展品99.4
要约现金/股份选举
在填写本选择及传送函前,应仔细阅读选择及传送函随附的指示。 存管人或您的经纪人或其他财务顾问将协助您填写本选择和转让函。
推荐信及传递书
随附证书,
普通股
PRIMO Water Corporation
报价将于纽约时间午夜12:00到期,在2020年2月25日星期二的一天结束,除非报价被延长,提前或变更。
本选择和转让函,已妥善填写并正式签署,连同所有 其他要求文件,必须随附Primo Water Corporation(Primo Water Corporation)根据Fore Acquisition Corporation(Fore Offer)于2020年1月28日向股份持有人发出的要约(要约)存放的普通股股票(要约)证书。
日期为 2020年1月28日的招股说明书/交易要约(招股说明书/交易要约)中所使用但未定义的大写术语具有招股说明书/交易要约中所载的含义。
致: |
Fre Acquisition公司 | |
并执行以下操作: |
加拿大信托公司在此处规定的办事处。 |
以下签署人向要约人和计算机共享所附股份证书,且仅受要约中有关撤回的 条款的限制,可根据要约中所载的条款和条件合理地接受该等股份的要约。
已存股份的说明:
登记车主姓名(S)、地址(S) (If空白,请准确填写姓名 |
已存股份 (如有必要,请附上附加签名列表 ) | |||||||
经认证的股票** | ||||||||
证书 号码(S)* |
总数 的股份 由代表 证书* |
数量 股票 存放** |
簿条目 股票 存放 | |||||
总股份数 | ||||||||
* 不需要由簿记股东完成。 ** 除非另有说明,否则将假定上述 证书所代表的所有普通股股票将在此交出。 |
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提供现金/股票选择
签署人确认已收到要约,并声明并保证,签署人有良好和足够的权力存放、出售和转让账簿记项和所附证书(S)所代表的股份(已存入股份),当已存入股份被要约人接受支付时,要约人将获得已存入股份的良好所有权,不受所有留置权、押记、产权负担、债权和股权的影响,并按照以下规定:作为要约的代价和所收到的价值,下面签署的不可撤销地将 转让给要约人或所有权利,下文人对已存入股份的所有权及权益,以及任何及所有股息、分派、付款、证券、权利、认股权证、资产或其他可能宣布、支付、应计、发行、分发、作出或转让的股息、分派、付款、证券、权利、认股权证、资产或其他权益(统称为分派),以及下文人收取任何及所有分派的权利。如果, 尽管有这样的转让,但签字人收到了任何分配,或向其支付了任何分配,或向其订单支付了任何分配,则(I)在任何此类现金分配不超过每股现金收购价的情况下,根据要约支付的每股对价将减去就该股票收到的任何此类股息或分配的金额,以及(Ii)如果任何此类现金分配的金额超过分配所涉及的每股现金收购价,或如果是任何其他分配,签字人应迅速将所有此类分配连同适当的转让文件一起支付或交付给托管机构,并记入要约人的账户。
以下签署人不可否认地构成并指定Computershare为真正和合法的代理人、律师 , 事实律师以下签署人就根据要约接受并支付的已存股份以及对该等股份的任何分配(具有完全替代权) (该授权书,连同权益,不可撤销)以下述签署人的名义及代表下述签署人,(a)在Primo Water Corporation的登记册上登记或记录该等托管股份和由 证券组成的分配的转让;(b)只要任何该等存置股份以下述签署人的名义登记或记录,(无论它们现在是否如此登记或记录),执行并交付 (前提是不违反适用法律),在要约人或科特提出要求时,以要约人或科特满意的形式和条款提供任何此类委托书、授权书或同意书,在适用的情况下,就任何该等 存置股份和分配,并在任何该等代理文书中指定任何人或多人作为该等存置股份和分配的下述签名人的代理人;(c)签署和议付任何支票或 代表任何该等分配的其他文书,应支付给或按照下述签名人的指示;及(d)行使下述签署人就该等存置股份及分派的任何权利。
以下签名人撤销任何及所有其他权限,无论是作为代理人, 事实上的律师,以下签署人先前授予或同意在任何时间就所存股份或任何 分配授予的代理人、代理人或其他人。无论是作为代理人, 事实上的律师,将授予律师、代理人或其他人,除非根据要约未接收并支付已交存股份或任何 分配。
