DVA-20231231错误假象2023财年00009270660.0015,000—0.001450,00088,82490,411不是10六个月不是不是不是2036-12-312029-12-312043-12-312026-12-312024-12-31Http://fasb.org/us-gaap/2023#InterestAndDebtExpenseHttp://fasb.org/us-gaap/2023#IncomeTaxExpenseBenefit960,9342025年12月31日2025年12月31日2025年12月31日2025年12月31日2026年12月31日2026年12月31日Http://fasb.org/us-gaap/2023#PropertyPlantAndEquipmentNetHttp://fasb.org/us-gaap/2023#PropertyPlantAndEquipmentNetHttp://fasb.org/us-gaap/2023#OperatingLeaseLiabilityCurrent http://fasb.org/us-gaap/2023#OperatingLeaseLiabilityNoncurrentHttp://fasb.org/us-gaap/2023#LongTermDebtAndCapitalLeaseObligations http://fasb.org/us-gaap/2023#LongTermDebtAndCapitalLeaseObligationsCurrent692,834679,815673,9041234050.0160.0060.0170.0070.0180.00100.01110.00110.01120.00100不是不是不是不是不是不是不是329,3022,9048,09500000———00000009270662023-01-012023-12-3100009270662023-06-30ISO 4217：美元00009270662024-01-31Xbrli：共享00009270662022-01-012022-12-3100009270662021-01-012021-12-31ISO 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美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
表格10-K
| | | | | |
| ☒ | 根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的年度报告 |
截至本财政年度止12月31日, 2023
或
| | | | | |
| ☐ | 根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的过渡报告 |
由_至_的过渡期
委托文件编号：1-14106
DaVita Inc.
(注册人的确切姓名载于宪章中)
| | | | | | | | |
| 特拉华州 | | 51-0354549 |
| (成立为法团的国家) | | (国际税务局雇主身分证号码) |
电话号码(720) 631-2100
根据该法第12(B)节登记的证券：
| | | | | | | | | | | | | | |
| 每节课的题目： | | 交易代码(S)： | | 在其注册的每个交易所的名称： |
| 普通股，面值0.001美元 | | DVA | | 纽约证券交易所 |
根据该法第12(G)条登记的证券：
无
用复选标记表示注册人是否为证券法第405条规定的知名经验丰富的发行人。是**☒*☐
如果注册人不需要根据《交易法》第13节或第15(D)节提交报告，请用复选标记表示。*是，*☐*不是 ☒
用复选标记表示注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短期限内)提交了1934年《证券交易法》第13条或第15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90多天内是否符合此类提交要求。是**☒*
用复选标记表示注册人是否在过去12个月内(或在注册人被要求提交此类文件的较短时间内)以电子方式提交了根据S-T规则第405条(本章232.405节)要求提交的每个交互数据文件。是**☒*☐
用复选标记表示注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小申报公司”和“新兴成长型公司”的定义：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 大型加速文件服务器 | ☒ | | | 加速文件管理器 | ☐ |
| 非加速文件服务器 | ☐ | | 规模较小的报告公司 | ☐ |
| | | | 新兴成长型公司 | ☐ |
如果是一家新兴的成长型公司，用复选标记表示注册人是否选择不使用延长的过渡期来遵守根据交易法第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。-☐
用复选标记表示注册人是否提交了一份报告，证明其管理层根据《萨班斯-奥克斯利法案》(《美国联邦法典》第15编，第7262(B)节)第404(B)条对其财务报告内部控制的有效性进行了评估，该评估是由编制或发布其最终报告的注册会计师事务所进行的。☒
用复选标记表示注册人是否是空壳公司(如交易法第12b-2条所定义)。☐*☒
如果证券是根据该法第12(B)条登记的，应用复选标记表示登记人的财务报表是否反映了对以前发布的财务报表的错误更正。他说：☐
用复选标记表示这些错误更正中是否有任何重述需要对注册人的任何执行人员在相关恢复期间根据第240.10D-1(B)条收到的基于激励的补偿进行恢复分析。他说：☐
截至2023年6月30日，根据纽约证券交易所的收盘价，非关联公司持有的注册人已发行普通股的总市值约为$9.2十亿美元。
截至2024年1月31日，注册人已发行普通股的数量约为87.7百万股。
以引用方式并入的文件
注册人2024年年度股东大会的委托书的部分内容以引用方式并入本表格10-K的第III部分。
DaVita Inc.
索引
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | 第…页，第 |
| | | 第一部分： | | |
| 第1项。 | | 业务 | | 2 |
| 项目1A. | | 风险因素 | | 26 |
| 项目1B。 | | 未解决的员工意见 | | 53 |
| 项目1C。 | | 网络安全 | | 53 |
| 第二项。 | | 属性 | | 56 |
| 第三项。 | | 法律诉讼 | | 56 |
| 第四项。 | | 煤矿安全信息披露 | | 56 |
| | | | | |
| | | 第二部分。 | | |
| 第五项。 | | 注册人普通股、相关股东事项和发行人购买股权证券的市场 | | 57 |
| 第六项。 | | 已保留 | | 57 |
| 第7项。 | | 管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析 | | 58 |
| 第7A项。 | | 关于市场风险的定量和定性披露 | | 77 |
| 第八项。 | | 财务报表和补充数据 | | 78 |
| 第九项。 | | 会计与财务信息披露的变更与分歧 | | 78 |
| 第9A项。 | | 控制和程序 | | 78 |
| 项目9B。 | | 其他信息 | | 78 |
| 项目9C。 | | 关于妨碍检查的外国司法管辖区的披露 | | 78 |
| | | | |
| | 第三部分。 | | |
| 第10项。 | | 董事、高管与公司治理 | | 79 |
| 第11项。 | | 高管薪酬 | | 79 |
| 第12项。 | | 某些实益拥有人的担保所有权以及管理层和相关股东的事项 | | 79 |
| 第13项。 | | 某些关系和相关交易，以及董事的独立性 | | 80 |
| 第14项。 | | 首席会计费及服务 | | 80 |
| | | | |
| | 第四部分。 | | |
| 第15项。 | | 展示、财务报表明细表 | | 81 |
| 第16项。 | | 表格10-K摘要 | | 81 |
| | | | |
| | 展品索引 | | 4个中的1个 |
| | 签名 | | S-1 |
第一部分
第1项：企业、企业和企业
除非本报告“DaVita”另有说明，否则“本公司”、“我们”、“我们”和其他类似术语指的是DaVita Inc.及其合并子公司。我们关于Form 10-K的年度报告、Form 10-Q的季度报告、Form 8-K的当前报告以及根据经修订的1934年《证券交易法》第13(A)或15(D)条提交或提交的这些报告的修正案，可通过我们的网站免费获取，网址为：Http://www.davita.com在向美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)提交或提交报告后，在合理可行的范围内尽快提交。美国证券交易委员会还设有一个网站：Http://www.sec.gov在那里可以获得关于我们的这些报告和其他信息。我们网站的内容并未作为参考纳入本报告。
DaVita Inc.概述
DaVita是一家领先的医疗保健提供商，专注于转变护理提供方式，以提高全球患者的生活质量。我们是美国最大的肾脏护理服务提供商之一，20多年来一直在临床质量和创新方面处于领先地位。我们关爱患者的每一个阶段，开启他们的肾脏健康之旅–包括早期诊断和预防，支持移植过程，帮助结束生命，并确保他们在家里、我们的透析中心、医院和/或熟练的护理设施和生命结束时得到支持。我们致力于大胆的、以患者为中心的护理模式，实施最新技术，推进综合护理服务。在我们坚定不移地追求更健康的明天的过程中，我们建立了以价值为基础的文化，以关怀为哲学，同时关注我们的患者和队友。这种文化和理念推动我们不断努力，实现我们的使命--成为首选的供应商、合作伙伴和雇主。
慢性肾脏病(CKD)分为五个阶段。这些阶段通常基于肾脏过滤血液中废物和额外液体的能力-CKD的较高阶段对应于肾脏疾病的进展水平。第1期CKD最接近正常肾功能。5级分类表明患者有严重的肾脏损害。
一名被诊断为CKD 5期的患者的肾脏几乎失去了所有功能或已经衰竭。如果患者的肾脏衰竭，他们将被诊断为终末期肾病(ESRD)，也称为终末期肾病(ESKD)。因为肾功能的丧失通常是不可逆转的，ESKD患者需要持续的透析治疗或肾脏移植来维持生命。透析是通过人工手段清除患者血液中的毒素、液体和盐分。患有ESKD的患者通常需要在其余生中或在接受肾移植之前定期接受维持生命的透析治疗。
CKD患者在5期之前的治疗目标是管理和减缓疾病的进展，以保护肾脏功能。由于肾衰竭通常是由一种或多种并发症引起的，如I型和II型糖尿病、高血压、多囊肾病、肾脏长期的自身免疫性攻击或长期的尿路梗阻，因此减缓肾衰竭的进程通常需要与肾病学家或营养师合作，以帮助控制血压、监测血糖、保持健康的饮食和锻炼习惯等。如果肾脏疾病继续发展，目标是安全地将患者过渡到他们选择的透析治疗。
我们的业务
我们是美国最大的两家透析供应商之一。我们的美国透析及相关实验室服务(美国透析)业务在美国治疗慢性肾功能衰竭(ESKD)患者，是我们最大的业务线。我们提供肾脏护理服务的强大平台还包括已建立的肾脏病和付款人关系。
此外，截至2023年12月31日，我们的国际业务为位于美国以外11个国家和地区的367个门诊透析中心提供透析和行政服务，为约49,400名患者提供服务。
最后，截至2023年12月31日，我们的美国综合肾脏护理(IKC)业务为58,000名采用基于风险的综合护理安排的患者提供了综合护理和疾病管理服务，并为另外17,000名采用其他综合护理安排的患者提供了综合护理和疾病管理服务。
我们还在美国透析、美国IKC或国际业务之外维持一些其他辅助服务和投资，我们将其称为我们在美国的其他辅助服务。
我们将我们的美国综合肾脏护理业务、美国其他辅助服务和国际业务统称为我们的“辅助服务”。我们还有一个单独的企业行政支持职能，支持我们在美国的透析业务和这些辅助服务。我们的每一项业务都将在接下来的章节中进行更详细的描述。
我们的护理模式
我们以患者为中心的护理模式利用我们的肾脏护理服务平台，使患者在护理模式和方式上的选择最大化。我们相信，我们提供的灵活性，加上对全面肾脏护理的关注，支持了我们帮助改善患者公平的临床结果和生活质量的承诺。根据最新公布的数据，在最近报告的九年中，我们一直是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)质量激励计划(QIP)的行业领先者，该计划旨在促进门诊透析设施治疗ESKD患者的高质量服务。此外，根据最新公布的数据，在最近报告的八年中，我们也继续在CMS的五星质量评级系统下保持行业领先地位，该系统根据结果质量对符合条件的透析中心进行评级，以帮助患者、他们的家人和护理人员就患者在哪里接受护理做出更明智的决定。我们从参与ESRD治疗选择(ETC)模式中看到了强劲的成果，该模式由CMS医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)于2021年1月推出，其目的是“鼓励患有ESKD的联邦医疗保险受益人更多地使用家庭透析和肾脏移植，同时减少联邦医疗保险支出，并保持或提高向ESKD受益人提供的护理质量。”
我们的高质量临床结果是由我们经验丰富且知识渊博的护理人员推动的。我们雇用注册护士、执业或职业护士、患者护理技术员、社会工作者、注册营养师、生物医学技术员和其他管理和支持团队成员，他们努力在我们的透析设施实现卓越的临床效果。除了我们在透析设施的队友，截至2023年12月31日，我们的国内首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由22名肾科医生组成的团队，作为我们国内首席医疗官办公室(OCMO)的一部分。截至2023年12月31日，我们的国际首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由9名肾科医生组成的团队，作为我们国际OCMO的一部分。我们的OCMO团队成员代表着不同的学术、临床实践和临床研究背景。我们还有一个医生委员会，作为高级管理层的咨询机构，该委员会由10名具有丰富临床实践经验的医生和5名集团医疗总监组成，截至2023年12月31日。
在肾脏健康领域，基于价值的护理安排正在激增。这些安排正在培养更大程度的协作肾内科医生、提供者和移植计划之间的联系，从而更全面地了解每个患者的临床需求。我们相信，这种更全面的理解可以更好地协调护理和更早地进行干预，我们相信这最终会改善临床结果、降低总体成本和改善患者体验。我们的IKC业务为全国复杂的慢性肾脏疾病患者提供全面的护理管理，其支付模式包括各种结构，以促进和鼓励综合和基于价值的护理。在其他安排中，我们的IKC业务在多个Medicare Advantage ESRD慢性特殊需要计划中有保费百分比安排，并积极参与CMMI的全面肾脏护理合同(CKCC)模式，该模式旨在管理晚期CKD和ESKD患者的护理，以延迟肾脏疾病的进展，促进家庭透析，并激励移植。我们的IKC业务还在其护理协调和疾病管理合同中使用了其他基于价值的支付方法，其中包括双边共享节省/分担损失和基于结果的按绩效支付补偿安排。
美国透析业
我们的美国透析业务是为患有ESKD的患者提供肾脏透析服务的领先供应商。截至2023年12月31日，我们通过46个州和哥伦比亚特区的2,675个门诊透析中心网络在美国提供透析、行政和相关实验室服务，总共为约200,800名患者提供服务。我们还签订了在全美约790家医院提供住院透析服务的合同。
根据美国肾脏数据系统(USRDS)的数据，2021年美国有超过55.6万名ESKD透析患者。根据USRDS最新的2023年年度数据报告，2011年至2021年基本ESKD透析患者人口的复合年增长率约为3.3%，2016至2021年为3.4%，而2020年至2021年的复合年增长率为1.1%，这表明ESKD患者人口的增长率相对于长期趋势正在下降。由于USRDS报告提供了截至2021年12月31日的数据，它反映了新冠肺炎对这一患者群的初步复合影响。一般而言，许多因素可能影响ESKD增长率，其中包括透析患者或CKD患者的死亡率、美国人口老龄化、移植比率、糖尿病和高血压等导致肾功能衰竭的疾病的发生率、ESKD发病率高于平均发病率的少数群体的增长率或透析治疗需求的其他变化，例如，由于某些创新技术、药物或其他治疗方法的开发和应用。其中某些因素，特别是透析或慢性肾脏病患者的死亡率，受到了新冠肺炎大流行的影响。
ESKD的治疗选择
ESKD的治疗选择是透析和肾移植。
透析选项
•血液透析
血液透析是ESKD治疗最常见的形式。血液透析机使用一种名为透析器的过滤器来清除患者血液中的毒素、液体和盐。透析过程通过半透膜进行，该膜将透析器分为两个不同的腔室。当血液通过一个腔室循环时，预混合的液体通过另一个腔室循环。血液中的毒素、盐和多余的液体穿过细胞膜进入液体，使净化后的血液返回患者体内。
血液透析通常在独立的门诊透析中心、以医院为基础的门诊中心、熟练的护理机构或患者家中进行。我们独立的门诊透析中心配备了我们护理团队的成员，并储存治疗所需的用品。治疗通常每周进行三次。
住院血液透析服务需要为主要由创伤引起的急性肾功能衰竭患者、ESKD早期患者和因其他原因需要住院的ESKD患者提供。住院患者的血液透析通常在患者的床边或医院的专用治疗室进行，视需要而定。
一些ESKD患者可能会在家中或住所的护理伙伴的帮助下，通过使用专为家庭治疗而设计的血液透析机进行血液透析，该透析机携带方便、体积小且更易于使用。患者接受注册护士的培训、支持和监测，通常是在我们的门诊透析中心，与他们的家庭血液透析治疗相关。家庭血液透析通常比在门诊透析中心进行的透析治疗更频繁，并按不同的时间表进行。
•腹膜透析
腹膜透析使用患者的腹膜或腹腔来排出液体和毒素，通常在家中进行。腹膜透析最常见的方法是持续非卧床腹膜透析(CAPD)和持续循环腹膜透析(CCPD)。由于腹膜透析不需要每周去门诊透析中心三次治疗，因此对于更健康、更独立、希望生活方式更灵活的患者来说，腹膜透析通常是血液透析的替代方案。
CAPD通过手术放置的导管将透析液引入患者的腹膜腔。血液中的毒素不断穿过腹膜进入透析液。几个小时后，患者排出用过的透析液，并换上新的透析液。这一过程通常每天重复四次。
CCPD以类似于CAPD的方式进行，但在患者睡觉或休息时使用机械设备使透析液在患者的腹膜腔内循环。
肾移植
虽然肾移植在成功后被认为是最理想的治疗干预形式，但合适供体的短缺、移植受者服用免疫抑制药物的副作用以及一些患者群体与移植手术相关的危险通常限制了这种治疗方案的使用。根据2019年7月签署的一项行政命令(2019年行政命令)，美国卫生与公众服务部(HHS)制定了政策，其中包括解决让更多肾脏可供移植的目标。CMS随后还通过CMMI发布了某些拟议和现有的自愿和强制性支付模式的框架，包括上文所述的ETC，这些模式将调整支付激励措施，以鼓励肾脏移植。有关这些支付模式的更多信息，请参阅以下标题下的讨论：综合肾脏护理与医疗保险和医疗补助计划改革."
我们提供的美国透析服务
门诊血液透析服务
作为我们加入联邦医疗保险提供透析服务的条件之一，我们与一名肾脏科医生或一组相关的肾脏科医生签订合同，在我们的每个透析中心提供医疗董事服务。此外，其他肾脏科医生可以申请执业特权，在我们的中心治疗他们的患者。每个中心都有一名管理员，通常是一名注册护士，负责监督中心及其工作人员的日常运作。每个中心的工作人员通常由
注册护士、有执照的实习或职业护士、病人护理技术人员、社会工作者、注册营养师、生物医学技术人员支助和其他行政和支助人员。
我们整合的中心的总患者流失率（基于所有原因）于二零二三年平均约为26%，于二零二二年平均约为27%。我们于二零二三年在美国提供服务的患者总数较二零二二年增加约0. 7%，主要由于新入院人数增加以及死亡率下降，而死亡率在COVID-19疫情期间一直受到影响。
医院住院血液透析服务
截至2023年12月31日，我们与全美约790家医院的患者签订了医院住院透析服务合同，我们根据与每家医院单独协商的合同治疗费用提供这些服务。当医院请求我们的服务时，我们通常会根据需要在患者床边或医院的专用治疗室进行透析治疗。
家庭透析服务
家庭透析服务包括家庭血液透析和腹膜透析。我们的许多门诊透析中心为愿意并能够在家中进行家庭血液透析或腹膜透析的透析患者提供某些支持服务。家庭血液透析支助服务包括提供设备和用品、培训、病人监测、随叫随到支助服务和后续援助。注册护士培训患者及其家人或其他护理人员进行家庭血液透析或腹膜透析。上述2019年行政命令和相关HHS指南还包括增加在家接受透析的新ESKD患者的相对数量的既定目标。
根据USRDS最新的2023年年度数据报告，于2021年，美国约15%的ESKD透析患者进行家庭透析。
治疗和收入（按方式）：
下图总结了截至2023年12月31日止年度我们按模式划分的美国透析治疗和按模式划分的美国透析患者服务收入。
其他
实验室服务
我们经营一家独立许可的高度自动化临床实验室，专门从事ESKD患者检测。该专业实验室为ESKD患者提供透析的常规实验室检查和其他医生规定的实验室检查。这些测试中的绝大多数是为我们在美国各地的ESKD患者进行的。这些测试是出于各种原因进行的，包括监测患者的ESKD状况，包括透析的充分性，以及患者的其他医疗状况。我们的实验室利用信息系统向透析中心的某些工作人员和医疗主任提供有关关键结果指标的信息。
管理服务
我们目前根据管理和行政服务协议向位于美国的59家门诊透析中心运营或提供管理和行政服务，我们在这些中心拥有非控股权益或由第三方全资拥有。管理费是根据合同确定的，通常根据门诊透析中心产生的收入或现金收取的百分比确认为收入。
收入来源-集中度和风险
截至2023年12月31日，我们的美国透析收入约占我们综合收入的89%。我们在美国的透析收入主要来自于我们提供透析服务和相关实验室服务的核心业务，以及在较小程度上来自于药品管理以及向某些门诊透析中心提供管理和行政服务所产生的管理费，如上所述。
我们在美国的透析收入主要来自政府计划，包括Medicare和Medicare Advantage计划、Medicaid和管理式Medicaid计划、其他政府计划，包括我们与退伍军人管理局的协议，以及商业保险计划。下表概述截至二零二三年十二月三十一日止年度，我们按美国透析患者服务收入的付款人来源划分的美国透析收入：
| | | | | |
| Medicare和Medicare Advantage计划 | 56 | % |
| 医疗补助和管理的医疗补助计划 | 8 | % |
| 其他政府项目 | 3 | % |
| 基于政府的项目总数 | 67 | % |
| 商业(包括医院透析服务) | 33 | % |
| 美国透析患者服务总收入 | 100 | % |
医疗保险收入
医疗保险服务费
自1972年以来，联邦政府一直根据Medicare ESRD计划为符合条件的ESRD患者提供医疗保险，无论年龄或经济状况如何。ESRD是第一个也是唯一一个有资格获得联邦医疗保险覆盖的疾病州，包括透析和与透析相关的服务，以及联邦医疗保险计划下的所有福利。
在美国，政府透析相关的支付费率主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。对于有联邦医疗保险覆盖的患者，所有用于透析治疗的ESRD付款均根据单一捆绑付款费率进行支付，该费率提供固定的付款费率，以涵盖透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，包括某些药品，如红细胞生成刺激剂(ESA)、类钙制剂、维生素D类似物和铁补充剂，无论患者服用的药品水平如何或提供的其他服务如何。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
尽管联邦医疗保险报销限制了每次治疗的允许费用，但它为行业参与者提供了相对可预测和经常性的收入流，用于在没有商业保险的情况下向患者提供透析服务。在截至2023年12月31日的一年中，我们约89%的美国透析患者参加了某种形式的基于政府的计划，其中约74%的透析患者参加了Medicare和Medicare Advantage计划。
在ESRD预期支付系统(PPS)下，根据透析设施在CMS通过其QIP每年设定的特定质量指标中的表现，向透析设施捆绑支付的金额可能会减少高达2%。CMS通过2008年的《患者和提供者医疗保险改进法案》建立了QIP，以促进治疗终末期肾病患者的门诊透析设施的高质量服务。QIP将医疗保险报销的一部分直接与机构在护理质量措施上的表现联系起来。当设施在适用措施上的总得分不符合既定标准时，医疗保险报销金额就会减少。
未来付款率的不确定性仍然是我们业务的重大风险，以及CMS或Medicare管理承包商可能实施或更改保险决定或其他规则或条例，这可能会影响报销。Medicare ESRD法规中的一项重要条款是对ESRD PPS基本费率进行年度调整或市场篮子更新。如果国会不采取行动，ESRD PPS基本利率每年都会通过基于历史数据和预测的通胀调整进行更新，并不总是涵盖实际的通胀上升。部分原因是通货膨胀率持续高于预期，2024年ESRD PPS基本率的年度更新没有准确预测供应商经历的成本增加。
2020年9月18日，根据2019年行政命令，CMS通过CMMI发布了最终的ETC模式。ETC模式于2021年1月1日推出，通过CMMI在全国约30%的透析诊所进行管理。CMS随后发布了几项澄清规则，直至2022年11月，并继续对该模式进行评估。
2023年10月27日，CMS发布了最终规则，以更新2024年日历年的Medicare ESRD PPS支付率和保单。除其他事项外，最终规则更新了ESRD机构提供的肾脏透析服务的急性肾损伤透析支付率和ESRD QIP要求。CMS估计，该规定的总体影响将使ESRD机构在2024年的平均报销金额增加2.1%。
由于2011年预算控制法案(BCA)和国会随后的活动，1.2万亿美元的可自由支配项目自动减支(全面削减开支)于2013年生效，减少了医疗保险支付(目前为2%)，随后延长至2032财年。联邦新冠肺炎救济立法在2020年5月1日至2021年12月31日期间暂停了2%的联邦医疗保险自动减支。2021年12月10日签署成为法律的《保护联邦医疗保险和美国农民免受自动减支法案》将2%的联邦医疗保险自动减支暂停期限从2021年12月31日延长至2022年3月31日，其中1%的联邦医疗保险自动减支从2022年4月1日开始至2022年6月30日，2%的联邦医疗保险自动减支从2022年7月1日开始及之后。实际上，暂停自动减支显著增加了我们的收入。
大多数接受透析服务的ESRD患者在不同的时间有资格享受初级医疗保险，这取决于他们的年龄或残疾状况，以及他们是否在商业保险计划的覆盖范围内。一般来说，对于不在商业保险计划覆盖范围内的患者，联邦医疗保险可以立即或在三个月的等待期后成为接受透析服务的终末期肾病患者的主要付款人。在大多数情况下，对于商业保险计划承保的患者，如果患者的商业保险计划覆盖范围终止，或者如果患者选择联邦医疗保险而不是商业计划，则联邦医疗保险将在33个月后(包括三个月的等待期)成为主要付款人，或者更早成为主要付款人。当联邦医疗保险成为主要付款人时，我们为该患者收到的付款费率从商业保险计划费率转移到联邦医疗保险付款费率，后者平均显著低于商业保险费率。
联邦医疗保险为每项涵盖的透析治疗支付联邦医疗保险系统设定金额的80%。剩下的20%由患者负责。在许多情况下，次级付款人，如联邦医疗保险补充保险、州医疗补助计划或商业健康计划，支付全部或部分这些余额。一些不符合医疗补助资格，但在其他方面无法负担医疗保险补充计划形式的二次保险的患者，可以向慈善组织申请保费支付援助，以获得二次保险。如果患者没有二次保险，我们从患者那里收取联邦医疗保险不支付的ESRD综合费率的剩余20%的努力通常是不成功的。然而，通过在每个中心的联邦医疗保险成本报告中确定这些联邦医疗保险坏账，我们能够通过既定的成本报告流程从联邦医疗保险追回部分未付患者余额。关于慈善保费援助和某些相关风险的更多细节，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素"联邦和州医疗保健立法或法规的变化...
