展示物4.1

この証券も、この担保が行使可能な有価証券も、改正された1933年の証券法(「証券法」)に基づく登録の免除に基づいて、どの州の証券取引委員会または証券委員会にも登録されていません。したがって、証券法に基づく有効な登録届出書、または利用可能な免除または取引に基づく場合を除き、提供または売却することはできません。証券法の登録要件に従い、適用される州の証券法に従います。この証券およびこの担保の行使により発行可能な有価証券は、善意の証拠金口座またはそのような有価証券によって担保されているその他のローンに関連して差し入れられる場合があります。

プレースメントエージェント普通株式購入ワラント

 

シビック・ヘルス・システムズ株式会社

ワラント株式:1,326,920株発行日:2023年8月9日

最初の行使日:2024年2月9日

このプレースメントエージェントの普通株式購入ワラント(「ワラント」)は、2024年2月9日(「初期行使日」)以降、および午後5時(ニューヨーク時間)以前のいつでも、Maxim Partners LLCまたはその譲受人(「保有者」)が受け取った価値について、条件と行使制限および以下に定める条件に従い、権利を有することを証明します。2028年8月4日(「終了日」)ですが、それ以降は、デラウェア州の企業であるCivic Health Systems, Inc.(以下「当社」)に最大1,326,920件まで登録して購入できます普通株式の株式(本契約で調整される場合、「ワラント株式」)。本ワラントに基づく普通株式1株の購入価格は、セクション2(b)で定義されている行使価格と等しくなければなりません。

セクション1。定義。本保証書の他の場所で定義されている用語の他に、以下の用語には本セクション1で示されている意味があります。

「関連会社」とは、証券法第405条で使用および解釈されているように、1つ以上の仲介者を通じて直接的または間接的に、ある個人を管理または管理している、または個人によって管理されている、または個人と共通の管理下にある個人を意味します。

「入札価格」とは、任意の日付において、適用される以下の条項のうちの最初の条項によって決定される価格を指します。(a) その後、普通株式が取引市場に上場または上場される場合、その時期(または直近の日付)における取引市場での普通株式の買値です。その後、Bloomberg L.P. の報告に従って普通株式が上場または相場されます(次の取引日に基づく)午前9時30分(ニューヨーク時間)から午後4時2分(ニューヨーク市時間))、(b)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合は、普通株式の出来高加重平均価格そのような日付(または最も近い)

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前の日付)該当するOTCQBまたはOTCQX、(c)普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場または上場されておらず、その後普通株式の価格がピンク公開市場(または価格報告機能を引き継ぐ同様の組織または機関)で報告された場合、そのように報告された普通株式の1株あたりの最新の入札価格、または(d)他のすべての場合、次に、新株予約権の過半数の保有者が誠意を持って選んだ独立鑑定士によって決定される普通株式の公正市場価値優れており、会社にとって合理的に受け入れられるものであり、その手数料および費用は会社が支払うものとします。

「営業日」とは、土曜日、日曜日、またはニューヨーク市の商業銀行が法律で休業を許可または義務付けられている日以外の日を指します。ただし、念のために説明すると、商業銀行は、「ステイ・アット・ホーム」、「シェルター・イン・プレイス」、「重要でない従業員」、またはその他の同様の命令や制約、または実店舗の閉鎖を理由に、法律により閉鎖されたままでいることを許可または義務付けられているとはみなされません。電子送金システム(を含む)であれば、あらゆる政府当局の指示でニューヨーク市の商業銀行の電信送金(電信送金)は、通常、その日に顧客が利用できるようになっています。

「委員会」とは、米国証券取引委員会を意味します。

「普通株式」とは、1株あたり額面価格0.0001ドルの会社の普通株式、および当該証券が今後再分類または変更される可能性のあるその他の種類の証券を意味します。

「普通株式等価物」とは、いつでも普通株式に転換可能または行使可能または交換可能な、またはその他の方法で普通株式を受け取る資格を有する債務、優先株式、権利、オプション、ワラント、またはその他の方法で普通株式を受け取る資格を与える当社またはその子会社の有価証券を意味します。

「取引法」とは、改正された1934年の証券取引法、およびそれに基づいて公布された規則および規制を意味します。

 

「個人」とは、個人または法人、パートナーシップ、信託、法人または非法人協会、合弁会社、有限責任会社、合資会社、政府(またはその機関または下位部門)、またはその他のあらゆる種類の団体を意味します。

「証券法」とは、改正された1933年の証券法およびそれに基づいて公布された規則および規制を意味します。

「子会社」とは、当社の子会社を意味し、該当する場合は、本契約の日付以降に設立または買収された当社の直接または間接の子会社も含まれるものとします。

「取引日」とは、普通株式が取引市場で取引される日を意味します。

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「取引市場」とは、ニューヨーク証券取引所アメリカン、ナスダック・キャピタル・マーケット、ナスダック・グローバル・マーケット、ナスダック・グローバル・マーケット、ナスダック・グローバル・セレクト・マーケット、ニューヨーク証券取引所(または前述のいずれかの後継者)に普通株式が上場または取引されている市場または取引所のいずれかを指します。

「譲渡代理人」とは、当社の現在の譲渡代理人であり、郵送先住所がニューヨーク州ニューヨーク市25階90パークアベニュー10016番地であり、かつ当社の後継譲渡代理人を指します。

「VWAP」とは、任意の日付において、適用される次の条項のうちの最初の条項によって決定される価格を意味します。(a) その後、普通株式が取引市場に上場または上場される場合、その日付(または直近の日付)における取引市場における普通株式の1日の出来高加重平均価格。その後、Bloomberg L.P. の報告に従って普通株式が上場または相場されます(取引日の午前9時30分(ニューヨーク時間)から午後4時2分(ニューヨーク市時間))、(b)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合は、コモンの出来高加重平均価格該当するOTCQBまたはOTCQXのその日付(または最も近い前の日付)の株式、(c)普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場または上場されておらず、かつ普通株式の価格がピンク公開市場(または価格報告機能を引き継ぐ同様の組織または機関)で報告された場合、そのように報告された普通株式の1株あたりの最新の入札価格、または (d) それ以外の場合は、過半数の保有者によって誠意を持って選ばれた独立鑑定士によって決定される普通株式の公正市場価値未払いのワラントの利息で、当社が合理的に受け入れられるものとし、その手数料および費用は会社が支払うものとします。