以下签署人同意 在任何会议上不对根据要约接受并支付的任何托管股份或对由证券组成的该等股份的分派进行投票,且不行使任何该等托管股份 或由证券组成的分派所附带的任何其他权利或特权,或以其他方式行事。以下签署人进一步同意,在不违反任何适用法律的情况下,在不违反任何适用法律的情况下,应要约人要求 ,费用由要约人承担,以要约人满意的形式和条款签署和交付任何及所有委托书、授权书或同意书。以下签署人同意 进一步在任何该等代理文书中指定要约人指定的一个或多个人作为以下签署人的代理人,就该等托管股份或由证券组成的分配。
下列签署人承诺并同意签署所有必要或适宜的文件、转让和其他保证,以便有效地将所存 股份和分配转让给要约人。
以下签署人在选举和 转让书中授予或同意授予的每项权力可在以下签署人随后丧失法律行为能力期间行使,且以下签署人在本选举和转让书中的所有义务应对以下签署人的继承人、个人代理人、继承人和 受让人具有约束力。除要约所述者外,根据选择及转让函件交存股份乃不可撤销。
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提供现金/股票选择
以下签署人指示要约人和存管人,在要约人接收 托管股份后,按照下述指示,通过预付邮资的第一类邮件邮寄支票。如有任何存托股份未被购买,应 按照上句的指示返还存托凭证及其他有关文件。
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提供现金/股票选择
箱c
货币选择
通过选择接受加拿大元付款,以下签署人确认:(a)所使用的汇率将是 Computershare作为Cott的外汇服务提供商在资金转换之日确定的汇率;(b)该汇率的任何波动风险将由以下签署人承担;及(c)Computershare 可赚取其汇率与其购买选定货币的任何对手方所使用的汇率之间的商业合理差价。未能进行选择将导致本安排下的任何现金付款均以 美元支付
本人希望在以下地点收到根据该安排应付的现金款项:
美元 | 加拿大元 |
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方框D
现金和/或股票选举
检查一如下列签署人希望投标,请填上方格全以下签署的S持有的博智普通股 用于其中一次选举:
❑ | 勾选此处可为所有缴存股份选择混合对价(5.04万美元现金和0.6549股科特公司普通股)(不适用预扣税) |
❑ | 选中此处可为所有存放的股票选择现金对价(14.00美元现金)(不适用预扣税 税) |
❑ | 选中此处可为所有缴存的股份选择股票对价(1.0229股科特公司普通股)(减去适用的预提税金) |
如果签署人没有勾选上面的方框,并且想要为想要投标的Primo普通股的股票做出多于一次的选择,请在下面的每一项选择旁边注明股份数量。以上三次选举之后的Primo普通股总股数应等于上面标题为?股份说明?的方框中列出的Primo普通股股数。如果签署人选择购买的Primo普通股股份多于标题为“缴存股份说明”框中所述的Primo普通股股份 ,则此类选择将相对于每次选举中签署人指明的Primo普通股股份数量按比例减少。如果签名人将上述选择选项留空,或选择的Primo普通股数量少于标题框中所述的Primo普通股数量,则签名人未选择的股份数量将被视为混合对价选择。如果签署人勾选了上述方框中的一个,则该选择将适用于所有签署的S持有的博智普通股,在下面选择旁边输入的任何数字将被忽略。
以混合对价方式投标的股份数量
参加现金选举的 股票数量
参加股票选举的 股票数量
签字人承认,根据要约支付的总对价 受招股说明书/要约交换中规定的按比例分配条款的约束。
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方框E
电汇支付*
* 请注意,有一个$100的银行费用电汇。或者,支付不需要额外费用
* 如果电线故障不正确或不完整,则本公司将尝试与您联系并纠正问题。 但是,如果我们不能立即纠正问题,系统将自动发出一个通知,并将其发送到记录上的地址。不收取任何费用
如果我们需要联系您采取纠正措施,请提供电子邮件地址和电话号码:
电子邮件地址: 电话号码:
