美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
选中此复选框以表明交易是根据发行人购买或出售股权证券的合同、指示或书面计划进行的，该计划旨在满足第10b5-1 (c) 条的肯定性辩护条件。参见说明书 10。
1。举报人的姓名和地址*
Werth Peter J.
（最后） （第一） （中间）
C/O CINGULATE INC.
1901 W. 47 名
（街）
堪萨斯城 KS 66205
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 cingulate Inc. [CING ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
X 董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
04/11/2024
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
由一名申报人提交的表格
X 由多个申报人提交的表格
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
普通股 04/11/2024 M 341,912 A $0.002 481,829 I 作者：Werth 家庭投资协会有限责任公司(1)
普通股 04/11/2024 M 694,096 A $0.0001 1,175,925 I 作者：Werth 家庭投资协会有限责任公司(1)
普通股 1,093 D
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
预先注资的认股权证（购买权） $0.002(2) 04/11/2024 M 341,912(2) 09/08/2023 (3) 普通股 341,912(2) $0 0 I 作者：Werth 家庭投资协会有限责任公司(1)
预先注资的认股权证（购买权） $0.0001 04/11/2024 M 694,096 (4) (3) 普通股 694,096 $0 0 I 作者：Werth 家庭投资协会有限责任公司(1)
1。举报人的姓名和地址*
Werth Peter J.
（最后） （第一） （中间）
C/O CINGULATE INC.
1901 W. 47 名
（街）
堪萨斯城 KS 66205
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
X 董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
1。举报人的姓名和地址*
Werth Family 投资协会有限责任公司
（最后） （第一） （中间）
C/O CINGULATE INC.
1901 W. 47 名
（街）
堪萨斯城 KS 66205
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
回复解释：
1。申报人放弃对这些证券的实益所有权，除非其在这些证券中的金钱权益，并且出于第16节的目的或任何其他目的，将这些股份纳入本报告不应被视为承认对所有申报股票的受益所有权。
2。预先注资的认股权证和股票数量以及行使价反映了发行人已发行和流通普通股的1比20的反向股票拆分，该拆分于2023年11月30日生效。
3.预先注资的认股权证没有到期日。
4. 687,043份预先注资认股权证已于2024年1月25日发行并可立即行使，7,053份预先注资认股权证已于2024年3月25日发行并可立即行使。
/s/ Shane J. Schaffer，事实上是律师 Peter J. Werth 04/12/2024
/s/ Shane J. Schaffer，Werth Family Investment Associates LLC 的实际律师 Peter J. Werth 04/12/2024
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。