アメリカ証券取引委員会表5

表5 アメリカ証券取引委員会
ワシントンD.C.，20549

実益所有権変更年次報告書

1934年証券取引法第16条(A)条に基づいて提出
又は1940年投資会社法第30条(H)条
OMB承認
OMB番号： 3235-0362
平均負担を見積もる
返信1回あたりの時間数： 1.0
16条の制約を受けなくなった場合、この枠を選択してください。表4または表5の義務は継続することができます。 参照してください は1(B)を説明する.
Form 3 Holdingsレポート。
Form 4取引記録を報告しました。
1.報告者の名前または名前および住所*
Killaleaピーター·トーマス
(最後の1つ) （一） (中)
C/O MongoDB，Inc.
ブロードウェイ一六三三号、三十八階
(通り)
ニューヨークです ニューヨークです。 10019
(都市) (州) (Zip)
2.発行者名自動レジや取引コード とMongoDB，Inc. [MDB ] 5.通報者と発行人の関係
(すべての適用項目をチェックしてください)
X 役員.取締役 所有者の10%
上級乗組員(肩書を以下に明記してください) その他(以下に説明してください)
3.出庫先現在の会計年度報告書(月/日/年)
01/31/2022
4.修正があれば、原本提出日 (月/日/年)
 6.個人または連合/団体届出(適用行を選択)
X 通報者が提出した表
1人以上の通報者が提出した用紙
表1--取得、処分、または実益所有の非派生証券
1.保安名(Instr. 3) 2.取引日 (月/日/年) 2 a.実行日(あれば) (月/日/年)とする 3.取引コード(インスタンス 8) 4.買収証券(A)または処分証券(D)(Instr。 3，4と5) 5. 発行者が財政年度末に実益所有する証券金額(Instr. 3と4) 6.所有権形式：直接(D)または間接(I)(例えば、 4) 7.間接実益所有権の性質(インスタンス 4)
金額 (A)または(D) 値段
A類普通株 12/30/2021 G(1) 5,000 D $0 43,722 D
A類普通株 12/30/2021 G(1) 5,000 A $0 5,000 I UAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021(2)
A類普通株 12/30/2021 G(3) 5,000 D $0 38,722 D
A類普通株 12/30/2021 G(3) 5,000 A $0 5,000 I BREOGA Trust U/A DTD 11/15/2021(4)
A類普通株 12/30/2021 G(5) 5,000 D $0 33,722 D
A類普通株 12/30/2021 G(5) 5,000 A $0 5,000 I CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021(6)
A類普通株 12/30/2021 G(7) 5,000 D $0 28,722 D
A類普通株 12/30/2021 G(7) 5,000 A $0 5,000 I AOGALL信託U/A DTD 11/15/2021(8)
表2−取得，処分または実益所有のデリバティブ証券(例えば、下落、強気、株式承認証、オプション、転換可能証券)
1.派生証券(Instr. 3) 2.派生証券割引または行権価格 3.取引日 (月/日/年) 3 A。実行日(あれば) (月/日/年)とする 4.取引コード(インスタンス 8) 5. 購入(A)または処分(D)の派生証券数(インスタンス 3，4と5) 6.行使可能日と失効日 (月/日/年) 7.証券関連派生証券(Instr. 3と4) 8.派生証券(Instr. 5) 9.取引後の実益が所有する派生証券数(インスタンス)を報告する 4) 10.所有権形式：直接(D)または間接(I)(例えば、 4) 11.間接実益所有権の性質(インスタンス 4)
(A) (D) 行使可能な期日 期日まで タイトル 株式の額や数
回答説明：
1.代表は、以前に直接所有として報告されたクラスA普通株式をUAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021に譲渡する。
2.これらの株式は、報告者の子供の利益のためにUAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021によって所有される。
3.代表は、以前に直接所有として報告されたクラスA普通株式をBREOGA Trust U/A DTD 11/15/2021に譲渡する。
4.これらの株式は、報告者の子供の利益のためにBREOGA信託U/A DTD 11/15/2021によって所有される。
5.代表は、以前に直接所有として報告されたクラスA普通株式をCEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021に譲渡する。
6.これらの株式は、人の子供の利益を報告するために、CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021によって所有される。
7.代表は、以前に直接所有と報告されたAクラス普通株をAOGALL Trust U/A DTD 11/15/2021に譲渡する。
8.これらの株式は、AOGALL Trust U/A DTD 11/15/2021によって報告者の子供の利益のために保有される。
メモ：
添付ファイル24--授権書
/s/ポール·ジョンストン事実弁護士 03/17/2022
**通報者署名 日取り
注意：直接または間接実益のために所有する各種類の証券を個別に1行報告する。
*表が複数の報告者によって提出された場合、 参照してください Instruction 4 (b)(v).
**故意の誤った陳述または事実の漏れは連邦犯罪を構成します 参照してください 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：本表は一式三部で、そのうちの一つは手作業で署名しなければなりません。スペースが不足している場合は、以下の操作を実行してください： 参照してください プログラム説明6.
フォームが現在有効なOMB番号を表示しない限り、本フォームに含まれる情報収集に応答する者は応答する必要はない。