「ワラント」とは、当社が発行する本ワラントおよびその他のプレースメントエージェント普通株式購入ワラントを意味します。

セクション 2.エクササイズ。

a)
令状の行使。本保証書に表される購入権の行使は、本保証書に添付されている形式の行使通知(「行使通知」)を電子メール(または電子メールに添付したもの)で提出された、正式に作成されたPDFのコピーを会社に届けることで、最初の行使日以降、および終了日またはそれ以前のいつでも行うことができます。上記の行使日からの(i)2取引日と(ii)標準決済期間(本書のセクション2(d)(i)で定義)を構成する取引日数のいずれか早い方に、保有者は該当する行使通知に指定されたワラント株式数の合計行使価格を、キャッシュレス行使を除き、電信送金または米国の銀行で引き出された小切手によって引き渡すものとします。以下のセクション2(c)で規定されている手順は、該当する行使通知書に明記されています。行使通知の原本は必要ありませんし、行使通知のメダリオン保証(またはその他の種類の保証または公証)も必要ありません。本契約にこれと異なる定めがあっても、保有者は、本ワラントに基づいて利用可能なワラント株式をすべて購入し、ワラントが全額行使されるまで、本ワラントを物理的に会社に引き渡す必要はありません。この場合、保有者は、最終ワラント日から3取引日以内に、本ワラントを会社に引き渡して取り消すものとします。

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行使通知が会社に届きます。本ワラントの一部行使により、本契約に基づいて利用可能なワラント株式の総数の一部が購入された場合、本契約に基づいて購入可能なワラント株式の発行済み数が、購入したワラント株式の該当する数に等しい金額で減少する効果があります。保有者と会社は、購入したワラント株式の数と購入日を示す記録を保持するものとします。行使通知に対する異議申し立ては、その通知を受領してから2営業日以内に行うものとします。保有者および譲受人は、本ワラントを受諾することにより、本項の規定により、本ワラントに基づくワラント株式の一部を購入した後、本契約に基づいていつでも購入可能なワラント株式の数が、本ワラントの表面に記載されている金額よりも少なくなる可能性があることを認め、同意します。
b)
行使価格。本ワラントに基づく普通株式1株あたりの行使価格は、本契約に基づく調整を条件として、0.0492ドルとします(「行使価格」)。
c)
キャッシュレスエクササイズ。本契約の行使時に有効な登録届出書の登録がない場合、またはそこに含まれる目論見書が保有者によるワラント株式の転売について入手できない場合は、「キャッシュレス行使」により、本ワラントの全部または一部をその時点で行使することもできます。この行使では、保有者は分割によって得られる商と同数のワラント株式を受け取る権利があります。 [(アルファベット順) (X)](A) による。ここで:

(A) = 該当する場合:(i) 該当する行使通知の直前の取引日のVWAPは、(1) 本契約のセクション2 (a) に従って取引日ではない日に執行および送付された場合、または (2)「通常の取引時間」の開始前の取引日に、本契約のセクション2 (a) に従って執行および納品された場合 (規則(NMS)の規則600(b)で定義されているとおり、その取引日に(ii)その日の直前の取引日にVWAPが行われます。該当する行使通知の行使に関する通知は、当該行使通知が取引日の「通常の取引時間」に執行され、その通知のセクション2 (a) に従って取引日の「通常の取引時間」が終了してから2時間以内、または (iii) 該当する行使通知の日付のVWAPに届く場合行使は取引日であり、そのような行使通知は、本契約のセクション2(a)に従って「定期」の終了後に執行および配信されますそのような取引日の「取引時間」;

 

(B) = 本保証書に基づいて調整された本ワラントの行使価格。そして

 

(X) =本ワラントの行使がキャッシュレスではなく現金行使によるものであった場合に、本ワラントの条件に従って本ワラントの行使時に発行可能なワラント株式の数。

 

ワラント株式がこのようなキャッシュレスで発行された場合、両当事者は、証券法のセクション3(a)(9)に従って、保有期間が次のことを認め、同意します

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発行される新株予約権の株式は、本ワラントの保有期間に追加される場合があります。当社は、本第2条 (c) に反する立場をとらないことに同意します。

 

d)
運動の仕組み。
i.
行使時の新株予約権の引き渡し。当社は、本契約に基づいて購入したワラント株式を、カストディアンシステム(「DWAC」)での入金または出金(「DWAC」)を通じて預託信託会社の口座に入金することにより、譲渡代理人によって保有者に送金されるものとします。ただし、(A)ワラント株式の発行または転売を許可する有効な登録届出書がある場合保有者による新株予約権の株式、または(B)新株予約権者は、それなしで新株予約権者による再販の対象となります規則144に基づく量または販売方法の制限(ワラントのキャッシュレス行使を想定)、およびそれ以外の方法で、保有者またはその被指名人の名義で会社の株登録簿に登録されている証明書を、当該行使により保有者が有する権利を有するワラント株式の数について、(i) 2のうち早い日付までに本人が行使通知で指定した住所に現物を届けることによって (2) 行使通知の会社への配達後の取引日、(ii) 行使通知の送付後1取引日会社への行使価格の合計、および(iii)行使通知が会社に引き渡された後の標準決済期間を構成する取引日数(このような日付、「新株予約権引渡日」)。行使通知の送付をもって、保有者は、ワラント株式の引き渡し日にかかわらず、本ワラントが行使されたワラント株式の記録の保有者とみなされます。ただし、総行使価格(キャッシュレス行使の場合を除く)の支払いが、(i)2取引日と(ii)取引回数のいずれか早い方で行われる場合に限ります。行使通知の送付後の標準決済期間を構成する日数。当社が何らかの理由で新株予約権引渡日までに行使通知の対象となるワラント株式を保有者に引き渡さなかった場合、当社は、当該行使の対象となる1,000ドルのワラント株につき(該当する行使通知の日の普通株式のVWAPに基づく)、取引日あたり10ドル(20ドルに増額)を保有者に支払うものとします。新株予約権の引渡し日の翌取引日の5営業日(新株予約権の引渡し日の後)の取引日そのようなワラント株式が引き渡されるか、保有者がそのような行使を取り消すまで。当社は、本ワラントが未払いで行使可能である限り、FASTプログラムに参加している譲渡代理人を維持することに同意します。本書で使用される「標準決済期間」とは、当社の主要取引市場における、取引日数で表される標準決済期間を指します。

