約金を支払わなければならない。1，000ドルあたりの株式承認証株式(普通株が権利行使通知日に適用されるVWAP計算)については、当該株式承認証株式受け渡し後の各取引日(承認株式証株式受け渡し後の第3取引日に20ドルに増加)、取引日毎に10ドル、当該株式証株式受け渡し日または所有者が関連行使を撤回するまで、10ドルである。会社は、FAST計画に参加した譲渡エージェントを保留することに同意し、本株式証明書がまだ決済されていない限り行使することができる。ここで用いる“標準決済期間”とは、行使通知交付日に会社一級取引市場における普通株に関する標準決済期間を意味する。前述の規定にもかかわらず、午後12：00または前に交付された任意の行使通知(S)である。(ニューヨーク市時間)初期行使日(購入契約締結後の任意の時間に交付される場合があります)、当社は、午後4：00までに引受権証株式を交付することに同意します。ただし、この通知によって制限されなければなりません(S)。(ニューヨーク市時間)第1行権日および第1行権日(Br)は、本合意については、引受権証株式受け渡し日とすべきであるが、当該株式譲渡証株式受け渡し日に総執行権価格を受領しなければならない(現金行権がない場合は除く)。

もし当社がすでに部分的に本承認持分証を行使した場合、当社は所有者の要求及び本承認持分証明書の提出時に、本株式証の株式交付時に、所有者に新しい引受権証を交付し、所有者が本株式証を購入する権利があることを証明する未購入株式証明書を証明し、この新株式証はすべての他の方面で本承認持分証と同じでなければならない。

もし会社が譲渡代理が株式証明書の株式受け渡し日前に第(br}2(D)(I)節の規定により株式証明書の株式を所有者に譲渡することを促進できなかった場合、所有者はこの行使を取り消す権利がある。

会社が権証株式受け渡し日または前に上記第2(D)(I)節の規定に従って譲渡エージェントに株式証株式を所有者に譲渡させることができなかった場合(ただし、純粋に権利証株式を行使する際の所有者のいかなる行動または不作為によるいかなる失敗も)、含まれていない。その日の後、所有者の仲介人が所有者に購入を要求する場合(公開市場取引またはその他の態様)、または所有者のブローカーが株式取得証株を売却する要求を満たすために普通株式を購入する場合、所有者がその等の取引を行使する際に株式承認証株式(“購入”)を受けることが予想される場合、会社は(A)現金形式で所持者に金額(ある場合)、(X)所有者の総購入価格(ブローカー手数料を含む)を支払わなければならない。このように購入した普通株に対して，(Y)以下のように得られた金額を超える：(1)当社が発行時間に所有者に交付しなければならない引受権証の数，(2)その購入義務を招く売書の価格を実行すること，および(B)所持者の選択の下で，株式承認証が履行されていない部分および同値数の引受権証株式(この場合、この行使は撤回されなければならない)を回復するか、または自社が本合意の下での行使および交付義務を直ちに履行する場合には、発行すべき普通株式数を保持者に交付する。例えば、保有者が総購入価格11，000ドルの普通株を購入した場合、普通株の行使しようとする購入に関連する購入を支払うために、総販売br価格はその購入義務10，000ドルを生成する。前文(A)項によると、会社は所持者に1，000ドルを支払わなければならない。所有者は、購入により所持者に付与すべき金額を説明し、当社の要求に応じて損失金額に関する証拠を提供することを当社に書面で通知しなければならない。本協定は、当社が本合意に基づいて法律又は衡平法に基づいて任意の他の救済措置を求めることができる権利を制限するものではない。ただし、本契約条項で規定された承認持分証の行使ができなかったため、普通株式を速やかに交付する特定の履行命令及び/又は強制命令免除を含む。

