安全表单4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区,20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号: 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数: 0.5
如果不再受第16节的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
布鲁克斯大卫R

(最后一个) (一) (中)
轩尼曼道7777号
6楼

(街道)
麦金尼 泰克斯 75070

(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 独立银行集团公司 [IBTX ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
X 导演 10%的所有者
X 高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
董事长、首席执行官兼总裁
3.最早成交日期 (月/日/年)
01/25/2021
4.如有修改,原始提交日期 (月/日/年)
02/02/2021
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名报案人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 01/25/2021(1) F(2) 1,290(2) D $66.3 46,810 D
普通股 01/28/2021 A 8,387 A $0(3) 55,197(1) D
普通股 01/31/2021(1) F(2) 1,996(2) D $61.42 53,201 D
普通股 660,977 I 发信人:Natur Family Limited Partnership
普通股 45,000 I 瑞安·布鲁克斯信托(Ryan Brooks Trust)著
普通股 45,000 I 作者:里斯·布鲁克斯信托(Reess Brooks Trust)
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
回复说明:
1.本申请修订先前的表格4,以报告该等意外遗漏的交易,并重新述明先前表格4所包括的表1第5栏所反映的持有量。此外,表1第5栏所反映的经修订的持有量,当作修订所有在2021年3月25日之前提交的其后的申请表。
2.扣缴普通股股份,以履行与根据发行人2013年股权激励计划授予的以前授予的限制性股票归属有关的预扣税款义务。
3.报告人根据发行人2013年股权激励计划的授予获得股票。这些股票在授予日的周年纪念日分三(3)次等额的年度分期付款,一旦发生此类授予所依据的协议中规定的某些事件,可予以没收。
备注:
/s/Nicole Metcalf,作为事实上的律师 03/25/2021
**举报人签名 日期
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。