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行使通知の送付日に有効な普通株式。
ii。
行使時に新しいワラントを引き渡します。本ワラントの一部が行使された場合、当社は、保有者の要求および本ワラント証明書の引き渡し時に、本ワラント株式の引渡し時に、本ワラントにより要求される未購入ワラント株式を購入する保有者の権利を証明する新しいワラントを保有者に引き渡すものとします。その他の点では、どの新ワラントも本ワラントと同一です。
iii。
取り消し権。当社が譲渡代理人にセクション2(d)(i)に従ってワラント株式を保有者に譲渡させなかった場合、保有者はそのような行使を取り消す権利を有します。
iv。
行使時に新株予約権が適時に引き渡されなかった場合の賛同に対する報酬。保有者が利用できるその他の権利に加えて、当社が譲渡代理人にワラント株式の引渡し日またはそれ以前の行使により保有者にワラント株式を譲渡させなかった場合、および当該日以降に保有者がブローカーから(公開市場取引またはその他の方法で)購入を要求された場合、または保有者の仲介会社が普通株式を購入する場合新株予約権者による株式の売却に満足して引き渡す株式そのような行使により受領が見込まれる場合(「バイイン」)、当社は(A)保有者に現金で支払うものとします。(x)購入した普通株式の保有者の合計購入価格(仲介手数料を含む)が、(y)当社が保有者に引き渡す必要があったワラント株式の数を掛けて得られる金額を超える金額(ある場合)発行時の(2)そのような購入義務の原因となる売り注文が執行された価格、および(B)保有者の選択による行使との関係、そのような行使が認められなかったワラントおよび同等の数のワラント株式を復活させるか(この場合、そのような行使は取り消されたものとみなされます)、当社が本契約に基づく行使および引き渡しの義務を適時に遵守した場合に発行されたはずの数の普通株式を保有者に引き渡します。たとえば、保有者がワラント株式の行使の試みに関する買い入れの補償として、総購入額が11,000ドルの普通株式を購入し、その総額が10,000ドルの購入義務が生じた場合、直前の文の(A)項に基づき、当社は保有者に1,000ドルを支払う必要があります。保有者は、バイインに関して保有者に支払うべき金額を記載した書面による通知を会社に提出し、会社の要求に応じて、当該損失の金額について当社が合理的に納得できる証拠を提出するものとします。

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本規約のいかなる規定も、本契約の条件に従って要求されるワラントの行使時に当社がワラント株式を適時に引き渡さなかったことに関する特定の履行命令および/または差し止めによる救済を含むがこれらに限定されない、本契約に基づき利用可能なその他の救済措置を求める保有者の権利を制限するものではありません。
v.
端数株や株券はありません。本ワラントの行使時には、端数株式または端数株式を表す株券は発行されないものとします。保有者がそのような行使により購入できる可能性のある株式の一部については、会社は選択時に、その端数に行使価格を掛けた金額で現金調整金を支払うか、次の全株式に切り上げます。
vi。
料金、税金、経費。ワラント株式の発行は、当該ワラント株式の発行に関する発行税、譲渡税、またはその他の付随費用について、保有者に無料で行われるものとし、これらの税金および費用はすべて会社が支払うものとし、当該ワラント株式は、保有者の名義または保有者が指示する名前で発行されるものとします。ただし、ワラント株式を名義で発行する場合行使通知には、保有者の名前以外に、添付の譲渡書を添付しなければなりません保有者によって正式に執行され、会社はその条件として、それに付随する譲渡税の払い戻しに十分な金額の支払いを要求する場合があります。当社は、行使通知の当日処理に必要なすべての譲渡代理手数料と、新株予約権株式の同日電子引き渡しに必要なすべての手数料を預託信託会社(または同様の機能を果たす別の確立された清算会社)に支払うものとします。
vii。
帳簿の閉鎖。当社は、本契約の条件に従い、本ワラントの適時な行使を妨げるような方法で株主の帳簿または記録を閉鎖しません。

e) 保有者の行使制限。当社は、本ワラントの行使を行使しないものとし、保有者は、第2条またはその他の方法に従って、該当する行使通知に記載されている行使後に発行を有効にした後、保有者(および保有者の関連会社)、および保有者または保有者の関連会社(以下、「アトリビューション当事者」)) は、受益所有権制限 (定義どおり) を超える金額を受益所有することになります。下にあります)。前述の文の目的上、保有者とその関連会社および帰属当事者が受益的に所有する普通株式の数には、本ワラントの行使時に発行可能な普通株式の数が含まれますが、その基準となる普通株式の数は含まれません

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(i)保有者またはその関連会社または帰属当事者が受益的に所有する本ワラントの残りの未行使部分の行使、および(ii)当社の他の証券(その他の普通株式同等物を含むがこれらに限定されない)の未行使または未転換部分の行使または転換時に発行可能な株式。ただし、本契約に含まれる制限と同様の転換または行使の制限を条件として所有者またはその関連会社またはアトリビューション当事者のいずれかが所有しています。前の文に定められている場合を除き、本セクション2 (e) の目的上、受益所有権は取引法のセクション13 (d) およびそれに基づいて公布される規則および規則に従って計算されるものとします。ただし、当社は、かかる計算が取引法のセクション13 (d) に準拠していることを保有者に表明しておらず、提出する必要のあるスケジュールについては所有者が単独で責任を負います。それに合わせて。本セクション2(e)に含まれる制限が適用される範囲で、本ワラントが行使可能かどうか(所有者が関連会社および帰属当事者とともに所有する他の有価証券に関して)、および本ワラントのどの部分が行使可能かの判断は、保有者の裁量に委ねられるものとし、行使通知の提出は、本ワラントが行使可能かどうか(関連して)保有者の判断とみなされるものとします。所有者が所有するその他の証券、ならびに関連会社およびアトリビューション当事者)と、本ワラントのどの部分を行使できるか(いずれの場合も受益所有権の制限が適用されます)。当社は、そのような決定の正確性を検証または確認する義務を負わないものとします。さらに、上記のグループの地位に関する決定は、取引法の第13 (d) 条および同法に基づいて公布された規則および規制に従って決定されるものとします。本セクション2(e)では、普通株式の発行済み株式数を決定する際、保有者は(A)委員会に提出された会社の最新の定期報告書または年次報告書(B)会社による最近の公表、または(C)会社または譲渡代理人による株式数を記載した最近の書面による通知に反映されている普通株式の発行済み株式数に頼ることができます。発行済普通株式の。保有者の書面または口頭による要求に応じて、当社は2取引日以内に、その時点で発行された普通株式の数を口頭または書面で保有者に確認するものとします。いずれにせよ、普通株式の発行済み株式数は、当該数の普通株式の発行済み株式が報告された日以降、保有者またはその関連会社または帰属当事者による本ワラントを含む会社の有価証券の転換または行使を実施した後に決定されるものとします。「受益所有権の制限」は、本ワラントの行使により発行可能な普通株式の発行が有効になった直後の発行済み普通株式数の4.99%とします。保有者は、会社への通知により、本セクション2(e)の受益所有権制限条項を増減することができます。ただし、受益所有権制限は、保有者が保有する本ワラントおよび規定の行使により普通株式の発行を有効化した直後の発行済み普通株式数の9.99%を超えないことを条件とします。