第五節：一、一、二、三、三、五、三、五、三

A)権利を行使する前に、取締役会はもはや株主としていかなる権利も行使しない。現金で決済してはならない。本承認持分証は、第2(D)(I)節に規定する行使前に会社株主として任意の投票権、配当金又はその他の権利を有する権利を所有者に付与しない。第3節で明確に規定されていない。第2(C)節“無現金行使”による株式承認証の取得又は第2(D)(I)節及び第2(D)(Iv)節に基づいて現金支払を受ける権利を制限しない場合は、いずれの場合も、当社は本証を行使するために現金純額を支払う必要はありません。

B)保証書の紛失、盗難、破壊または破損に責任がある。当社は、当社が当社を合理的に満足させる証拠brを受け取った後、本株式証又は株式承認証に関連する任意の株が紛失し、盗難、廃棄又は損壊したが、紛失、盗難又は損壊した場合には、その合理的に満足した補償又は担保(株式証明書については、いかなる債券の掲示も含まない)、及び当該等の株式証明書又は株式を返送及び抹消した後、(損壊されたような)新たな同じ期間の持分証又は株式を発行及び交付し、ログアウト日brを明記することを約束する。株式承認証や株の代わりにします。

任意の行動をとる最後または指定された日が取引日でない場合、次の取引日に行動をとるか、または権利を行使することができる。^{D)ライセンス株式を発行し，ライセンス株式を発行する.}当社は株式承認証が未決済の間、会社は、本株式証の下の任意の購入権を行使する際に必要な引受証株を発行するために、その許可及び発行されていない普通株から十分な数のbr株を確保する。当社はさらに、本承認株式証を発行することは、本承認持分証の下の購入権を行使する際に必要な引受証株を発行することを担当する高級管理者に対する完全な権限を構成することを約束する。当社は、当該等の株式証株が適用される法律や法規に違反することなく本条例の規定に従って発行できることを確保するために、すべての必要な合理的な行動をとる。当社は、本株式証に代表される購入権を行使するために発行された引受権証株式のすべてが、本株式証に代表される購入権及び本条例に基づいて当該等株式証株式について支払金を行使した後、正式に認可され、有効に発行され、十分に発行され、課税及び納付され、当社が当該等株式証を発行することにより生じるすべての税項、留置権及び課金(当該等の株式証の発行と同時に発生する任意の譲渡による税項を除く)を承諾する。

所有者が放棄または同意する範囲を除いて、会社は、その組織規約を修正すること、または本承認株式証の遵守または履行を回避または履行しようとするいかなる条項を回避または回避しようとするために、任意の再構成、資産移転、合併、合併、解散、証券の発行または売却、または任意の他の自発的な行動を取ってはならないが、これらに限定されない。しかし、当社は常に善意に基づいて当該条項のすべての実行に協力し、本株式証明書に記載されている権利を減値から保護するために必要又は適切な行動をとる。前述の規定の一般性を制限しない原則の下で、当社は(I)いかなる株式承認証株式の額面を、当該等額面価値が増加する直前に当該等の権利を行使する際に支払うべき金額を超えるまで向上させることはできない。(Ii)当社が自己株式証を行使した後に、十分な配当金及び評価不能株式証の株式を有効及び合法的に発行することができ、及び(Iii)司法管轄権を有する公共規制機関に必要なすべての許可、免除又は同意を取得するために、商業上合理的な努力をとることができ、当社が自己株式証項の下での責任を履行することができるようにするために、すべての必要又は適切な行動をとる。