**必填字段
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签名保证人(如要求, 指令3): |
日期: |
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授权签名 | 股东或授权代表签字 (请参阅说明4) | |||||
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担保人姓名(请打印或打字) | 股东名称(请打印或键入) | |||||
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地址(请打印或键入) | 授权代表姓名(请打印或键入) (如适用) |
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w—9表格
(Rev. 2019年12月) 财政部 美国国税局 |
对纳税人的要求 识别码和认证 |
给你的形式 请求者。不 发送给国税局。
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书写或打字输入 看见 具体说明 在第二页。
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1个姓名(显示在你的所得税申报单上)。此行需要输入名称;请勿将此行保留为空。
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2企业名称/被忽略的实体名称,如果与以上不同
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3勾选联邦税分类的适当方框:
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4豁免(守则只适用于某些实体,不适用于个人;见
免收款人代码(如果有)
豁免FATCA报告 代码(如果有)
(适用于在美国境外维护的帐户)
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☐ 个人/独资业主或 单成员有限责任公司
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☐ | C公司 | ☐ | S公司 | ☐ | 伙伴关系 | ☐ | 信托/财产 | ||||||||||||||
☐有限责任公司。输入税务分类 (C=C公司,S=S公司, P=合伙企业)u
注意:对于被忽略的单成员有限责任公司,不要选中LLC;选中上一行中的相应框以确定 单成员所有者的税费分类。
☐其他(参见 说明)u
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5地址(号码、街道和公寓或套房编号)
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申请人姓名和地址(可选) | |||||||||||||||||||||
6城市、州和邮政编码
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7在此处列出帐号(可选)
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第一部分 |
纳税人识别码(TIN) | |
在相应的框中输入您的TIN。提供的TIN必须与第1行上提供的名称匹配,以避免备用扣留。对于个人,这是您的社会安全号码(SSN)。然而,对于居住的外国人、独资经营者或被忽视的实体,请参阅第3页的第一部分说明。对于其他实体,它是您的雇主 识别号(EIN)。如果您没有号码,请参见如何弄到一个罐头在第3页。
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|
社保号
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- |
- | |||||||||||||||||||||||
或 |
注意。如果帐户有多个名称,请参阅第1行的说明和第4页的图表,以了解有关输入谁的号码的指导原则。 |
雇主识别号码 |