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このセクション2(e)のセクションが引き続き適用されるものとします。受益所有権制限の引き上げは、当該通知が当社に送付されてから61日後まで有効になりません。この段落の規定は、欠陥がある、または本書に記載されている意図された受益所有権の制限と矛盾している可能性のある本項(またはその一部)を修正するため、またはそのような制限を適切に実施するために必要または望ましい変更または補足を加えるために、本セクション2(e)の条件に厳密に従う以外の方法で解釈および実施されるものとします。この段落に含まれる制限は、本ワラントの後継保有者に適用されるものとします。

セクション 3。特定の調整。

a)
株式の配当と分割。本ワラントが未払いの間にいつでも、当社が(i)株式配当金を支払うか、または普通株式で支払われるその他の株式または株式同等有価証券(疑義を避けるため、本ワラントの行使時に当社が発行した普通株式は含まれません)の分配または分配を行う場合、(ii)発行済み普通株式をaに細分化します多数の株式、(iii)普通株式の発行済み株式を(株式併合を含む)にまとめます少ない数の株式、または(iv)普通株式の再分類により発行される会社の資本金のうち、いずれの場合も、行使価格にその分数を掛けます。分子は、当該事象の直前に発行された普通株式(自己株式を除く)の数で、その分母は、当該事象の直後に発行された普通株式の数です。そして、このワラントの行使時に発行可能な株式数は比例して調整されるものとしますそのため、本ワラントの行使価格の合計は変わりません。本セクション3(a)に従って行われた調整は、そのような配当または分配を受ける資格のある株主の決定の基準日の直後に有効になり、細分化、結合、または再分類の場合は発効日の直後に有効になります。わかりやすくするために、当社またはその子会社(該当する場合)が普通株式または普通株式同等物を購入オプションを売却または付与したり、価格を変更したりする権利を売却または付与したり、その他の方法で処分または発行(またはオファー、売却、付与、購入オプションまたはその他の処分を発表)したりした場合、本ワラントの行使価格は調整されません。その時点で有効な行使価格よりも低い株式。
b)
その後のライツ・オファリング。上記のセクション3(a)に基づく調整に加えて、本ワラントが未払いのままである間に当社が普通株式の記録保持者に対し、普通株式同等物または株式、新株予約権、有価証券、またはその他の資産を比例配分して購入する権利(「購入権」)を付与、発行、または売却する場合、保有者は、当該購入権に適用される条件に基づいて、総額を取得する権利を有します。所有者が普通株式の数を保有していれば、保有者が取得できたはずの購入権当該購入の付与、発行、または売却の記録が取られる日の直前に、本ワラント(本保証の行使に関する制限、受益所有権の制限を含むがこれに限定されない)を完全に行使した時点で取得可能です

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権利、またはそのような記録が取られていない場合、そのような購入権の付与、発行、または売却のために普通株式の記録保持者が決定される日付(ただし、保有者がそのような購入権に参加する権利によって受益所有権の制限を超える場合)、保有者はそのような範囲(または受益所有権)でそのような購入権に参加する権利を有さないものとします。そのような購入権の結果としてのそのような普通株式(ある程度まで)などその範囲での購入権は、所有者が受益所有権の制限を超えることにはならないので、もしあれば、その時まで保有者は留保されるものとします。
c)
比例配分。本ワラントが未払いの期間中に、当社が資本返還またはその他の方法(配当、スピンオフ、再分類、企業再編による株式またはその他の有価証券、財産、またはオプションの分配を含むがこれらに限定されない)により、普通株式の保有者に配当(現金配当以外)またはその他の配当(または資産を取得する権利)を申告または行う場合、本ワラントの発行後いつでも、手配のスキーム(またはその他の類似の取引)(「配布」)、そして、そのいずれの場合も、保有者は、当該分配の記録が取られる日の直前に、保有者が本ワラントの完全な行使時に取得可能な普通株式の数(受益所有権の制限を含むがこれに限定されない)を保有していた場合と同じ範囲で、そのような分配に参加する権利を有するものとします。または、そのような記録が取られない場合は、普通株式の記録保持者がいる日付そのような分配への参加については未定です(ただし、保有者がそのような分配に参加する権利によって受益所有権の制限を超える限り)、保有者はその範囲でそのような分配に参加する権利(またはそのような分配の結果として生じる普通株式の受益所有権)を失い、そのような分配の一部は、保留にされるものとします保有者の利益は、もしあれば、それが正しい限りそれによって、保有者が受益所有権の制限を超えることはありません)。
d)
基本的な取引。本ワラントが未払いの間いつでも、(i) 当社が直接的または間接的に、1つ以上の関連取引において、当社と他の個人との合併または統合によって生じた場合、(ii) 当社または子会社が直接的または間接的に、1つまたは一連の関連する資産の売却、リース、ライセンス、譲渡、譲渡、譲渡、譲渡またはその他の処分に影響を及ぼす場合取引、(iii)直接的または間接的、購入の申し出、公開買付け、または交換の申し出(会社または他の個人によるかを問わない)は普通株式の保有者が株式を他の証券、現金、または財産と売却、入札、または交換することが許可され、発行済み普通株式の50%以上または会社の普通株式の50%以上の議決権の保有者によって承認されたことに基づいて完了しました。(iv)会社は、1つ以上の関連取引において、直接的または間接的に、普通株式または任意の会社の再分類、再編成、または資本増強に影響します普通株式が実質的にまたはに転換されるための強制株式交換1つ以上の関連取引で他の証券、現金、財産、または(v)会社と直接的または間接的に交換されると、株式または株式の購入が完了します

