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（提交委托书的人的姓名，如果不是注册人）
申请费的支付（勾选相应的方框）：
x	无需付费。
o	根据《交易法》第14a-6（i）（1）和0-11条，费用在下表中计算。
	(1)	交易适用的每类证券的标题：
	(2)	交易适用的证券总数：
	(3)	根据《交易法》第0-11条计算的每单位价格或其他基础交易价值（规定了计算申请费的金额并说明申请费的确定方式）：
	(4)	拟议的最大交易总价值：
	(5)	已支付的费用总额：
o	事先用初步材料支付的费用。
o	勾选是否按照《交易法》规则0-11 (a) (2) 的规定抵消了费用的任何部分，并注明之前已支付抵消费用的申报。通过注册声明编号或表格或附表及其提交日期标识先前的申报。
	(1)	先前支付的金额：
	(2)	表格、附表或注册声明编号:
	(3)	申请方：
	(4)	提交日期：