联邦医疗保险优势收入
联邦医疗保险优势(MA、管理的联邦医疗保险或联邦医疗保险C部分)计划由私人健康保险公司提供，这些保险公司与CMS签订合同，为其成员提供联邦医疗保险A部分、B部分和/或D部分的福利。这些MA计划包括健康维护组织、首选提供者组织、私人服务收费(FFS)组织、特殊需要计划(SNP)或Medicare医疗储蓄帐户计划。21世纪治疗法案(21世纪治疗法案)包括一项条款，从2021年1月1日起，允许符合医疗保险资格的ESRD受益人选择MA计划下的保险。在《治疗法》之前，只有在患者继续参加他们在被诊断为ESRD之前参加的MA计划，或在某些其他有限的情况下，如SNP，MA计划才适用于ESRD患者。因此，《治疗法》中的这一条款扩大了Medicare ESRD患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。MA计划通常以协商的费率向我们提供补偿，该费率通常高于Medicare FFS费率。2023年2月，CMS发布了CY 2024 MA预告(《通知》)。在其他变化中，该通知包含有关未来可能提高MA利率的信息，并更新了与风险调整相关的某些政策。我们继续监控MA通知、监管更新和指导，以及执法对我们业务的影响。
医疗补助收入
医疗补助计划是由联邦政府部分资助的州管理计划。这些计划旨在为收入和资产低于国家规定水平的患者提供医疗保险，以及在其他方面没有保险的患者。这些计划还作为补充保险计划，为符合联邦医疗补助资格的患者支付的共同保险付款提供补充保险，这些患者的主要保险范围是联邦医疗保险计划。一些医疗补助计划还支付额外服务的费用，包括一些不在联邦医疗保险覆盖范围内的口服药物。我们在开展业务的州参加了医疗补助计划。
商业收入
如上所述，如果患者有商业保险，则在患者有资格选择将联邦医疗保险作为其透析服务的主要付款人之前，该商业保险计划通常负责支付长达33个月的透析服务。尽管商业支付费率不同，但根据商业合同建立的平均商业支付费率通常明显高于医疗保险费率。我们从商业支付者那里收到的付款几乎创造了我们所有的利润，我们所有的非医院透析利润都来自商业支付者。商业付款人的支付方式可以包括每次治疗一次性支付，称为捆绑费率，或在其他情况下，如果用作治疗的一部分，则分别支付透析治疗和药品，称为FFS费率。商业付款率是我们与商业付款人或第三方管理人协商的结果。我们的商业合同有时包含年度价格自动扶梯条款。我们是全面签约的，绝大多数通过商业健康计划投保的患者都在我们的一份商业合同中，尽管我们也会从有限的商业患者那里获得付款，这些患者被认为是我们在网络之外的健康计划的覆盖范围。虽然我们的网外支付率平均高于网内商业合同支付率，但我们努力与提供健康计划的大多数商业支付者签订合同。
在截至2023年12月31日的一年中，我们大约27%的美国透析患者服务收入和大约11%的美国透析患者与非医院商业支付者相关。与2022年相比，2023年非医院商业患者占美国透析患者总数的百分比略有上升。在我们的美国透析收入中，只有不到1%直接来自患者。在截至2023年12月31日的一年中，没有一个商业支付者的收入占美国透析总收入的10%以上。请参阅本报告所载综合财务报表附注2，以披露我们在综合收入总额基础上与我们的商业付款人相关的集中度。
我们的商业计划下的病人人数和这些商业计划下的费率都会根据一些因素而发生变化。有关这些因素和与我们的商业收入相关的其他风险的更多详细信息，请参阅第1A项中的风险因素。标题下的风险因素“我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；“”联邦和州医疗保健立法或法规的变化...；“”如果购买高额商业保险的患者数量或百分比下降...；" 和“宏观经济状况和全球事件……”
医患关系
合资伙伴
我们通过合资的实体拥有和运营我们的某些透析中心。我们通常在这些合资企业中持有控股权，肾科医生、医院、管理服务组织和/或其他医疗保健提供者持有少数股权。这些合资企业通常以有限责任公司的形式成立。在截至2023年12月31日的一年中，我们拥有控股权的合资企业的收入约占我们美国透析收入的29%。我们希望在正常的业务过程中继续建立新的美国透析相关合资企业。
社区医生
ESKD患者通常在他们家附近的门诊透析中心寻求治疗或支持他们的家庭治疗，在那里他们的治疗肾病医生有执业特权。我们与当地肾脏科医生的关系以及我们提供优质透析服务和满足患者需求的能力是我们透析手术成功的关键因素。目前有超过5200名肾科医生将患者转诊到我们的门诊透析中心。
医务主任
参加联邦医疗保险ESRD计划要求门诊透析中心的透析服务在医疗董事的一般监督下。根据这些要求，此人通常是董事会认证的肾病医生。我们聘请医生或医生小组担任我们每个门诊透析中心的医疗总监。在一些门诊透析中心，我们还单独与一个或多个其他医生或团体签约，担任其他方式的助理或副医务主任，如家庭透析。我们有900多名个人医生和医生小组签约提供医疗董事服务。
我们透析中心的医务主任与我们签订了书面合同，明确了他们的职责，并确定了他们的薪酬，一般为十年。我们医疗总监的薪酬是公平谈判的结果，与公平的市场价值一致，通常取决于对各种因素的分析，如
医生的职责、责任、专业资格和经验，以及提供此类服务所需的时间和精力。
我们的医疗董事合同和合资经营协议通常包括在适用的不同时间段内不在指定地理区域内由其他提供商运营的透析中心进行竞争或拥有其权益的契诺。这些竞业禁止协议不限制或限制医生行医，也不禁止医生将患者转介到任何门诊透析中心，包括由其他提供商运营的透析中心。2023年1月，联邦贸易委员会(FTC)提出了一项新规则，一般禁止雇主在与工人的合同中使用超出终止雇佣或独立承包商关系的竞业禁止条款。拟议规则的评议期已经结束。目前尚不清楚最终规则是否会发布以及何时发布，也不清楚它是否会受到法律挑战。此外，国会和超过一半的州立法机构在2023年提出了一项立法，将对雇主和工人之间的竞业禁止协议施加限制。虽然这些州中很少有州通过立法，但类似的立法可能会在2024年出台。我们正在关注这些发展和任何州后续法规对我们的任何潜在影响，包括对我们与队友的协议、我们与医疗总监的安排、合资经营协议或我们与医生的任何现有协议的条款，如果新规则最终在这一领域最终敲定和实施的话。
我们美国透析中心的位置
截至2023年12月31日，我们在美国运营了2,675个门诊透析中心，其中2,616个中心合并在我们的财务报表中。在其余59个未合并的美国门诊透析中心中，我们拥有56个中心的非控股权益，并为三个由第三方全资拥有的中心提供管理和行政服务。截至2023年12月31日，我们财务报表中合并的2,616个美国门诊透析中心的位置如下：
辅助服务，包括我们的国际业务
我们的辅助服务主要与我们提供肾脏护理服务的核心业务有关。截至2023年12月31日，这些业务主要包括我们的美国综合肾脏护理(IKC)业务、某些美国其他附属业务(包括我们的临床研究项目、移植软件业务和风险投资集团)以及我们的国际业务。
我们已经并将继续投资于建设我们的综合护理能力，包括运营某些战略业务计划，旨在整合和协调从CKD到ESKD再到肾脏移植的整个肾脏护理连续体系中的医疗保健参与者之间的护理。通过改进技术和数据共享，以及更多地关注基于价值的合同和护理，这些倡议寻求将医生、护士、营养师、药剂师、医院、透析诊所、移植中心、付款人和其他专家聚集在一起，以期改善我们患者的临床结果，并降低全面肾脏护理的总体成本。我们的某些辅助服务如下所述。
美国一体化肾脏护理
•综合肾脏护理。DaVita集成肾脏护理(DaVita IKC)为诊断为ESKD和CKD的成员/受益人提供先进的集成护理管理服务，以满足健康计划和政府计划的需要。通过健康监测、临床协调、创新干预、预测分析、医疗索赔分析和信息技术的组合，我们努力帮助我们的健康计划和政府计划客户和患者获得卓越的肾脏保健和改善临床结果，并帮助降低总体医疗成本。商业和Medicare Advantage保险公司的综合肾脏护理管理收入可以基于公认为在合同期内提供的服务赚取的既定合同费用，也可以基于与基于风险和基于价值的护理计划的运营相关的费用，包括共享储蓄、按绩效付费和按人头计算合同。DaVita IKC还与付款人签订合同，支持MA ESKD慢性疾病特殊需求计划(C-SNPs)，为ESKD患者提供全方位服务医疗保健和综合护理管理服务。DaVita IKC支持我们的ESKD无缝护理组织(ESCO)合资计划，直到2021年完成，目前参与了CMMI管理的非自愿和某些自愿支付模式。如下文标题“”下进一步描述的那样-政府监管—CMMI支付模式，我们已经投入了资源，并预计将继续在这些模式上投入大量资源，作为我们发展综合肾脏护理业务和基于价值的护理举措的整体计划的一部分。见注1，其他收入，在公司的综合财务报表中，了解有关公司如何对其综合护理安排进行会计处理的更多信息。
该公司还在与医生合作伙伴和其他提供者制定并达成各种形式的基于技术、行政、财务和其他合作和激励安排，以支持我们的创新护理模式，发展和扩大IKC计划和安排。
•医生服务。肾脏学实践解决方案(NPS)是一项独立的业务，与致力于为患者提供出色的临床和综合护理的医生合作。NPS在选定的市场提供肾科医生招聘和人员配备服务，按每次搜索收费。NPS还根据行政和管理服务协议向肾科医生提供医生执业管理服务。这些行政和管理服务包括医生执业管理、账单和收集、认证、编码和其他支持服务，使医生执业能够提高效率并管理他们的管理需求。这些服务产生的费用通常根据固定费用或医生执业产生的现金收入确认为赚取的费用。
美国其他辅助服务
•临床研究项目。达维塔临床研究(DCR)是一家以提供商为基础的专业临床研究机构，为临床药物研究和设备开发提供广泛的服务。DCR利用其广泛的现实医疗保健专业知识来协助设计、招募和完成回顾和前瞻性研究。收入是根据与制药公司和其他赞助商的合同确定的研究产生的费用，并根据合同条款确认为赚取的。
•移植软件业务。DaVita的移植软件业务MedSleuth与美国各地的移植中心合作，在移植候选人、移植中心、医生和护理团队之间提供更好的连接，以帮助改善肾和肝移植患者的体验和结果。
•风险投资集团。达维塔风险投资集团(DVG)专注于创新的产品、解决方案和业务，以改善对肾病及相关疾病患者的护理。DVG确定公司和产品
收购、战略合作伙伴关系和风险投资机会。DVG的重点包括数字健康、药品、医疗设备和护理提供模式的创新。
关于我们的辅助服务的更多讨论，见第二部分第7项“管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析。"
国际透析手术
截至2023年12月31日，我们在美国以外的11个国家和地区运营了367个门诊透析中心，为约49,400名患者提供服务。通过在不同的战略市场收购和发展门诊透析中心，我们的国际透析业务继续稳步增长和扩大。我们的国际业务包括在我们的辅助服务中。
截至2023年12月31日，我们运营的国际门诊透析中心所在地如下：
| | | | | |
| 巴西 | 99 | |
| 波兰 | 63 | |
| 德国 | 51 | |
马来西亚(1) | 40 | |
| 哥伦比亚 | 35 | |
| 英国 | 27 | |
| 沙特阿拉伯 | 26 | |
| 葡萄牙 | 13 | |
新加坡(1) | 6 | |
日本(1) | 5 | |
中国(1) | 2 | |
| | 367 | |
(1)包括由我们的亚太合资企业(APAC合资企业)运营、管理或管理的中心。
关于我们国际业务的其他讨论，见第二部分第7项“管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析。"
企业行政支持
公司行政支持主要包括为我们多个不同业务线提供支持的部门的劳动力、福利和长期激励薪酬成本和专业费用。这些费用包括在我们的综合一般和行政费用中。
政府监管
我们在复杂的监管环境中运营，拥有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他要求。这些法律、条例和其他要求由若干不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判决或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们将成功地努力遵守所有这些要求。本节对其中某些法律、条例和其他要求作了进一步的讨论。
如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被指控违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受声誉和股价的实质性损害，并可能影响我们的关系和/或与我们业务相关的合同等。如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被发现违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受额外的严重后果，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。除其他外，后果可能包括：
•失去所需的认证，暂停或被排除在或终止我们参与的联邦或州政府计划(包括但不限于联邦医疗保险、医疗补助和CMMI示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的许可证；
•减少透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或罚款；
•强制实施公司诚信协议、纠正行动计划或同意协议；
•因患者认为其受保护的健康信息(PHI)被使用、披露或未得到适当保护而违反联邦或州患者隐私法的政府机构和/或州法律对金钱损害的执法行动、调查或审计，其中包括1996年的《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)和1974年的《隐私法》；
•由政府机构和/或由Qui Tam关联方发起的与互操作性和相关数据共享及访问要求和法规有关的执法行动、调查或审计；
•强制改变我们的做法或程序，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法进行更严格的审查，这可能会导致罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，例如合资企业安排、医疗董事协议、医院服务和熟练疗养院协议、房地产租赁、基于价值的护理安排、临床激励计划、付款人合同以及与医生的咨询或参与提供商协议等；以及
•损害我们的声誉，这可能对我们的业务关系和股票价格、我们吸引和留住患者、医生和队友的能力、我们获得融资的能力以及我们获得新的商业机会等产生负面影响。
我们预计，我们的行业将继续受到广泛和复杂的监管，其范围和影响很难预测。如综合财务报表附注15所进一步描述，我们目前正面对不同政府及监管机构的诉讼、调查、审计及查询等各种法律程序，监管当局日后可随时审查或质疑我们的业务及活动。此外，管理我们业务的每项法律、法规和其他要求，包括对这些要求的解释，可能会随着时间的推移而继续变化，不能保证我们能够准确预测此类变化的性质、时间或程度，或此类变化对我们开展业务的市场或在该等市场运营的其他参与者的影响。关于上述各项风险的更多细节，见项目1A中的讨论。标题下的风险因素，“我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；和我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔、诉讼、政府调查和审计以及其他法律事务的当事人。
许可和认证
我们的透析中心获得了CMS的认证，这是接受医疗保险付款所必需的。我们的某些付款人合同还以联邦医疗保险认证为付款条件。在一些州，我们的门诊透析中心还需要获得额外的州许可证和许可。政府当局，主要是州卫生部，定期检查我们的中心，以确定我们是否满足适用的联邦和州标准和要求，包括Medicare ESRD计划的承保条件。
我们在从CMS获得医疗保险认证方面遇到了一些延误，尽管CMS在透析提供者优先顺序方面的变化以及允许私人实体执行初始透析设施调查以获得认证的立法有助于减少或限制某些延误。
此外，2019年9月，CMS最终完成了对提供者登记规则的更新，为所有参加Medicare、Medicaid和儿童健康保险计划(CHIP)的提供者规定了繁重的披露义务。最终规则为CMS提供了更强大的撤销授权，增加了重新投保的门槛，并允许CMS施加联邦医疗保险重新申请禁令，在这种情况下，潜在提供者的联邦医疗保险登记申请被拒绝，因为提供者为被终止联邦医疗保险计划的提供者提交了不完整、虚假或误导性的信息。CMS还可以拒绝与其他提供商有关联的提供商参加，CMS认为这些提供商存在不适当的欺诈、浪费或滥用风险。如果我们未能遵守这些和其他适用于我们的许可和认证计划的要求，
特别是考虑到加大了惩罚力度，其中包括10年内禁止重新参加联邦医疗保险，在某些情况下，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
除了CMS的认证外，我们的透析中心还获得了每个州医疗补助计划的认证，在那些需要透析诊所许可证的州获得了许可证，并被要求获得许可证、许可证和证书，包括生物医疗废物等领域的许可证、许可证和证书。未能获得正确的证书、许可证和证书，以及未能遵守其中的要求，可能会导致处罚、罚款和失去经营权，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
《联邦反回扣条例》
除其他事项外，联邦反回扣法规禁止故意直接或间接地以现金或实物形式提供、支付、索取或接受报酬，以诱使或奖励个人转介或购买、订购或推荐任何商品或服务，而这些商品或服务可根据联邦和州医疗保健计划(如Medicare和Medicaid)支付。
违反联邦反回扣法规的联邦刑事处罚包括监禁、罚款和禁止提供者未来参加联邦医疗保健计划，包括联邦医疗保险和医疗补助。违反联邦反回扣法规的行为可被处以最高10年的监禁和最高10万美元的法定罚款，或者两者兼而有之。根据美国量刑指南和替代罚款法规的规定，可以施加更大的刑事罚款。被判违反联邦反回扣法规的个人和实体将被强制排除在至少五年内参加联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划。违反这项法律的民事处罚包括每次违反行为最高可达100,000美元(经通胀调整)的法定罚款，安排各方之间最高可达总付款三倍的评估，以及允许排除参加联邦医疗保健计划或暂停未来参加联邦医疗保险和医疗补助。经修订的《患者保护和平价医疗法案》和2010年的《医疗保健和解法案》(统称为ACA)修订了联邦反回扣法规，以澄清被告可能不需要实际了解联邦《反回扣法规》或具有违反该法规的具体意图，并规定，就虚假索赔法案(FCA)而言，任何因违反联邦《反回扣法规》而产生的物品或服务索赔均被视为虚假或欺诈性的，并可导致FCA下的三倍损害赔偿和其他处罚。
联邦反回扣法规包括保护某些安排的法定例外和监管避风港。完全在适用的安全港内进行的商业交易和安排不违反联邦反回扣法规。如果一项安排没有完全纳入安全港，则必须根据当事方的意图和该安排可能被滥用的情况逐一对该安排进行评估，并可能受到执法机构的更严格审查。此外，卫生和公众服务部监察长办公室(OIG)和CMS于2020年发布了一项最终规则，实施了对联邦反回扣法规和民事经济处罚法规的修改，旨在促进基于价值的协调护理安排以及减轻其他监管负担。
在我们正常的业务运营过程中，DaVita及其附属业务和子公司与医生和其他潜在的转介来源达成了许多安排，这可能涉及到反回扣法规。此类安排的例子除其他外包括：与医生、医院或医疗集团持有所有权权益的实体之间的医疗董事协议、合资企业、租赁和转租、咨询协议、医院服务协议、出院规划服务协议、急性透析服务协议、基于价值的护理安排、就业和覆盖范围协议、激励绩效安排。此外，一些推荐医生可能拥有DaVita Inc.的普通股。此外，我们的透析中心和子公司有时会签订某些回扣、定价或其他合同，以获得某些折扣项目和服务，这些项目和服务可能会得到联邦医疗保健计划的报销。
根据联邦《反回扣法规》，即使协议和其他安排未能满足相关安全港规定的所有参数，这些协议和其他安排仍然是适当的；我们努力在适用的安全港内安排我们的安排，尽管有些安排并不完全在安全港内安排。
如果我们目前或以前的任何商业交易或安排，包括但不限于上述交易或安排，被发现违反了联邦反回扣法规，我们可能面临刑事、民事或行政制裁，包括可能被排除在参与Medicare、Medicaid和其他州和联邦医疗保健计划之外。任何违反这些法律的发现都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
斯塔克定律
斯塔克法是一部严格的责任民法，禁止与提供指定医疗服务(DHS)的实体有经济关系或有经济关系的直系亲属的医生将Medicare和Medicaid患者转介给此类实体以提供DHS，除非适用例外情况。触发《斯塔克法》自我推荐禁令的医生和国土安全部实体之间的财务安排的类型很广泛，包括直接和间接所有权、投资利益和补偿安排。《斯塔克法》还禁止收到被禁止转介的国土安全部实体提交或导致提交因被禁止转介而产生的服务的索赔或账单。如果牵涉到斯塔克法律，财务关系必须完全满足斯塔克法律的例外。如果斯塔克法的例外情况得不到满足，那么安排的各方可能会受到制裁。对违反斯塔克法的制裁包括拒绝支付违反禁令提供的服务的索赔，退还违反禁令所收取的金额，因禁止转介而产生的每项服务最高15,000美元(经通胀调整)的民事罚款，对参与计划以规避斯塔克法禁令的各方最高100,000美元(经通胀调整)的法定民事罚款，最高为索赔金额三倍的民事评估，以及可能被排除在联邦医疗计划之外，包括联邦医疗保险和医疗补助。此外，违反斯塔克法律和未能及时退还多付款项可能构成FCA责任的基础，如下所述。此外，CMS发布了一项最终规则，对斯塔克法进行了修改，旨在促进基于价值和协调的护理安排，并减少其他监管负担。
斯塔克法律对国土安全部的定义不包括按综合费率支付的服务，即使综合费率中捆绑的一些组成部分是国土安全部。虽然ESRD捆绑支付系统不再称为综合费率，但我们认为，以前的综合费率支付系统和当前的捆绑支付系统都是被排除在斯塔克定律之外的复合系统。由于我们的透析中心向联邦医疗保险受益人提供的大多数服务都是通过捆绑费率报销的，我们认为在我们的设施中提供的服务通常不是国土安全部。某些单独计费的药物(向ESRD患者提供的非用于治疗ESRD的药物，CMS允许我们的中心为使用所谓的AY修饰剂而收费的药物)可能被视为国土安全部。然而，我们已经实施了某些计费控制，旨在限制DHS从我们的透析诊所计费。同样，就《斯塔克法》而言，住院医院服务的定义也不包括在没有获得提供ESRD服务认证的医院进行的住院透析。因此，我们认为，我们与这些医院就向住院患者提供透析服务的安排不应触发斯塔克法案的转介禁令。
此外，尽管处方药是国土安全部，但在《斯塔克法》中，对于在ESRD机构内或由ESRD机构提供的仿钙剂、促红细胞生成素和其他特别列举的透析药物，有一项例外，即提供药物的安排不违反斯塔克法。
在正常业务运营过程中，DaVita及其附属业务和子公司与转介医生订立了许多可能涉及斯塔克法律的不同类型的财务安排，包括但不限于与医生、医院或医疗集团持有所有权权益的实体签订的医疗董事协议、合资企业、租赁或转租协议、咨询协议、医院服务协议、出院规划服务协议、急性透析服务协议、基于价值的护理安排、雇佣协议和激励绩效安排。此外，一些推荐医生可能会根据斯塔克法律对大型上市公司的投资权益例外持有我们的普通股。
如果我们对斯塔克法律在我们业务中的适用性的解释不正确，我们实施的控制措施失败，在我们的流程之外达成了一项安排，或者我们未能满足斯塔克法律的适用例外，我们可能被发现违反了斯塔克法律，并被要求改变我们的做法，面临民事处罚，支付巨额罚款，退还从联邦医疗保险和受益人那里收到的某些款项，或以其他方式经历重大不利影响。
此外，可能有必要与我们的医疗主管重组现有的薪酬协议，并回购或要求出售推荐医生持有的子公司和合伙企业的所有权权益，或者拒绝接受这些医生为DHS推荐的建议，或采取其他行动修改我们的操作。CMS或其他监管或执法机构发现我们违反了斯塔克法或相关处罚和重组或其他必要行动，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、股票价格和声誉产生重大不利影响。
《虚假申报法》
联邦FCA是一种监管医疗保健提供系统中的虚假索赔、虚假账单或虚假付款请求的手段。在一定程度上，FCA授权对以下任何人处以最高三倍于政府损害赔偿和民事处罚的罚款，以及每项索赔最高约2.8万美元的罚款：
•故意向联邦政府提交或导致向联邦政府提交虚假或欺诈性的付款或批准申请；
•故意制作、使用或导致制作或使用对虚假或欺诈性索赔具有重要意义的虚假记录或陈述；
•故意制作、使用或导致制作或使用对向政府付款的义务具有重大意义的虚假记录或陈述，或故意隐瞒或故意不正当地逃避或减少向联邦政府支付或转移金钱或财产的义务；或
•合谋实施上述行为。
此外，FCA对明知并不适当地保留从政府付款人那里收取的多付款项实施严厉处罚。根据这些规定，在确定和量化多付款项后的60天内，服务提供者必须遵循某些通知和偿还程序。不允许保留的多付款项可能会使我们根据FCA承担责任，被排除在政府医疗保健计划之外，并根据联邦民事货币处罚法规受到惩罚。由于这些规定，我们识别和处理多付款项的程序可能会受到更严格的审查。
联邦政府利用FCA起诉了各种涉嫌对联邦医疗保险和州医疗保健计划犯下的虚假索赔和欺诈行为，包括编码错误、未提供服务的计费、提交虚假成本报告、以高于适当的付款率对服务计费、在综合代码以及综合代码中包括的一个或多个组件代码下计费，以及对被认为不是医疗必要的护理进行计费。ACA规定，就FCA而言，被违反联邦反回扣法规的说法玷污是虚假的。一些法院认为，提出索赔或未能退还违反斯塔克法收取的金额可能构成FCA下的责任基础。除了FCA中规定民事强制执行的条款外，联邦政府还可以使用几部刑法来起诉那些被指控向联邦政府提交虚假或欺诈性付款申请的人。
州法律规定的欺诈和滥用
与反回扣、医生自我推荐、受益人引诱和虚假索赔相关的州欺诈和滥用法律往往反映了适用的联邦法律的要求，或者在某些情况下包含额外或不同的要求。如果我们被发现违反了这些州的法律和法规，我们可能会面临刑事、民事或行政制裁，包括失去执照或可能被排除在医疗补助和其他州和联邦医疗保健计划之外。任何违反这些法律法规的发现都可能对我们的业务、运营、财务状况、现金流、声誉和股价产生实质性的不利影响。
除了这些欺诈、浪费和滥用法律外，我们运营透析中心的一些州还有法律禁止医生在他们转介患者的各种医疗设施中持有经济利益。其中一些法律可能被广泛解读为禁止持有我们上市股票的医生或医生所有者将患者转介到我们的透析中心，如果这些中心使用我们的实验室子公司为他们的患者提供实验室服务，或以其他方式不满足法律的例外情况。各州也有类似于或比联邦反回扣法规更严格的法律，这些法律可能会影响我们接受与我们有经济关系的医生的转介能力，例如我们的医疗主任。一些州的反回扣法律还包括民事和刑事处罚。其中一些法律包括可能适用于我们的医疗董事和其他医生关系或仅限于上市股票的经济利益的豁免。然而，有些可能不包括对某些类型的协议和/或与医生达成的关系的明确豁免。如果这些法律被解释为适用于与我们签订项目或服务合同的转介医生，包括医疗总监，或我们持有共同所有权权益的转介医生，或仅持有我们上市股票的DaVita Inc.权益的转介医生，并且不存在适用的例外情况，我们可能被要求终止或重组我们与这些转介医生的关系，或拒绝这些转介医生的转介，并可能受到刑事、民事和行政制裁、退款要求和排除参与政府医疗保健计划，包括Medicare和Medicaid，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股价。
企业行医与收费拆分
在有些州，我们的法律禁止非医疗保健提供者所有的商业实体，如我们的公司和我们的子公司，从事行医、雇用医生和其他有执照的医疗保健提供者，提供某些临床服务，或对医生和可能的其他类型的有执照的医疗保健提供者的医疗或临床决定行使控制权(统称为企业行医)。这些州还可能禁止实体与医生或可能与其他类型的有执照的医疗保健提供者达成某些财务安排，如分担费用。违反公司行医、费用分担和相关法律的行为因州而异，可能导致医生和可能的其他类型的有执照的保健提供者受到纪律处分，并被没收从付款人那里获得的服务收入。违法者还可能因无证行医和违反企业行医、拆分费用和相关法律而承担民事责任，在更极端的情况下，还可能导致刑事责任。在公司实行药品限制的州，一些相关的法律、法规和机构解释受到有限的司法和监管解释的约束。
民事罚金法
《民事罚款条例》(《美国法典》第42编第1320a-7a节)授权根据各种被禁止的行为对个人或实体实施民事罚款、评估和排除，包括但不限于：
•向或导致提交个人或实体知道或应该知道的向Medicare、Medicaid或其他第三方付款人支付的索赔，这些索赔是关于没有按照声称的方式提供的项目或服务，或者是虚假或欺诈性的；
•向联邦医疗保健计划受益人提供个人或实体知道或应该知道的报酬，可能会影响受益人订购或接受特定提供者的医疗保健项目或服务；
•安排与被排除在联邦医疗保健计划之外的实体或个人签订合同；
•违反联邦《反回扣条例》；
•制作，使用，或导致制作或使用虚假记录或声明材料，以虚假或欺诈性的要求支付根据联邦医疗保健计划提供的项目和服务;
•在任何申请、投标或合同中做出、使用或导致做出任何虚假陈述、遗漏或对重大事实的失实陈述，以参与或注册为联邦医疗保健计划下的服务提供者或供应商;以及
•没有报告和归还欠联邦政府的多付款项。
根据联邦《民事罚款法规》，可处以巨额民事罚款，并视基本违法行为而定。此外，也可能适用不超过每项物品或服务索赔总额三倍的评估，违反者可能被排除在联邦和州医疗保健计划之外。
《反海外腐败法》
我们遵守美国《反海外腐败法》（FCPA）和其他国家/地区的类似法律的规定，这些法律通常禁止公司及其代表向外国政府官员和其他人支付不当款项，以获得或保留业务。我们和/或我们的代理人或代表违反FCPA或其他类似法律可能导致（其中包括）罚款和处罚、我们的商业惯例发生变化、我们的债务安排和合同终止或受到其他不利影响或被禁止投标合同，和/或损害我们的声誉，其中任何一项都可能对我们的业务产生重大不利影响，经营业绩、财务状况、现金流量和股票价格。
隐私和安全
1996年的《健康保险可携带性和责任法案》及其实施隐私和安全法规，经联邦《经济和临床健康健康信息技术法案》（HITECH法案）（统称为HIPAA）修订，要求我们为患者及其健康信息提供一定的保护。HIPAA隐私和安全法规广泛规范了PHI的使用和披露，并要求包括医疗保健提供者在内的涵盖实体实施和维护行政、物理和技术保障措施，以保护
这样的信息。其他安全要求适用于电子PHI。这些条例还规定病人对其健康信息享有实质性权利。
HIPAA隐私和安全法规还要求我们与我们向其披露PHI的某些承包商（称为业务伙伴）签订书面协议。所涵盖的实体可能会受到处罚，除其他活动外，未能签订业务伙伴协议，根据法律要求，或由于业务伙伴违反HIPAA，如果该业务伙伴被发现是所涵盖的实体的代理人，并在代理范围内行事。根据HIPAA隐私和安全法规，业务伙伴也直接承担责任。在我们作为受保实体的业务伙伴的情况下，我们可能会承担超出受保实体地位的额外责任。
所涵盖的实体必须在不合理的延迟下向受影响的个人报告违反无担保PHI的情况，但不得超过所涵盖的实体或其代理人发现违规行为的60天。还必须通知卫生和公众服务部，如果违反涉及一个州或管辖区500多名居民的无担保PHI，则必须通知媒体。所有未经许可使用或披露的无担保PHI均被推定为违规行为，除非所涵盖的实体或业务伙伴确定信息泄露的可能性很低。各种州法律和法规也可能要求我们在涉及个人身份信息的数据泄露事件中通知受影响的个人、美国州检察长或其他监管机构或执法部门，而不考虑信息被泄露的可能性是否很低。
HITECH法案增加了对不允许使用或披露PHI的处罚，对每起违规行为处以5万美元以上的分级处罚，对相同的违规行为处以每年150万美元的罚款。此外，《健康保险和责任法案》规定了高达25万美元的刑事处罚和10年监禁，其中最重的处罚是获取和披露PHI，意图出售、转让或使用这些信息以获得商业利益、个人利益或恶意伤害。此外，州检察长可以提起民事诉讼，寻求禁令或损害赔偿，以应对违反HIPAA隐私和安全法规，威胁州居民的隐私。
除了保护PHI之外，医疗保健公司还必须满足适用于其他类别个人信息的隐私和安全要求。公司可能会结合网站和公司运营来处理消费者信息。他们还可能处理员工信息，包括社会安全号码，工资信息和其他类别的敏感信息，以促进他们的就业实践。在处理这些附加信息时，公司必须遵守全面的隐私和数据保护法、消费者保护法、劳动和就业法及其公开通知的适用隐私和安全要求。