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他の個人またはグループとの合意またはその他の企業結合(再編、資本増強、スピンオフ、合併、または取り決めのスキームを含むがこれらに限定されない)によって、当該他の個人またはグループが会社の普通株式の発行済み株式の50%以上、または会社の普通株式の議決権の50%以上(他の個人または作成者、当事者、または関係者が保有する普通株式は含まれません)または提携時に、他の個人または制作者または当事者と提携しているそのような株式または株式購入契約(またはその他の企業結合)(それぞれ「基本取引」)(それぞれ「基本取引」)、その後、本ワラントを行使する際、保有者は、当該基本取引の発生直前の行使により発行可能であったはずのワラント株式ごとに、保有者の選択により(本ワラントの行使に関するセクション2(e)の制限にかかわらず)、普通株式の数を受け取る権利を有するものとします。後継者または買収した法人、または会社の株式(もしあれば)存続する法人、およびそのような基本取引の結果として、当該基本取引の直前に本ワラントが行使可能な数の普通株式の保有者による売掛可能な追加対価(「代替対価」)(「代替対価」)(本ワラントの行使に関するセクション2(e)の制限は考慮されません)。そのような行使の目的上、行使価格の決定は、当該基本取引における普通株式1株に関して発行可能な代替対価の金額に基づいて、当該代替対価に適用されるように適切に調整されるものとし、当社は、代替対価のさまざまな構成要素の相対的価値を反映する合理的な方法で、行使価格を代替対価に配分するものとします。普通株式の保有者に、基本取引で受領する証券、現金、または財産について何らかの選択肢が与えられている場合、保有者は、そのような基本取引の後に本ワラントを行使したときに受け取る代替対価と同じ選択肢を与えられるものとします。当社は、当社が存続者ではない基本取引の承継者(「承継者」)に、本第3条(d)の規定に従って、本ワラントに基づく会社の義務をすべて書面で引き受けさせ、保有者にとって合理的に満足できる形式と内容で、当該基本取引に先立って保有者によって(不当な遅延なしに)承認された書面による合意に基づき、本ワラントに基づく当社の義務をすべて引き受けるものとします。所有者の担保を、このワラントと引き換えに所有者に引き渡してください本ワラントと実質的に類似する形式と内容が実質的に類似する書面により、本ワラントまたはその親会社(またはその親会社)の資本金の同数分(本ワラントの行使の制限は問わない)、本ワラントの行使の制限は問わず)、本ワラントに基づく行使価格を適用する行使価格とともに行使できる書面によって証明されます。そのような資本金(ただし、考慮に入れるとそのような基本取引に基づく普通株式の相対的価値と、そのような資本株の価値(資本ストックの株式数や行使価格など)は、(当該基本取引の完了直前に)本ワラントの経済的価値を保護することを目的としており、形式と内容が保有者にとって合理的に満足できるものです。そのような基本取引が発生すると、本ワラントに基づく「会社」という用語に承継主体が追加されます(つまり、その発生または完了後)

11


 

基本的な取引では、本ワラントの「会社」を指す各条項は、代わりに当社および承継事業体または承継事業体(共同および複数)を指すものとし、承継事業体または承継事業体は、当社と共同または個別に、それ以前に会社のすべての権利と権限を行使することができ、承継事業体または承継事業体は、それ以前の会社の義務をすべて引き受けるものとします。本ワラントでは、会社および当該承継事業体または承継者と同じ効力を有します本書では、事業体は、合同でまたは個別に会社と呼ばれていました。
e)
計算。本第3条に基づくすべての計算は、場合によっては、普通株式の1セントまたは100分の1未満で行うものとします。本第3条の目的上、特定の日付の時点で発行済みとみなされる普通株式の数は、発行済普通株式(自己株式を除く)の数の合計とします。
f)
保有者への通知。
i.
行使価格への調整。本第3条のいずれかの規定に従って行使価格が調整される場合はいつでも、当社は、調整後の行使価格とその結果としての新株予約権株式数の調整を記載した通知と、そのような調整が必要な事実の簡単な説明を記載した通知を保有者に速やかに送付するものとします。
ii。
所有者による行使許可の通知。(A) 当社が普通株式の配当(またはその他の形での分配)を申告し、(B)当社が普通株式の特別非経常現金配当または償還を宣言する場合、(C)当社は普通株式または新株予約権のすべての保有者に、あらゆる種類の資本金を購読または購入する権限を与えるものとします。あらゆる権利、(D) 基本取引に関連して会社の株主の承認が必要となるか、(E) 会社が任意取引を承認するものとするまたは会社の業務の非自発的な解散、清算、または清算、そしていずれの場合も、当社は、該当する記録または以下に定める有効日の少なくとも20暦日前に、会社のワラント登録簿に記載されている最後の電子メールアドレスに、(x)目的のために記録が取られる日付を記載した通知を電子メールで送付するものとします。そのような配当、分配、償還、権利または新株予約の、または記録を取らない場合は、その保有者の日付このような配当、分配、償還、権利、または新株予約権の対象となる記録上の普通株式、または(y)そのような再分類、統合、合併、売却、譲渡または株式交換が有効または完了する予定の日付、および登録普通株式の保有者が普通株式を有価証券、現金、その他と交換する権利を有すると予想される日付を決定しますこのような再分類、統合時に引き渡し可能な物件

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合併、売却、譲渡または株式交換。ただし、そのような通知を提出しなかったり、その中に欠陥があっても、その通知に明記する必要のある企業措置の有効性には影響しないものとします。本ワラントで提供される通知が、当社または子会社に関する重要で非公開の情報を構成または含む場合、当社は同時に、フォーム8-Kの最新レポートに従って、そのような通知を委員会に提出するものとします。保有者は、本書に明示的に定められている場合を除き、当該通知の日から当該通知のきっかけとなった事象の発効日までの間、本ワラントを行使する権利を有するものとします。

