SEC フォーム 4

フォーム 4 米国証券取引委員会
ワシントンD.C. 20549

受益所有権の変更に関する声明

1934年の証券取引法のセクション16 (a) に従って申請
または1940年の投資会社法のセクション30 (h)
爆弾承認
OMB 番号: 3235-0287
推定平均負担
1回答あたりの時間数: 0.5
第 16 条の対象でなくなった場合は、このボックスをチェックしてください。フォーム4またはフォーム5の義務は継続する場合があります。 「」を参照 命令 1 (b)。
ルール10b5-1（c）の肯定的防御条件を満たすことを目的とした、発行者の株式の購入または売却に関する契約、指示、または書面による計画に従って取引が行われたことを示すには、このボックスをチェックしてください。指示10を参照してください。
1。報告者の名前と住所*
タングニー・ジェフリー
(最後) (最初) (中央)
ドキシミティ株式会社
500サードストリート
(ストリート)
サンフランシスコ カリフォルニア州 94107
(市) (州) (郵便番号)
2。発行者名 およびティッカーまたは取引シンボル ドキシミティ株式会社 [文書 ] 5。報告者と発行者 との関係
(該当するものをすべてチェックしてください)
X ディレクター X 10% オーナー
X 役員（下にタイトルを付けてください） その他 (以下に指定)
最高経営責任者
3。最も早い取引日 (月/日/年)
11/28/2023
4。修正の場合、元の提出日 (月/日/年)
 6。個人または共同/グループ申請（該当する行を確認してください）
報告者1人が提出したフォーム
X 複数の報告者が提出したフォーム
表I-取得、処分、または受益所有の非デリバティブ証券
1。セキュリティタイトル (Insr. 3) 2。取引日 (月/日/年) 2A。みなし実行日 (ある場合) (月/日/年) 3。トランザクションコード (Insr. 8) 4。取得 (A) または処分 (D) した有価証券 (Insr. 3、4、5) 5。 報告された取引後に受益所有された有価証券の金額 (Instr. 3 と 4) 6。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 4) 7。間接受益所有権の性質 (Insr. 4)
コード V 金額 (A) または (D) 価格
クラス A 普通株式 11/28/2023 C(1) 1,900,000 A (1) 2,299,350 D(2)
表II-取得、処分、または受益所有のデリバティブ証券(プット、コール、ワラント、オプション、転換証券など)
1。デリバティブ証券のタイトル (Insr. 3) 2。デリバティブ証券の転換価格または行使価格 3。取引日 (月/日/年) 3A。みなし実行日 (ある場合) (月/日/年) 4。トランザクションコード (Insr. 8) 5。 取得または処分されたデリバティブ証券の数 (A) または処分されたデリバティブ証券の数 (D) (Instr. 3、4、5) 6。行使可能日および有効期限 (月/日/年) 7。デリバティブ証券の基礎となる有価証券のタイトルと金額 (Insr. 3 と 4) 8。デリバティブ証券の価格 (Insr. 5) 9。 報告された取引後に受益所有されたデリバティブ証券の数 (Instr. 4) 10。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 4) 11。間接受益所有権の性質 (Insr. 4)
コード V (A) (D) 行使可能な日付 有効期限 タイトル 株式の金額または数
クラス B 普通株式 (3) 11/28/2023 C(1) 1,900,000 (3) (3) クラス A 普通株式 1,900,000 $0 4,271,666 D(2)
クラス B 普通株式 (3) (3) (3) クラス A 普通株式 24,203,330 24,203,330 I タングニー・シュヴァイカート・ファミリー・トラスト著(4)
クラス B 普通株式 (3) (3) (3) クラス A 普通株式 20,000,000 20,000,000 I タングニー・アニュイティ・トラスト、LLCによる(5)
1。報告者の名前と住所*
タングニー・ジェフリー
(最後) (最初) (中央)
ドキシミティ株式会社
500サードストリート
(ストリート)
サンフランシスコ カリフォルニア州 94107
(市) (州) (郵便番号)
1。報告者の名前と住所*
タングニー・シュヴァイカート・ファミリー・トラスト
(最後) (最初) (中央)
株式会社ドクシミティ
500サードストリート
(ストリート)
サンフランシスコ カリフォルニア州 94107
(市) (州) (郵便番号)
1。報告者の名前と住所*
タングニー年金信託、LLC
(最後) (最初) (中央)
株式会社ドクシミティ
500サードストリート
(ストリート)
サンフランシスコ カリフォルニア州 94107
(市) (州) (郵便番号)
回答の説明:
1。このフォーム4は、クラスB普通株式（額面価格1株あたり0.001ドル）の特定の株式（「クラスB普通株式」）を、所有者の選択により、クラスA普通株式（額面1株あたり0.001ドル）の株式（「クラスA普通株式」）に転換したことを反映して提出されています。クラスB普通株式の各株は、クラスA普通株式の1株に転換されました。
2。これらの株式はジェフリー・タングニーが直接所有しています。
3。クラスB普通株式の各株は、所有者の選択によっていつでもクラスA普通株式の1株に転換できます。報告者が保有するクラスB普通株式の各株は、（1）クラスB普通株式の売却または譲渡（発行者の修正および改訂された法人設立証明書に記載されている特定の許可された譲渡を除く）、（2）報告者の死亡または無能力、および（3）（3）以下のいずれか早い方として定義された最終転換日に、自動的にクラスA普通株式の1株に転換されます。a) 発行者のイニシャルに関連する登録届出書の発効から10周年公募、または（b）クラスB普通株式の発行済み株式66 2/3％以上の保有者の投票によって指定された日付、単一クラスとしての議決権行使。
4。これらの株式は、発行者の10％の所有者であり、タングニー氏が受託者でもあるタングニー・シュヴァイケルト・ファミリー・トラストが直接所有しています。タングニー氏は、タングニー・シュヴァイケルト・ファミリー・トラストが保有する株式の受益所有権を否認します。また、本報告書のいかなる内容も、タングニー氏が第16条またはその他の目的でそのような株式の実質的所有権を有することを認めるものではありません。
5。これらの株式は、発行者の10％の所有者であるタングニー年金信託LLCが直接所有しており、タングニー氏の配偶者であるクラウディア・シュヴァイケルトが単独の議決権と処分権を持っています。タングニー氏は、タングニー年金信託合同会社が保有する株式の受益所有権を否認します。ただし、金銭的持分がある場合はその限りではありません。この報告書のいかなる内容も、タングニー氏が第16条またはその他の目的でそのような株式の実質所有権を有することを認めたものとみなされません。
備考:
/s/ ジェニファー・チャロエムティアラナ、ジェフリー・タングニーの事実弁護士 11/30/2023
/s/ ジェニファー・チャロエムティアラナ、タングニー・シュヴァイカート・ファミリー・トラストの実務弁護士 11/30/2023
/s/ ジェニファー・チャロエムティアラナ、タングニー・アニュイティ・トラスト合同会社の実務弁護士 11/30/2023
** 報告者の署名 日付
注意:直接または間接的に受益所有されている有価証券の種類ごとに、別々の行に報告してください。
* フォームが複数の報告者によって提出された場合、 見る 命令 4 (b) (v)。
** 意図的な虚偽表示または事実の省略は、連邦刑事違反とみなされます 「」を参照 18 U.S.C. 1001 と 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:このフォームのコピーを3部提出してください。そのうちの1部は手動で署名する必要があります。スペースが不十分な場合、 見る プロシージャの命令 6。
このフォームに含まれる情報の収集に回答する人は、フォームに現在有効なOMB番号が表示されていない限り、回答する必要はありません。