在美国以外，数据保护法律法规处于不同的成熟阶段。例如，欧洲受成熟的一般数据保护条例(GDPR)的约束，而沙特阿拉伯的个人数据保护法(PDPL)则处于萌芽状态。这给我们的国际业务带来了合规成本和法律风险。达维塔国际集团内的国家大致可分为GDPR国家(德国、波兰、葡萄牙和英国)和非GDPR国家(巴西、中国、哥伦比亚、日本、马来西亚、沙特阿拉伯和新加坡)。在提供服务或使用个人数据时，我们必须确保遵守适用的法律。
GDPR实施了一项全面的数据保护制度，可能会对受影响的数据主体处以监管罚款和数据泄露诉讼。根据GDPR，数据保护机构可能会通过监管处罚，处罚金额最高可达全球营业额的4%或2000万欧元。联合王国已经实施了类似的立法(英国GDPR)，它具有类似的合规和运营成本，并处以类似的罚款，最高可达1750万英磅或全球营业额的4%。在非GDPR国家，不遵守的成本各不相同，但也可能与GDPR下的成本一样大。例如，在巴西，违反数据保护法的最高罚款为5,000万巴西雷亚尔(约合1,100万美元)或公司营业额的2%，而中国的最高罚款为人民币5,000万元(约合700万美元)或上一年年收入的5%。除罚款外，非GDPR国家的数据保护当局还可能实施刑事制裁和其他处罚，如命令停止处理个人数据、命令删除个人数据或警告和斥责。
隐私和数据保护法律也在全国范围内演变，规定了比当前联邦隐私权更广泛的增强的州隐私权，并可能为我们的美国业务增加额外的合规成本和法律风险。例如，经过加州隐私权法案(CPRA)、科罗拉多州隐私法案以及其他多个州的大幅修订的2018年加州消费者隐私法案(CCPA)为消费者提供了更广泛的隐私保护。这些法律规定了对违规行为的民事处罚，而《CCPA》和《CPRA》规定了针对数据泄露的私人诉权。此外，已经在联邦和州一级提出了几项隐私法案，这可能会导致影响我们业务的额外法律要求。在相关方面，各州继续颁布关注消费者健康数据的法律，这些法律类似于其他全面的数据法，但实施了更严格的同意要求(例如，一定要征得同意
处理类型)用于消费者健康数据。这些法律带有法定损害赔偿，在某些情况下还允许私人诉权。这些州数据保护法(包括综合性法律和以健康为重点的法律)可能会导致适用州对企业隐私和安全做法进行更广泛的监管审查，可能会导致数据保护诉讼的进一步增加，并将需要额外的合规投资和潜在的业务流程变化。
除了HIPAA下的违规报告要求外，公司还受到州违规通知法的约束。每个州都执行一项法律，要求公司在某些类别的敏感个人信息被违反时提供通知，例如社会安全号码、金融账户信息或用户名和密码。受到违规影响的公司必须在一定的时间范围内通知受影响的个人、总检察长或其他机构。如果公司没有及时提供所需的通知内容，可能会受到总检察长或受影响个人的民事处罚。
公司还必须根据联邦和州数据安全法律和要求保护个人信息。这些要求类似于HIPAA保护PHI的要求，如上所述。例如，FTC要求公司实施合理的数据安全措施，以应对其运营及其处理的信息量和复杂性。此外，各种州的数据安全法律要求公司通过技术安全控制以及基础政策和流程来保护数据。由于数据安全领域的不断变化，公司必须不断审查和更新数据安全做法，以寻求减轻因数据安全风险而产生的任何潜在的运营或法律责任。关于遵守适用的隐私和安全法律、条例和标准的风险的更多细节，见项目1A中的讨论。标题下的风险因素隐私和信息安全法律是复杂的.有关我们对网络安全风险的评估的更多信息，请参阅项目1C中的讨论。网络安全。
综合肾脏护理、联邦医疗保险和医疗补助计划改革以及其他医疗保健法规
随着行政、立法、监管和行政发展以及司法程序的发展，医疗保健市场的监管框架继续发展。这些变化塑造了我们目前的透析业务以及新兴的全面和综合肾脏护理计划的格局。下面的讨论将更详细地描述其中的某些更改。
CMMI支付模式：如上所述，CMS通过CMMI推出了支付模式，以评估为已进行透析的患者更多地使用家庭透析和肾脏移植创造支付激励措施的效果，提高肾脏患者的护理质量，并减少支出。其中第一个是ETC强制支付模式，于2021年1月1日在全国约30%的透析诊所推出。CMS随后发布了几项澄清规则，直至2022年11月，并继续对该模式进行评估。CMS还宣布实施两种自愿肾脏护理支付模式，即肾脏护理优先(KCF)和全面肾脏护理承包(CKCC)，其既定目标是帮助医疗保健提供者降低成本，提高晚期慢性肾脏疾病和终末期肾病患者的护理质量。CMS表示，这些支付模式的目的是防止或推迟透析的需要，并鼓励肾移植。其中一些付款模式，例如肾脏护理选择模式CKCC Options(CKCC模式)的第一个实施期于2022年1月1日开始。如上所述，我们已经投入了大量资源，并预计将继续在这些模式上投入大量资源，作为我们发展综合肾脏护理业务和基于价值的护理计划的整体计划的一部分。
关于与综合肾脏护理以及医疗保险和医疗补助计划改革有关的风险的更多细节，见项目1A中的讨论。标题下的风险因素“如果我们不能成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理倡议的战略...；和“如果我们不能成功竞争……”
医疗改革、ACA及相关法规：由于行政、立法、监管和行政发展以及司法诉讼，医疗保健市场的ACA监管框架继续发展。例如，随着时间的推移，随后的法律、监管和司法行动对根据ACA制定的扩大获得医疗保健的机会产生了积极和消极的影响。分别在2021年和2022年，《美国救援计划》和《2022年通胀削减法案》包括了几项旨在扩大医疗覆盖范围的条款，包括扩大和延长保费税收抵免，以帮助在ACA开发的市场上购买医疗保险的消费者，以及暂时提供激励措施，为尚未这样做的州扩大医疗补助覆盖范围。我们的收入和运营收入水平对我们的患者购买更高报酬的商业健康保险的比例高度敏感，任何降低商业保险的可及性和可用性的立法、法规或其他变化，包括持续时间，都可能对我们的业务产生重大不利影响。
政治环境的变化可能会增加影响我们的立法或监管变化的可能性，例如医疗监管格局的变化。此类潜在变化的例子还可能包括，除其他外，立法、监管或行政方面的发展或对联邦医疗保险受益人资格年龄的改变。其中一些
这些或其他变化可能反过来影响我们的患者获得更高报酬的商业健康保险的百分比，影响商业健康计划的覆盖范围或条款，和/或增加我们的费用，等等。与这些潜在举措相关的立法、监管或行政行动(如果有的话)的时间仍然不确定，特别是考虑到当前的经济和政治环境，因此，围绕ACA和相关法规、计划和模式的持续发展以及类似的医疗改革措施和/或联邦和/或州一级对管理我们业务的法律、法规和其他要求的其他潜在变化存在相当大的不确定性。
21ST世纪治疗法法案: 如上所述，标题“-联邦医疗保险优势收入，《治疗法》扩大了患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。与联邦医疗保险B部分计划相比，福利资格的这一变化增加了我们MA计划中患者的百分比，尽管尚不清楚随着时间的推移，有多少符合条件的ESRD患者将继续寻求参加MA计划以获得其ESRD福利。此外，Cures Act还包括与数据互操作性、信息阻止和患者访问相关的条款。关于与《治疗法》这些规定相关的风险的详细情况，见第1A项中的风险因素。标题下的风险因素，“我们的业务受制于一系列复杂的政府法律、法规和其他要求……”；“如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降……" 和未能有效地维护、运营或升级我们或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统……
健康计划价格透明度规则：此外，最近的价格透明度规定要求大多数团体健康计划以及团体和个人市场的健康保险发行商公开某些定价和患者责任信息。2022年7月1日，大多数团体健康计划和团体或个人健康保险的发行人被要求开始发布机器可读文件，其中包括与所有提供者谈判的所有承保项目和服务的费率以及网络外允许的金额。对于2023年1月1日或之后开始的计划年度，大多数团体健康计划以及集团和个人市场的健康保险发行商必须以消费者友好的格式为初始500项指定服务(不包括透析)向参保人提供自付费用和基础提供者协商费率信息。计划或发行商可以选择包括这500项以上的服务，对于2024年1月1日或之后开始的计划年度，大多数团体健康计划以及团体和个人市场的健康保险发行商必须向参保人提供所有承保项目和服务的信息。
除了上述定价透明度规则外，政府还实施了适用于某些类型的供应商的某些额外的定价透明度要求，包括DaVita。根据2022年1月1日生效的《无意外法案》，包括DaVita在内的某些提供者必须制定并披露一份“诚信评估”(GFE)，详细说明提供某些项目或服务的预期费用，尽管政府目前只对未参保或自费的患者执行了这一要求的一部分。GFE目前被要求包括与所提供的服务和诊断代码有关的具体信息，并受格式要求、通知要求、可用性和争议解决程序的制约；今后将要求GFE包括更多信息，包括联合服务提供者的服务估计。与前述定价透明度规则类似，GFE要求对DaVita的影响目前仍不确定，部分原因是围绕《无意外法案》正在进行的规则制定以及GFE框架某些条款的生效日期延迟、运营时间表的不确定性、潜在的处罚和患者反应等。虽然这些要求的最终影响仍不确定，但集团健康计划、集团和个人市场的健康保险发行商或因这些要求而产生的消费者选择的任何变化都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
新冠肺炎回应：为了响应新冠肺炎，联邦和州政府制定并通过了立法、规则制定、解释性指导以及对机构政策和程序的修改，旨在提供紧急经济救济措施。这些政府的回应包括，除其他外，OSHA和CMS的规定这会影响我们的运营。在新冠肺炎突发公共卫生事件结束后，这些规则中的某些规则仍然有效，在某种程度上，它们为我们本已复杂且受到高度监管的环境增加了复杂性和不确定性。
其他规例
我们的美国透析和相关实验室服务业务受各种州危险废物和非危险医疗废物处置法律的约束。这些法律没有将透析服务产生的大部分废物归类为危险废物。OSHA法规要求雇主为职业上受到血液或其他潜在传染性物质影响的工人提供规定的保护措施。这些监管要求适用于包括透析中心在内的所有医疗机构，并要求雇主确定哪些员工可能接触血液或其他潜在的传染性物质，并制定有效的书面暴露控制计划。此外，雇主必须提供或雇用乙肝疫苗接种、个人防护设备和其他安全设备、感染控制培训、接触后
评估和跟踪、废物处理技术和程序以及工作实践控制。雇主也被要求遵守各种记录保存要求。
此外，我们开展业务的某些州有管理医疗设施(包括透析中心)的建立或扩展的需要证明计划。此外，鉴于我们业务的演变性质，各机构，包括但不限于食品和药物管理局、联邦贸易委员会和HHS的民权办公室，将继续引入和/或执行我们可能需要遵守的现有法律和法规。有关与这些和其他法律法规的影响相关的对我们业务的风险的其他信息，请参阅第1A项中的风险因素。标题下的风险因素，我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……以及“联邦和州医疗保健立法或法规的变化...”
州法律和倡议
已经有几项基于州的政策倡议来限制向透析提供商支付款项或施加其他繁琐的运营要求，如果这些要求获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，2019年10月13日，加利福尼亚州的一项法案(AB 290)签署成为法律，限制向接受慈善保费援助(报销上限)的商业保险患者提供的服务支付给某些提供者的报销金额。AB 290的实施一直被搁置，等待法律挑战的解决。初审法院最近就对AB 290提出的这些质疑作出了一项裁决，这可能会导致暂停执行，并至少在不久的将来实施法律的一些规定，尽管对该决定的任何上诉都可能导致暂停执行。此外，加利福尼亚州通过了加州参议院第525号法案(SB 525)，该法案提高了许多加州医务人员的最低工资，自2024年6月1日起生效。未来几年，我们可能会继续面临加州或其他州的其他拟议法规或立法或投票倡议，这可能需要我们产生进一步的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
不断演变的拟议或发布的影响我们业务的法律、要求、规则和指导方针，包括但不限于上文可能描述的，以及我们方面未能充分适应任何由此产生的市场发展，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。关于与不断变化的肾脏护理支付和监管格局相关的风险的其他讨论，见项目1A中的讨论。风险因素，包括标题下的讨论，“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……”以及“联邦和州医疗保健立法或法规的变化...”
企业合规计划
管理层设计并实施了一项企业合规计划，作为我们承诺的一部分，即完全遵守适用的刑事、民事和行政法律法规，并保持我们对所有队友的高标准行为。我们不断审查这一计划，并努力根据需要对其进行增强和发展。该计划的主要目的包括：
•评估和识别现有业务和新业务的医疗监管风险；
•培训和教育我们的队友和某些附属专业人员，以促进对法律和法规要求的认识、合规文化以及遵守所有适用法律、法规和要求的必要性；
•制定和实施合规政策和程序，并制定控制措施，以支持遵守适用的法律、法规和要求以及我们的政策和程序；
•审核和监控我们的运营部门和业务支持部门的活动，以及时识别和减少风险和潜在的不遵守情况；以及
•确保我们迅速采取措施解决任何违规情况，并解决薄弱环节或潜在的违规行为。
我们有每个队友、董事会成员、某些附属专业人员和第三方必须遵守的行为准则，我们还有一条匿名合规热线，供队友和患者报告由第三方管理的潜在不合规情况。我们的首席合规官负责管理合规计划。首席合规官直接向我们的首席执行官(CEO)和我们董事会的合规和质量委员会主席报告。
如果OIG或类似的监管机构确定我们未能遵守适用的法律、法规或要求，其中包括巨额罚款和被排除在联邦医疗保健计划之外，这些可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生重大不利影响，我们可能会受到惩罚或其他后果。
竞争
美国透析行业仍然竞争激烈，许多新进入者积极进入肾脏保健业务领域。在我们的美国透析业务中，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有限的收购目标，争夺可能选择与我们一起透析的个别患者，并聘请有资格提供所需医疗董事服务的医生。除了这些拥有雄厚财力的大中型透析提供商和透析领域的其他老牌参与者外，我们还与开设了自己的透析室或设施的新的透析提供商、个人肾病学家和前医学主任或内科医生竞争。此外，随着我们继续将国际透析扩展到各种国际市场，我们面临着来自大中型供应商等在收购目标和医生关系方面的竞争。我们还面临来自其他透析和医疗保健提供商的竞争压力，在招聘和留住合格的熟练临床人员方面，以及在与商业医疗保健付款人谈判合同和与医院签订住院透析服务协议方面。收购、开发新的门诊透析中心、患者保留和转介以及转介来源关系是我们增长战略的重要组成部分，这些来源了解我们是市场上临床和运营的领导者，如果我们不能继续以合理和可接受的条件进行透析收购，继续开发新的门诊透析中心，维持我们转介来源对我们能力的信任，或者如果我们遇到患者大量流失或与竞争对手相比缺乏新的患者增长，我们的业务可能会受到不利影响。
我们最大的竞争对手费森尤斯医疗保健公司(FMC)除了在全球拥有和运营门诊透析中心外，还生产全线透析用品和设备。除了其他因素外，这可能使FMC比我们具有成本优势，因为它有能力制造自己的产品。此外，FMC在过去几年中一直是我们最大的透析产品和设备供应商之一。2021年，我们与FMC签订了一项新协议，并随后将其延长，从FMC购买一定数量的透析设备、零部件和用品，该协议将延长至2024年12月31日。在本协议的剩余期限内，从FMC购买的金额将取决于许多因素，包括我们中心的运营要求、我们收购的中心数量以及我们现有中心的增长。
随着我们继续扩大我们的努力，从CKD护理到透析治疗再到移植便利，我们在肾脏护理的整个连续体系中不断增长，我们也面临着透析之外的竞争。在综合护理市场，我们面临着来自其他透析提供商的竞争，这些提供商与DaVita类似，可能正在寻求扩大与付款人、医生和医院的安排。我们还面临着来自非传统透析提供商和这一领域的其他人的竞争，他们在从慢性肾脏病到透析再到移植的整个肾脏护理连续不断的领域做出了许多宣布、倡议和资金筹集。这些业务实体，其中某些拥有可观的资源和资本，在综合肾脏护理市场上与我们的竞争日益激烈，它们还可能集中精力发展更传统的透析竞争，或开始其他新的业务活动，或开发可能影响肾脏护理患者人口增长速度或以其他方式对行业产生变革的创新技术、药物或其他治疗方法。关于这些事态发展和相关风险的进一步讨论，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“如果我们不能成功竞争..。“和”如果我们不能成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理倡议的战略..."
保险
我们主要通过全资专属自保公司为专业和一般责任、工人赔偿和汽车风险以及部分雇佣责任实践风险提供自我保险。我们还主要为员工的医疗和其他健康福利提供自我保险。我们还根据我们的实际索赔经验和对未来索赔的预期，按照管理层认为合适的金额和条款，为财产和一般责任、专业责任、董事和高级管理人员责任、工人赔偿、网络安全和其他保险维持保险、超额保险或再保险。然而，未来的索赔可能会超出我们适用的保险范围。在我们的透析中心执业的医生被要求保持他们自己的医疗事故保险，我们的医疗主管被要求为他们的个人私人医疗实践保持保险。我们的责任政策涵盖我们的医疗总监在我们的门诊透析中心履行他们作为医疗总监的职责。
人力资本管理
概述
在达维塔，我们遵循我们的使命--成为首选的供应商、合作伙伴和雇主--以及我们的核心价值观--卓越服务、诚信、团队、持续改进、责任、成就感和乐趣--这些价值观在组织的各个层面都得到了强化。我们的队友对公平改善患者的生活有着共同的热情，也是DaVita健康的基石。
我们争做第一个社区，第二个公司，亲切地称自己为村庄。要成为一个健康的村庄，我们需要吸引、留住和培养有才华和多样化的队友。为此，我们实施了支持我们成为首选雇主的使命的战略，例如：
•设计计划和流程，培养多样化的人才渠道，使我们能够提前招聘；
•提供发展和专业成长机会；以及
•提供强大而有竞争力的总奖励计划。
这些努力的基础是注重多样性和归属感，从最高层开始，从我们的董事会和行政领导开始，并渗透到我们村，如下所述。
我们相信，这种有意投入的时间和资源培育了一个特殊的队友社区，进而导致更好地照顾我们的患者和我们所服务的社区。
截至2023年12月31日，我们雇佣了大约7万名队友，其中包括我们的国际队友。
监督与管理
董事会负责监督人力资本事务，定期收到首席人事官关于人事服务活动、战略和倡议的最新情况，并通过董事会与首席执行官在管理发展和继任规划方面的年度工作。除其他事项外，我们的董事会和/或其委员会还会收到关于薪酬公平、与劳动力和人力资本管理问题有关的风险和趋势以及与我们的队友有关的其他问题的报告。董事会还与其委员会一起监督公司与企业环境和社会责任相关的活动、政策和计划，包括考虑此类活动、政策和计划对公司、队友、患者和社区等的影响。
这些向董事会及其委员会提交的报告和建议是我们更广泛的人民服务领导力和监督框架的一部分，该框架包括来自整个业务各利益相关者的指导，以及高级领导层的广泛参与带来的好处。
多样性与归属感
我们对队友的投资体现在我们对多样性和归属感(D&B)的承诺上。我们采取合作、领导者领导的方法来建立我们的D&B计划。从一线患者护理技术人员(PCT)和护士到我们的部门副总裁、首席执行官和董事会，每个人都在实施我们的战略中发挥着作用。真的需要一个村庄才能把我们的愿景变成现实。
我们在2023年5月发布了我们的第二份D&B报告，其中分享了我们在四大战略支柱-归属感、代表性、经济流动性和健康公平-以及其他多样性衡量标准和路线图方面的进展，以实现我们培育“一个人人都属于的多元化村庄”的愿景。我们的3042个透析中心在大大小小的社区运营，几乎在美国每个州以及11其他国家。我们村的多样性源于在我们中心工作的队友、我们护理的病人、我们合作的医生以及我们服务的社区。
为了帮助实现这一愿景，我们授权所有领导者和队友在他们的中心和团队中培养D&B。我们对领导者的高强度培训从最高层定下了基调，我们继续为所有队友扩展我们的资源套件。我们的高管团队参加了为期九个月的身临其境的包容性领导力培训。2022年，我们开始将这一体验推广到我们的副总裁。到目前为止，86%的副总裁或以上领导已经完成了这一发展计划，以推动我们努力创造信任和安全，尊重和重视他人，提供公平和一致的支持。我们将这一发展计划调整为为期数周的经理和董事级别队友强化课程，于2023年第四季度启动。
在过去的几年里，我们的D&B努力主要集中在支持妇女和有色人种在我们村的强大代表性，并确保我们正在创造一个欢迎、开放的环境，所有队友、患者、医生和护理伙伴都属于我们。
2023年，我们扩大了我们的员工资源小组网络，为代表不足的小组的队友创建了一个社区。根据我们最新的内部调查，81%的队友表示他们对DaVita社区有归属感。我们还在2023年启动了我们的第四个年度归属感周，通过旨在进一步创造归属感的活动和教育，吸引全球队友。
截至2023年12月31日，美国我们村由78%的女性和57%的有色人种组成。我们感到自豪的是，截至2023年12月31日，在美国，74%的经理和62%的董事是女性，负责盈亏责任的领导者中53%是女性，30%是有色人种。自2018年以来，我们看到女性在副总裁级别的代表性增加了6%，并在2023年首次超过40%。在同一时期，我们看到副总裁级别的有色人种代表增加了6%，从2018年的16%增加到2023年的22%。
我们的董事会由40%的女性和10%的有色人种组成。在董事会领导职位方面，我们是S标准普尔500指数中少数几家由女性担任董事会主席的公司之一。此外，我们是财富500强和S 500强中拥有有色人种担任首席执行官的公司中排名前15%的公司之一。我们在EEO-1报告中公布我们的人口统计数据，该报告包括在我们的可持续发展会计准则委员会报告中。截至2023年12月31日，我们达到或超过了EEO-1基准的64%。
人才管道与职业发展
我们理解，发展妇女和有色人种在领导中的强大代表性的一个关键组成部分是使招聘做法侧重于多样性。我们的做法包括：
•多元化招聘：我们的招聘人员接受过培训，了解如何招聘不同的应聘者，以确保我们在组织的各个层面都有强大的渠道。
•招聘的多样性：我们致力于通过我们的招聘实践来增加多元化的代表性。我们做到这一点的一种方式是利用不同的面试小组和不同的候选人名单，以帮助确保公平和公平的程序。
•多元化伙伴关系：我们与福特基金会、明日管理领导力和各种历史悠久的黑人学院和大学等组织建立了外部合作伙伴关系，以帮助为不同的候选人创造平等的机会。
•红杉领导力：我们与学院和大学的不同学生团体组织密切合作，为我们的红杉领导力发展项目寻找申请者。我们2023年来的红杉班级有54%是女性，37%是有色人种。
帮助队友和领导者进入职业生涯的下一个阶段，增加他们的收入潜力，这是我们的首选雇主战略的补充。我们有一套强大的职业发展方案来支持队友实现他们的职业抱负。我们投资于端到端的职业发展管道，其中包括为我们的临床和运营人员提供财务、教育和社会支持的计划和倡议，以帮助实现他们的高等教育和领导目标。
我们的DaVita Ladders计划释放了清晰度、有竞争力的薪酬和透明的职业生涯，以系统地培养更有效的领导者。通过DaVita Ladders，该村可以为队友和领导者提供：
•明确角色期望；
•一种通用语言，用于描述和了解各业务单位和地区的职业发展；
•帮助人才流动努力，使队友有能力根据兴趣、能力和技能探索替代的职业道路；
•通过选拔实践、个人发展审查(PDR)讨论和继任规划等方式支持人才生命周期各个方面的工具；
•我们如何执行与角色成功因素相一致的绩效和人才对话的标准化；以及
•了解市场情况的薪酬结构、薪酬设计和指导我们的绩效薪酬理念。
我们的大多数队友都是临床现场/操作人员，我们有许多计划来帮助指导他们的职业发展之旅。DaVita Ladders为我们的临床队友提供了临床梯子，自从向我们的护士和患者护理技术员队友推出我们的临床梯子以来，我们已经庆祝了20,000多次促销活动。我们现在已经将临床阶梯扩展到大约49,000名队友。
此外，我们很自豪地提供项目，支持队友提高他们的收入潜力。例如，我们的梦想之桥计划通过经济援助、资源和角色安置支持高表现的队友攻读护理大专学位，以成为DaVita护士。我们还提供帮助将高潜力护士、临床协调员和诊所护士经理培养成运营经理的项目，以及为潜在的区域运营董事角色培养和培训运营经理的项目。这些只是我们为队友提供的许多其他职业发展机会中的一部分。
我们的目标是让队友在可能的职业道路上的每一步都能获得资源。我们为我们在这方面所做的工作感到自豪，截至2023年12月31日，我们的设施管理员和经理中约有58%已在内部获得晋升，超过2,000名队友积极参加了通向梦想之桥计划。
总奖励计划
我们的全面奖励理念和做法旨在在当地市场上具有竞争力，并奖励优秀的团队和个人表现。我们相信，功绩驱动的薪酬鼓励队友尽最大努力，包括照顾我们的患者，我们努力将薪酬与绩效挂钩，这样我们就可以继续激励为我们的患者提供非凡护理，并发展我们的村庄。
为了吸引、留住和发展我们的队友，我们有一个全面的奖励方法，包括经济、身体和情感上的支持。亮点包括，其中包括：
•医疗福利包括计划设计和健康储蓄账户的菜单。
•免费健康计划，支持影响我们队友的最普遍的健康状况，包括高血压、糖尿病预防/维护、肌肉骨骼问题和减肥/管理。
•财务健康要素包括401(K)匹配、员工股票购买计划(ESPP)、递延薪酬计划、财务规划支持和免费银行服务。此外，DailyPay是一项为队友提供财务灵活性的服务，允许他们在发薪日之前获得已赚取但未支付的工资。
•为我们的队友及其家人提供的家庭支持计划，包括为后备儿童和老人护理提供的家庭照顾计划，为生育、收养和代孕提供的计划生育支持，为子女的教育和特殊需求提供的父母支持，以及育儿假计划。我们还为队友的子女和孙子提供一些奖学金。
•队友援助计划，每年为所有队友及其家庭成员提供咨询会议，并在个人和团体层面为与工作相关的创伤提供紧急事件支持，每个家庭成员每年可获得10次免费会议。
•免费访问Headspace，一个数字冥想和正念的应用程序，以及关于依赖护理、汽车维修、宠物护理和家居改善等日常问题的转介/咨询。
•活力积分，这是一个自愿的健康激励计划，鼓励队友和他们的配偶/家庭伴侣与他们的提供者接触，以管理他们的整体健康。此外，它还允许参赛队友和配偶/国内伴侣因获得初级保健提供者的生物识别筛查而获得医疗保费积分。
•全职队友的短期和长期残疾，以及基本和补充级别的人寿保险/AD&D保险。
•我们的达维塔村网络，为经历特定悲剧或困难的符合条件的队友提供财务支持，并帮助支付保险无法完全覆盖的额外费用。
薪酬公平
在DaVita，我们致力于同工同酬；这意味着，处于相同职位、表现相同水平、处于相似地理位置的队友，无论性别、种族或民族，彼此之间的薪酬是公平的。我们相信，公平的薪酬是建立一个公平的工作环境的关键组成部分，在这个环境中，所有的队友都受到重视，并感到他们属于自己。公平的薪酬对于我们吸引和激励高素质和多样化的队友至关重要，这些队友是我们当前和未来成功的核心。
对新冠肺炎的持续回应
新冠肺炎联邦突发公共卫生事件于2023年5月结束，随着我们适应不断变化的健康和监管环境，我们继续将队友、医生合作伙伴及其家人的健康、福祉和安全放在首位。由于我们诊所的运作和协议依赖于PHE对联邦医疗立法和法规中某些要求的豁免，我们提前为这些联邦豁免的日落做好了准备，以帮助确保护理的连续性和队友的安全。我们完成了对PHE特定豁免的依赖性的内部评估，并确定了具有不同水平的豁免依赖性的诊所。因此，我们处于有利地位，可以在2023年5月之前按照正常过程逐步结束剩余的少数几个具有豁免依赖关系的做法。我们已将关键的独立新冠肺炎实践集成到标准感染控制工作流中。我们继续为我们的患者和队友提供新冠肺炎检测和疫苗。
有关与我们的人力资本管理有关的某些风险的更多信息，请参阅项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本继续上升...；“和”宏观经济状况和全球事件……“
我们还鼓励您访问我们的网站davitacmunomitycare.com，了解更多关于我们人力资本和ESG相关计划和倡议的某些方面的详细信息，包括我们的D&B报告和社区关怀报告，以及我们为关怀我们的患者、社区和世界所做的努力。我们网站上的任何内容、其中的任何部分或链接到本网站的任何文件都不应被视为通过引用并入本报告。
项目1A.不包括风险因素
这份Form 10-K年度报告包含符合联邦证券法的前瞻性陈述。请阅读本年度报告(Form 10-K)第二部分第7项“管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析”中有关前瞻性陈述的警示通知。这些前瞻性陈述涉及风险和不确定性，包括下文讨论的风险和不确定性，这些风险和不确定性可能对我们的业务、现金流、财务状况、运营结果和/或声誉产生重大不利影响。下面讨论的风险和不确定性并不是我们业务面临的唯一风险和不确定性。我们目前不知道或我们目前认为不重要的其他风险和不确定因素也可能对我们的业务、现金流、财务状况、运营结果和/或声誉产生重大不利影响。
汇总风险因素
以下是可能对我们的业务、现金流、财务状况和/或运营结果产生不利影响的主要风险和不确定性的摘要，这些不利影响可能是实质性的。本摘要参照本项目1A所列风险和不确定因素的更详细说明，对其全文进行了限定。下面，您应该阅读此摘要和那些更详细的描述。
除其他事项外，这些主要风险和不确定性涉及：
与我们的业务运营相关的风险
•宏观经济状况和全球事件;
•影响我们的一套复杂的政府法律、法规和其他要求，包括潜在的变化;
•联邦和州医疗保健或法规的变化；
•各种诉讼，要求，索赔，魁担诉讼、政府调查和审计以及我们可能不时受到的其他法律事务;
•支付较高商业保险的患者的数量或百分比、商业付款人向我们支付的平均费率、计划设计或其他合同条款中的任何限制，包括但不限于保险范围和期限以及网络内福利;
•我们有能力成功实施我们关于综合肾脏护理、基于价值的护理和家庭透析的战略;
•我们成功实施家庭透析策略的能力
•政府项目的结构和支付费率的变化;
•劳动力成本的增加，包括但不限于，由于熟练临床人员的短缺、认证要求的变化和/或高于正常的流动率；当前或未来的政府法律、规则、法规或倡议；我们吸引和留住关键领导人才或员工的能力；或工会组织活动或其他立法或其他变化;
•我们遵守影响我们的复杂隐私和信息安全法律的能力和/或我们适当维护数据完整性、保护我们系统的专有权或防御网络安全攻击的能力;
•我们能够以符合成本效益的价格或能够适当报销的价格建立和维持满足我们需求的供应关系，我们能够以符合成本效益的方式获得新技术或高级产品，以及我们对第三方服务提供商的日益依赖;
•影响药品和/或设备的临床做法、付款率或法规的变化;
•我们成功竞争的能力，包括但不限于，实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的患者和医生;
•我们的美国综合肾脏护理、美国其他辅助服务和我们的国际业务，以及我们在市场内或向新市场扩张或投资于新产品或服务的能力;
•随着我们在美国以外的市场扩大业务和提供服务，并利用在美国以外运营的第三方供应商和服务提供商，我们面临着政治、经济、法律、运营和其他风险。;
•我们有能力有效地维护、运营或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、账单和收集系统，以及我们遵守联邦和州数据共享和访问要求和法规的能力;
•我们的收购、合并、合资、非控股权益投资或处置;
•如果我们的合资企业被发现违反了法律；
•我们与环境、社会和治理(ESG)相关的抱负、目标和披露;
•我们有能力适当估计透析收入和相关的退款责任;
一般风险
•我们目前或未来的负债水平，包括但不限于我们产生现金偿还债务和用于其他预定目的的能力，以及我们保持遵守债务契约的能力;
•税收法律、法规和解释的变化或对我们税收状况的挑战;
•自然灾害或其他灾害、政治不稳定、公共卫生危机或飓风、地震、火灾或洪水等不利天气事件的影响;
•不在保险范围内或超出我们现有保险范围的损害赔偿和其他费用的责任索赔;
•我们成功地维持对财务报告的有效内部控制的能力及
•我们的组织文件中的条款、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律下的某些要求，这些条款可能会阻止控制权的变化，或者使我们的股东更难改变董事会的组成，并采取其他股东认为符合他们最佳利益的公司行动.