セクション4。令状の譲渡。

a)
譲渡可能性。FINRA規則5110(e)(1)に従い、本ワラントおよび本ワラントの行使時に発行されるワラント株式は、売却、譲渡、担保、担保設定、または担保に供してはならず、また、募集の売却開始後180日間、他者による有価証券の効果的な経済的処分につながるようなヘッジ、空売り、デリバティブ、プット、コール取引の対象にはなりません。FINRA規則5110 (e) (2) で許可されている場合を除き、この令状が発行されている相手です。前述の制限を条件として、本ワラントおよび本契約に基づくすべての権利(登録権を含むがこれらに限定されない)は、本ワラントの全部または一部を、本ワラントの主たる事務所またはその指定代理人に引き渡し、本ワラントの実質を添付の形式で書面で譲渡し、保有者またはその代理人または弁護士が正式に締結し、その作成時に支払うべき譲渡税を支払うのに十分な資金とともに譲渡できます。そのような転送。そのような引き渡しと、必要に応じてそのような支払いがあった場合、当社は、譲受人の名義(該当する場合)、および当該譲渡証書に明記された額面で、新しいワラントを締結して引き渡し、本ワラントの一部が譲渡されていないことを証明する新しいワラントを譲渡人に発行し、本ワラントは速やかに取り消されるものとします。本契約にこれと異なる定めがあっても、所有者が本ワラントの全額を譲渡しない限り、所有者は本ワラントを会社に物理的に引き渡す必要はありません。この場合、所有者は、所有者が本ワラントの全額を譲渡する会社に譲渡書を提出した日から3営業日以内に、本ワラントを会社に引き渡すものとします。本ワラントは、本書に従って適切に割り当てられれば、新しいワラントが発行されなくても、新しい保有者がワラント株式を購入するために行使することができます。
b)
新しいワラント。このワラントは、所有者、その代理人、または弁護士が署名した、新しいワラントを発行する名前と額面を明記した書面による通知とともに、前述の会社の事務所に提出することで、他のワラントと分割または組み合わせることができます。セクション4(a)の遵守を条件として、そのような分割または組み合わせに関連する可能性のある譲渡について、当社は、その通知に従って1つまたは複数のワラントを分割または結合することと引き換えに、新しいワラントを締結して引き渡すものとします。譲渡または交換により発行されるすべてのワラントは、本ワラントの発行日現在の日付であり、それに従って発行可能なワラント株式の数を除いて、本ワラントと同じでなければなりません。

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c)
ワラント登録。当社は、本ワラントを、その目的のために当社が管理する記録(「ワラント登録簿」)に、本ワラントの記録保持者の名前で随時登録するものとします。当社は、本ワラントの行使または所有者への配布、その他すべての目的で、実際に別段の通知がない限り、本ワラントの登録保有者を本ワラントの絶対所有者とみなし、扱うことがあります。
d)
転送制限。本ワラントの譲渡に関連して本ワラントの放棄時に、本ワラントの譲渡が(i)証券法および該当する州の証券法またはブルースカイ法に基づく有効な登録届出書に従って登録されていないか、または(ii)規則144に基づく販売量または販売方法の制限または現在の公開情報要件なしに再販の対象とならない場合、当社は、そのような譲渡を許可する条件として、次のことを要求する場合があります。このワラントの保有者または譲受人は、場合によっては、弁護士の意見を会社に提供します。その意見の形式と内容は、本ワラントの譲渡には証券法に基づく登録を必要としないという趣旨で、会社にとって合理的に満足できるものでなければなりません。
e)
所有者による代理。保有者は、本ワラントを受諾することにより、本ワラントを取得していることを表明および保証します。また、その行使時に、証券法に基づいて登録または免除された売却に基づく場合を除き、証券法または適用される州の証券法に違反して、当該ワラント株式またはその一部を自らの口座で取得することを表明および保証します。

セクション5。登録権

a)
登録を要求してください。当社は、ワラントおよび/または基礎となるワラント株式の少なくとも51%の保有者からの書面による要求(「要求通知」)に応じて、ワラントの基礎となるワラント株式(総称して「登録可能な証券」)の全部または一部を1回登録することに同意します。このような場合、当社は、要求通知の受領後60日以内に登録可能な有価証券に関する登録届出書を委員会に提出し、委員会による審査に従うことを条件として、登録届出書がその後速やかに有効であることを宣言するよう商業的に合理的な努力を払います。ただし、当社が保有者が権利を有する登録届出書を提出した場合、当社は要求通知に従う必要はありませんピギーバック登録権へ本契約のセクション5(b)に従い、(i)保有者が当該登録届出書の対象となる募集に参加することを選択した、または(ii)そのような登録届出書が当社の有価証券の引受による一次募集に関するものである場合、当該登録届出書の対象となる募集が取り下げられるまで、または当該募集が完了してから30日後まで。登録の唯一の要求は、最初の行使日から終了日にかけていつでも行うことができます。当社は、いずれかの保有者による要求通知の受領を、登録されている他のすべての人に書面で通知することを約束し、同意します。

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新株予約権および/または登録有価証券の保有者は、当該要求通知を受領した日から10日以内です。当社は、セクション5(a)に基づく登録可能な有価証券の登録に関連するすべての手数料および費用を負担するものとしますが、保有者は、登録可能な有価証券の売却に関連して保有者を代理するために選択したすべての引受手数料および費用を支払うものとします。当社は、本書で要求される申請を速やかに発効させ、保有者が合理的に要求する州で登録可能な有価証券を適格または登録するために、商業的に合理的な努力を払うことに同意します。ただし、当社は、いかなる場合でも、そのような登録によって次のことが生じる州に登録可能な有価証券を登録する必要はないものとします。(i) 当社は、登録またはライセンス供与の義務を負います。そのような州で事業を行うか、その州の手続きを総務部に提出するか、または(ii)校長会社の株主は、会社の資本金をエスクローする義務があります。当社は、セクション5(a)に基づいて付与された要求権に従って提出された登録届出書を、当該登録届出書の対象となる登録可能な有価証券の保有者に最初にそのような有価証券のすべてを売却する機会が与えられた日から、少なくとも12か月連続して有効であるようにするものとします。保有者は、会社が提供する目論見書のみを使用して、そのような登録届出書の対象となる新株予約権株式を売却するものとし、重大な虚偽表示または不作為によりそのような目論見書を使用できないと会社が保有者に通知した場合、会社が提供する目論見書の使用を直ちに中止します。