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- |
第II部 | 认证 |
根据伪证罪的处罚,我证明:
1. | 本表格所示的号码是我正确的纳税人身份证号码(或我正在等待发给我的号码);及 |
2. | 我不受备用扣缴的约束,因为:(A)我免于备用扣缴,或者(B)美国国税局(IRS)没有通知我,由于未能报告所有利息或股息,我受到备用扣缴的影响,或者(C)美国国税局通知我,我不再接受备用扣缴;以及 |
3. | 我是美国公民或其他美国人(定义如下);以及 |
4. | 在本表格上输入的FATCA代码(如有)表明我免于FATCA报告是正确的。 |
认证说明。如果国税局通知您,您目前因未在纳税申报表上申报所有利息和股息而受到后备预扣税,则您必须划掉上述第2项。对于房地产交易,第2项不适用。对于已支付的抵押贷款利息、获得或放弃担保财产、注销债务、向 个人退休安排(IRA)缴款,以及一般而言,利息和股息以外的付款,您无需签署证书,但必须提供正确的TIN。参见第3页的说明。
标志 这里 |
签署: 美国人u |
日期 u |
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隐私法公告
《国内税法》第6109条要求您向需要向美国国税局提交信息申报单的人员(包括联邦机构)提供正确的TIN,以报告支付给您的利息、股息或某些其他收入;您支付的抵押利息; 购买或放弃担保财产;取消债务;或您向IRA、Archer MSA或HSA做出的贡献。收集此表格的人使用表格上的信息向国税局提交信息申报单, 报告上述信息。此信息的常规用途包括将其提供给司法部用于民事和刑事诉讼,以及提供给城市、州、哥伦比亚特区和美国公共财产以用于管理其法律。这些信息还可以根据条约向其他国家披露,向联邦和州机构披露,以执行民事和刑法,或向联邦执法和情报机构披露,以打击恐怖主义。无论是否需要提交纳税申报单,您 都必须提供您的TIN。根据第3406条,支付人一般必须扣留一定比例的应税利息、股息和某些其他付款给没有向支付人提供锡的收款人。 提供虚假或欺诈性信息也可能适用某些处罚。
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指令
1. | 选举及递交通知书的使用 |
(a) | 除非延长要约,否则本选举及送达书(或其最初发出的电子邮件或传真副本)连同代表已交存股份的随附证书及正确填写的IRS表格W-9或适当的IRS表格W-8(及任何所需的附件),必须于纽约市时间2020年2月25日(星期二)午夜12时前,由托管人于截止日期 当天结束时收到。 |
(b) | 用于交付本《选择和递交书》及任何代表股份的随附证书的方式由持有人自行选择并承担风险,只有当托管人实际收到该等文件时,交付才被视为有效。要约人建议将必要的文件亲手交付给 托管人(视情况而定),地址为本《选举和传递函》最后一页指定的任何办事处,并获得收据;否则建议使用挂号信,并要求提供适当保险的回执。 以经纪人、投资交易商、银行、信托公司或其他被指定人的名义登记股票的股东应联系该被指定人,以帮助其托管这些股票。 |
2. | 签名 |
本推荐书必须由接受上述要约的股份持有人或该 持有人S正式授权的代表(按照指示4)填写并签署。
(a) | 如果本选举意见书是由随附的 证书(S)的登记所有人(S)签署的,则本选举意见书上的签名(S)必须与登记的姓名(S)相对应,或与证书(S)面上的姓名相对应,且证书(S)无需背书。 如果存放的证书(S)为两名或两名以上共同所有人所有,则所有该等业主必须在《选举意见书》上签名。 |
(b) | 如果本推荐信是由所附证书的注册人(S)以外的人(S)签署的: |
(i) | 这份存入证书(S)必须由登记所有人(S)妥为填写,或附有 受权人的适当股份转让授权书;以及 |
(Ii) | 该签注或股份转让授权书上的签名(S)必须与登记所有人(S)或证书上的登记所有人(S)的姓名(S) 完全一致,并必须如下文第3段所述提供担保。 |
3. | 签署的保证 |
如果本选举和传递函是由登记车主(S)以外的人签署的,或者如果付款是以登记车主(S)以外的名字进行的,或者如果没有购买的股份将退还给登记车主(S)以外的人,或者发送到登记车主(S)的地址以外的地址(如Primo的登记册上所示),则必须由合格机构(定义如下)保证签名。或以托管人满意的其他方式签署(但如果签字是合格机构的签字,则不需要担保)。
合格机构是指经纪公司、商业银行、信用社、储蓄和贷款机构、信托机构、证券转让代理奖章计划(STAMP)成员、证券交易所奖章计划(SEMP)成员或纽约证券交易所公司奖章签名计划(MSP)成员。这些 计划的成员通常是加拿大或美国公认的证券交易所的成员、加拿大投资行业监管组织的成员、金融行业监管机构的成员或美国的银行和信托公司。
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4. | 受托人、代表及授权书 |
如果本选择和转让书由一个人代表遗嘱执行人、管理人、受托人、监护人、法团、 合伙企业或协会签署,或由任何其他人以代表或受托人身份签署,则本选择和转让书必须附有令人满意的证明,证明他们的任命和授权。 要约人或保存人可酌情要求提供额外的任命或授权证据或额外的文件。
5. | 杂类 |
(a) | 如果本选择和转让函上的空间不足以列出所有已存存置股票的证书,则附加证书编号和已存置股票数量可包括在本选择和转让函上附加的单独签名清单中。 |
(b) | 如存置股份以不同形式登记(例如,John Doe和J.J.Doe Die) 应为每一个不同的注册签署一份单独的选举和传送信。 |
(c) | 本公司不接受其他、有条件或或然存款。 |
(d) | 可向 保存人在其各自的办事处(地址:下列地址)索取要约和通函以及选择函和转让函的其他副本。 |
6. | 股票转让税 |
除非本指令6另有规定,Cott将根据要约向Cott支付任何股份转让的任何股票转让税 (为免生疑问,转让税不包括美国联邦所得税或任何预扣税)。但是,如果混合对价、现金对价或股份对价(如适用)将 支付给登记所有人以外的任何人,或者如果证明未提交或未接受交换的股份的证书将以登记所有人以外的任何人的名义发行,或者,如果证明股份的投标证书是以 签署本选择和转让书的人以外的任何人的名义登记的,任何股票转让或类似税款的数额(不论是向登记所有人或该其他人士施加的)因转让而应支付的款项 将从根据要约就该等股份支付或发行的混合代价、现金代价或股份代价(如适用)中扣除,除非提交了 使科特满意的证据,证明此类税款已经支付或不适用。
7. | 丢失的证书 |
如果股票已遗失或销毁,则应尽可能完整地填写本选择和转让函,并 连同描述损失的信件一并送交保存人。保存人将回复替换要求,必须在到期日和 之前正确填写并以良好的状态提交给保存人。
8. | 隐私通知 |
我们致力于保护您的个人信息。在向您和我们的公司客户提供服务的过程中,我们 收到有关您的非公开个人信息—来自我们为您执行的交易、您发送给我们的表格、我们与您或您的代表的其他通信, 等。这些信息可能包括您的姓名、联系方式(如居住地址、通信地址、电子邮件地址)、社会保险号码、调查回复、证券持有情况等财务信息。我们使用它来 管理您的帐户,更好地满足您和我们的客户的需求,以及用于与我们服务相关的其他合法目的。Computershare可能会将个人信息传输给加拿大境内或境外提供数据处理 和存储或其他服务的其他公司。
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支持,以促进其提供的服务。当我们与其他公司共享 您的个人信息以向您提供服务时,我们确保他们有足够的保护措施来保护您的个人信息。我们还确保根据《一般数据保护条例》保护数据主体的权利(如适用)。我们准备了一份隐私守则,以告知您更多有关我们的信息实践、如何保护您的隐私以及如何联系我们的首席隐私官。您可以在我们的网站www.example.com上获得,或写信给我们,地址是100 University Avenue,Toronto,Ontario,M5J 2Y1。我们将使用您提供的信息来处理您的请求,并将您的签名视为您同意我们这样做。
9. | 后备扣缴 |
根据美国联邦所得税法,存管人可能被要求扣留根据要约向某些股份持有人支付的任何款项的一部分 。为避免此类后备预扣税,每位身为非美国人的股份持有人(在1986年《国内税收法典》(经修订)的含义内),以及(如适用)身为 美国人的其他收款人,必须向存管人提供该等股东或收款人的正确纳税人识别号(TUTIN),并通过 填写随附的IRS表格W—9,证明该等股东或收款人不受此类后备预扣税的约束,或以其他方式建立免除后备预扣税的依据。TIN通常是美国人的社会安全号码或联邦雇主 身份证号码。如果在付款前,存管人未获得该等股东或收款人的正确TIN或豁免后备预扣的充分依据,则向该等股东或收款人支付的款项可能会 以适用的比率进行后备预扣,且该等股东或收款人可能会受到IRS的处罚。有关更多信息,请参见随附的IRS表格W—9及其说明。
某些股东或受款人(包括公司和某些外籍人士)不受这些 备用扣缴要求的约束。属于美国人的豁免股东或受款人应在所附的美国国税局W-9表格上注明其豁免身份。非美国人的股票持有人或其他收款人可通过向托管人提供正确填写的适当IRS表格W-8(及其任何所需的附件)、在伪证处罚下签署、 证明该股东S或收款人S的外国身份或以其他方式确立豁免,即有资格成为豁免接受者。可从IRS 网站(www.irs.gov)获取适当的IRS表格W-8(及其任何所需的附件)。未能填写IRS表格W-9或适当的IRS表格W-8(及其任何所需的附件)本身不会导致股票被视为无效投标,但可能要求托管人扣留根据要约支付的任何款项的一部分。备用预扣不是附加税。相反,受备用预扣税额限制的个人 的美国联邦所得税义务(如果有)将减去预扣税额。如果备用预扣导致多缴税款,股东或其他收款人可以通过及时向美国国税局提交所需信息来要求退款或抵免。
如果未能填写并交回随附的IRS表格W-9或相应的 IRS表格W-8(及其任何必需的附件),可能会导致根据要约支付的款项被扣留。敦促每个股票持有人咨询他/她或其自己的税务顾问,以确定该股东是否需要提供所附的IRS表格W-9、是否需要提供适用的IRS表格W-8(以及任何所需的附件)或免除备用扣缴。
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提供现金/股票选择
托管机构为: |
加拿大计算机共享信托公司 |
邮寄
邮政信箱7021号
31阿德莱德街东
多伦多,M5C 3H2
注意:公司行为
挂号信或快递
大学大道100号,北塔8楼
多伦多,安大略省
M5J 2Y1
通过电子邮件
电子邮箱:onlinedements@Computer Shar.com
一般查讯
免费收费 :1-800-564-6253
电子邮件:Corporation Actions@Computer Shar.com
Primo普通股持有者如有任何疑问和协助请求,可通过上述电话号码、电子邮件地址和 地址向保管人咨询。
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美国联邦所得税认证
本认证(?认证?)供Primo Water Corporation(Primo?)股票的实益所有人在与交易有关的情况下使用。为了提供我们遵守适用的美国联邦所得税信息申报单和预扣税要求所需的信息,我们要求Primo股票的每一位实益所有人(持有者)直接(即,不通过经纪人或其他财务顾问)填写本证书,并将其连同选择和传递函一起返回给托管机构。通过经纪人或其他财务顾问持有Primo股票的持有者应向该经纪人或财务顾问提供本证明。
尽管完成本认证并不是接受要约的 要求,无论持有人如何拥有其Primo股票,但持有人S未能正确填写和适当执行本认证可能导致与以下交易有关的任何现金分配:(I)我们(或相关经纪人或财务顾问)将其视为美国联邦所得税目的股息,以及(Ii)如果任何持有人是非美国持有人(在所附招股说明书/要约的重要美国联邦所得税后果一节中定义),则须缴纳美国联邦预扣税。
本人作为持有人或该持有人的授权签字人,特此证明以下事项:
☐ | 我不拥有任何COTT普通股(实际或建设性地在1986年美国国税法(修订后的《美国国税法》第318条的含义内))。 |
☐ | 我拥有(实际上和具有建设性的)COTT普通股 股(符合守则第318节的含义)。出于美国联邦所得税的目的,我根据交易交换的每一批Primo股票的调整后的纳税基础载于本文件所附的附表(附表?)。 |
根据伪证罪的处罚,我声明,我已经检查了本证书和附表,并尽我所知和所信,它是真实、正确、 和完整的。
实益所有人签字 |
日期 |
署理的授权身分(如适用的话) |
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