本承認株式証が行使可能な引受証の株式数または行使価格を調整するための任意の行動をとる前に、会社は、任意の公共規制機関または司法管轄権を有する公共規制機関のすべての必要な許可または免除または同意を得るべきである。

b) [E)法令と法令の制定。本授権書の解釈、有効性、実行および解釈に関するすべての問題は、ニューヨーク州国内法によって管轄され、ニューヨーク州の法律衝突原則を考慮することなく、ニューヨーク州の国内法に基づいて解釈および実行されるべきである。双方は、本承認株式証の提案取引の解釈、実行および弁護に関連するすべての法的手続き(本保証書の一方またはそれらのそれぞれの関連者、取締役、高級管理者、株主、パートナー、メンバー、従業員、または代理人のいずれについても)は、この州およびニューヨーク市に位置する連邦裁判所でのみ開始されなければならないことに同意する。各当事者は、本プロトコルの下の任意の論争またはここで予想または議論される任意の取引に関連するbrを判断するために、マンハッタン区ニューヨーク市に位置する州裁判所および連邦裁判所の排他的管轄権を撤回できず、ここで撤回不可能に放棄され、任意の訴訟、訴訟または訴訟において、その本人がそのような裁判所の管轄権によって管轄されていないと主張する任意の主張、すなわち、訴訟、訴訟または手続きが不適切であるか、またはそのような訴訟を行うのに不便な場所であることに同意する。各当事者は、ここで送達プログラム文書を破棄することを撤回できず、そのような任意の訴訟、訴訟または訴訟手続きにおいて、本授権書に従って通知された有効なアドレスに書留または隔夜配信(配信証拠付き)でプログラム文書のコピーを郵送することに同意し、そのような送達が有効かつ十分なプログラム文書および関連通知の送達を構成すべきであることに同意する。本文書に記載されているいかなる内容も、法的に許可された任意の他の方法で法的手続き文書に送達されることをいかなる方法で制限するいかなる権利ともみなされてはならない。いずれか一方が本授権書の任意の条項を強制的に執行するために訴訟、訴訟または訴訟を開始した場合、訴訟、訴訟または訴訟中の勝訴者は、その合理的な弁護士費および他の費用、ならびに訴訟または訴訟の調査、準備、および起訴に関連する費用を他方によって補償しなければならない。]

F)いかなる制限も受けない.*所有者は、本株式承認証を行使する際に得られた引受証株は、未登録であり、かつ所持者がキャッシュレス行使を利用していない場合、州と連邦証券法による転売の制限を受けることを認めている。

G)いかなる権利および費用も放棄しないことに同意する。所有者のいかなる取引プロセスまたはいかなる遅延または本プロトコルの下のいかなる権利も、その権利を放棄するか、または他の方法で所有者の権利、権力または救済措置を損害すると見なすべきではない。*本株式証明書の他の規定を制限することなく、会社が故意かつ故意に本持分証のいかなる規定にも従わない場合、br所有者が何らかの実質的な損害を受けた場合、会社は所有者に任意のコストおよび支出を支払うのに十分な金額を支払うべきであるが、これらに限定されない。所有者は、控訴訴訟費用を含む、本プロトコルに従って満了した任意のお金、または本プロトコルの下での任意の権利、権力、または救済措置を実行することによって生成された合理的な弁護士料を受け取る。

H)すべての通知を発行します。所有者によって提供されるすべての通知または他の通信または配信は、任意の行使通知を含むが、これらに限定されず、書面で直接配信され、電子メールまたは全国公認の夜間宅配サービスを介して会社に送信されなければなりません。住所はイスラエルテルアビブ6744316イガルアロン街65号です。注意：最高経営責任者イーラン·ハダール、電子メールアドレス：ihadar@passreform.com、あるいは当社がその等の目的で所持者に通知して指定した他のメールアドレスや住所である.本プロトコルの下で会社によって提供される任意およびすべての通知または他の通信または配信は、書面で行われ、自ら、電子メールまたは国によって認可された夜間宅配サービスを介して、各所有者の電子メールアドレスまたは会社の帳簿に表示された保持者のアドレスに送信されなければならない。本プロトコルの下の任意の通知または他の通信または配信は、発行されたとみなされ、(I)送信時間が最も早いときに有効でなければならない。この通知や通信が午後5：30までに本節で規定されている電子メールアドレスに電子メールで送信される場合.(ニューヨーク時間)任意の日付、(Ii)送信時間後の次の取引日、通知または通信が非取引日または午後5：30より遅い日付である場合、この節に規定される電子メールアドレスに電子メールを送信する。いずれの取引日においても、(Iii)郵送日後の第2取引日、(Iii)郵送日後の第2取引日(米国国により認められた隔夜宅配サービスが送付された場合)、又は(Iv)通知を受信することを要求された側が実際に通知を受信した場合。本通知項の下で提供される任意の通知構成又は会社又は任意の子会社に関する重大な非公開情報を含む場合は、会社は、表格6−Kの報告に基づいて同時に委員会に当該通知を提出しなければならない。

I)責任の制限。本協定のいかなる規定も、所有者が自己株式証明書を行使して株式を購入するための肯定的な行動を取っていない場合、及び本協定に所有者の権利又は特権が列挙されていない場合は、所有者がいかなる普通株式の購入価格又は当社の株主としての責任を負うこともなく、当該責任が当社又は当社の債権者によって主張される。

J)賠償を拒否する。*所有者は、法的に付与されたすべての権利を行使する権利があるほか、損害賠償を含む他に、本承認持分証の下での権利を具体的に履行する権利がある。*当社は、金銭損害賠償が、本承認持分証の規定に違反したことによる損失を補償するのに十分ではないことに同意し、ここで放棄することに同意し、具体的な履行行為に対する訴訟で抗弁すること、すなわち法的救済で十分である。

K)相続人及び譲受人のいずれかを禁止する。証券法の適用に該当する場合には、本株式証及び本承認持分証によって証明される権利及び義務は、会社の相続人及び譲渡許可者及び所有者の相続人及び譲渡許可者の利益に適用され、拘束力がある。本株式証の規定は、時々自己株式証の任意の所有者の利益のために設計され、持分証株式の所有者又は所有者によって強制的に執行されることができる。

L)本承認株式証の改訂に同意したが、当社及び本株式証所有者の書面の同意により、本株式証は修正或いは改訂し、或いは本株式証の規定を放棄することができる。

M)不可分性を確保する。*可能な限り、本保証書の各条項は、適用法律の下で有効かつ有効であると解釈されるべきであるが、本保証書の任意の条項が適用法律の下で禁止または無効である場合、その条項は、その禁止または無効の範囲内で無効であるが、その条項の残りの部分または本保証書の残りの条項は無効にされない。

N)他のタイトルは含まれていません。本授権書で使用されるタイトルは参考にのみであり、いかなる目的でも本授権書の一部とみなされてはなりません。

(署名ページは以下の通り)

上記の期日から、会社はすでに正式に許可した高級職員が本株式権証明書に署名し、ここで証明する。

株式会社ペインリフォーム

由：_

彼の名前は

*タイトル：

通知を行使する

宛先：株式会社ペインリフォーム

（ 1 件）下記署名者は、添付されたワラントの条件（全額行使された場合にのみ）に従って、当社の ________ ワラント株式を購入することを選択し、入札を行う。ここに行使代金の全額と適用されるすべての譲渡税を支払う。

（ 2 ）支払いは以下の方法で行います（該当するボックスにチェックしてください）。

☐in the United Statesの合法的な通貨；

☐ 第 2 項（ c ）に定める式に従って、に関してこの令状を行使するために必要な数の令状株式の取り消し。第 2 項（ c ）に定める現金なしの行使手続に従って購入可能な令状株式の最大数。

（ 3 ）当該令状株式を、下記署名者の名義または下記に定めるその他の名義で発行してください。

株式承認証株式は、以下のDWACアカウントに渡されなければならない

所持者サイン

投資エンティティ名：_

投資実体許可署名者：_

許可された署名者の名前：_

授権署名人職名：_

日付：_

********************

作業表

Name:	______________________________________
	(Please Print)
Address:	______________________________________
Phone Number: Email Address:	(Please Print) ______________________________________ ______________________________________
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature: ______________________________________
Holder’s Address: ______________________________________