 

b)
「ピギーバック」登録。本契約のセクション5(a)に記載されている登録要求権に加えて、保有者は、FINRA規則5110(g)(8)(D)に従い、募集開始から5年以内の期間、当社が提出した証券のその他の登録の一部として登録可能な証券を含める権利を有するものとします(取引に関連する場合を除く)証券法またはForm S-8(または同等の形式)に基づいて公布された規則145(a)によってテンプレート化されています。ただし、その場合は会社の口座の主要な引受公募との関連で、その管理引受人は、その合理的な裁量により、登録届出書に含めることができる登録可能な有価証券の数に制限を課すものとします。そのような引受人の判断では、マーケティング、またはその他の要因により、そのような制限が公的な流通を促進するために必要であると判断された場合、会社はそのような登録届出書にのみ含める義務を負うものとします。どの点に関する登録可能な有価証券のそのような限られた部分引受人が合理的に許す限り、保有者は本契約に含めることを要求しました。登録可能な有価証券の除外は、当該保有者が含めようとしている登録可能な有価証券の数に比例して、登録可能な有価証券を含めようとする保有者の間で比例して行われるものとします。ただし、当社が最初にすべての発行済み有価証券を除外しない限り、当社は、登録可能な有価証券を除外しないものとします。

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その保有者は、そのような有価証券を登録届出書に記載する権利がなく、または登録可能な有価証券に比例して記載する権利もありません。当社は、本契約のセクション5(b)に従って登録可能な有価証券の登録に関連するすべての手数料および費用を負担するものとしますが、保有者は、登録可能な有価証券の売却に関連して保有者を代理するために選択したすべての引受手数料および費用を支払うものとします。このような登録の提案があった場合、当社は、当該登録届出書の提出予定日の30日以上前に、発行済み登録有価証券の保有者に書面で通知するものとします。保有者へのこのような通知は、登録可能な有価証券がすべて保有者によって売却されるまで、募集の販売開始後5年間に当社が提出した各登録届出書に対して引き続き行われるものとします。登録有価証券の保有者は、当社が登録届出書を提出する意向の通知を受領してから10日以内に書面で通知することにより、ここに規定されている「便乗権」を行使するものとします。本ワラントに別段の定めがある場合を除き、保有者が本第5 (b) 条に基づく登録を要求できる回数に制限はありません。ただし、ワラント株式が保有者による再販の対象とならない場合、最初の行使日から5周年にかけて終了する期間に、そのような登録権は最初の行使日の2周年(または提供開始から5周年に終了します)に終了します。販売量または販売方法の制限(規則144による)。

 

セクション6。雑多です。

a)
行使するまで株主としての権利はありません。現金での決済はありません。この新株予約権は、第3条に明示的に定められている場合を除き、第2条 (d) (i) に定めるとおり、本保証書の行使前に当社の株主としての議決権、配当、またはその他の権利を保有者に付与するものではありません。セクション2(c)に基づく「キャッシュレス行使」でワラント株式を受け取る権利、または本書のセクション2(d)(i)およびセクション2(d)(iv)に従って現金支払いを受ける保有者の権利を制限することなく、当社はいかなる場合でも本ワラントの行使を純現金で決済する必要はありません。
b)
令状の紛失、盗難、破壊、または破損。当社は、本ワラントまたは本ワラント株式に関連する株券の紛失、盗難、破壊、または切断について、合理的に納得できる証拠を当社が受領した時点で、また、紛失、盗難、または破壊の場合にはそれに合理的に満足できる補償または担保(ワラントの場合は、債券の掲示を含まない)、および引き渡しおよび取り消しを行うことを保証します。そのようなワラントまたは株券の、万が一、破棄された場合、会社はその名義のワラントまたは株券を新たに作成して引き渡しますワラントまたは株券の代わりに、キャンセルされた時点の日付です。
c)
土曜日、日曜日、祝日など。何らかの措置を取る最終日または指定された日、または本契約で要求または付与された権利の有効期限が取引ではない場合

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その日、次の取引日にそのような措置を取ったり、そのような権利を行使したりすることができます。
d)
授権株式。

当社は、本ワラントの発行期間中、本ワラントに基づく購入権の行使時にワラント株式の発行に充てられる十分な数の株式を、授権され未発行の普通株式から留保することを保証します。当社はさらに、本ワラントの発行は、本ワラントに基づく購入権の行使時に必要なワラント株式を発行する義務を負う役員に対する完全な権限を構成することを保証します。当社は、適用法や規制、または普通株式が上場される可能性のある取引市場の要件に違反することなく、本書に規定されているとおりに発行されることを保証するために、必要な合理的な措置をすべて講じます。当社は、本ワラントに代表される購入権の行使により発行される可能性のあるすべてのワラント株式の行使および本ワラントに基づく当該ワラント株式の支払いにより、正式に承認され、有効に、発行され、全額支払われ、評価不可であり、その発行に関連して当社が課したすべての税金、先取特権、手数料(同時に発生する譲渡に関する税金を除く)がないことを保証します。そのような問題で一時的に)。

修正の提出を除き、および保有者が放棄または同意した範囲を除き、当社は、法人設立証明書の修正、または再編、資産の譲渡、統合、合併、解散、証券の発行または売却、またはその他の自発的な措置を含むがこれらに限定されないいかなる措置も、本ワラントの条件の遵守または履行を回避したり、回避しようとしたりしてはなりません。しかし、そのような条件の履行と行動の実行を常に誠意を持って支援します本ワラントに記載されている所有者の権利を損なわないように保護するために必要または適切な場合があります。上記の一般性を制限することなく、当社は(i)額面価格の上昇の直前に、当該行使時に支払われる金額を超えてワラント株式の額面価格を引き上げないこと、(ii)本ワラントの行使時に当社が全額支払済みで評価不可能なワラント株式を有効かつ合法的に発行できるようにするために必要または適切な措置を講じること、および(iii)商業的に合理的な努力を払って取得します。公的規制機関からのそのようなすべての承認、免除、または同意その管轄権(場合によっては)は、当社が本保証に基づく義務を履行できるようにするために必要です。

本ワラントが行使可能な新株予約権株式の数または行使価格の調整につながる措置をとる前に、当社は、公的規制機関またはその管轄権を有する機関から、必要に応じてそのような許可または免除、または同意をすべて得るものとします。