与我们的业务运营相关的风险
宏观经济状况和全球事件已经并将继续以各种方式影响我们的业务和成本结构，这些和其他不可控的事件在未来可能会影响我们患者数量的增长速度和我们发展业务的能力。不能保证我们能够以抵消这些条件的影响的方式成功地执行成本节约或其他举措，因为这些条件可能会给我们带来实质性的不利影响。
我们继续受到全球经济和市场总体状况的影响，其中许多可能是相互关联的。这些情况涉及但不限于通胀、利率、具有挑战性的劳动力市场状况、供应链挑战、新冠肺炎的持续影响以及其他可能影响我们患者群体长期增长率的因素。其中某些影响可能会因同时发生的全球事件而进一步加剧，例如俄罗斯与乌克兰之间以及以色列、加沙和周边地区的持续冲突，这些冲突继续在全球各地造成社会政治和经济的不确定和动荡。随着时间的推移，这些情况和其他情况对我们业务的最终影响取决于高度不确定和难以预测的未来发展。
我们也有与新冠肺炎相关的风险。由于治疗量减少，我们已经并预计将继续经历新冠肺炎对收入和非获得性增长的负面影响，包括新冠肺炎对患者死亡率的负面影响，进而影响我们的患者普查，以及新冠肺炎对我们的未达到预期治疗率和新入院人数的直接和间接影响。我们预计，新冠肺炎的影响可能会在一段时间内继续对我们的收入和非获得性增长产生负面影响，原因包括该病毒持续影响ESKD和CKD患者死亡率等。随着时间的推移，新的入院率、未来的收入和未获得的增长也可能继续受到负面影响，以至于慢性肾脏病患者因新冠肺炎而经历更高的死亡率水平。如下文标题下的风险因素进一步描述的那样，“如果我们不能成功竞争...“，某些我们无法控制的其他事件也可能影响我们ESKD患者人口的增长速度。ESKD或CKD患者人口增长率的任何下降，透析患者死亡率的上升或对透析治疗需求的其他减少，如果持续或显著，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。任何此类影响都将被放大，其程度也
导致参加商业保险的患者数量较少，或者与基于政府的计划相比，参加商业保险的患者比例较低。
持续不断的全球经济状况以及政治和监管发展，如一般劳动力、供应链和通胀压力，也增加了并将继续增加我们的费用，其中包括人员和劳动力成本。我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续对与劳动力相关的成本和生产率的变化敏感。从历史上看，我们在招聘和留住护理员方面一直面临并预计将继续面临困难，部分原因是全国临床人员短缺。我们预计，由于最近的立法变化(如加利福尼亚州的参议院525法案)和培训成本增加等因素，其中某些增加的人员和劳动力成本将继续下去。这些成本增加的累积影响可能是实质性的。此外，我们的行业经历了更多的工会组织活动，包括工会在某些竞争对手的诊所提交请愿书，其中一些诊所投票支持成立工会。潜在的人员短缺或其他与队友相关的潜在发展或中断，如果是重大的，最终可能导致某些中心意外关闭或对临床运营产生不利影响，或者可能对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生实质性的不利影响。
上述人员和劳动力成本上涨，加上设备和临床供应成本上升等，给我们现有的成本结构带来了压力，我们预计，随着劳动力市场状况仍然具有挑战性，全球供应链继续经历波动和中断，以及通胀压力持续，其中一些增加的成本将继续存在。长期的波动性、不确定性、劳动力供应短缺和其他具有挑战性的劳动力市场状况可能会对我们的增长和执行其他战略计划的能力产生不利影响，并对我们的劳动力成本产生实质性的不利影响等。全球供应链的长期紧张可能会导致设备和临床供应短缺、中断、延误或相关的价格上涨，这可能会影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等。此外，如果货币政策或其他长期影响结构性成本的因素已经或可能在未来加剧通胀压力，这反过来可能会继续增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险或我们可能获得的任何其他利率增长。在我们的基于价值的护理和其他我们承担患者总成本财务责任的项目中，潜在人员和劳动力支出的增加可能会对总护理成本产生影响。这一增长可能反过来影响这些项目相对于各自资金的盈利能力。
我们继续投资并实施旨在帮助缓解这些成本和销量压力的成本节约举措。这些措施包括与一般和行政成本效益有关的预期成本节省，例如增加我们使用第三方服务供应商执行某些活动的持续计划，包括财务报告和资讯科技职能、与诊所优化有关的计划、改善产能利用率的计划，以及采购机会。我们已经并预计将继续招致与继续实施这些举措相关的费用，不能保证我们将能够成功地执行这些举措，或者它们将实现预期或成功地帮助抵消这些具有挑战性的条件的影响。我们未能以这种方式调整我们的业务和运营，未能适应其他市场发展或动态，或未能根据适用的法律、法规或合规要求适当地实施这些举措，可能会对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生不利影响，并最终可能对我们的业务、声誉、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
经济状况的恶化，无论是由宏观经济状况、全球事件、国内政治或政府波动或其他我们无法控制的事件推动的，包括上述通胀和劳动力市场压力、波动性和不确定性，以及潜在的利率波动，都可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，经济状况恶化可能导致联邦和州税收收入下降，这可能会给政府资助的项目带来额外的压力。在美国，由于不利的经济状况，包括经济恶化，任何潜在的失业时间延长或增加，最终都可能导致雇主团体健康计划覆盖的患者比例较小，而较低支付的政府保险计划覆盖或未投保的患者比例较大。如果我们的患者在商业保险计划中的承保份额发生实质性下降，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。这些影响的程度将取决于病人失业率上升的程度和持续时间、任何经济恶化或潜在的衰退、病人保留现有保险的能力和他们个人对保险的选择，所有这些都是高度不确定和难以预测的。不断下降的经济状况或其他促使人们更加关注医疗成本的压力，可能会导致雇主选择更具限制性、报销率更低的商业计划。如果付款人受到经济下滑的负面影响，我们可能会面临商业利率的进一步压力，收款放缓，以及我们预计收款金额的减少。有关风险的其他信息，请参阅百分比或
我们拥有商业保险的患者数量，请参阅标题下的风险因素。如果支付更高商业保险的患者数量或百分比下降..."
如果总体经济状况或劳动力市场状况恶化或在很长一段时间内保持不确定状态，我们可能会对报销率或患者的保险覆盖范围产生负面影响，这可能反过来对我们的收入和财务业绩产生实质性的不利影响。这些影响可能导致我们未来产生确认商誉和其他无形资产账面价值减值的费用，这可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响。截至2023年12月31日，我们的合并资产负债表上记录了约70亿美元的商誉。我们根据适用会计指引的规定对商誉减值进行会计处理，并在报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时记录减值费用。我们使用各种因素来评估财务状况、未来前景和与我们业务有关的其他情况的变化，并在适用的情况下估计其公允价值。这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项作出重大判断。
上述影响还可能推动对通过获得现有信贷安排、在资本市场筹集新债务或其他来源筹集更多流动性的需求增加，我们可能会寻求为现有债务再融资，在不确定或不断下降的经济环境下，这可能更困难或成本更高。有关与我们负债有关的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。“我们目前和未来的债务水平...此外，任何账单或催收周期的延长，或应收账款收款能力的恶化，都将对我们的运营结果和现金流产生不利影响。
任何或所有这些经济状况或发展，以及这些状况或发展的其他后果，其中一些是我们无法控制的，我们无法合理预测的，可能会对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营结果、财务状况和/或现金流产生重大不利影响，或对我们的声誉造成实质性损害。此外，这些情况或事态发展都可能增加本文讨论的许多其他风险和不确定性。
我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性损害。
我们在复杂的监管环境中运营，拥有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他适用于我们的要求。这些法律、法规和其他要求由若干不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判断或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们将成功地努力遵守所有这些要求。适用于或影响我们业务的法律、法规和其他要求包括但不限于：
•医疗保险和医疗补助覆盖范围和报销法规，以及其他联邦覆盖和报销法规、细则和条例(包括但不限于手动规定、地方覆盖范围确定、全国覆盖范围确定、支付时间表和机构指导)；
•Medicare和Medicaid提供者要求，包括但不限于，与提供和更新有关Medicare或Medicaid实体及其直接和间接附属机构的某些信息相关的要求；
•《社会保障法》第1115A条，除其他事项外，授权医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)测试某些创新模式；
•欺诈、浪费和滥用法律；
•《21世纪治疗法》(《治疗法》)；
•联邦采购条例；
•《反海外腐败法》、《通过提供拦截和阻挠恐怖主义所需的适当工具来团结和加强美国》、2001年第107-56号公法(爱国者法)、2001年9月24日生效的关于资助恐怖主义的13224号行政命令以及类似的法律法规；
•反垄断和竞争法律法规；
•与企业行医有关的法律法规；
•关于收集、使用和披露病人健康信息的法律法规(例如，1996年《健康保险可携带性和责任法》(HIPAA))；
•《无意外法案》；
•关于储存、处理、运输、处置和/或分配药品和血液制品及其他生物材料的法律和条例；
•跨司法管辖区的法律、法规或其他指导，要求加强披露和尽职调查本公司和价值链对环境、社会和治理(ESG)或其他类似的可持续性或公司责任事项的影响，以及本公司因环境、社会和治理(ESG)或其他类似的可持续性或公司责任事项而面临的财务风险和机会，并加强旨在适当监控和跟踪此类信息的政策、流程和控制，以及加强行动以应对本公司对这些事项的影响；以及
•与我们的业务运营相关的个性化国家法律法规。
如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被指控违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受声誉和股票价格的实质性损害，并可能影响我们的关系和/或与我们业务相关的合同等。如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被发现违反这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受额外的严重后果，可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，其中包括：
•失去所需的认证，或被暂停、被排除或终止参加政府计划(包括但不限于联邦医疗保险、医疗补助和CMMI示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的许可证；
•减少透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或罚款；
•强制实施公司诚信协议、纠正行动计划或同意协议；
•如果患者认为其受保护的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到适当保护，违反了联邦或州患者隐私法，其中包括HIPAA和1974年的《隐私法》，则政府机构和/或州法律对患者的金钱损害索赔的执法行动、调查或审计；
•与互操作性和相关数据共享及访问要求和法规有关的政府机构的执法行动、调查或审计；
•对我们的做法或程序进行强制更改，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法进行更严格的审查，这可能会导致罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，例如合资企业安排、医疗董事协议、医院服务和熟练疗养院协议、房地产租赁、基于价值的护理安排、临床激励计划、付款人合同、债务协议以及与医生的咨询或参与提供商协议等；以及
•损害我们的声誉，这可能对我们的业务关系和股票价格、我们吸引和留住患者、医生和队友的能力、我们获得融资的能力以及我们获得新的商业机会等产生负面影响。
在某些情况下，如果OIG或类似的监管机构确定我们故意或多次未能遵守适用于我们业务的法律、法规或要求，未来的任何处罚、制裁或其他后果可能会更加严厉。此外，医疗保健部门，包括透析行业，经常受到负面宣传，包括政府调查、媒体负面报道和围绕美国医疗保健系统的政治辩论等。关于透析业的负面宣传，无论其优点如何，总的来说，美国的医疗保健系统或DaVita可能会对我们产生不利影响。
请参阅本报告所载综合财务报表附注15，以了解有关吾等不时须受或可能受其约束的若干待决法律程序及监管事宜的进一步详情，其中任何事宜均可能包括对违反适用法律、法规及规定的指控。
联邦和州医疗保健立法或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
管理我们业务的每一项法律、法规和其他要求可能会随着时间的推移而不断变化，不能保证我们能够准确预测此类变化的性质、时间或程度，或此类变化对我们开展业务的市场或在该等市场运营的其他参与者的影响。
除其他外，医疗保健市场的监管框架由于行政、立法、监管和行政发展以及司法程序而继续发展。这些变化塑造了我们目前的透析和辅助业务以及新兴的全面和综合的肾脏护理市场的格局。例如，正如下文进一步描述的那样，我们在以下方面进行了大量投资并投入了资源我们的综合护理业务、基于价值的护理计划和家庭透析业务，以应对最近的监管发展，包括创新的支付模式，这些投资存在风险，或可能需要额外的投资，如果监管环境发生变化，而我们没有充分适应这种变化。
此外，随着时间的推移，法律、监管和司法行动对医疗保健的获得产生了积极和消极的影响，政治环境的变化可能会增加影响我们的监管或立法变化的可能性。如果获得医疗保健的机会发生重大变化，或者如果未来实施其他限制获得医疗保健机会的改革，这些变化可能会在许多方面影响我们的业务，其中一些可能是实质性的。围绕医疗监管环境的持续发展存在相当大的不确定性，包括试点计划和模式，以及类似的医疗改革措施和/或联邦和/或州一级管理我们业务的法律、法规和其他要求的其他变化。
不断发展的医疗监管格局的变化也可能为某些不同和/或非传统提供商创造相对容易进入的机会，考虑到我们作为ESRD服务提供商的地位和相对规模，我们可能会在不对称的环境中与他们竞争患者的报销率、数据和/或监管要求。例如，CMS可能会考虑开放其已建立的Medicare ESRD覆盖条件以征求意见。如果这一过程导致提供透析服务的最低健康和安全标准减少或发生其他变化，它可能会改变我们经营的市场。如果我们不能以及时和合规的方式成功适应这些市场发展，我们可能会经历患者总数的实质性不利减少等。有关我们不断变化的竞争环境的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功竞争...监管格局的更广泛变化也可能影响我们的业务。例如，2023年1月，联邦贸易委员会(FTC)提出了一项新规则，一般禁止雇主在与工人的合同中使用超出终止雇佣或独立承包商关系的竞业禁止条款。目前尚不清楚最终规则是否会发布以及何时发布，也不清楚它是否会受到法律挑战。此外，国会和超过一半的州立法机构在2023年提出了一项立法，将对雇主和工人之间的竞业禁止协议施加一些限制。虽然这些州中很少有州通过这样的立法，但类似的立法可能会在2024年出台。我们正在关注这些发展和任何州后续法规，以确定是否对我们与队友的协议、我们与医疗总监的安排、合资经营协议或我们与医生的任何现有协议的条款有任何潜在影响，如果任何此类立法或法规最终敲定并实施的话。
尽管我们无法预测任何立法或监管变化的短期或长期影响，但未来的市场变化可能会导致更多限制性商业计划，包括更低的报销率或更高的免赔额和自付费用，患者可能无法支付。由于我们的收入和运营收入水平对购买高额商业健康保险的患者的百分比和数量高度敏感，任何降低商业保险的可及性和可用性的立法、法规或其他变化，包括持续时间，都可能对我们的业务产生实质性的不利影响。有关经济状况或立法或法规变化对我们服务的覆盖范围和费率以及我们的患者百分比或数量的影响的更多信息
商业保险，见标题下的风险因素如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降……
州政府还采取了几项举措，以限制对透析提供者的付款，施加其他繁琐的操作要求，或规定工资水平。根据这些举措的限制、负担或规定的程度，这些举措如获通过成为法律，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，加利福尼亚州最近颁布了加州参议院第525号法案(SB 525)，该法案提高了许多加州医护人员的最低工资，自2024年6月1日起生效。未来几年，我们可能会继续在各州面临其他拟议的法规或立法或投票倡议，这可能需要我们产生进一步的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
最后，还有也一直在联邦和州一级就使用慈善保费援助ESRD患者制定规则和立法努力。例如，2019年10月13日，加利福尼亚州的一项法案(AB 290)签署成为法律，限制向接受慈善保费援助(报销上限)的商业保险患者提供的服务支付给某些提供者的报销金额。AB 290的实施一直被搁置，等待法律挑战的解决。初审法院最近就对AB 290提出的这些质疑作出了一项裁决，这可能会导致暂停执行，并至少在不久的将来实施法律的一些规定，尽管对该决定的任何上诉都可能导致暂停执行。虽然目前尚不清楚何时以及如何实施这些条款，但如果AB 290的某些条款以其拟议的形式实施，包括补偿上限，可能会对我们的业务产生负面影响。根据实施的条款，提供慈善保费援助的组织可能会选择退出加州，这将对患者支付联邦医疗保险保费以及联邦医疗保险补充和商业保险的能力产生不利影响。我们预计，这种不利影响将反过来对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响。过去，类似AB 290的法案也曾在其他州提出，但都没有成为法律。如果这些或类似的法案在其他司法管辖区提出和实施，而在该等司法管辖区提供慈善保费援助的组织也受到类似影响，则总体上可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关为ESRD患者提供慈善保费援助的风险以及商业保险患者百分比或数量减少的潜在影响的更多信息，请参阅标题下的风险因素“如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降……”
除其他事项外，立法、法规、监管指导、投票倡议和任何类似举措都可能导致我们的患者参加商业保险的比例下降；通过ACA或其他医疗保险计划建立的医疗交易所限制覆盖范围或性质，或以其他方式降低商业和/或政府付款人对我们服务的报销率；限制或禁止有替代保险的患者在交易所内或交易所外选择市场计划的能力；限制透析提供者为护理拥有商业保险的患者而保留的收入；施加繁重的运营要求；影响向接受慈善保费援助的患者提供服务的提供者的付款，和/或以其他方式限制或禁止使用慈善保费援助；或降低网络充分性的标准或要求披露某些定价和患者责任信息。反过来，这些潜在的影响可能会导致我们招致大量成本，以反对任何此类拟议的要求或措施，影响我们的透析中心发展计划，如果通过和/或实施，可能会大幅减少我们的收入，增加我们的运营和其他成本，对美国各地的透析中心造成不利影响，使某些中心在经济上无法生存，导致某些中心关闭，限制透析患者获得和维持最佳保险覆盖的能力，并减少选择商业保险计划或MA计划进行透析护理的患者数量，等等。有关透析服务的保险范围的更多细节，请参阅标题下风险因素中的讨论“如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降……”医疗保健立法和监管环境是动态和不断发展的，任何此类拟议或发布的法律、要求、规则和指导意见都可能影响我们的业务，包括如上所述，我们方面的任何未能充分适应任何由此产生的市场发展或监管合规要求的情况，可能会侵蚀我们的患者基础或报销率，否则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
就上述信息描述的法律和法规规定而言，通过参考所引用的特定法规和法规规定，其全部内容是有保留的。有关上述法律、规则及其他条例的其他资料，请参阅第I部分第1项。本表格第10-K号“政府监管。"
我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔的一方， 魁担诉讼、政府调查和审计以及其他法律事务，其中任何一项都可能导致巨额罚款等后果 或对我们的裁决，强制退款，我们支付的大量款项，需要改变我们的商业惯例，未来参与Medicare，Medicaid和其他医疗保健计划的排除以及可能的刑事处罚，其中任何一项都可能对我们的业务，运营结果，财务状况，现金流，声誉和股价产生重大不利影响。
我们现在和将来可能会受到政府机构和/或私人民事机构的调查和审计。 魁担投诉人提出的投诉和其他诉讼、要求、索赔、法律程序和/或其他行动，包括但不限于因我们有义务自我报告某些涉嫌违法行为而导致的调查或其他行动。任何针对我们、我们的员工或我们的代表的指控可能会损害我们的声誉、股价以及我们的各种业务关系和/或与我们业务相关的合同，这些影响可能是重大的。回应传票、调查和其他诉讼、索赔和法律程序，以及在此类事项中为自己辩护，将继续需要管理层的关注，并导致我们产生巨额法律费用。作为未决或未来法律或监管事宜的协商解决方案的一部分，我们可能同意接受的负面发展、调查结果或条款和条件可能导致（其中包括）损害我们的声誉、对我们的重大经济处罚或裁决、我们支付的重大款项、我们的商业惯例需要改变、对我们的各种关系和/或与我们业务相关的合同的影响，在某些情况下，我们将被排除在未来参与Medicare，Medicaid和其他医疗保健计划之外，并受到刑事处罚，其中任何一项都可能对我们产生重大不利影响。可能会因政府调查而对我们和/或我们业务中的个人提起刑事诉讼。除本报告所载综合财务报表附注15所述者外，我们无法预测我们不时面临或可能面临的各种法律诉讼及监管事宜的最终结果，或解决该等事宜的时间，或该等事宜的最终损失或发展影响，而该等事宜可能对我们的业务造成重大不利影响，经营业绩、财务状况、现金流、声誉和股价。有关该等及其他法律诉讼及监管事宜的进一步详情，请参阅本报告所载综合财务报表附注15。
如果支付较高的商业保险的患者数量或百分比下降，如果商业支付者支付给我们的平均费率下降，如果商业计划使患者在计划设计方面受到限制，或者如果我们无法以具有竞争力的条款与支付者保持合同，包括但不限于报销率，覆盖范围和持续时间以及网络内福利，这可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们的美国透析患者服务收入的很大一部分来自以商业付款人为主要付款人的患者。这些病人中的大多数都有保险单，按条款和费率支付给我们，通常大大高于医疗保险费率。因此，我们的收入和净收入水平对我们拥有较高支付商业保险的患者数量以及相对于政府计划而言，我们拥有较高支付商业计划的患者比例很敏感。我们从商业付款人收到的付款几乎产生了我们所有的利润，我们所有的非急性透析利润都来自商业付款人。
当传统或原始医疗保险（Medicare）成为患者的主要付款人时，我们为该患者收取的付款费率从雇主团体健康计划或商业计划费率降至较低的医疗保险付款费率。如果我们的病人谁拥有医疗保险或其他政府为基础的计划作为他们的主要付款人增加，它可能会产生负面影响，我们的病人的比例覆盖在商业保险计划。有许多因素可能导致我们的商业保险计划覆盖的患者数量或百分比下降，其中包括死亡率提高，患者或家庭成员就业状况的变化，商业健康计划的可用性减少或通过ACA交易所或其他方式减少此类计划的覆盖范围由于法律，市场，医疗保健监管系统或其他方面。商业支付者也可以在提供30个月的保险后停止支付主要费用，这可能会导致随着患者转向医疗保险主要费用而大幅减少支付费用。宏观经济状况的下降也可能对我们的商业保险计划覆盖的患者比例产生负面影响。就美国的失业率而言，无论总体经济状况是否改善，我们都可能经历商业计划覆盖的患者人数减少和/或无保险和保险不足的患者人数增加。如果我们遇到更多的未保险或保险不足的病人，它也将导致增加无法收回的帐户。
我们的安排和与付款人的谈判也会影响支付更高商业保险的患者的数量或比例。我们一直在与积极与我们谈判条款的商业付款人谈判现有的和潜在的新协议，我们不能保证这些谈判的最终结果或这些谈判导致的任何潜在费率变化的时间。我们的商业收入和并购收入的很大一部分集中在有限数量的商业付款人身上，以及任何影响
我们薪酬最高的商业付款人或我们与这些付款人的关系将对我们产生不成比例的影响。有时，许多重要的协议正在同时重新谈判。我们认为，支付方合并显著增加了商业支付方的谈判筹码，正在进行的合并可能在未来继续增加这种筹码。此外，我们与商业付款人的协议和费率可能会受到这些商业付款人的新业务活动的影响，以及这些商业付款人已经并可能继续采取的措施，以控制我们提供的服务的成本和/或获得服务的资格，包括但不限于，相对于医疗保健交易所内外的产品。这些努力可能会影响我们有资格参加商业保险计划并继续参加这些计划的患者数量，包括通过医疗保健交易所提供的计划。由于市场上的这些和其他一般情况，我们与商业支付者的一些费率继续面临下行压力，其中包括雇主寻求转向更便宜的医疗服务选择，或者商业支付者更加关注透析服务。
我们与商业付款人的谈判可能涉及商业服务收费合同、我们与商业付款人分担风险的基于价值的护理(VBC)合同或允许双方在实现某些结果时分享成本节省的其他结构，以及向MA患者提供透析服务的合同。如果我们在商业计划、商业VBC合同、MA计划或其他方面，包括但不限于报销率、承保范围和期限以及网络内福利、合同期限或终止权等方面，未能以具有竞争力或有利条件的条款与付款人和其他医疗保健提供者保持合同，或者如果我们未能准确估计价格并有效地管理我们的医疗成本，无论是由于通胀压力或其他原因，以致我们的商业或其他基于价值的产品的盈利能力受到负面影响，则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。我们与付款人谈判的最终结果无法预测，因为它们发生在竞争激烈的环境中，并受到CMS设定的付款费率变化和其他市场动态(如前面讨论的)的影响。其中，这些谈判可能会导致现有协议的终止或不续签，合同费率的下降，以及商业计划覆盖的患者数量的减少，我们可能无法以具有竞争力的条款签订新的协议，或者根本无法签订新的协议。如果我们与商业付款人正在进行的谈判导致整体利率下降超过总体利率增长，累积影响可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，如果这些谈判导致我们与商业付款人计划承保的患者数量减少，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
某些付款人一直试图设计和实施计划，限制或限制商业市场上ESRD患者所需治疗的覆盖范围。在其他方面，这些限制性计划设计试图限制ESRD福利的持续时间和/或广度，限制网络内提供者，设定任意的提供者报销费率，或以其他方式限制获得护理的机会，所有这些都可能导致商业保险覆盖的患者数量或ESRD服务的报销费率等减少。付款人还对他们计划中ESRD福利覆盖的范围和期限提出了争议，并要求患者为ESRD治疗寻求医疗保险。2022年6月21日，美国最高法院就玛丽埃塔纪念医院员工健康福利计划等。V.DaVita Inc.等人，评估Medicare Second Payor Act(MSPA)范围的案例认为，限制门诊透析福利但对所有计划参与者统一执行的团体健康计划不违反MSPA的条款，因为该计划对所有患者一视同仁，无论参与者是否患有ESRD，也无论参与者是否有资格享受Medicare。我们目前无法合理地估计美国最高法院裁决的最终影响，因为存在重大不确定性，其中包括以下方面：付款人，包括雇主团体健康计划，是否以及在多大程度上可以根据该决定寻求设计和实施限制使用ESRD的计划；对该决定提出的和未决的立法和监管回应的结果；法院将如何解释可能适用的MSPA的其他反歧视条款；该决定和任何由此产生的计划行为是否会对我们的商业或政府组合或商业保险覆盖的患者数量产生其他潜在的负面影响；以及每一项的时间。如果更多的商业或雇主团体健康计划寻求实施或利用阻止或阻止ESRD患者在即将到来的开放投保期或其他期间保留其商业保险的计划设计，可能会导致商业计划患者数量的减少、商业计划患者的福利持续时间和/或我们收到的付款率的下降，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
此外，一些商业付款人正在寻求或已将限制或拒绝接受非营利性组织(如AKF)的慈善保费援助的政策纳入其提供者手册，这可能会影响有能力负担商业计划的患者数量。支付医保费用对许多患者来说是一个重大的经济负担，而ESRD对低收入人群的影响不成比例。慈善保费援助支持持续的覆盖范围和获得护理的机会，其中许多人由于严重的疾病而无法继续全职工作
