発行者情報

連絡情報

主な行政事務所の住所

以下の情報を 証券 と取引委員会スタッフに提供し、 任意の 発行資格予審 宣言で資格予審を行う際に電話しなければならない者。

最大2つの電子メールアドレスを提供し、 証券および取引委員会のスタッフは、発売声明に関連する任意のコメントレターをそのアドレスに送信することができる。 製品 が合格を宣言した後、このような電子メールアドレスは が活動を維持する必要はありません。

財務諸表

本発売説明書に含まれる最近期間の財務諸表 を用いて発行者に関する以下の 情報を提供する.次の表には、財務諸表の 行目のすべての項目は含まれていません。長期債務 には、 支払手形、債券、担保ローン、および類似の 債務が含まれる。 がその業界グループ として“その他”を選択するすべての会社の“総収入”を決定するには，条例 S-Xの 5-03(B)(1)条を参照されたい.“保険”を選択した会社に対しては， は“総収入”の計算については S-Xルール第7-04条を参照し，“br}収入に適用されるコストと費用”については第7-04条第5項と7項を参照する.

業界グループ(1つ選択)	Banking Insurance Other

貸借対照表情報

総合収益情報表

発行済み証券

普通株権益

優先株

優先株

優先株

債務証券

発行者資格

この枠を選択して，以下のすべての宣言 が発行者に対して正しいことを証明する

• 米国またはカナダの法律組織、または任意の州、省、領地またはその属地、またはコロンビア特区による。
• 主な営業場所はアメリカかカナダです。
• 1934年証券取引法第13又は15(D)節の制約を受けない。
• 発展段階にある会社ではない、あるいは(A)具体的な 業務計画や目的がない、または(B)その業務 計画が1つまたは複数の指定されていない会社と合併することを示している。
• 1940年の“投資会社法”に基づいて登録や登録を要求した投資会社ではない。
• 石油または天然ガスを発行していない権利の断片的な不可分権益、brまたは他の鉱業権の類似権益。
• AB条例第1101(C)項 で定義された資産支援証券は発行されていない。
• 今回の発売声明を提出するまでの5年間、委員会が“取引法”第12条(J)条(15 U.S.C. 781(J))に基づいて下したいかなる命令にも拘束されない。
• ルール257に基づいて、要約説明書を提出する直前の2年間(または発行者がこのような報告書の提出を要求されたより短い期間)に、ルール257に基づいて提出しなければならないと規定されているすべての報告を証監会に提出した。

規則262を適用する

このボックスは、本明細書に記載された場合、ルールAルール262に記載されているすべての人が、そのルールに従って失格 されていないか、失格されたが、その資格を取得したことを証明するために選択される。

要約声明の第2部分にルール262(D)での“非行者”開示が規定されている場合は、この枠を選択してください。

要約情報

レベル1または第2のレベルの製品 が進行しているかどうかを示すために、対応するボックスを選択します	Tier1 Tier2
財務諸表 が監査されたかどうかを示すために、対応するボックスを選択する	Unaudited Audited

株式(普通株または優先株)

第251(D)(3)条より，発行者は遅延または連続的に証券を発行する予定であるか？	Yes No
発行者は今回の発行継続期間が を1年超えるつもりですか？	Yes No
発行者は がルール253(B)によって資格 を取得した後に今回の発行に定価を設定するつもりですか？	Yes No
発行者はベストエフォートのサービスを提供しますか？	Yes No
発行者はアドバイス発行に関する に興味募集通信を用いているか？	Yes No
提案の発行は発行者の 関連会社の転売証券に関連していますか？	Yes No
発行証券数	15000000
このカテゴリ未償還証券の数	72140735

提出や提出時に が確定していなければ，以下の項目の要求情報を省略することができるが，見積宣言に 価格範囲が含まれていれば，その範囲の中点 を用いて応答しなければならない.本プロジェクトで用いた“総発行価格”または“総売上”の定義については，本ルール第251(A)条 を参照されたい.今回 で確定していなければ、このフィールドを空にしてください。特定の項目がその製品に適用されない場合は、ゼロを含めてください。

この製品に関する予想費用とサービスプロバイダの名前

証券発行の司法管区

次のリストを用いて， 発行者が証券を発行しようとする司法管轄区 を選択する

次のリストを使用して、引受業者、取引業者、または販売者が証券を提供する司法管轄区 を選択するか、または対応する枠 を選択します

None
発行者が証券を発行しようとしている管轄区と同じ
選定された国と司法管轄区	アラバマ州 アラスカ アリゾナ州 アーカンソー カリフォルニア コロラド州 コネチカット州 デラウェア州 フロリダ州 ジョージア州 ハワイ アイダホ州 イリノイ州 インディアナ州 アイオワ州 カンザス州 ケンタッキー州 ルイジアナ州 メイン州 メリーランド州 マサチューセッツ州 ミシガン州 ミネソタ州 ミシシッピ州 ミズーリ州 モンタナ州 ネブラスカ州 ネバダ州 新ハンプシャー ニュージャージー州 ニューメキシコ州 ニューヨーク ノースカロライナ州 北ダコタ州 オハイオ州 オクラホマ州 オレゴン州 ペンシルバニア州 ロードアイランド サウスカロライナ州 ナンダコタ州 テネシー州 テキサス州 ユタ州 バーモント州 バージニア州 ワシントン 西バージニア州 ウィスコンシン州 ワイオミング州 コロンビア特区 プエルトリコ カナダエバータ州 カナダブリティッシュコロンビア州 カナダマニトバ省 カナダ新ブレーレック カナダニューファンドランド カナダノバスコシア省 カナダオンタリオ州 カナダエドワード王子島 カナダケベック カナダのサスカチューン省 カナダ育空地域 CANADA (FEDERAL LEVEL)

Unregistered Securities Issued or Sold Within One Year

None

Unregistered Securities Act