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e)
準拠法。本ワラントの構成、有効性、執行および解釈に関するすべての質問は、抵触法の原則に関係なく、ニューヨーク州の国内法に準拠し、それに従って解釈および執行されるものとします。各当事者は、本ワラントで企図されている取引の解釈、執行、および防御に関するすべての法的手続き(本ワラントまたはそれぞれの関連会社、取締役、役員、株主、パートナー、メンバー、従業員、または代理人に対して提起されたかを問わない)は、ニューヨーク市の州裁判所および連邦裁判所でのみ開始されることに同意します。各当事者は、本契約に基づく、または本契約に関連する、または本契約で検討または説明されている取引に関連する紛争の裁定について、ニューヨーク市、マンハッタン区に所在する州裁判所および連邦裁判所の専属管轄権に服します。また、本契約により、取消不能な形で放棄し、訴訟、訴訟または訴訟において主張しないことに同意します。そのような訴訟、訴訟、訴訟または手続きが不適切であるか、そのような手続きにとって不都合な場所であるということは、個人的にそのような裁判所の管轄の対象にはなりません。各当事者は、取消不能な形で個人による手続きサービスを放棄し、かかる訴訟、訴訟または訴訟において処理されることに同意します。その写しを、書留郵便または宅配便(配達の証拠付き)で、本保証に基づく通知のために有効な住所に郵送することにより、かかるサービスが適切かつ十分な手続きおよび通知サービスとなることに同意します。ここに記載されている内容は、法律で認められているその他の方法で処理を行う権利を制限するものとは見なされません。いずれかの当事者が本ワラントのいずれかの条項を施行するために訴訟、訴訟、または手続きを開始する場合、そのような訴訟、訴訟、または訴訟の勝訴当事者は、合理的な弁護士費用と、そのような訴訟または手続きの調査、準備、および訴追に発生したその他の費用および費用を相手方から払い戻すものとします。
f)
制限事項。保有者は、本ワラントの行使時に取得した新株予約権が登録されておらず、かつ保有者がキャッシュレス行使を利用していない場合、州および連邦の証券法により再販が制限されることを認めます。
g)
権利放棄禁止と経費。保有者が取引を進めたり、本契約に基づく権利の行使を遅らせたり、行使しなかったりしても、当該権利を放棄したり、保有者の権利、権限、救済を害したりすることはありません。本ワラントの他の条項を制限することなく、当社が故意かつ故意に本ワラントの規定に従わなかったために保有者に重大な損害が発生した場合、当社は、保有者が支払うべき金額を回収する際に発生する合理的な弁護士費用を含むがこれらに限定されない、あらゆる費用および費用を賄うのに十分な金額を保有者に支払うものとします。本書について、または本書に基づく権利、権限、または救済措置のいずれかをその他の方法で行使する場合。
h)
注意事項。会社が保有者に提出または引き渡すことを要求または許可する通知、要求、またはその他の文書は、保証登録簿の所有者の住所に届けられるものとします。
i)
責任の制限。本ワラントを行使して新株予約権を購入するための保有者による肯定的な措置がない場合、本契約の規定はありません。

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ここに保有者の権利または特権を列挙すると、普通株式の購入価格について、または会社の株主として、その責任が会社または会社の債権者によって主張されているかどうかにかかわらず、保有者の責任が生じるものとします。
j)
救済策。所有者は、損害賠償を含む、法律で認められているすべての権利を行使する権利があることに加えて、本保証書に基づく権利を具体的に行使する権利があります。当社は、金銭的損害賠償は、本ワラントの条項の違反によって被った損失に対する十分な補償にはならないことに同意します。また、特定の履行のための訴訟において、法律による救済策が適切であるとの抗弁を放棄し、主張しないことに同意します。
k)
承継人と譲受人。適用される証券法に従い、本ワラントおよびここで証明される権利と義務は、会社の承継人および許可された譲受人、ならびに保有者の承継人および許可された譲受人の利益のために効力を生じ、拘束力を持つものとします。本ワラントの規定は、本ワラントの随時保有者の利益を目的としており、ワラント株式の保有者または保有者によって執行できるものとします。
l)
改正。本保証書は、会社と保有者の書面による同意を得た上で、修正または修正されたり、本契約の条項が放棄されたりすることがあります。
m)
可分性。可能な限り、本保証の各条項は、適用法の下で有効かつ有効であると解釈されるものとしますが、本保証書のいずれかの条項が適用法により禁止または無効である場合、その条項は、当該禁止または無効の範囲で無効となり、当該条項の残りの部分または本ワラントの残りの条項は無効になります。
n)
見出し。この保証書で使用されている見出しは参照用のみであり、いかなる目的であれ、本保証書の一部とはみなされないものとします。

 

********************

 

 

(署名ページは続きます)

 

19


 

 

その証として、当社は、上記の最初の日付をもって、正式な権限を与えられた役員に本ワラントを執行させました。

 

シビック・ヘルス・システムズ株式会社

 

 

著者:__/s/ キンバリー・バンバック________

名前:キンバリー・バンバッハ

役職:暫定最高財務責任者

 

 

 

20


 

運動の通知

 

送付先:シビックヘルスシステムズ株式会社

 

(1)
署名者は、添付のワラントの条件に従って会社の________ワラント株式を購入することを選択し(全額行使された場合のみ)、行使価格の全額と、適用されるすべての譲渡税(もしあれば)の支払いをここに提示します。
(2)
支払いは次の形式で行います (該当するボックスにチェックを入れてください):

[]米国の合法的な金銭で、または

[]許可されている場合、サブセクション2(c)に定めるキャッシュレス行使手続きに従って購入可能なワラント株式の最大数に対して本ワラントを行使するために、サブセクション2(c)に定める計算式に従って必要な数のワラント株式を取り消すこと。

(3)
当該新株予約権株式は、署名者の名義または以下に指定されている他の名前で発行してください。

_______________________________

(4)
認定投資家。以下の署名者は、改正された1933年の証券法に基づいて公布された規則Dで定義されている「認定投資家」です。

 

ワラント株式は、以下のDWAC口座番号に引き渡されるものとします。

 

_______________________________

_______________________________

_______________________________

 

 

[所有者の署名]

投資主体の名前:____________________________________________________________________________________

投資主体の正式署名者の署名:_________________________________________________

認定署名者の名前:_______________________________________________________________________________

認定署名者の役職:____________________________________________________________________________________

日付:________________________________________________________________________________________________________

 

 


 

 

 

 

 


 

 

課題フォーム

(前述のワラントを譲渡するには、このフォームに記入して必要な情報を入力してください。このフォームを使用して株式を購入しないでください。)

受領した価値について、前述の保証およびそれによって証明されるすべての権利は、本契約により以下の者に譲渡されます

名前:

 

 

(印刷してください)

住所:

 

 

電話番号:

Eメールアドレス:

(印刷してください)

______________________________________

______________________________________

日付:_______________ __, ______

 

所有者の署名:

 

所有者の住所: