SEC フォーム 4

フォーム 4 米国証券取引委員会
ワシントンD.C. 20549

受益所有権の変更に関する声明

1934年の証券取引法のセクション16 (a) に従って申請
または1940年の投資会社法のセクション30 (h)
爆弾承認
OMB 番号: 3235-0287
推定平均負担
1回答あたりの時間数: 0.5
第 16 条の対象でなくなった場合は、このボックスをチェックしてください。フォーム4またはフォーム5の義務は継続する場合があります。 「」を参照 命令 1 (b)。
ルール10b5-1（c）の肯定的防御条件を満たすことを目的とした、発行者の株式の購入または売却に関する契約、指示、または書面による計画に従って取引が行われたことを示すには、このボックスをチェックしてください。指示10を参照してください。
1。報告者の名前と住所*
ガリパリ・ビベック
(最後) (最初) (中央)
クローバー・ヘルス・インベストメンツ株式会社内
3401 マロリーレーン、スイート 210
(ストリート)
フランクリン トン 37067
(市) (州) (郵便番号)
2。発行者名 およびティッカーまたは取引シンボル クローバー・ヘルス・インベストメンツ株式会社/DE [クローブ ] 5。報告者と発行者 との関係
(該当するものをすべてチェックしてください)
X ディレクター X 10% オーナー
役員（下にタイトルを付けてください） その他 (以下に指定)
3。最も早い取引日 (月/日/年)
01/07/2024
4。修正の場合、元の提出日 (月/日/年)
 6。個人または共同/グループ申請（該当する行を確認してください）
X 報告者1人が提出したフォーム
複数の報告者が提出したフォーム
表I-取得、処分、または受益所有の非デリバティブ証券
1。セキュリティタイトル (Insr. 3) 2。取引日 (月/日/年) 2A。みなし実行日 (ある場合) (月/日/年) 3。トランザクションコード (Insr. 8) 4。取得 (A) または処分 (D) した有価証券 (Insr. 3、4、5) 5。 報告された取引後に受益所有された有価証券の金額 (Instr. 3 と 4) 6。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 4) 7。間接受益所有権の性質 (Insr. 4)
コード V 金額 (A) または (D) 価格
クラス A 普通株式(1) 01/07/2024 M 1,561,065(2) A (1) 1,561,065 D
クラス A 普通株式(1) 01/07/2024 F 1,561,065(2) D $0.95 0 D
表II-取得、処分、または受益所有のデリバティブ証券(プット、コール、ワラント、オプション、転換証券など)
1。デリバティブ証券のタイトル (Insr. 3) 2。デリバティブ証券の転換価格または行使価格 3。取引日 (月/日/年) 3A。みなし実行日 (ある場合) (月/日/年) 4。トランザクションコード (Insr. 8) 5。 取得または処分されたデリバティブ証券の数 (A) または処分されたデリバティブ証券の数 (D) (Instr. 3、4、5) 6。行使可能日および有効期限 (月/日/年) 7。デリバティブ証券の基礎となる有価証券のタイトルと金額 (Insr. 3 と 4) 8。デリバティブ証券の価格 (Insr. 5) 9。 報告された取引後に受益所有されたデリバティブ証券の数 (Instr. 4) 10。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 4) 11。間接受益所有権の性質 (Insr. 4)
コード V (A) (D) 行使可能な日付 有効期限 タイトル 株式の金額または数
譲渡制限付株式ユニット (3) 01/07/2024 M 3,342,698 (3) (3) クラス B 普通株式(3) 3,342,698 (1) 6,685,397 D
クラス B 普通株式 (1)(2) 01/07/2024 M 3,342,698 (1) (1) クラス A 普通株式 3,342,698 (1) 6,793,675 D
クラス B 普通株式 (1)(2) 01/07/2024 M 1,561,065 (1) (1) クラス A 普通株式 1,561,065 (1) 5,232,610 D
クラス B 普通株式 (1) (1) (1) クラス A 普通株式 75,694,143 75,694,143 I NJヘルスケア・インベストメント合同会社が保有(4)
クラス B 普通株式 (1) (1) (1) クラス A 普通株式 182,201 182,201 I タイタス・ベンチャーズ合同会社が開催(4)
クラス B 普通株式 (1) (1) (1) クラス A 普通株式 5,645,934 5,645,934 I シーザー・ベンチャーズ合同会社が開催(4)
クラス B 普通株式 (1) (1) (1) クラス A 普通株式 2,062,265 2,062,265 I シーザークローバー合同会社が開催(4)
回答の説明:
1。発行者のクラスB普通株式は、発行者のクラスB普通株式保有者の選択により発行者のクラスA普通株式の株式に1対1で転換できます。発行者への株式の譲渡を含むがこれに限定されない特定の譲渡の場合には自動的に転換されます。
2。2024年1月7日、2021年1月7日に報告者に付与されたクラスB普通株式に関する当初の制限付株式ユニット（「RSU」）の数の 20% が権利確定され、発行者のクラスB普通株式1,781,633株が報告者に引き渡され、発行体のクラスB普通株式1,561,065株が自動的に発行者クラスの同数の株式に転換されます普通株式であり、権利確定イベントに関連する報告者の納税義務をカバーするために発行者によって源泉徴収されます。
3。各RSUは、決済時に発行者のクラスB普通株式1株を対価なしで受け取る偶発的権利を表しています。RSUアワードは、2021年1月7日の最初の5周年に均等に授与されます。
4。報告者は、NJヘルスケア・インベストメンツ合同会社、タイタス・ベンチャーズ合同会社、シーザー・ベンチャーズ合同会社、シーザー・クローバー合同会社の唯一のマネージャーを務めています。
備考:
展示品リスト 24.1-委任状
/s/ビベック・ガリパッリの実務弁護士としてのピーター・J・リバス 01/09/2024
** 報告者の署名 日付
注意:直接または間接的に受益所有されている有価証券の種類ごとに、別々の行に報告してください。
* フォームが複数の報告者によって提出された場合、 見る 命令 4 (b) (v)。
** 意図的な虚偽表示または事実の省略は、連邦刑事違反とみなされます 「」を参照 18 U.S.C. 1001 と 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:このフォームのコピーを3部提出してください。そのうちの1部は手動で署名する必要があります。スペースが不十分な場合、 見る プロシージャの命令 6。
このフォームに含まれる情報の収集に回答する人は、フォームに現在有効なOMB番号が表示されていない限り、回答する必要はありません。