SEC フォーム 4

フォーム 4 米国証券取引委員会
ワシントンD.C. 20549

受益所有権の変更に関する声明

1934年の証券取引法のセクション16（a）に従って提出されました
または1940年の投資会社法のセクション30 (h)
爆弾承認
OMB 番号: 3235-0287
推定平均負担
1回答あたりの時間数: 0.5
第 16 条の対象でなくなった場合は、このボックスをチェックしてください。フォーム4またはフォーム5の義務は継続する場合があります。 「」を参照 命令 1 (b)。
X
 ルール10b5-1（c）の肯定的防御条件を満たすことを目的とした、発行者の株式の購入または売却に関する契約、指示、または書面による計画に従って取引が行われたことを示すには、このボックスをチェックしてください。指示10を参照してください。
1。報告者の名前と住所*
サンプラー、キラ・シェラー
(最後) (最初) (中央)
株式会社ドクシミティ
500サードストリート
(ストリート)
サンフランシスコ カリフォルニア州 94107
(市) (州) (郵便番号)
2。発行者名 とティッカーまたはトレーディングシンボル ドキシミティ株式会社 [文書 ] 5。報告者と発行者 との関係
(該当するものをすべてチェックしてください)
X ディレクター 10% オーナー
役員（下にタイトルを付けてください） その他 (以下に指定)
3。最も早い取引日 (月/日/年)
01/02/2024
4。修正の場合、元の提出日 (月/日/年)
 6。個人または共同/グループ申請（該当する行を確認してください）
X 報告者1人が提出したフォーム
複数の報告者が提出したフォーム
表I-取得、処分、または受益所有の非デリバティブ証券
1。セキュリティタイトル (Insr. 3) 2。取引日 (月/日/年) 2A。みなし実行日 (ある場合) (月/日/年) 3。トランザクションコード (Insr. 8) 4。取得 (A) または処分 (D) した有価証券 (Insr. 3、4、5) 5。 報告された取引後に受益所有された有価証券の金額 (Instr. 3 と 4) 6。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 4) 7。間接受益所有権の性質 (Insr. 4)
コード V 金額 (A) または (D) 価格
クラスA普通株式 01/02/2024 C(1) 5,000 A (1) 15,258 D
クラスA普通株式 01/02/2024 S(2) 5,000 D $28.2661(3) 10,258 D
表II-取得、処分、または受益所有のデリバティブ証券（例：プット、コール、ワラント、オプション、転換証券）
1。デリバティブ証券のタイトル (Insr. 3) 2。デリバティブ証券の転換価格または行使価格 3。取引日 (月/日/年) 3A。みなし実行日 (ある場合) (月/日/年) 4。トランザクションコード (Insr. 8) 5。 取得または処分されたデリバティブ証券の数 (A) または処分されたデリバティブ証券の数 (D) (Instr. 3、4、5) 6。行使可能日および有効期限 (月/日/年) 7。デリバティブ証券の基礎となる有価証券のタイトルと金額 (Insr. 3 と 4) 8。デリバティブ証券の価格 (Insr. 5) 9。 報告された取引後に受益所有されたデリバティブ証券の数 (Instr. 4) 10。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 4) 11。間接受益所有権の性質 (Insr. 4)
コード V (A) (D) 行使可能な日付 有効期限 タイトル 株式の金額または数
ストックオプション（購入権） $1.54 01/02/2024 M 5,000 (4) 06/09/2030 クラスB普通株式(5) 5,000 $0 514,700 D
クラスB普通株式 (5) 01/02/2024 M 5,000 (5) (5) クラスA普通株式 5,000 $0 5,000 D
クラスB普通株式 (5) 01/02/2024 C(1) 5,000 (5) (5) クラスA普通株式 5,000 $0 0 D
回答の説明:
1。クラスB普通株1株あたり額面0.001ドル（「クラスB普通株式」）の各株を、所有者の選択により、1株あたり額面0.001ドルのクラスA普通株1株（「クラスA普通株式」）に転換します。
2。このフォーム4で報告された売上は、2023年8月24日に報告者が採択した規則10b5-1取引計画に従って行われました。
3。価格は、1株あたり28.1600ドルから28.3900ドルの範囲で、複数の取引で売却された株式の加重平均価格を表します。報告者は、要求に応じて、発行者、発行者の証券保有者、または証券取引委員会のスタッフに、この脚注に記載されている範囲内の個別の価格で売却された株式数に関する完全な情報を提供することを約束します。
4。ストックオプションは、報告者が該当する各権利確定日まで発行者と継続的な関係を築いていることを条件として、2020年3月27日以降、36等月分割で権利が確定します。ストックオプションは2020年6月10日に付与されました。
5。クラスB普通株式の各株は、保有者の選択により、いつでもクラスA普通株式1株に転換できます。報告者が保有するクラスB普通株式の各株式は、（1）クラスB普通株式の売却または譲渡（発行者の修正および改訂された設立証明書に記載されている特定の許可された譲渡を除く）、（2）報告者の死亡または無能力状態、および（3）最終転換日、（3）次のいずれか早い方と定義される最終転換日に、自動的にクラスA普通株式1株に転換されます。a) 発行者のイニシャルに関連する登録届出書が有効になってから10周年公募公開、または（b）クラスB普通株式の発行済み株式の少なくとも66 2/3％の保有者の投票によって指定され、単一クラスとして投票する日付。
備考:
/s/ ジェニファー・チャロエムティアラナ、弁護士 01/03/2024
** 報告者の署名 日付
注意:直接または間接的に受益所有されている有価証券の種類ごとに、別々の行に報告してください。
* フォームが複数の報告者によって提出された場合、 見る 命令 4 (b) (v)。
** 意図的な虚偽表示または事実の省略は、連邦刑事違反とみなされます 「」を参照 18 U.S.C. 1001 と 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:このフォームのコピーを3部提出してください。そのうちの1部は手動で署名する必要があります。スペースが不十分な場合、 見る プロシージャの命令 6。
このフォームに含まれる情報の収集に回答する人は、フォームに現在有効なOMB番号が表示されていない限り、回答する必要はありません。