米国証券取引委員会表4

表4 アメリカ証券取引委員会
ワシントンD.C.,20549

実益所有権変更声明

1934年証券取引法第16条(A)条に基づいて提出
又は1940年投資会社法第30条(H)条
OMB承認
OMB番号: 3235-0287
平均負担を見積もる
返信1回あたりの時間数: 0.5
16条の制約を受けなくなった場合、この枠を選択してください。表4または表5の義務は継続することができます。 参照してください は1(B)を説明する.
1.報告者の名前または名前および住所*
著者は声明:Arnerich Anthony L.

(最後の1つ) (一) (中)
100台のドメインドライブ

(通り)
エクセター アンモニア.アンモニア 03833

(都市) (州) (Zip)
2.発行者名自動レジや取引コード とVAPOTHERM Inc. [VAPO ] 5.通報者と発行人の関係
(すべての適用項目をチェックしてください)
X 役員.取締役 所有者の10%
上級乗組員(肩書を以下に明記してください) その他(以下に説明してください)
3.最初の成約日 (月/日/年)
01/02/2023
4.修正があれば、原本提出日 (月/日/年)
6.個人または連合/団体届出(適用行を選択)
X 通報者が提出した表
1人以上の通報者が提出した用紙
表1--取得、処分、または実益所有の非派生証券
1.保安名(Instr. 3) 2.取引日 (月/日/年) 2 a.実行日(あれば) (月/日/年)とする 3.取引コード(インスタンス 8) 4.買収証券(A)または処分証券(D)(Instr。 3,4と5) 5.取引後の実益が所有する証券金額(インスタンス)を報告する 3と4) 6.所有権形式:直接(D)または間接(I)(例えば、 4) 7.間接実益所有権の性質(インスタンス 4)
コード V 金額 (A)または(D) 値段
普通株 01/02/2023 A 10,500(1) A $2.7(1) 33,076(2) D
普通株 223,374 I アントニー·L·アナリッジ信託基金
普通株 48,898 I クリスチャン·A·アナリッジ信託基金
普通株 1,193,621(3) I 著者:3 x 5 Partners,LLC(4)
表2−取得,処分または実益所有のデリバティブ証券(例えば、下落、強気、株式承認証、オプション、転換可能証券)
1.派生証券(Instr. 3) 2.派生証券割引または行権価格 3.取引日 (月/日/年) 3 A。実行日(あれば) (月/日/年)とする 4.取引コード(インスタンス 8) 5. 購入(A)または処分(D)の派生証券数(インスタンス 3,4と5) 6.行使可能日と失効日 (月/日/年) 7.証券関連派生証券(Instr. 3と4) 8.派生証券(Instr. 5) 9.取引後の実益が所有する派生証券数(インスタンス)を報告する 4) 10.所有権形式:直接(D)または間接(I)(例えば、 4) 11.間接実益所有権の性質(インスタンス 4)
コード V (A) (D) 行使可能な期日 期日まで タイトル 株式の額や数
回答説明:
1.Vaptherm,Inc.修正および再作成された2018年持分インセンティブ計画に従って付与された制限株式単位報酬は、2023年の取締役の現金予約金の代わりに付与される。限定株式単位賞は、2023年3月31日、2023年6月30日、2023年9月30日、2023年12月31日にほぼ等しい分割払いに4つに分けられる。
2.報告者の個人退職口座が保有する5,000株と、制限株式単位報酬の付与および決済後に段階的に発行される10,500株とを含む。
(I)Arnerich 3 x 5 Special Opportunity Manager,L.P.が保有する7,885株,うち3 x 5 Partners,LLCが社長,(Ii)Vaptherm Investors LLCが直接保有する790,754株,および(Iii)3 x 5 Special Opportunity Fund,L.P.が直接保有する394,982株を含む。
4.報告者は、3×5 Partners、LLCの管理メンバーである。3 x 5 Partners,LLCはVaptherm Investors,LLCの管理メンバーおよび3 x 5 Special Opportunity Partners,LLCのメンバー,3 x 5 Special Opportunity Partners,LLCは3 x 5 Special Opportunity Fund,L.P.の一般的なパートナーであり,これらの関係から,3 x 5 Partners LLCはVaptherm Investors,LLCおよび3 x 5 Special Opportunity Fund,L.P.が直接保有する株式を間接実益として所有していると見なすことができる。3 x 5 Partners,LLCの管理メンバーとして,このような証券に対する報告権および決定権を共有する。報告者は、その中の金銭的利益の範囲内にない限り、このような証券の実益所有権を放棄し、これは、1934年の証券取引法第16条の改正または他の規定の意味に適合する。
事実上の弁護士として 01/04/2023
**通報者署名 日取り
注意:直接または間接実益のために所有する各種類の証券を個別に1行報告する。
*表が複数の報告者によって提出された場合、 参照してください Instruction 4 (b)(v).
**故意の誤った陳述または事実の漏れは連邦犯罪を構成します 参照してください 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注:本表は一式三部で、そのうちの一つは手作業で署名しなければなりません。スペースが不足している場合は、以下の操作を実行してください: 参照してください プログラム説明6.
フォームが現在有効なOMB番号を表示しない限り、本フォームに含まれる情報収集に応答する者は応答する必要はない。