健康状况。许多拥有商业和政府保险的患者还依赖于AKF等慈善组织的经济援助。某些付款人质疑我们的患者和其他提供者的患者利用慈善组织的帮助支付保费的能力，包括但不限于通过诉讼和其他法律程序。对终末期肾病患者使用慈善保费援助也面临来自立法者、监管机构和其他政府当局的挑战和询问，包括标题下的风险因素中所述的加利福尼亚AB 290。联邦和州医疗保健立法或法规的变化...这种情况可能会持续下去。此外，CMS或其他监管机构或立法机构可以发布新的规则或指导，挑战或限制慈善保费援助。如果这些挑战中的任何一项对肾病患者使用保费援助的挑战是成功的，或者对使用此类慈善组织的经济援助施加了限制，或者如果提供此类援助的组织不再可用，使得肾脏患者无法获得、或继续接受或在有限的时间内接受此类经济援助，则可能会限制透析患者获得和维持最佳保险覆盖的能力，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，如果我们对肾病患者将如何应对慈善组织资助的任何变化的假设是不正确的，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们与付款人的谈判和关系也可能受到立法或法规发展以及相关法律裁决的影响。例如，《治疗法》的最终规则，这些规则在第一部分第1项中详细描述。政府监管-21ST《世纪治疗法案》" 扩大了ESRD患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。虽然这些规则在第一年就增加了我们的MA计划登记的ESRD福利，但随着市场参与者继续适应这种新的监管环境，福利资格的这种变化的潜在最终影响仍然可能发生变化，包括例如，取消门诊透析中心网络充分性的客观时间和距离标准。此外，最近的价格透明度规定要求集团和个人市场的大多数团体健康计划和健康保险发行商公开某些定价和患者责任信息。关于这些法规的更多细节和可能的立法或法规变化，我们面临的与我们收到的服务付款减少有关的具体风险，例如，由于商业计划覆盖的患者减少或更具限制性的商业计划覆盖的患者增加，或报销率较低的计划，请参阅第I部分项目1。本表格10-K标题下的业务政府监管“以及标题下风险因素的讨论“联邦和州医疗保健立法或法规的变化..."
除了上述定价透明度规则外，政府还实施了适用于某些类型的供应商的某些额外的定价透明度要求，包括DaVita。根据2022年1月1日生效的《无意外法案》，包括DaVita在内的某些提供商必须制定并披露一份“诚信评估”(GFE)，其中详细说明了向未参保或自费患者提供物品或服务的预期费用。GFE必须包括有关所提供的服务和诊断代码等的具体信息，并受格式要求、通知要求、可用性和争议解决程序的约束。与上述定价透明度规则类似，GFE要求对DaVita的影响目前仍不确定，部分原因是围绕《无意外法案》正在进行的规则制定以及GFE框架某些条款的延迟生效日期，以及围绕运营时间表、潜在处罚和患者反应等方面的不确定性。患者对GFE流程的不满，无论是关于GFE费率或费用、此类费用的传达方式或其他方面，都可能会影响患者的选择，随着时间的推移，可能会对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
如上所述，我们的安排和与商业付款人的谈判的前述动态可能会对我们与具有竞争力的条款的付款人签订和维持合同的能力产生影响，包括但不限于报销费率、保险范围和持续时间、网络内福利以及我们拥有更高支付商业保险的患者的数量或百分比。如果由于这些或其他动态，我们经历了商业付款人向我们支付的平均费率的下降，或者在支付更高的商业计划下的ESRD保险患者的总数或相对于以较低费率支付的政府计划下的患者数量的减少，或者没有保险或保险不足的患者数量的增加，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
如果我们不能成功实施我们的综合肾脏护理和基于价值的护理计划的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，它可能导致我们的投资损失，对我们的增长战略产生实质性的不利影响，可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响，并可能严重损害我们的声誉。.
我们的综合肾脏护理业务通过与商业付款人和政府计划的基于价值的护理安排来管理患者并协调他们的护理。我们的这一部分业务持续增长，既有商业付款人，包括MA的扩张，也有CMS和CMMI等政府项目实施的专注于全面和综合肾脏护理的新支付模式。一个S作为我们增长战略的一部分，我们已经并预计将继续投入大量资源，进一步发展我们的综合护理业务和基于价值的护理举措。不能保证我们能够在复杂、不断发展和高度竞争和监管的环境中成功实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理的战略，其中包括维持我们现有的业务；收回我们的投资；与付款人、医生、第三方供应商和其他适当的具有竞争力的供应商签订协议，证明其精算是合理的；构建这些协议和安排，以遵守不断变化的规则和法规，其中包括规则以及与欺诈和滥用以及使用受保护的健康信息有关的法规。大规模实施我们扩展的集成肾脏护理战略和基于价值的护理计划还会增加与开发我们的运营、IT、计费和远程医疗系统相关的某些执行和合规风险，包括我们准确捕获相关患者护理数据的能力等。有关一般与信息系统和新技术有关的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素未能有效地维护、运营或升级我们或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统……
新进入者正在积极寻求机会参与新的CMMI支付模式以及与其他付款人达成更广泛的风险安排，随着投资和资金的增加，这些新进入者可能会采取增加我们参与这些支付模式的成本和/或对我们与付款人、医生和医院达成竞争性安排的能力产生不利影响的战略。有关我们不断变化的竞争环境的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素“如果我们不能成功竞争……”如果我们的任何一个或其他综合肾脏护理和基于价值的护理计划不成功，可能会导致我们的投资损失，并对我们的增长战略产生重大不利影响，可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
此外，除其他事项外，未来的立法或监管行动涉及现有或未来的综合肾脏护理举措，其中包括CMMI支付模式和/或完全按人头计价示范因为ESRD可能会影响我们大规模提供具有竞争力和成功的综合护理计划的能力。不能保证任何其他与我们的战略和投资相一致的立法或法规将被延长、通过成为法律或颁布。此外，任何潜在的立法或监管行动的最终条款和条件仍不清楚，这些行动可能会影响综合肾脏护理、完全随身携带演示或现有的CMMI支付模式。例如，CKCC计划是2022年启动的为期5年的示范项目。CMMI继续监测这些和其他肾脏护理支付模式的表现，不能保证该计划在未来会被延长或修改，其中包括，我们的护理成本可能会超过我们在此类立法下的相关报销率。无论这样的法律或法规是否通过，都不能保证我们能够成功地执行所需的战略举措，使我们能够在广泛的范围内保持具有竞争力和成功的综合护理计划，并在期望的时间框架内。我们未能充分实施战略举措，以适应因行政、立法、法规或行政管理变化而导致的任何市场发展，都可能对我们的业务产生重大不利影响。
如果我们不能成功实施我们关于家庭透析的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
我们的家庭透析服务，包括家庭血液透析和腹膜透析(PD)，在截至2023年12月31日的一年中约占我们美国透析患者服务收入的18%，并日益成为我们整体战略的重要组成部分。此外，基于家庭的透析最近已经成为政界和工业界日益关注的主题。例如，在2019年行政命令方面，HHS制定了与家庭透析和CMMI的ESRD治疗选择(ETC)强制性支付模式和自愿支付模式相关的具体目标，其中包括鼓励家庭透析的新激励措施。最近，CMS最终完成了对ETC模式和其他法规的修改，以鼓励透析机构和医疗保健提供者寻求减少ESRD患者家庭透析和肾脏移植比率在种族和社会经济地位方面的健康公平差异。CMS继续提出
对ETC模型进行修改，并对照机构声明的项目目标对模型进行评估。我们是家庭透析领域的领先者，并在流程和基础设施方面进行了投资，以继续发展这种方式。然而，与这种增长相关的风险，除其他外，包括与我们设计和开发基础设施以及规划作为不断发展的市场一部分的方式的能力有关的财务、法律、监管和运营风险。例如，OIG最近发布了2024年工作计划，确定了它对审计家庭透析计划的兴趣。我们还可能面临与以下能力相关的相关风险：成功管理相关的运营计划，找到、培训和留住合适的员工，与付款人签订适当的报销合同，以及维护流程以遵守复杂的法规和法律要求，包括但不限于与开具Medicare账单相关的要求。有关在高度监管的环境中运营的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束。除了上述风险外，随着我们扩展家庭透析产品，家庭透析固有的某些风险将会增加，包括与管理中心内和家庭透析之间的过渡、计费和远程医疗系统等相关的风险。关于一般与信息系统和新技术有关的风险的更多细节，见标题下的风险因素。未能有效地维护、运营或升级我们或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统。."
对以家庭为基础的透析的日益关注也表明肾脏护理市场的普遍发展。这个发展中的市场可能会在相对容易进入的情况下创造更多的竞争机会，如果我们不能成功地适应这些或其他市场发展，其中可能包括及时合规地改变覆盖条件，我们可能会经历对我们的家庭透析增长的实质性不利影响，或者我们的患者总数减少等。有关肾脏护理领域竞争格局的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素“如果我们不能成功竞争……”如果我们不能成功实施我们关于家庭透析的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
联邦医疗保险ESRD或联邦医疗保险优势计划的结构和支付费率的变化，或州医疗补助计划或其他非联邦医疗保险政府计划或支付费率的变化，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们很大一部分透析收入来自将联邦医疗保险作为主要支付者的患者。对于有联邦医疗保险覆盖的患者，目前所有ESRD透析治疗付款都是在单一捆绑付款费率下支付的，该费率提供了一个固定的付款费率，以涵盖透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，但需进行如下所述的某些调整。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
在ESRD预期支付系统(PPS)下，根据透析机构在CMS每年通过ESRD质量激励计划设定的特定质量指标方面的表现，对透析机构的捆绑支付可能会减少高达2%，该计划是根据2008年《医疗保险改善患者和提供者法案》建立的。捆绑付款率还会根据某些患者特征、地理使用指数和某些其他因素进行调整。此外，ESRD PPS需要重新调整基数，这可能会产生积极的财务影响，但如果政府未能以适当的方式解决透析设施承担的成本，则可能会产生负面影响。同样，随着新的药物、服务或实验室被添加到ESRD捆绑包中，CMS未能充分计算或为与药物、服务或实验室相关的成本提供资金，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。在某些情况下，新的注射、静脉或口服产品可以通过过渡性药品附加付款调整(TDAPA)在规定的时间内与捆绑付款分开报销。有关与这一过渡定价过程有关的某些风险的讨论，请参阅标题下的风险因素。影响药品和/或设备的临床实践、付款率或法规的变化……“
目前的捆绑支付系统存在一定的操作、临床和财务风险，包括但不限于：
•我们的报销率被CMS降低或其他方面不足的风险。CMS每年都会发布ESRD PPS的最终规则，未来付款费率的不确定性仍然是我们业务的重大风险。
•CMS自身或通过其签约的联邦医疗保险行政承包商(MACs)或以其他方式实施当地保险确定(LCD)或实施付款条款、政策或监管任务的风险，包括对现有或未来PPS的更改，这限制了我们获得覆盖的透析服务或治疗或其他药物和服务的账单或其他可能影响报销的规则的能力。这样的付款
规则和条例以及覆盖范围的确定或相关决定可能会对我们的运营和收入产生不利影响。还有一种风险是，商业保险公司可能寻求将与此类LCD或CMS指导相关的要求或限制纳入其与透析提供商的合同条款中，这可能会对我们的收入产生不利影响。
•一个或多个互委会有可能改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释，或试图实施或执行与我们对现有法规、手册条款和/或指南的解释不一致的新解释。
•CMS实施数据和相关报告要求导致报销减少和/或技术和运营成本增加的风险。
•我们运营成本的增长将超过我们获得的医疗保险费率增长的风险。我们预计，由于通胀因素，如劳动力和供应成本的增加，运营成本将继续增加，包括但不限于，用于改善、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术以满足不断变化的监管要求和业务需求的维护成本和资本支出的增加，无论是基于通胀的医疗保险支付率补偿性增加，还是捆绑支付率系统下的支付。
•继续削减联邦预算自动减支或联邦政府运作和资金的其他中断的风险。由于2011年预算控制法案、两党预算法案(BBA)和随后的立法，医疗保险支付的年度削减(目前为2%)于2013年4月1日生效，并已延长至2032年。这些全面的开支削减已经并将继续对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。联邦政府运作和资金的任何长期中断，包括政府长期停摆、美国政府债务违约和/或美国政府未能执行年度拨款，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，联邦政府运营中断可能会推迟或负面影响对我们运营至关重要的监管审批和指导，并造成对即将到来的监管发展速度的不确定性。
•未能充分开发和维护我们的临床或其他运营系统或我们的临床或运营系统无法有效运行的风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，对于政府支付给我们的至少部分基于临床表现或患者结果或合并症的索赔，如果我们的临床系统未能准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，我们可能会被政府过度报销，这可能会使我们被排除在联邦医疗保健计划之外，并根据联邦民事货币惩罚法规进行处罚，并可能对我们的声誉造成不利影响。
•确保我们对MA营销要求以及我们与相关计划的合同条款保持投诉的风险，因为我们与MA相关的计划(包括慢性病特殊需求和双重符合条件的特殊需求计划)继续发展和进步。如果做不到这一点，可能会解决与计划的协议终止以及州和联邦机构因违反保险、消费者以及欺诈和滥用法律法规而强制执行的问题。
对于与ESRD捆绑支付分开收费的服务，我们面临类似的风险，包括但不限于一个或多个MAC改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释；或试图实施或强制执行与我们解释现有法规、手册条款和/或指南的方式不一致的新解释的风险。
除了当前联邦医疗保险ESRD计划下的上述风险外，不断变化的立法和其他监管和行政发展已经并可能继续导致政府和私营部门出现新的护理模式和其他举措，其中可能会影响联邦医疗保险ESRD计划的结构和支付费率。此外，我们的基本医疗保险覆盖的患者数量可能会发生变化，特别是随着《治疗法》的有效性，该法案允许符合联邦医疗保险资格的ESRD患者参加MA管理型医疗计划。有关我们因未能遵守我们的Medicare和Medicaid监管合规义务或未能充分实施战略举措以适应市场发展而面临的风险的更多详细信息，请参阅以上标题下的风险因素我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；和“联邦和州医疗保健立法或法规的变化...”
我们为相当数量的患者提供的主要保险也来自联邦政府部分资助的州医疗补助计划以及其他非联邦医疗保险政府计划，例如通过退伍军人事务部(VA)的保险。随着州政府和其他政府组织面临越来越大的财政困难和预算压力，包括新冠肺炎疫情或政治环境的变化，我们可能会反过来面临支付率降低、付款延迟、参保人资格限制或适用计划的其他变化。例如，某些州的医疗补助计划和退伍军人管理局最近考虑、提议或实施了降低支付率的做法，例如退伍军人管理局采用Medicare的捆绑PPS定价方法，适用于根据国家合同倡议从非退伍军人管理局接受治疗的任何退伍军人。由于我们是非退伍军人管理局提供商，这些报销与联邦医疗保险报销的百分比挂钩，我们有可能受到CMS所做的任何透析报销变化的影响。在截至2023年12月31日的一年中，我们美国透析患者服务收入的约3%来自退伍军人管理局。此外，在2019年，我们与退伍军人管理局签订了一份全国透析服务合同，该合同在整个合同期限内包括五个单独的一年续约期。期限结构类似于我们之前与退伍军人管理局签订的五年协议，并与退伍军人管理局类似提供商协议的做法一致。有了这份合同，退伍军人管理局同意在合同期限内使我们的医疗保险报销百分比与我们与退伍军人管理局之前达成的协议一致。与先前的协议一样，本协议规定退伍军人管理局有权在短时间内无理由终止协议。这份合同将于2024年底到期。如果退伍军人管理局以任何理由重新协商、不续签或取消这些协议，我们可能会停止接受本计划下的患者，并可能被迫关闭中心或经历较低的报销率，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
州医疗补助计划越来越多地采用类似联邦医疗保险的捆绑支付系统，但有时这些支付系统定义不佳，在没有任何索赔处理基础设施或患者或设施调节器的情况下实施。如果这些支付系统在没有任何调整员和索赔处理基础设施的情况下实施，医疗补助付款将大幅减少，提交此类索赔的成本可能会增加，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响。此外，一些州的医疗补助计划资格要求要求参加此类计划的公民提供有文件记录的公民身份证明。如果我们的患者不能满足这些公民身份证明文件的要求，他们可能会被拒绝参加这些计划，导致患者数量和收入减少。这些医疗补助支付和参保变化，以及其他非联邦医疗保险政府计划的类似变化，可能会降低这些计划为透析和相关服务支付的费率，推迟收到所提供服务的付款，并进一步限制获得保险的资格，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本持续上升，包括由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流动率高于正常水平；或者当前待定或未来的政府法律、规则、法规或计划对我们的运营或盈利能力施加额外要求或限制；或者如果我们无法吸引和留住员工；或者，如果工会组织活动或立法或其他变化导致我们的运营成本大幅增加或生产率下降，我们可能会遇到业务运营中断和运营费用增加等情况，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
我们普遍面临着不断上涨的劳动力成本，尤其是，由于全国范围内熟练的临床人才短缺，加上当前的宏观经济状况和劳动力市场的发展，我们继续面临劳动力成本上升和招聘护士的困难。如上所述，当前劳动力市场具有挑战性，并继续经历波动、不确定性和劳动力供应短缺，特别是在医疗保健领域。我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续对与劳工相关的成本、生产率以及与劳工和就业实践有关的未决或潜在索赔数量的变化敏感。我们已经并预计将继续遭受劳动力成本上升和人员配备方面的挑战，其最终程度将取决于当前的宏观经济状况和对劳动力市场的辅助影响等。关于我们面临的与当前劳动环境有关的风险的更多讨论，见标题下的风险因素。宏观经济状况和全球事件..." 此外，在总体通胀压力持续或进一步增加的情况下，这可能会反过来增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险或我们可能获得的任何其他费率的增长。
我们与医院和其他医疗保健提供者争夺护士。持续的护士短缺可能会限制我们扩大业务的能力。此外，认证要求的变化可能会影响我们维持足够员工水平的能力，包括我们的队友无法满足新的要求等。此外，如果我们的熟练临床人员的流失率高于正常水平，我们的运营和治疗增长可能会受到负面影响，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响。例如，在2023年，我们再次出现了大量的队友流动率，这导致了培训成本等方面的增加。我们还面临着吸引和留住关键领导职位人才的竞争。如果我们无法吸引和留住合格的人员，我们的业务运营可能会受到干扰，包括但不限于我们的能力
实现战略目标，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
国家或地方一级的政治或其他努力可能会导致采取行动或提出建议，增加我们设施中工会组织活动成功的可能性，并且由于其他原因，我们设施中正在进行的工会组织活动可能会继续或增加。最近，我们的某些竞争对手经历了工会组织活动，包括工会在其某些诊所提交请愿书，其中一些诊所投票支持成立工会。虽然到目前为止，我们的透析诊所还没有提交这样的请愿书，但不能保证将来不会提交这样的请愿书，或者如果提交了这样的请愿书，也不能保证不会成功。如果我们的很大一部分队友加入工会，我们可能会经历工资和福利以及劳工和雇佣索赔的上升趋势，包括但不限于提起集体诉讼或此类索赔的不利结果；面临停工或其他业务中断；或对我们的员工文化产生负面影响。此外，我们正在并可能继续受到工会组织者有针对性的企业活动的影响，我们已经并预计将继续被要求花费大量的时间和财政资源。任何这些事件或情况，包括我们对此类事件或情况的反应，都可能对我们的员工关系、待遇增长、生产率、业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。
隐私和信息安全法律是复杂的，如果我们未能遵守适用的法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，或者如果我们未能妥善维护我们的数据的完整性、保护我们系统的专有权或抵御网络安全攻击，我们可能会因为隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或者我们的数据和信息技术资产遭受损失，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或对我们的声誉造成实质性损害。
我们必须遵守美国和我们运营的外国司法管辖区内管理PHI的收集、传播、访问、使用、安全和隐私的众多联邦和州法律法规，包括但不限于HIPAA及其实施的隐私、安全和相关法规，这些法规经联邦医疗信息技术促进经济和临床健康法案(HITECH)修订，统称为HIPAA。我们还被要求报告已知的违反PHI和其他某些个人信息的行为，符合适用法律和法规中规定的适用违规报告要求。我们可能会不时地接受与HIPAA、HITECH和其他州隐私法有关的联邦和州调查或审计，这些法律与投诉、案头审计和数据泄露有关。HIPAA的要求也在继续发展。如果我们未能遵守适用的隐私和安全法律、法规和标准，包括使用敏感个人信息(包括PHI)的第三方服务提供商，或代表我们或使用某些第三方数字广告技术的第三方服务提供商，或者如果我们未能正确维护我们的数据的完整性，保护我们的专有权利，或防御网络安全攻击，则可能会对我们的声誉造成实质性损害，和/或对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。如果法律发生变化，或者我们更多地使用第三方服务提供商，这些第三方服务提供商代表我们使用敏感的个人信息，包括PHI，这些风险可能会加剧。
数据保护法在全球范围内不断演变，可能会继续给我们的国际业务增加额外的合规成本和法律风险。有关影响我们业务的某些国际数据保护法律和法规的更多详细信息，请参阅第I部分项目1.本表格10-K下的业务“政府监管。”遵守这些国际数据保护法律和法规(其中包括欧盟GDPR和英国GDPR)以及实施这些法规的其他新法律、法规和政策的成本和其他负担可能会影响我们的国际业务，并可能限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。
隐私和数据保护法律也在全国范围内演变，规定了比当前联邦隐私权更广泛的增强的州隐私权，并可能为我们的美国业务增加额外的合规成本和法律风险。遵守这些和其他新的联邦和州法律、法规或政策的成本和负担可能会影响我们的运营和/或限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。如果我们未能遵守这些和其他新法律、法规或政策的要求，我们可能会在私人诉讼中受到损害赔偿或处罚，在某些情况下，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关影响我们业务的隐私和其他法规的更多详细信息，请参阅第I部分项目1.本表格10-K下的业务政府监管。“对卫生部门网络安全标准的审查也在加强，随着我们面临的网络安全风险继续演变，这一领域的持续发展可能会导致我们在技术、人员和方案网络安全控制方面投入更多资源。
近年来，信息安全风险显著增加，部分原因是新技术的扩散，越来越多地使用互联网和电信技术进行我们的行动，以及有组织犯罪、黑客、恐怖分子和包括外国国家特工在内的其他外部各方的复杂程度和活动增加。我们的业务和运营依赖于在我们的计算机系统和网络中安全和持续地处理、传输和存储机密、专有和其他信息，包括敏感的个人信息，如PHI、社会安全号码和/或我们的患者、队友、医生、业务合作伙伴和其他人的信用卡信息。我们的业务和运营还依赖某些支持此类处理、传输和存储的关键IT供应商(考虑到通过远程工作安排加剧的信息安全问题和风险，这些处理、传输和存储变得更加相关和重要)。
我们通过技术、流程和人员定期审查、监控和实施多层安全措施。我们使用旨在保护和维护我们的信息系统和数据的完整性的安全技术，我们的防御系统受到内部和外部各方的监控和例行测试。尽管做出了这些努力，但我们的设施和系统以及我们的第三方服务提供商的设备和系统可能容易受到隐私和安全事件的影响；安全攻击和违规行为；破坏或盗窃行为；计算机病毒和其他恶意代码；各种行为者的协调攻击，包括但不限于维权实体或国家支持的网络攻击；新出现的网络安全风险；与所连接设备相关的网络风险；数据错位或丢失；编程和/或人为错误；或其他可能影响我们系统安全、可靠性和可用性的类似事件。内部或外部各方已经并将继续尝试绕过我们的安全系统，我们过去已经并预计未来将防御、体验和应对针对我们网络的攻击，包括但不限于侦察调查、拒绝服务尝试、恶意软件攻击(包括勒索软件或旨在使我们的内部操作系统或数据不可用的其他攻击)，以及网络钓鱼攻击或商业电子邮件泄露。网络安全需要持续的投资和勤奋，以应对不断变化的威胁。例如，医疗保健公司，包括我们的公司和我们的某些第三方服务提供商、战略合作伙伴、顾问或承包商，越来越多地将自学或“人工智能”功能融入信息技术能力。这项快速发展的技术的使用可能会加剧我们面临的网络安全和声誉风险，因为它具有新颖性和未经测试的性质，特别是在这种技术涉及使用受保护的健康信息(PHI)或个人身份信息(PII)的情况下。新出现的和先进的安全威胁，包括但不限于有组织的攻击，需要更多的安全层，这可能会扰乱或影响业务效率。与任何安全计划一样，始终存在员工违反我们的政策的风险，尽管我们在合规方面做出了努力，或者某些攻击可能超出了我们的安全和其他系统的检测能力。不能保证投资、尽职调查和/或我们的内部控制将足以防止或及时发现攻击。
任何涉及挪用、丢失或以其他未经授权的方式披露或使用机密信息(包括PHI、财务数据、竞争敏感信息或其他专有数据)的安全漏洞，无论是由我们还是第三方造成的，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并严重损害我们的声誉。我们可能需要花费大量额外资源来修改我们的保护措施，调查和补救漏洞或其他暴露，或做出必要的通知。任何此类事件的发生都可能导致中断、延迟、数据丢失或损坏、系统中断以及隐私和安全法律规定的责任，所有这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或严重损害我们的声誉，并引发监管行动和私人诉讼。如果我们无法保护我们的数据库和交易的物理和电子安全和隐私，我们可能会受到潜在的责任和监管行动的影响，我们的声誉以及与我们的患者、医生、供应商和其他业务合作伙伴的关系将受到损害，我们的业务、运营结果、财务状况和现金流可能会受到实质性和不利的影响。未能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据的完整性，或未能防御网络安全攻击，可能会使我们面临罚款、民事诉讼、民事处罚或刑事制裁，并要求我们公开披露违规行为，并可能进一步对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流造成重大不利影响，或损害我们的声誉。随着恶意网络活动的升级，包括源自美国以外的活动，随着我们继续某些远程工作安排和扩大的技术足迹，我们面临的与数据传输和我们在网络外部使用服务提供商以及在我们网络内存储或处理数据有关的风险加剧。国际、联邦和州以及其他隐私、数据保护和安全执法努力有所增加，我们预计这一趋势将继续下去。虽然我们计划维持网络责任保险，但不能保证我们能够以对我们有利的条款和条件成功获得此类保险。此外，任何网络责任保险可能无法为我们承保所有类型的损失或损害，并且可能不足以保护我们免受所有损失的金额。
有关我们对网络安全风险的评估的更多信息，请参阅第一部分项目1C中的讨论。此表格10-K的网络安全。
如果我们的某些供应商不能满足我们的需求，如果供应出现实质性价格上涨，如果我们购买的药品没有得到报销或得到足够的报销，或者如果我们无法有效地获得新技术或优质产品，这可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。我们还面临着与我们日益依赖第三方服务提供商相关的风险。
我们有重要的供应商，我们供应商总支出的很大一部分集中在有限数量的第三方供应商身上。这些第三方供应商包括但不限于药品或临床产品的供应商，这些供应商可能是我们提供服务的关键产品的主要来源，或者我们承诺有义务以特定价格进行采购。我们和其他透析供应商在某些设备和临床用品方面遇到了供应链短缺，例如透析液，透析液是血液透析中用来过滤血液中毒素和液体的液体溶液，在某些情况下，我们不得不做出重大的运营变化来应对。另外，正如标题下的风险因素进一步描述的那样，目前的宏观经济状况也造成了全球供应链的挑战，并对全球供应链的可靠性产生了重大影响。宏观经济状况和全球事件..."
如果我们的任何供应商不能满足我们对其供应的产品的需求，包括但不限于由于全球事件、产品召回、其他短缺或纠纷导致供应链中断，并且我们无法以具有竞争力的价格找到足够的替代来源；如果我们从这些供应商那里遇到价格大幅上涨或与我们无法缓解的所需产品的行动相关的其他情况；如果我们从供应商那里购买的一些药品没有得到报销或商业或政府付款人没有充分报销；或者如果我们无法以具有竞争力的价格并在期望的时间范围内获得包括药品在内的产品；它可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。此外，与我们提供的服务至关重要的产品相关的技术可能会受到新的发展的影响，这可能会导致更好的产品。如果我们不能在成本效益的基础上获得更好的产品，无论是由于市场竞争条件还是其他原因，或者如果供应商无法满足我们对此类产品的要求，我们可能面临耐心的自然减员和其他负面后果，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们也越来越依赖第三方服务提供商来执行某些功能,除其他外，包括财务和会计以及信息技术职能。这种依赖使我们面临失去对这些服务的控制、可能影响我们的经营业绩的定价变化以及我们的提供商可能终止提供这些服务所产生的风险。我们不能保证我们的第三方服务提供商将提供或继续提供我们所需的服务水平。如果我们的第三方服务提供商未能充分履行其义务，可能会对我们有效执行某些重要公司职能的能力产生负面影响，并对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
影响药品和/或设备的临床实践、付款率或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并对我们护理患者的能力产生负面影响。
Medicare以行业平均剂量和价格将某些药品捆绑到ESRD PPS支付率中。超过行业平均水平的差额可能会通过PPS离群点补偿政策得到部分补偿。 行业平均水平的变化可能由以下因素引起：医生处方实践的变化，包括对新药、治疗或技术的推出做出反应；最佳和/或公认临床实践的变化；有关药品和/或设备的私人或政府支付标准的变化；或管理政策的引入，可能对我们提供的护理获得足够的报销水平的能力产生负面影响，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。医生执业模式，包括他们对适当药物和剂量的独立决定，可能会发生变化，例如，由于药品标签的变化或新药品的推出。此外，商业支付者越来越多地审查他们的药品管理政策，在某些情况下，还修改了这些政策。如果这种政策和实践趋势或私人和政府支付标准的其他变化使我们更难保持每次治疗的利润率，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，增加某些成本包含在捆绑报销率中的药品的使用率，或减少成本不包括在捆绑报销率中的药品的报销，也可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
影响药品和/或设备报销的法规和流程及其任何变化都可能同样影响我们的经营业绩。除其他事项外，随着新的肾脏护理药物、治疗方法或技术的推出，我们预计，使用过渡性支付调整将CMS政策定义的某些此类新药、治疗方法或技术纳入捆绑的Medicare B部分ESRD支付可能会导致相关运营收入水平的波动，并可能导致此类药物、治疗方法或技术的报销水平可能不足以覆盖我们获得药物或其他相关成本的成本。这些风险的驱动因素包括，CMS在过渡期或过渡期后可能无法在Medicare Part B ESRD付款中提供足够的资金，或者此类项目不在过渡性附加定价的覆盖范围内，在这种情况下，报销可能不那么清晰，这两种情况中的任何一种都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，如果口服磷酸盐结合剂被合并到付款捆绑包中，则不能保证CMS将以正确的方式计算捆绑付款费率，以正确地解释这些口服药物的包含以及与透析提供者必须提供此类药物相关的额外成本。我们正在制定操作和临床流程，旨在根据适用法规的要求和医生的处方提供药物，并正在努力与药品制造商(S)签订合同，以建立条款和获得产品的机会，以及视情况支付药物的报销和/或管理。如果政府或其他付款人对患者实施新的要求或协议，并在捆绑包中包括定价，我们可能会经历相关运营收入水平的大幅波动，如果我们没有得到足够的药物成本补偿，如果我们无法实施有效和适当的操作措施来分发或开具药品账单，如果我们未能实施适当的储存和分流控制，或者如果我们无法获得具有竞争力的药品定价，我们可能会面临重大的财务、运营和/或法律风险。这些风险的综合影响可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
对于获得批准并上市的其他潜在新药、治疗或技术，以及我们与不同供应商签订合同获得的药物、治疗或技术，将需要类似的操作和临床严谨以及适当的流程。未能成功地与制造商签订具有竞争力的定价合同、未能成功地与政府或其他付款人签订合同以获得适当的补偿，或未能根据适用法律(包括与受控物质相关的法律)准备、开发和实施在我们诊所提供适当供应和使用的流程，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们还可能受到来自各种政府机构的更多询问或审计，或与药品有关的第三方索赔，这将需要管理层的关注，并可能导致巨额法律费用。任何负面调查结果都可能导致重大的经济处罚或偿还义务，对我们的做法和程序施加某些义务并对其进行更改，以及随之而来的履行义务的财务负担，或被排除在未来参与联邦医疗保险和医疗补助计划之外，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。有关更多详细信息，请参阅标题下的风险因素“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……”
如果我们无法成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住患者以及发展和维护与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们在整个肾脏护理领域竞争激烈且不断发展的环境中运营，在这个市场上运营需要我们成功地执行战略计划，其中包括通过收购或转介来建立或留住我们的患者群体，或者在透析和透析前领域发展和维持我们与医生和医院的关系。
在现有和不断扩大的地区或地区，与某些转介来源(包括肾脏科医生和医院)建立关系的竞争非常激烈，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有资格担任医疗总监的医生、有限的收购目标和个别患者。除了这些拥有雄厚财力的大中型竞争对手和透析领域的其他老牌参与者外，我们还与开设了自己的透析单元或设施的个人肾科医生竞争。我们最大的竞争对手费森尤斯医疗保健公司(FMC)除了拥有和运营透析中心外，还生产全系列的透析用品和设备。除了其他因素外，这可能使FMC比我们具有成本优势，因为它有能力制造自己的产品。
我们不断地与能够在我们的中心担任医疗主任的医生保持或发展关系。医生，包括医务主任，选择他们将病人转诊到哪里，我们的现任或前任医务主任都没有义务将他们的病人转诊到我们的中心。某些医生更愿意让他们的病人
在透析中心接受治疗，在那里他们或其他执业人员监督作为中心的医疗董事提供的整体护理。因此，我们许多中心的转诊来源包括为该中心提供医疗董事服务的医生或医生团体。此外，由于联邦医疗保险法规要求我们每个经过联邦医疗保险认证的透析中心都有医疗总监，我们运营中心的能力在一定程度上取决于我们是否有能力与足够数量的肾脏专科医生达成医疗董事协议。我们的医疗董事合同是固定期限的，通常是十年，在任何给定的时间，都可能同时有大量合同需要续签。医务总监没有义务延长他们与我们的协议，在某些情况下，我们的前医务总监可能会选择为竞争对手提供医疗董事服务，或者建立他们自己的透析中心与我们竞争。如果我们无法与肾脏科医生签约提供医疗董事服务，那么我们可能无法满足与医疗主任相关的联邦医疗保险要求，也无法运营我们的中心。肾脏内科医生人口的老龄化和我们的竞争对手带来的机遇可能会对医疗董事医生与我们签订或延长其协议的决定产生负面影响，而肾脏内科医生总数的潜在减少可能会对我们未来签订医疗董事协议的能力产生负面影响。此外，如果任何现有协议的条款被发现违反了适用的法律，就不能保证我们会成功地重组关系，这将导致协议提前终止。如果我们找不到合格的医务主任来监督我们透析中心的操作和护理，这不仅会影响我们运营中心的能力，还会影响其他医生在将患者转诊到我们的透析中心时的信心程度。如果大量医生停止将患者转诊到我们的透析中心，无论是由于法律、法规或法规、新的竞争、我们中心服务质量水平的下降或其他原因，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
此外，随着我们继续扩大我们在整个肾脏护理领域的服务范围，我们与付款人、医生和其他提供者建立和维护综合肾脏护理关系的能力可能会影响我们参与综合肾脏护理的能力。这种环境竞争激烈，而且一直在不断演变。例如，非传统透析提供者和其他机构发布了一些公告、倡议和筹集资金，涉及进入透析和透析前领域，开发创新技术，或开始可能对该行业产生变革的新业务活动。其中一些新进入者拥有可观的财力。尽管这些和其他潜在竞争对手可能面临运营或财务挑战，但透析和透析前市场的不断发展为这些和其他潜在竞争对手提供了一些相对容易进入的机会。因此，作为ESRD服务提供商，我们可能会在不对称的环境中与这些较小或非传统的提供商或其他提供商竞争数据和监管要求，从而对我们的有效竞争能力产生负面影响。这些因素和其他因素继续推动透析和透析前领域的变化，如果我们不能成功适应这些动态，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，新进入者正在积极寻求机会参与新的CMMI支付模式或以其他方式建立基于价值的护理计划，以及增加对透析和透析前市场的新进入者的投资和资金供应，这些新进入者在遵守适用的法律和法规方面可能不那么谨慎，和/或可能不受与公司相同的监管限制，这可能会对我们达成竞争安排的能力产生不利影响。
上述每一种竞争压力和相关风险都可能受到终末期肾病患者人口增长率持续下降、透析患者死亡率上升或其他透析治疗需求减少的影响，无论是由于创新技术的发展还是其他原因。美国疾病控制与预防中心最近发布的2023年年度数据报告表明，相对于长期趋势，终末期肾病患者人口的增长率正在下降。由于USRDS报告提供了截至2021年12月31日的数据，它反映了新冠肺炎对这一患者群的初步复合影响。
许多因素可影响ESKD增长率，其中包括透析患者或CKD患者的死亡率、美国人口老龄化、移植比率、诸如糖尿病和高血压等引起肾功能衰竭的疾病的发病率、ESKD发病率高于平均发病率的少数群体的增长率或透析治疗需求的其他变化，包括例如由于某些创新技术、药物或其他治疗的开发和应用，例如，诸如高血糖素样多肽1(GLP-1)受体激动剂、SGLT2抑制剂和其他类别的药物或新型药物或其他治疗，这些药物或药物或其他治疗可能，在其他方面，减缓慢性肾脏病的进展。ESRD患者人口增长率的任何下降、透析患者死亡率的上升或其他透析治疗需求的下降，如果持续或显著，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。任何此类影响都将被放大，因为它还会导致商业保险患者的数量减少，或者与政府项目相比，商业保险患者的比例更低。虽然我们继续努力寻求增长机会，例如通过将我们的业务扩展到各种国际市场，但我们面临着来自大中型供应商等在这些市场的收购目标的持续竞争。供应商可能会降低价格，试图获取更多的销量
终末期肾病患者增长下降的可能性。我们未能根据这些复杂的市场动态适当调整我们的业务和运营，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
如果我们不能在我们经营的市场中有效地竞争，包括通过实施我们的增长战略，根据不断变化的市场动态有效地调整我们的业务和运营，建立或留住我们的患者群体，维护和发展与肾脏科医生和医院的关系，特别是医疗方面的董事关系，或者以期望的速度或根本不能进行收购；如果我们不能继续保持预期或期望的非收购增长水平；或者，如果我们的现有竞争对手、其他市场参与者、新进入者、新技术或其他形式的竞争在透析或透析前领域开展新的业务活动，或由于透析治疗需求减少，包括但不限于新冠肺炎或其他原因导致透析患者死亡率上升、终末期肾病发病率降低、创新技术、药物或其他治疗方法的开发或肾脏移植数量的增加，导致患者大量流失，则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们现在或将来运营或投资的美国综合肾脏护理、美国其他辅助服务和国际业务可能会产生亏损，最终可能不会成功。如果其中一个或多个活动不成功，我们的业务、运营结果、财务状况和现金流可能会受到负面影响，我们可能不得不注销我们的投资并产生其他退出成本。
我们的美国综合肾脏护理和美国其他辅助服务受到许多相同的风险、法规和法律的约束，这些风险、法规和法律在第一部分第1A项中列出的与我们的透析业务相关的风险因素中有所描述。这种形式的10-K，并受到额外的风险，条例和法律，具体到特定的战略倡议的性质。我们已经增加了，并预计将继续增加我们的业务提供更多的服务，并在未来情况允许的情况下寻求更多的战略举措，其中可能包括与透析不直接相关的保健产品或服务。其中许多举措需要或将需要管理和财政资源的投资，并可能在相当长的一段时间内造成重大损失，并可能在预期的时间范围内或根本无法盈利。不能保证任何这样的战略举措最终都会成功。市场状况或经营业绩的任何重大变化，包括但不限于政治、立法或监管环境的结果，都可能影响任何这些战略举措的业绩或经济可行性。
如果我们的任何美国综合肾脏护理、美国其他辅助服务或国际业务不成功，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响，如果我们决定退出该业务，我们可能会产生巨额终止成本。有关我们的综合肾脏护理业务和相关增长战略的风险和潜在影响的讨论，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理倡议的战略……此外，我们在一项或多项美国综合肾脏护理、美国其他辅助服务或国际业务上的投资，包括但不限于商誉或其他资产，可能会招致重大注销或减值。在这方面，除了上述与我们的美国综合肾脏护理、美国其他辅助服务和国际业务相关的费用外，我们已经并可能在未来承担减值和重组费用。
将我们的业务扩展到美国以外的市场并在其中提供我们的服务，并利用在美国以外运营的第三方供应商和服务提供商，使我们面临政治、经济、法律、运营和其他风险，这些风险可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
我们正在继续扩大我们的业务，在美国以外的某些市场提供我们的服务并进入新的业务线，我们增加了对在美国以外运营的第三方供应商和服务提供商的利用，这增加了我们在国际市场开展业务的内在风险。根据市场的不同，这些风险包括与以下方面有关的风险：
•当地经济环境的变化，除其他外，包括劳动力成本增加和其他普遍的通胀压力；
•政治不稳定、武装冲突或恐怖主义；
•公共卫生危机，如大流行或流行病；
•社会变迁；
•知识产权的法律保护和救济；
•贸易法规；
•影响产品和服务的审批、生产、定价、报销和营销的程序和行动；
•外币和适用的汇率；
•美国和外国的额外税收；
•出口管制；
•反垄断和竞争法律法规；
•缺乏可靠的法律制度，这可能会影响我们执行合同权利的能力；
•当地法律、法规的变更、解释或执行；
•启动新业务以及付款和收款周期可能需要更长的启动时间；
•财务和业务以及信息技术系统整合；
•不遵守美国法律，如《反海外腐败法》，或当地法律，禁止我们、我们的合作伙伴、我们的合作伙伴、我们的代理人或中介机构为了获得或保留业务的目的向外国官员或任何第三方支付不正当的款项；
•法律、法规或其他指导，要求加强披露和尽职调查本公司和价值链对ESG或其他类似可持续性或公司责任事项的影响，以及本公司因ESG或其他类似的可持续性或公司责任事项为本公司带来的财务风险和机会，并加强旨在适当监控和跟踪此类信息的政策、流程和控制，以及加强行动以应对本公司对这些事项的影响；以及
•数据和隐私限制等。
与未能遵守适用的非美国法律、要求或限制有关的问题也可能影响我们的国内业务和/或引起对我们国内做法的审查。
此外，对我们的国际业务和运营的成功至关重要的一些因素将不同于那些影响我们国内业务和运营的因素。例如，开展国际业务要求我们投入大量管理资源，在新市场实施我们的控制和系统，遵守当地法律法规，包括满足财务报告和记录保留等要求，并克服管理国际业务所固有的众多新挑战，包括但不限于基于不同语言和文化的挑战、在不同的监管和合规环境中建立临床业务相关的挑战，以及与及时招聘、整合和保留足够数量的熟练人员以在我们不熟悉的环境中开展业务相关的挑战。
通过收购或通过有机增长扩大我们的国际业务，都可能增加这些风险。此外，虽然我们可能会投入大量资本，并产生与我们国际业务的增长和发展相关的重大成本，包括启动或收购新业务，但我们可能无法在预期的时间表内运营这些业务，或者根本无法盈利。
这些风险可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
未能有效维护、运行或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、账单和收集系统，或未能遵守联邦和州数据共享和访问要求及法规，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。
我们的业务在很大程度上依赖有效的信息系统。我们的信息系统需要持续投入大量资源来维护、升级和增强现有系统，并开发或签订新系统合同，以跟上信息处理技术的持续变化、新出现的网络安全风险和威胁、不断发展的行业、法律和监管标准和要求、新的护理模式以及我们业务中的其他变化等。例如，《治疗法案》和《无意外法案》中与数据互操作性、信息封锁和患者访问有关的规定，除其他外，包括对国家协调员办公室的修改
对于健康信息技术(ONC)的健康IT认证计划，以及要求CMS监管的付款人通过标准化的患者访问和连接到提供商电子健康记录的提供商目录应用程序接口(API)提供相关索赔/护理数据和提供商目录信息。我们已经并预计将继续在更新和集成我们的临床IT系统以及继续建设我们的数据互操作能力方面进行重大投资。任何未能充分遵守与数据互操作性、信息屏蔽和患者访问相关的这些和其他规定的行为都可能导致罚款和制裁，对我们的Medicare业务、我们扩大综合护理业务的能力以及我们利用我们作为ESRD服务提供商的不对称环境在数据和/或监管要求方面与某些较小和/或非传统提供商竞争的能力产生不利影响；或者以其他方式对我们的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。这些领域的规则制定正在进行中，不能保证一旦监管环境稳定，或我们最终将从对新的或现有信息系统的投资中实现预期的好处，对我们系统的计划增强的实施，如我们实施这些数据互操作性条款或我们为升级和更好地集成我们的临床系统所做的其他持续努力就会成功。此外，我们可能会不时从独立第三方获得与我们的系统相关的支持、技术或其他服务的很大一部分，如果这些第三方不能充分履行职责，这可能会使我们的运营变得脆弱。
未能成功实施、运营和维护具有足够技术能力的有效和高效的信息系统，系统和相关技术中的缺陷或缺陷，或我们未能高效和有效地实施持续的系统升级或整合我们的信息系统以消除多余或过时的应用程序，可能会导致更多的法律和合规风险以及竞争劣势，这可能对我们的业务、财务状况、运营结果和声誉产生重大不利影响。有关我们在竞争激烈的市场中面临的风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素，“如果我们不能成功竞争……”如果我们经营业务所依赖的信息被发现不准确或不可靠，或者如果我们或我们所依赖的第三方未能充分有效地维护信息系统和数据完整性，无论是由于软件缺陷、人为编码或实施错误或其他原因，我们可能会遇到实现临床结果目标的困难，面临包括制裁和处罚在内的监管问题，导致运营费用增加或遭受其他不利后果，任何这些都可能是实质性的。此外，如果不能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据的完整性，或我们所依赖的第三方托管的信息系统和数据，可能会使我们面临标题下的风险因素中所述的严重后果。“隐私和信息安全法律很复杂……”
除其他系统外，我们的计费系统对我们的计费操作至关重要。这包括我们的透析诊所系统以及我们的医院服务系统和我们的辅助业务，包括我们的国际业务。如果我们的账单系统存在缺陷，或者我们所依赖的第三方的账单系统或服务存在缺陷，我们可能会在成功地对所提供的服务进行账单和收款方面遇到困难，包括但不限于收款延迟、收款金额减少、从商业和政府付款人那里收回和退款的风险增加、我们的应收账款拨备增加以及不遵守报销法律和相关要求，这些任何或所有这些都可能对我们的运营结果产生实质性的不利影响。
在临床环境中，我们的临床系统或我们的第三方服务提供商的系统如果无法有效运行，可能会对我们的业务、为患者提供的临床护理、手术结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，在政府支付给我们的索赔中，至少有一部分是基于临床表现或患者结果或并发症的，如果相关临床系统无法准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，这可能会影响我们从政府支付者那里获得的付款。
此外，我们预计，随着市场的发展和新技术的引入，我们运营所处的竞争激烈的环境将变得越来越有竞争力。这种动态的环境需要对新技术和临床应用进行持续投资。机器学习和人工智能正在日益推动技术创新，我们的部分业务可能会使用机器人技术。如果这些快速发展的技术或应用程序未能按预期运行或未按规定执行，包括由于潜在的设计缺陷和算法或其他技术开发中的缺陷、人为错误或其他原因，我们的临床运营、业务和声誉可能会受到损害。如果我们不能成功地维护、增强或操作我们的信息系统，包括通过在我们的临床手术和实验室中实施此类技术或应用程序，我们可能无法有效地适应不断变化的法律和要求，无法与成功实施和发展这项技术的其他人保持竞争力，根据适用于我们业务的现有法律、法规和要求，风险可能会增加，我们的患者的安全可能会受到不利影响，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。有关其他详细信息，请参阅
浅谈标题下的风险因素“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……”
我们可能会从事收购、合并、合资、非控股权益投资或处置，这可能会对我们的经营业绩、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面产生重大影响，在某些情况下，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的业务战略包括通过收购透析中心和其他业务以及进入合资企业来实现增长。我们可能会进行收购、合并、合资或处置，或扩展到新的业务线或模式，这可能会影响我们的运营结果、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面。例如，2023年，我们完成了与美敦力及其子公司之一(统称为美敦力)的交易，成立了一家专注于肾脏护理的新的独立医疗设备公司(Mozarc.)。预计这笔交易将要求我们在某些情况下为美敦力的额外对价提供资金。见“下的讨论”表外安排和合同债务总额“在第II部分第7项中。”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析."
我们不能保证我们将能够找到合适的收购或合资目标或合并伙伴或买家进行出售，或者如果找到，我们将能够同意可接受的条款或预期的时间表。也不能保证我们将成功完成我们宣布的任何收购、合资、合并或处置，执行新的业务线或模式，或将任何收购的业务整合到我们的整体运营中。不能保证我们能够将被收购的业务作为独立业务成功运营，或任何该等被收购的业务将盈利或不会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响或对我们的声誉造成重大损害。此外，作为我们整体增长战略的一部分进行的收购、合并或合资活动受反垄断法和竞争法的约束，反垄断监管机构可以调查未来(或待定)和已完成的交易。这些法律可能会影响我们进行这些交易的能力或我们及时完成这些交易的能力；可能需要我们为潜在的交易投入额外的资源；在某些情况下，可能会导致强制资产剥离等。如果拟进行的交易或一系列交易受到反垄断法或竞争法的挑战，我们可能会招致巨额法律费用，管理层的注意力和资源可能会被转移，如果我们被发现违反了这些或其他相关法律、法规或要求，我们可能会遭受严重后果，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉和股票价格造成实质性损害。有关更多细节，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束。此外，我们不能确定被收购业务的关键人才在收购后将继续为我们工作，或者他们将能够继续成功地管理或拥有足够的资源来成功运营任何被收购的业务。此外，我们收购的某些透析中心和设施已经投入使用多年，这可能会导致更高的维护成本。此外，我们的设施、设备和信息技术可能需要改进或翻新，以保持或提高运营效率，竞争病人和医务主任，或满足不断变化的监管要求。在某些情况下，维护成本和/或资本支出的增加可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们收购的业务可能有未知或或有负债或负债超过我们最初估计的金额，并可能存在其他问题，包括但不限于与财务报告的内部控制有关的问题，或可能影响我们遵守医疗保健法律法规和其他适用于我们扩大业务的法律的能力的问题，这可能会损害我们的声誉。因此，我们不能保证我们完成的收购会成功。尽管我们通常会就未向我们适当披露的事项向所收购企业的卖家寻求赔偿，但我们并不总是成功的。此外，即使在我们能够获得赔偿的情况下，我们也可能发现债务超过合同限额、为我们的利益代管的金额(如果有)或赔偿方的财务资源。如果我们的责任大大超过通过获得赔偿的权利或我们可能获得的替代补救措施或任何适用的保险而追回的任何金额，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
此外，根据DMG出售的股权购买协议(DMG销售协议)的条款，我们同意某些赔偿义务，包括违反我们关于遵守法律的陈述和保证的索赔、诉讼、没有未披露的责任、员工福利、劳工事务或税收等，以及我们向买方提供特殊赔偿的其他索赔。因此，我们可能有义务向买方支付与我们之前对DMG业务的所有权和运营相关的款项。根据DMG销售协议或以其他方式或与任何其他相关的任何此类交易后负债和所需付款
过去或未来处置重大资产或业务可能个别或整体对我们的业务、经营业绩、财务状况及现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
此外，合资企业或非控股权益投资，包括但不限于我们的亚太合资企业，本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，从而可能增加与合资企业或非控股权益投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。此外，我们可能依赖于合资伙伴、控股股东或管理层，他们的商业利益、战略或目标可能与我们的不一致。合资伙伴、控股股东或管理层的业务决定或其他行动或不作为可能要求我们出资或支付其他款项，导致针对我们的诉讼或监管行动，对我们的声誉造成损害，或对我们的投资或合伙企业的价值产生不利影响，等等。此外，根据适用的协议，我们有可能有义务购买第三方在我们的许多合资企业中持有的权益，因为认沽条款可在指定的时间段内由第三方酌情行使。如果行使这些认沽条款，我们将被要求购买第三方所有者的股权，通常是以评估的市值。不能保证这些合资企业和/或非控股权益投资，包括但不限于我们的亚太合资企业，最终会成功。
如果我们的合资企业被发现违反了法律，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
截至2023年12月31日，我们拥有众多与透析相关的合资企业的控股权，约占我们截至2023年12月31日的年度美国透析收入的29%。此外，我们还拥有其他几家与透析相关的合资企业的非控股股权投资。我们希望继续增加我们的合资企业的数量。我们与医生或医生团体的许多合资企业也有特定的医生所有者，为我们拥有和运营的中心提供医疗董事服务。由于我们与医生的关系受联邦和州反回扣法规的约束，我们寻求构建我们的合资企业安排，以满足我们认为在商业上合理的尽可能多的联邦安全港要求。然而，我们的合资企业安排并不满足联邦反回扣法规下任何安全港的所有要素，因此容易受到政府的审查。此外，我们的合资企业和少数股权投资本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，因此可能会增加与合资企业或少数股权投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。如果我们的合资企业被发现违反适用的法律或法规，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。有关这些风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素。我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；以及“我们可能会进行收购、合并、合资、非控股股权投资或处置……“
我们与ESG事宜相关的抱负、目标和披露使我们面临许多风险，包括但不限于对我们声誉和股票价格的风险。
我们有一个长期的ESG计划，并与主要利益相关者接触，以开发ESG重点领域并设定与ESG相关的目标，其中许多目标都是有抱负的。作为我们对ESG事务持续承诺的一部分，我们已经设定并披露了这些重点领域、目标和相关目标，但我们的目标和目标反映了我们当前的计划和愿望，并不能保证我们能够实现这些目标。我们为实现和准确报告这些目标和目的所做的努力带来了许多运营、声誉、财务、法律和其他风险，其中某些风险是我们无法控制的，在某些情况下，可能会对我们产生实质性的不利影响，包括对我们的声誉和股票价格的影响。此类风险的例子包括但不限于：我们和我们的供应商获得低碳或非碳能源和技术的可用性和成本，影响ESG标准、框架和披露的不断变化的监管要求，包括不断变化的衡量和报告相关指标的标准，能够满足我们的可持续性和其他标准的供应商的可用性，我们在劳动力市场招聘、培养和留住多样化人才的能力，以及我们发展家庭透析业务的能力。
如果我们的ESG实践不能满足投资者或其他利益相关者不断变化的期望和标准，那么我们的声誉、我们吸引或留住员工的能力以及我们作为投资、业务合作伙伴或收购者的吸引力可能会受到负面影响。同样，我们未能或被认为未能充分追求或实现我们的目标和目的，或未能在我们宣布的时间期限内满足各种报告标准，或根本没有，也可能产生类似的负面影响，并使我们面临其他风险，在某些情况下，这些风险可能是实质性的。如果我们不能充分认识和应对与ESG事务相关的快速和持续的发展以及政府和社会的期望，这种失败可能会导致错过预期的公司机会，对我们进行额外的监管、社会或其他审查，施加意外成本，或损害我们在政府、患者、队友、第三方和我们所在社区中的声誉
这反过来可能对我们的业务、财务状况、现金流和运营结果产生重大不利影响，并可能导致我们普通股的市值下降。
估计我们确认的透析收入和相关退款负债的金额存在重大风险，如果我们对收入和相关退款负债的估计存在重大误差，可能会影响我们确认收入的时间和金额，或对我们的业务产生重大不利影响。 结果 经营情况、财务状况和现金流。
估计我们在报告期内确认的美国透析患者服务收入和相关退款责任的金额存在重大风险。由于正在进行的保险覆盖范围变化、地理覆盖范围的差异、对合同覆盖范围的不同解释以及其他付款人问题，例如确保适当的文件，计费和收取过程很复杂。在任何时间点为大约200,800名美国患者确定适用的主要和次要覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，都需要复杂的资源密集型流程。在确定福利的正确协调方面存在错误，可能会导致向付款人退款。与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入还需要估计与主要政府付款人未支付的金额相关的风险，这些金额最终将从支付第二次保险的其他政府计划、患者的商业健康计划第二次保险或患者中收取。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。我们通常预计我们的美国透析患者服务收入范围估计风险在该部门收入的1%以内。如果我们对美国透析患者服务收入和相关退款负债的估计存在重大不准确，可能会影响我们确认收入的时间和金额，并对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
一般风险因素
我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定目的的能力以及我们遵守债务契约的能力取决于许多我们无法控制的因素。
我们有大量未偿债务，我们未来可能会产生大量额外债务，包括为根据下文讨论的我们的股份回购授权回购普通股而发生的债务。股票回购“在第II部分第7项中。”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析如本报告所载综合财务报表附注12所述，我们是高级担保信贷协议(经修订的信贷协议)的缔约方，该协议包括高达15亿美元的有担保循环信贷额度、有担保定期贷款A-1贷款和有担保定期贷款B-1贷款。我们的长期债务还包括42.5亿美元的优先票据本金总额。
我们的高级担保信贷安排承担，以及我们未来可能产生的其他债务，按浮动利率计息。因此，在任何给定时间，优先担保信贷安排和任何其他可变利率债务的利率可能高于或低于当前水平。如果利率上升，我们的可变利率债务的偿债义务将增加，即使借款金额保持不变，因此净收益和相关现金流，包括可用于偿还债务的现金，将相应减少。
我们的优先担保信贷安排下的浮动利率历来与伦敦银行同业拆息挂钩，作为厘定该等利率的基准。自2023年6月30日起，我们的高级担保信贷安排中使用的LIBOR利率已停止提供。在此之前，我们将所有债务从我们的高级担保信贷安排从LIBOR转换为担保隔夜融资利率(SOFR)。SOFR是衡量隔夜借入以美国国债为抵押的现金成本的广泛指标。SOFR利率可能不会以类似于LIBOR的方式表现，并可能导致利率高于或低于如果LIBOR继续有效时的利率，这可能会影响我们的资金成本。
我们偿还债务的能力，为计划的资本支出和扩张努力提供资金的能力，包括但不限于我们未来可能进行的任何战略性收购或投资，以预期或宣布的水平回购我们的股票，以及满足我们的其他流动性需求，如营运资本或资本支出，将取决于我们产生现金的能力。这不仅取决于我们业务的成功，还受到经济、金融、竞争、监管和其他我们无法控制的因素的影响。我们不能保证我们的业务将从未来的运营中产生足够的现金流，或我们未来的借款金额将足以使我们偿还债务或为我们的营运资本和其他流动性需求提供资金，包括上文所述的那些。如果我们无法产生足够的资金来偿还我们的未偿还债务，或满足我们的营运资本或其他流动性需求，包括上述，我们将被要求对部分或全部此类债务进行再融资、重组或以其他方式修订、出售资产、改变或减少我们计划或宣布的资本部署用途或策略，包括但不限于股票回购、减少资本支出、计划扩张或其他。
战略举措，或通过出售我们的股权或股权相关证券筹集额外现金。我们不能保证任何此类再融资、重组、修订、出售资产或发行股权或股权相关证券能够完成，或者如果完成，将以有利的条件或将筹集足够的资金来满足这些义务或我们的其他流动性需求。
此外，我们未来可能会继续背负债务，而新增的债务数额可能会很大。尽管信贷协议包括可以限制我们负债的契约，但我们目前有能力，并预计将继续有能力招致大量额外债务。随着新的债务增加到目前的债务水平，或者如果我们产生任何新的债务义务，使我们受到限制我们财务和运营灵活性的限制性契约的限制，这一风险因素中描述的风险可能会加剧。任何违反或不遵守这些公约的行为都可能导致我们的债务违约。与我们产生足够现金偿还债务和用于其他预定目的的能力有关的其他风险包括，例如：
•增加我们在普遍不利的经济和工业条件下的脆弱性；
•限制我们在计划或应对业务和我们经营的市场的变化方面的灵活性；
•使我们面临利率波动的风险，这可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流以及我们偿还债务的能力产生不利影响；
•与负债较少的竞争对手相比，我们处于竞争劣势；以及
•限制我们借入额外资金的能力，或以优惠条件为现有债务再融资的能力，如果其他条件可用或根本没有的话。
任何未能在到期时偿付吾等的任何债务，或吾等信贷安排下的任何其他违约或吾等的其他债务，可能会对吾等的业务、经营业绩、财务状况及现金流产生重大不利影响，并可能触发吾等其他债务工具的交叉违约或交叉加速拨备，从而容许该等其他债务的持有人要求立即偿还或停止日后延长信贷期限，以及在有担保债务的情况下，持有及出售担保该等债务的抵押品以履行吾等的义务。
我们的高级担保信贷安排和优先契约项下的借款由我们的若干国内子公司担保，而我们的高级担保信贷安排项下的借款则由我们和我们的某些国内子公司的几乎所有资产担保。此类担保和我们已质押此类资产的事实可能会使我们更难和更昂贵地进行额外的担保和无担保借款，或者在某些情况下可能会有效地阻止我们进行额外的担保和无担保借款。
我们可能会受到税务法律、法规及诠释的不利变动或税务状况的挑战。
我们受美国联邦、州和地方政府以及各种外国司法管辖区的税收法律和法规的约束。我们根据业务所在司法管辖区制定的税率计算所得税拨备。由于不同司法管辖区的税率不同，我们经营业务的各个司法管辖区的收益发生变化可能会导致我们的整体税收拨备发生变化。
税法或法规的变更可能会对我们的整体纳税义务产生不利影响。不能保证在我们经营的国内和国外司法管辖区内的税收法律或法规的变化不会对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。同样，影响我们的患者、业务合作伙伴和交易对手或经济的税收法律法规的变化也可能影响我们的运营结果、财务状况和现金流。
此外，税务法律和法规很复杂，可能会受到不同的解释，任何严重违反所有相关司法管辖区适用税收法律和法规的行为都可能导致重大处罚和责任。我们定期接受各税务机关的审计。任何此类税务审计和任何相关诉讼的最终决定可能与我们历史上的所得税拨备和应计项目大不相同。已制定的税法、规则或监管或司法解释的任何变化；任何司法管辖区与税务审计相关的任何不利发展或结果；或与所得税会计有关的声明的任何变化，都可能对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
自然灾害或其他灾难、政治不稳定、公共卫生危机或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)的影响可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们的一些业务，包括我们的临床实验室、透析中心和其他设施，可能会受到自然灾害或其他灾难、政治不稳定、公共卫生危机(如全球流行病或流行病)或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)的影响。气候变化在全球范围内的影响越来越大，可能会进一步加剧这些影响和风险。此外，对于我们的患者来说，这些风险尤其高，部分原因是慢性病患者可能更容易受到流行病或其他公共卫生危机的不利影响，还因为任何自然灾害或其他灾难、政治不稳定或不利天气事件扰乱或限制我们任何中心或其他设施或服务的运营，可能会延迟或以其他方式影响我们为透析患者提供的关键服务。此外，任何此类事件或其他事件导致我们的临床实验室、透析中心和相关手术和/或其他设施的健康状况发生故障，或以其他方式对我们在任何这些地点的队友或患者的安全造成不利影响，都可能导致我们面临不利后果，包括但不限于潜在的数据丢失，包括PHI或PII、合规或监管调查，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。例如，我们的临床实验室位于佛罗里达州，该州过去经历过飓风，未来也可能经历飓风。自然灾害或其他灾难或恶劣天气事件可能会严重损坏或摧毁我们的设施，扰乱运营，增加我们维持运营的成本，并需要大量支出和恢复时间才能完全恢复运营。此外，随着气候变化的影响逐渐显现，例如通过自然灾害或其他灾害或不利天气事件的频率和强度的潜在增加，或通过为应对而通过的法律或法规，我们可能面临与我们的诊所运营相关的成本增加，包括但不限于水或能源成本的供应。
我们在美国以外市场的存在可能会增加我们对自然灾害、公共卫生危机、政治不稳定、气候变化或其他我们无法控制的灾难性事件的风险敞口。有关与我们的国际业务有关的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。将我们的业务扩展到美国以外的市场并提供我们的服务。"
任何或所有这些因素，以及这些事件的其他后果，我们目前都无法预测，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或对我们的声誉造成实质性损害。
我们可能会被要求赔偿不在保险范围内的损害和其他费用，或超出我们现有的保险覆盖范围，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的运营和我们管理业务的方式可能会使我们以及我们的高级管理人员和董事面临诉讼和责任，我们对他们负有一定的防御和赔偿义务。如果我们面临负面宣传，或者我们支付与任何适用保险覆盖范围或限制之外的索赔相关的损害赔偿或辩护费用，包括但不限于与不良患者事件、网络安全事件、合同纠纷、反垄断和竞争法律法规、专业和一般责任以及董事和高级管理人员的职责有关的索赔，我们的业务、盈利能力和增长前景可能会受到影响。此外，我们已收到商业付款人和其他第三方的索赔通知，以及联邦政府发出的与我们的业务实践相关的传票和民事调查要求，包括但不限于我们的历史计费实践和被收购企业的历史计费实践。虽然这些索赔的最终结果无法预测，但其中一项或多项索赔的不利结果可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。对于我们认为适合投保的风险，我们维持保险范围，并决定是否对其他风险或承保层次进行自我保险。然而，成功的索赔，包括但不限于专业责任、渎职或疏忽索赔，或与反垄断和竞争法有关的索赔，或网络安全事件，如果超出任何适用的保险范围，超出任何适用的保险范围或限制，或受我们的自我保险扣缴限制，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
此外，如果我们的保险和索赔成本增加，那么我们的收入可能会下降。保险费和免赔额的市场费率一直在稳步上升。我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能会受到以下任何因素的实质性和不利影响：
•保险公司倒闭或资不抵债；
•保费和免赔额进一步增加；
•针对我们的责任索赔数量增加，或解决或审判与这些索赔有关的案件的费用增加；
•获得不包括传染病等事项的保险；或
•无法在可接受的条件下获得一种或多种保险，如果有的话。
如果我们未能成功地维持对财务报告的有效内部控制，我们的财务报告的完整性可能会受到损害，这可能会对我们准确报告我们的财务业绩、市场对我们业务的看法和我们的股票价格的能力产生重大不利影响。
将收购和新业务线整合到我们对财务报告的内部控制中，已经并将继续需要我们的管理层和其他人员投入大量时间和资源，并且已经并预计将继续增加我们的合规成本。如果不能保持有效的内部控制环境，可能会对我们准确报告财务业绩的能力、市场对我们业务的看法和我们的股票价格产生实质性的不利影响。此外，如果我们对财务报告的内部控制出现重大失误或不适当地应用会计原则，我们可能会被要求重述我们的财务结果。
我们组织文件中的条款、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律的某些要求可能会阻止控制权的变化，并可能使我们的股东更难改变我们董事会的组成，并采取我们的股东认为符合他们最佳利益的其他公司行动。
我们的组织文件包括一些条款，这些条款可能会阻止敌意收购，推迟或阻止控制权的变更或管理层的变动，或者限制我们的股东批准他们可能认为符合他们最佳利益的交易的能力。这些条款包括禁止我们的股东在书面同意下行事、董事提名和股东提案的提前通知要求，以及授权我们的董事会发行优先股并决定优先股的权利和优先股而不需要股东进一步批准。
我们大多数未偿还的员工股票薪酬奖励包括一项条款，在控制权发生变化时加快奖励的归属。这些条款和任何其他控制权变更条款可能会影响收购方愿意为本公司支付的价格。
除例外情况外，我们还受特拉华州公司法第203条的约束，该条款禁止我们在股东成为利益股东之日起三年内与该条所界定的任何利益股东进行任何业务合并。
上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以我们的股东可能认为有吸引力的价格收购我公司。这些规定还可能使我们的股东更难选举董事和采取其他公司行动，并可能限制投资者可能愿意为我们普通股支付的价格。
项目1B.未解决的工作人员意见。
没有。
项目1C：网络安全问题
风险管理和战略
近年来，信息安全风险显著增加，部分原因是新技术的扩散，越来越多地使用互联网和电信技术进行我们的行动，以及有组织犯罪、黑客、恐怖分子和包括外国国家特工在内的其他外部各方的复杂程度和活动增加。我们的业务和运营依赖于在我们的计算机系统和网络中安全和持续地处理、传输和存储机密、专有和其他信息，包括敏感的个人信息，如PHI、社会安全号码和/或我们的患者、队友、医生、业务合作伙伴和其他人的信用卡信息。我们的业务和运营还依赖某些支持此类处理、传输和存储的关键IT供应商(考虑到信息安全问题和风险因我们更多地使用远程工作安排而加剧，这些供应商已变得更加相关和重要)。
为了管理我们公司的风险，包括信息和安全风险，我们的董事会监督我们整个企业的风险管理方法，基本信念是风险管理的关键组成部分是：
•确定我们面临的潜在风险；
•评估风险的可能性和潜在影响；
•采取旨在管理风险的战略和控制措施；
•定期报告风险评估和管理情况；以及
•定期监测这些潜在风险。
我们的企业风险管理(ERM)团队领导这一风险管理过程，并在短期、中期和长期基础上评估企业面临的风险。我们的机构风险管理团队向我们的机构风险管理委员会报告，该委员会由高级管理层成员组成，定期开会监督这些风险管理职能的执行。我们使用概率-幅度透镜来评估风险，通常会对短期和中期风险给予更大的权重。我们优先考虑短期和中期风险的缓解活动，但也使用风险分析和监督来主动将缓解活动纳入我们的长期战略。企业风险管理过程反映了全公司的努力，旨在识别、评估、管理、报告和监测企业风险和风险领域。这项工作包括公司的企业风险服务(内部审计)、萨班斯-奥克斯利法案(SOX)、合规审计、法律和IT安全团队等。识别和评估网络安全威胁和风险纳入了这一机构风险管理进程。
企业风险管理程序已纳入我们的披露控制和程序。我们每个ERM、法律、内部审计和合规审计团队的代表都是公司管理披露委员会的成员，该委员会负责除其他外，设计和建立披露控制和程序，以帮助确保公司披露的及时性、准确性和完整性。我们的IT安全和隐私团队负责评估网络安全威胁和风险，他们反过来维护旨在确保网络安全事件适当升级以满足外部披露要求的政策和程序。我们的首席信息官(CIO)和首席信息安全官(CISO)定期与首席隐私官(CPO)会面和协调。首席信息官、首席信息官和首席运营官也根据需要就披露事宜向披露委员会成员，包括我们的首席法律和公共事务官提供建议。
在评估隐私、数据和网络安全风险方面，公司采用了一种主要符合美国国家标准与技术研究院(NIST)网络安全框架的混合方法，包括NIST HIPAA安全规则网络安全指南中提出的指导，同时也对照管理层认为提供额外指导或结构的ISO 27001和27005标准中的某些元素进行评估。我们定期评估公司的网络安全和隐私流程和程序，包括通过我们的内部审计和IT安全团队的定期审计，以及在我们的IT安全团队的指导下定期保留外部顾问。除其他事项外，IT安全团队至少每两年监督一次外部第三方审查，评估整个公司对NIST网络安全框架的准备情况，并提供衡量能力成熟度模型集成级别的评估。此外，我们的CISO定期与第三方网络安全顾问进行磋商，通常是每月一次。除其他外，这些会议为公司提供了对外部网络安全环境的更广泛的审查，帮助我们了解正在出现或正在发展的安全方法和风险的最新情况。在其他举措中，我们的CISO和公司的IT安全团队积极参加行业会议，并保持健康信息共享和分析中心(Health-ISAC)等资源的成员资格，该中心是医疗保健和公共卫生部门内关键基础设施所有者和运营商的可信社区，使公司能够监控与美国国土安全部网络安全和基础设施安全局协调的电子邮件更新和警报。为了保持对隐私、数据和网络安全风险的认识，公司将这些主题纳入其年度合规培训材料中，这些培训材料对所有队友和新员工都是强制性的，其中包括HIPAA隐私和安全要求。
我们维持政策，并建立了涉及我们的网络安全、隐私和法律团队的流程，评估与我们保留和使用第三方服务提供商相关的潜在网络安全风险。这些政策和程序通常与NIST网络安全框架保持一致。在保留或续签第三方供应商之前，公司政策要求通过公司的IT安全、隐私、保险和法律团队等之间的协作流程，对潜在的新供应商或新的参与进行风险评估。还审查了潜在的供应商接触，以评估一系列其他考虑因素和合同条款和条件，除其他外，包括潜在供应商的责任保险限额、网络保险的范围和覆盖范围以及隐私数据保护。我们的IT SOX团队还对那些被视为SOX控制范围的供应商进行年度SOX审查。所有最终确定的供应商合约都由内部审计考虑，作为我们日常课程风险评估和审计计划的一部分。
网络安全风险及其对我公司的影响
由于适用于我们业务的一系列与网络安全、数据保护和隐私相关的法律法规不断演变，以及网络安全威胁带来的相关风险，我们已经花费了大量资源来保护我们的信息系统和数据。我们通过技术、流程和人员定期审查、监控和实施多层安全措施。我们使用旨在保护和维护我们的信息系统和数据的完整性的安全技术，我们的防御系统受到内部和外部各方的监控和例行测试。尽管做出了这些努力，但我们的设施和系统以及我们的第三方服务提供商的设备和系统可能容易受到隐私和安全事件的影响；安全攻击和违规行为；破坏或盗窃行为；计算机病毒和其他恶意代码；各种行为者的协调攻击，包括但不限于维权实体或国家支持的网络攻击；新出现的网络安全风险；与所连接设备相关的网络风险；数据错位或丢失；编程和/或人为错误；或其他可能影响我们系统安全、可靠性和可用性的类似事件。内部或外部各方已经并将继续尝试绕过我们的安全系统，我们过去已经并预计未来将防御、体验和应对针对我们网络的攻击，包括但不限于侦察调查、拒绝服务尝试、恶意软件攻击(包括勒索软件或旨在使我们的内部操作系统或数据不可用的其他攻击)，以及网络钓鱼攻击或商业电子邮件泄露。虽然我们过去经历过网络安全事件，但到目前为止，还没有一次对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性影响。
网络安全需要持续不断的投资和努力，以应对不断变化的威胁，并在新的或正在开发的技术的背景下。关于我们面临的网络安全威胁的风险以及我们的业务战略、业务成果和财务状况可能如何受到这种风险的重大影响的进一步信息，见标题下的项目一.A.风险因素，“隐私和信息安全法律是复杂的…”.
治理
董事会监督
作为监督职责的一部分，审计委员会和合规和质量委员会将隐私、数据和网络安全作为具体的风险领域进行监测。Scheck hter先生是审计委员会和合规与质量委员会的成员，Schoppert女士是审计委员会和合规与质量委员会的成员，他们都持有CERT网络安全监督证书。审计委员会定期与管理层就隐私、数据和网络安全风险暴露进行讨论，并收到ERM团队和CIO的季度报告。首席运营官和/或首席运营官定期向审计委员会报告公司的隐私计划，内部审计每季度向审计委员会报告，向审计委员会提供任何隐私、数据或网络安全审计的结果。
除其他事项外，公司的隐私团队积极制定和实施旨在遵守公司运营所在国家/地区隐私法要求的政策。隐私团队与内部审计和首席信息官合作，评估DaVita内部隐私风险的性质和潜在严重性，并指导组织采取措施帮助缓解此类风险。CPO或CLO定期向审计委员会提供隐私计划状态的最新信息。审计委员会还监督公司就任何网络安全保险进行的谈判。目前，该公司维持一项网络安全风险保单，为某些网络安全违规行为提供保险，以及其他特定风险。
管理
如上所述，我们的IT安全团队与我们的隐私办公室协商，主要负责网络安全威胁的日常风险的一线评估和管理，包括监控和检测网络安全事件，并根据需要执行DaVita的网络安全和隐私事件应对计划。根据该计划，这些小组负责对网络安全事件进行评估和分类，并协调对这类事件的反应，包括管理内部和外部报告义务和补救工作。我们负责隐私和网络安全专业知识的主要人员包括我们的CIO、CISO和CPO。他们的资历包括国际隐私法、合规、全球IT战略和安全责任方面的专业知识，有助于确保采取全面的风险管理方法。我们的CISO拥有EC-Council颁发的认证首席信息安全官认证和ISACA颁发的认证信息安全经理认证。我们的首席运营官是一名认证信息隐私专业人员和一名认证合规与道德专业人员，在创建和实施隐私和数据保护计划方面拥有20多年的经验，这些计划使跨国公司能够尊重和保护个人数据并执行关键任务业务战略。
我们的IT安全团队还通过托管服务提供商运营24x7全天候安全运营中心。这个专门的中心，加上对与DaVita相关的数据的暗网的主动监控，以及我们对内部和外部工具的使用，旨在确保主动检测、预防和补救网络安全事件。如上所述，我们通过对我们的IT安全计划进行持续的内部和外部评估以及风险评估，来告知和开发这一综合方法。
第2项：政府、政府、房地产
我们的公司总部位于科罗拉多州丹佛市，由一个拥有240,000平方英尺的建筑和一个租赁的345,900平方英尺的地点组成。我们的总部由从事管理、财务、营销、战略、法律、合规和其他行政职能的队友占据。我们在美国的加利福尼亚州、宾夕法尼亚州、田纳西州和华盛顿州租用了六个商务办公室。此外，我们的国际总部设在英国，由一个租赁的商务办公室组成。我们的实验室设在佛罗里达州，我们在那里的一栋租赁建筑中运营我们的实验室服务。我们还在美国和世界各地租用其他行政办公室。
我们美国的绝大多数门诊透析中心都位于我们租用的场地内。我们经常拥有数量不多的待开发房产，包括运营门诊透析中心和我们持有的待售房产。
我们美国透析业务的大部分租约期限从五年到15年不等，通常包含五年到十年的续订选项，续订时的公允租金价值。我们的租约通常受固定升级条款的约束，或者包含消费者价格指数的上涨。我们的门诊透析中心的面积从大约1,000平方英尺到33,000平方英尺不等，平均面积约为7,800平方英尺。我们的国际租约一般从一年到十年不等。
我们的一些门诊透析中心正在满负荷或接近饱和状态运行。然而，我们相信，我们现有的大多数透析中心都有足够的能力通过增加运营时间和/或天数来容纳额外的病人数量，或者，如果现有设施中有额外的空间可用，则可以通过增加透析站来容纳额外的病人。我们通常可以将现有中心搬迁到更大的设施，或者如果现有中心达到容量，我们可以开设新的中心。关于搬迁中心或建设新中心，我们认为，我们总体上可以在为每个中心规划的区域内以经济合理的价格租用空间，尽管在这方面无法保证。现有中心的扩展或我们透析中心的搬迁将受到审查，以确保符合与参与Medicare ESRD计划相关的条件。在需要需要证书或中心许可证的州，扩建或搬迁通常需要额外的批准。
第三项：诉讼程序：诉讼程序
本部分第I项第(3)项所要求的信息通过参考标题下列出的信息并入本文。或有事件“载于本报告所列合并财务报表附注15。
第四项：煤矿安全信息披露。
不适用。
第II部
第五项：登记人普通股、相关股东事项和发行人购买股权证券的公开市场
我们的普通股在纽约证券交易所交易，代码是DVA。2024年1月31日，我们普通股的收盘价为每股108.16美元。根据我们的登记和转让代理ComputerShare的数据，截至2024年1月31日，我们普通股的记录持有人有6687人。这一数字不包括由经纪公司和结算机构登记在册的受益持有人人数。
我们的首次公开募股是在1994年，自上市以来，我们从未宣布或向普通股持有人支付现金股息。我们目前没有支付现金股息的计划，根据我们的高级担保信贷安排的条款，我们支付股息的能力有一定的限制。请参阅“流动资金和资本资源“在第7项下。“管理层对财务状况和经营成果的讨论与分析“以及合并财务报表的附注。
股票回购
下表总结了我们在2023年回购普通股的情况：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 期间 | 总数
的股份
购得 | | 平均价格 按股支付(1) | | 作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数 | | 近似美元价值
根据计划或方案可能尚未购买的股份 |
| （美元和股份，单位为千，每股数据除外） |
| 2023年1月1日-3月31日 | — | | | $ | — | | | — | | | $ | 1,596,085 | |
| 2023年4月1日-6月30日 | — | | | — | | | — | | | $ | 1,596,085 | |
| 2023年7月1日-9月30日 | — | | | — | | | — | | | $ | 1,596,085 | |
| 2023年10月1日-12月31日 | 2,904 | | | 97.82 | | | 2,904 | | | $ | 1,311,942 | |
| 总计 | 2,904 | | | $ | 97.82 | | | 2,904 | | | |
(1)不包括佣金和2022年通货膨胀削减法案征收的1%消费税。
截至2023年12月31日，我们被授权根据2021年12月17日董事会授权的20亿美元回购计划进行股份回购。此授权允许我们不时在公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于通过加速股票回购交易、衍生品交易、要约收购、规则10 b5 -1计划或上述任何组合，具体取决于市场条件和其他考虑因素。
截至2024年2月12日，我们在当前的回购授权下共有11.49亿美元（不包括消费税）可用于额外的股票回购。虽然此股份回购授权并无到期日，但我们仍受股份回购限制所规限，包括根据我们的高级抵押信贷安排的条款。
第6项：保留1个月的时间。
项目7.报告管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析
前瞻性陈述
本10-K表格年度报告，包括本管理层对财务状况和经营业绩的讨论和分析，包含联邦证券法所定义的前瞻性陈述，因此旨在由1995年私人证券诉讼改革法案提供的“前瞻性陈述”安全港涵盖。这些前瞻性陈述可能包括，除其他事项外，有关我们的资产负债表和流动性，我们的费用，收入，账单和收款，供应品的可用性或成本，治疗量，组合预期，如商业保险下的患者百分比或数量，当前宏观经济，市场和劳动力市场条件，以及对我们的患者和队友的整体影响的陈述，以及关于我们未来运营、财务状况和前景、费用、战略举措、政府和商业支付率、与基于价值的护理相关的预期、综合肾脏护理和Medicare Advantage（MA）计划入组、对竞争加剧和市场变化的预期的其他声明，包括与透析和透析前市场的新进入者或潜在进入者相关的信息，以及创新技术、药物或其他治疗的潜在影响，对我们持续成本节约计划和正在进行的股票回购计划的预期。本报告中的所有陈述，除历史事实陈述外，均为前瞻性陈述。在不限制前述内容的情况下，包括“预期”、“打算”、”将“、“可能”、“计划”、“预期”、“相信”等词语的陈述旨在识别前瞻性陈述。这些前瞻性陈述是基于DaVita目前的预期，并完全基于截至本报告日期的可用信息. DaVita没有义务公开更新或修改任何前瞻性陈述，无论是由于情况变化，新信息，未来事件或其他原因，除非法律要求。由于涉及大量已知和未知风险和不确定性的众多因素，实际未来事件和结果可能与任何前瞻性陈述存在重大差异。该等风险及不确定性包括（其中包括）：
•当前的宏观经济和市场状况、全球事件和国内政治或政府波动，其中许多是相互关联的，与通货膨胀、潜在利率波动、劳动力市场状况、工资压力、不断变化的货币政策以及COVID-19大流行对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉的持续影响有关，财务状况和经营业绩;由于治疗量减少，疫情对我们的收入和非获得性增长的持续影响; COVID-19对慢性肾脏病（CKD）人群和我们的患者人群的影响，包括对这些患者死亡率的影响;对我们的商业组合或商业保险计划覆盖的患者数量的任何潜在负面影响;透析和透析前市场的新进入者或潜在进入者的潜在影响，以及创新技术、药物或其他治疗对我们的患者和行业的潜在影响;我们成功实施成本节约计划的能力;供应链挑战和中断;团队人员流动率和培训成本上升，工资和工资支出增加，部分原因是持续的劳动力市场状况和对我们临床人员的高需求，其中任何一项亦可能导致下文所述的多项其他风险及不明朗因素加剧，而在许多情况下，即使疫情持续消退，疫情及上述全球经济状况对我们业务的影响可能持续;
•收入较高的商业付款人计划产生的利润集中，平均实现付款率持续面临下行压力；此类计划下患者数量或百分比的减少，包括但不限于，由于继续立法努力限制或禁止使用和/或获得慈善保费援助，如AB 290，这可能会导致收入或患者的损失，这是因为我们对患者将如何应对来自慈善组织的经济援助的任何变化做出了错误的假设；或由于付款人实施限制性计划设计，包括但不限于针对美国最高法院对玛丽埃塔纪念医院员工健康福利计划等做出的裁决而采取的行动。V.DaVita Inc.等人(Marietta)；监管者和立法者将如何以及是否将对Marietta的决定作出反应，包括但不限于，他们是否将发布监管指导意见或通过新的立法；法院将如何解释可能适用于限制性计划设计的其他反歧视条款；Marietta的决定是否可能产生其他潜在的负面影响；以及每个项目的时机；
•正在进行的医疗改革的实施，或新立法、法规或指导的变化、执行或相关诉讼导致我们服务的承保范围或报销率减少、参加或选择更高报酬的商业计划的患者数量减少，例如，MA计划或对我们的业务或运营的其他重大影响；或我们对我们的患者将如何应对任何此类发展做出不正确的假设；
•适用于我们的法律、法规或要求的潜在变化所产生的风险，例如潜在的和拟议的联邦和/或州立法、法规、投票、行政行动或其他倡议，包括但不限于与医疗保健、反垄断事项有关的风险，包括限制性契约和收购、合并、合资企业或类似交易和/或劳工事务；
•我们吸引、留住和激励队友的能力，以及我们管理运营成本增加或生产率下降的能力，无论是由于工会组织活动(透析行业不断增加)、立法或其他变化、对劳动力的需求、劳动力市场的波动和不确定性、当前具有挑战性和高度竞争的劳动力市场状况，或其他原因；
•我们应对具有挑战性的美国和全球经济和市场状况的能力，其中包括我们成功识别成本节约机会以及投资和实施成本节约计划的能力，例如，正在进行的计划，增加我们使用第三方服务提供商执行某些活动的计划，与诊所优化和产能利用率提高相关的计划，以及采购机会等；
•我们有能力在期望的时间框架内，在复杂、动态和高度规范的环境中，成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理计划和基于家庭的透析的战略，其中包括维持我们的现有业务；满足增长预期；收回我们的投资；与付款人、第三方供应商和其他人签订或续签协议，条款具有竞争力，并在适当情况下证明精算是可靠的；构建业务、协议和安排，以符合不断变化的规则和法规；寻找、培训和留住适当的员工；以及进一步发展我们的综合护理和其他能力，以提供具有规模的有竞争力的计划；
•联邦医疗保险ESRD计划、州医疗补助或其他基于政府的计划下政府支付率的降低以及MA基准结构的影响；
•我们或我们的业务伙伴不遵守任何隐私或安全法律，或我们或第三方违反任何安全规定，涉及挪用、丢失或以其他未经授权的方式使用或披露机密信息；
•法律和合规风险，例如我们继续遵守复杂的、有时不断变化的政府法规和要求，以及随着我们在地理上的扩张或进入新的业务线，可能适用于我们的业务的额外法律，包括通过收购或合资企业；
•政治环境和相关发展对当前医疗市场和我们业务的影响，包括《平价医疗法案》、交易所和当前医疗市场的许多其他核心方面的影响，以及美国最高法院和现任总统行政当局和国会多数派的组成；
•改变制药业务模式、报销和付款政策和程序，或药品定价，包括与口服磷酸盐粘合剂有关的变化；
•我们与医生和医院发展和维持关系的能力，医生从属模式的变化，以及政府或私营部门推出的新护理模式或其他举措的出现，其中可能会侵蚀我们的患者基础并影响报销率；
•我们有能力完成收购、合并、处置、合资或其他战略交易，我们可能宣布或正在考虑以对我们有利或完全有利的条款，成功整合任何收购的业务，成功运营任何收购的业务、合资企业或其他战略交易，成功扩大我们在美国以外市场的运营和服务，或扩展到透析服务以外的业务或产品；
•来自透析提供者和其他人的竞争持续加剧，以及其他潜在的市场变化，包括但不限于增加对透析和透析前市场的新进入者的投资和资金供应；
•我们现金流的可变性，包括但不限于任何延长的账单或收款周期；我们未来可能无法产生或获得足够现金以偿还债务或为我们的其他流动性需求提供资金的风险；以及我们可能无法在债务到期时以对我们有利或根本不利于我们的条款对其进行再融资的风险；
•可能影响我们根据我们的股票回购计划回购股票的能力的因素，以及任何此类股票回购的时间，以及我们使用大量可用资金回购股票的情况；
•在财务报表中使用会计估计、判断和解释所产生的风险；
•减值我们的商誉、投资或其他资产；
•我们与环境、社会和治理(ESG)事项有关的抱负、目标和披露，其中包括影响ESG标准、衡量和报告要求的不断变化的监管要求；能够满足我们可持续发展标准的供应商的可用性；以及我们在劳动力市场招聘、培养和留住不同人才的能力；以及
•第一部分第1A项所列的其他风险因素、趋势和不确定性。本年度报告(Form 10-K)的内容，以及我们在向美国证券交易委员会不时提交或提交的任何后续报告中讨论的其他风险和不确定性。
以下内容应与我们的合并财务报表一并阅读。
公司概述
我们的主要业务是为美国的患者提供透析和相关的实验室服务，我们称之为我们的美国透析业务。我们还经营我们的美国综合肾脏护理(IKC)业务、我们的美国其他辅助服务和我们的国际业务，我们统称为我们的辅助服务，以及我们的公司行政支持。我们的美国透析业务是美国领先的肾透析服务提供商，为患有慢性肾功能衰竭(也称为终末期肾病(ESRD)或终末期肾病(ESKD)的患者提供服务。
我们2023年的整体财务业绩同比增长，得益于美国透析、国际和IKC业务收入的增加，以及药品成本、合同工资支出和宣传支出的减少。这些积极的趋势被补偿费用、遣散费和中心关闭成本的持续增长部分抵消了，因为我们继续专注于成本节约计划。此外，2023年还受到法律成本增加以及我们对支持IKC业务中患者增长所需的综合护理支持功能的持续投资的负面影响。
除其他事项外，2023年的业务和财务重点包括：
•美国透析收入增长3.2%，来自每种治疗的平均患者服务收入增加12.20美元；
•我们的IKC业务收入增长35.2%，其中包括确认下文所述的IKC调整带来的5500万美元共享节省收入的增量，以及我们国际业务的9.0%；
•营业收入16.03亿美元，调整后营业收入17.34亿美元；
•业务现金流20.59亿美元，自由现金流12.36亿美元；
•回购2,903,832股我们的普通股，总代价为2.86亿美元，我们的股票数量同比减少1.8%；
•签订本金总额12.5亿美元的新定期贷款A-1贷款和本金总额高达15亿美元的循环信贷额度，并购买名义金额45亿美元的远期上限，以保护我们在2026年前面临大幅加息的风险；以及
•杠杆率，作为综合EBITDA的倍数，根据我们的信贷协议定义，回到了我们3.0倍至3.5倍的目标范围内。
其他亮点包括：
•净减少49个美国透析中心，以提高中心的能力利用率，以及通过收购和开发净增17个国际透析中心；
•截至2023年12月31日，美国透析患者净增0.7%，国际患者净增8.4%；
•IKC的患者人数持续增长至58,000接受基于风险的综合护理安排的患者和另外17,000名接受其他综合护理安排的患者；以及
•该公司是一家独立的新公司，致力于重塑肾脏健康，推动以患者为中心的技术解决方案。
2024年，随着新冠肺炎对透析患者历史死亡率和我们的患者普查的综合影响减弱，我们预计治疗量将恢复正增长。我们预计调整后的营业收入会有所改善，这是由于我们在账单周期过程中的持续改进和持续的成本节约举措的净影响相结合。我们继续预计，由于具有挑战性的劳动力市场和其他通胀条件，工资率和其他成本将面临压力。我们还预计，在2024年期间，我们的综合肾脏护理和基于价值的护理计划将继续投资和运营改善。 最后，围绕可能影响我们业务的各种政府法律、法规和其他要求的持续发展存在相当大的不确定性，包括这些发展影响其他医疗保健市场参与者的行为，如付款人、雇主、慈善组织和政府机构。
以下讨论包括对截至2023年12月31日的年度与2022年12月31日的财务状况和运营结果的分析。我们截至2022年12月31日的年度Form 10-K年度报告在其第二部分项目7中包括对我们截至2021年12月31日的年度的财务状况和运营结果的讨论和分析。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析".
下文讨论中提及的“附注”是指本年度报告中“表格10-K”第IV部分第15项所载的公司合并财务报表附注。展示、财务报表明细表如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据。"
一般经济和市场条件；法律和监管发展
如上所述并在下文进一步详细描述，总体经济和市场状况的发展已经直接和间接地影响了公司，并在未来可能对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况、运营结果、股价、现金流和/或流动资金产生重大不利影响。这些外部因素和条件中有许多是相互关联的，包括但不限于通货膨胀、潜在的利率波动、劳动力市场状况、工资压力、新冠肺炎对我们的患者和其他ESKD或CKD患者死亡率的影响、供应链挑战以及创新技术、药物或其他治疗手段的潜在影响和应用。其中某些影响可能会因同时发生的全球事件而进一步加剧，例如俄罗斯与乌克兰之间以及以色列、加沙和周边地区持续不断的冲突，这些冲突继续在全球各地造成社会政治和经济不确定性。
运营和财务影响
2023年第四季度，每天的治疗量与第三季度持平。就全年而言，由于新冠肺炎对我们患者死亡率的累积和复合负面影响以及对我们患者普查的相关不利影响，我们继续对收入和治疗量产生负面影响。然而，在这些负面影响方面，我们继续经历改善，治疗量同比保持相对持平，从全年来看，患者普查自2019年以来首次出现增长。尽管有这些改进，但新入院率、治疗量、未来收入和未获得的增长等可能随着时间的推移继续受到负面影响，以至于ESKD和CKD人口的死亡率持续上升。这些累积影响的规模可能会对我们的运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
持续不断的全球经济状况以及政治和监管发展，如一般劳动力、供应链和通胀压力，也增加了并将继续增加我们的费用，其中包括人员和劳动力成本。与前一年相比，我们的薪酬水平继续上升，合同劳动力的改善被我们对队友薪酬的投资所抵消。我们预计，由于医疗保健劳动力市场的持续挑战等因素，这些增加的人员和劳动力成本中的某些将继续存在。这些成本增加的累积影响可能是实质性的。此外，我们的行业经历了更多的工会组织活动，包括工会在某些竞争对手的诊所提交请愿书，其中一些诊所投票支持成立工会。潜在的人员短缺或其他与队友相关的潜在发展或中断，如果是重大的，最终可能导致某些中心意外关闭或对临床运营产生不利影响，或者可能对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生实质性的不利影响。
上述成本上涨趋势给我们现有的成本结构带来了压力，如上所述，随着通胀和供应链压力以及具有挑战性的劳动力市场状况的持续，我们预计某些增加的成本将持续存在。在2023年第四季度，我们继续投资并实施旨在帮助缓解这些成本和销量压力的成本节约计划。这些措施包括通过持续的举措，增加我们对第三方服务提供商的使用来执行某些活动，从而实现与实现一般和行政成本效益有关的已确定的成本节约。除其他外，这些机会和投资还包括与诊所优化、能力利用改善和采购机会有关的举措，以及对收入周期管理的投资。我们已招致，并预期会继续招致与继续推行其中某些措施有关的费用。不能保证我们将能够成功地执行这些倡议，也不能保证它们将实现预期或成功地帮助抵消这些具有挑战性的条件的影响。
法律和监管方面的发展
2019年10月13日，加州议会第290号法案(AB 290)签署成为法律。根据草案，AB 290除其他事项外，将限制支付给某些提供者的补偿金额，这些服务提供者向接受慈善保费援助(补偿上限)的商业保险患者提供服务。AB 290的实施一直被搁置，等待法律挑战的解决。初审法院最近就对AB 290提出的这些质疑作出了一项裁决，这可能会导致暂停执行，并至少在不久的将来实施法律的一些规定，尽管对该决定的任何上诉都可能导致暂停执行。虽然目前尚不清楚何时以及如何实施这些条款，但如果AB 290的某些条款以其拟议的形式实施，包括偿还上限，可能会对我们的业务产生负面影响。根据实施的条款，提供慈善保费援助的组织可能会选择退出加州，这将对
患者有能力负担医疗保险保费和医疗保险补充和商业保险。我们预期，该等不利影响将反过来对我们的业务、经营业绩、财务状况及现金流量造成不利影响。在过去，类似AB 290的法案也曾在其他州提出，但没有一项成为法律。如果这些或类似的法案在其他司法管辖区引入和实施，并且在这些司法管辖区提供慈善保费援助的组织受到类似的影响，它可能对我们的业务，经营业绩，财务状况和现金流产生重大不利影响。有关与ESRD患者慈善保费援助相关的风险以及商业保险患者百分比或数量减少的潜在影响的更多信息，请参见标题“联邦和州医疗保健立法或法规的变化...“和”如果支付更高商业保险的患者数量或百分比下降..."
综合经营业绩
下表概述了我们的收入，营业收入（亏损）和调整后的营业收入（亏损）的业务线。请参阅下表中对我们每个业务线的业绩讨论。在以下结果讨论中，如果确定了多个驱动因素，则按大小顺序列出：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, | | 年变化 |
| | 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| | (百万美元) |
| 收入： | | | | | | | |
| 美国透析 | $ | 10,937 | | | $ | 10,600 | | | $ | 337 | | | 3.2 | % |
| 其他-辅助服务 | 1,299 | | | 1,101 | | | 198 | | | 18.0 | % |
| 消除部门间收入 | (96) | | | (91) | | | (5) | | | (5.5) | % |
| 合并总收入 | $ | 12,140 | | | $ | 11,610 | | | $ | 530 | | | 4.6 | % |
| | | | | | | |
| 营业收入(亏损)： | | | | | | | |
| 美国透析 | $ | 1,775 | | | $ | 1,565 | | | $ | 210 | | | 13.4 | % |
| 其他-辅助服务 | (9) | | | (97) | | | 88 | | | 90.7 | % |
| 企业行政支持 | (163) | | | (130) | | | (33) | | | (25.4) | % |
| 营业收入 | $ | 1,603 | | | $ | 1,339 | | | $ | 264 | | | 19.7 | % |
| | | | | | | |
调整后营业收入（亏损）：(1) | | | | | | | |
| 美国透析 | $ | 1,900 | | | $ | 1,668 | | | $ | 232 | | | 13.9 | % |
| 其他-辅助服务 | (45) | | | (89) | | | 44 | | | 49.4 | % |
| 企业行政支持 | (122) | | | (129) | | | 7 | | | 5.4 | % |
| 调整后的营业收入 | $ | 1,734 | | | $ | 1,450 | | | $ | 284 | | | 19.6 | % |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
(1)有关按可报告分部调整后营业收入（亏损）的对账，请参阅下文“非GAAP措施的确认”部分。
美国透析业
截至2023年12月31日，我们的美国透析业务是肾透析服务的领先供应商，运营着2，675个门诊透析中心，为总计约200，800名患者提供服务，并在约790家医院签约提供住院透析服务。根据我们服务的患者数量，我们估计我们在美国透析市场的份额约为36%。
我们2023年的综合收入中约有89%直接来自我们的美国透析业务。我们在美国透析收入的主要驱动因素包括 ：
•我们的治疗数量，这主要取决于每周需要大约三次中心治疗的慢性患者的数量，其次是家庭透析和住院透析的治疗数量；以及
•我们每次治疗的平均透析患者服务收入，包括作为主要支付者的商业计划和政府计划患者的组合。
在我们的美国透析业务中，我们的家庭透析和住院透析服务与我们的门诊透析中心和相关的实验室服务在操作上进行了整合。我们的门诊、家庭和住院透析服务分别约占我们美国透析收入的76%、18%和6%。
在美国，与透析相关的政府支付费率主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。2023年，我们美国透析患者服务总收入的约67%来自政府为约89%的美国患者提供服务的计划。这些基于政府的计划主要是Medicare和MA、Medicaid和托管Medicaid计划以及其他政府计划，分别约占我们美国透析患者服务收入的56%、8%和3%。
2023年10月27日，联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发布了一项最终规则，以更新2024年日历年的联邦医疗保险ESRD预期支付系统支付率和政策。CMS估计，最终规则将影响ESRD设施的平均报销，2024年经生产率调整的市场篮子将增加2.1%。
商业付款人的透析费用各不相同，我们的大部分商业费用都是与付款人签订的合同金额，面临着巨大的谈判压力。平均而言，合同商业付款人的透析相关付款率显著高于联邦医疗保险、医疗补助和其他政府计划的付款率，因此商业患者占患者总数的百分比是我们每次治疗的平均透析患者服务收入的重要驱动因素。商业付款人(包括医院透析服务)约占美国透析患者服务收入的33%。
关于政府报销、Medicare ESRD捆绑支付系统、MA和商业报销的讨论，见第一部分项目1。美国透析业务--收入来源--集中度和风险。有关我们面临的与Medicare ESRD捆绑支付系统相关的运营、临床和财务风险以及不确定性的讨论，请参阅第一部分项目1A中的风险因素。标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，以及任何未能遵守这些要求或这些要求的任何变化的情况。关于我们在商业付款人方面面临的业务、临床和财务风险和不确定因素的讨论，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素如果支付更高商业保险的患者数量或百分比下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降……"
我们预计，2024年我们的运营成本将继续增长，可能会超过我们可能收到的任何净联邦医疗保险、商业或其他费率增长，这可能会对我们的运营业绩产生重大影响。尤其是，我们预计受通胀影响的运营成本将继续增长，例如劳动力和供应成本，包括维护成本的增长，无论联邦医疗保险、商业或其他支付者支付率是否存在基于通胀的补偿性增长。此外，我们预计将继续产生资本支出以及相关的折旧和摊销成本，以改善、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术，以满足不断变化的监管要求和其他方面的要求。
美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心、家庭透析计划和医院住院透析计划直接相关的成本，主要包括透析中心的劳动力、福利、药品、医疗用品和其他运营成本。
我们美国透析患者护理成本的主要驱动因素包括：
•每次治疗的临床时数、劳动率和福利成本；
•药品的供应商定价和使用水平；
•企业基础设施成本，包括我们透析中心的运营成本；以及
•医疗用品成本。
其他可能出现显著变化的成本类别包括保险费和专业费用。此外，拟议的投票倡议或全民投票、立法、条例或政策变化可能导致我们在准备或实施所需变化时产生大量费用。任何这样的变化都可能导致我们的劳动力成本增加或我们可以保留的收入数量受到限制。关于潜在和拟议的投票倡议、全民投票、立法、条例或政策变化相关风险的更多信息，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“联邦和州医疗保健立法或法规的变化..."
与2022年相比，2023年我们每次治疗的平均临床时间相对持平。我们一直在努力提高生产率水平，然而，联邦和州政策或监管账单要求等因素的变化
可能导致劳动力成本增加，也可能导致营业额增加。2023年，对熟练临床人才的需求仍在继续，这些资源在全国范围内的短缺加剧了需求。在2023年和2022年，我们的临床劳动力工资率(包括合同工)分别增长了约1.3%和7.4%。我们预计，由于劳动力市场状况，包括当地最低工资法律的变化，以及对熟练临床人才的持续竞争，2024年临床劳动力比率将继续上升。2023年，我们的整体临床队友流动率与2022年相比相对持平，但仍高于历史水平。我们的透析中心的基础设施和运营成本也在继续增加，租金和维修保养也在普遍增加。2023年，我们继续实施某些成本控制计划，以帮助管理我们的总体运营成本，包括劳动生产率，我们预计2024年将继续实施这些计划。
2023年和2022年，我们在美国的透析一般费用和管理费用分别占我们美国透析收入的10.1%和9.8%。过去几年，一般和行政费用的增加主要用于加强我们的透析业务和相关的合规和运营流程，回应某些法律和合规事项，与增强我们的信息技术(IT)系统(如我们的新临床系统)相关的专业费用，以及最近与计划的行政效率相关的遣散费，以及与2022年与工会政策努力相关的宣传成本。我们预计，这些一般和行政费用水平将受到继续投资发展我们的能力和执行我们的战略优先事项等的影响。
美国透析手术结果
治疗量：人。
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, | | 年变化 |
| | 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| 透析治疗 | 28,910,177 | | | 28,954,433 | | | (44,256) | | | (0.2) | % |
| 平均每天治疗数 | 92,542 | | | 92,506 | | | 36 | | | — | % |
| 治疗天数 | 312 | | | 313 | | | (1) | | | (0.2) | % |
归一化非获得性治疗生长(1) | (0.1) | % | | (2.0) | % | | | | 1.9 | % |
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算
(1)正常化的非获得性治疗增长反映了治疗量的同比增长，经过调整以排除收购和其他类似交易，并进一步调整以使特定时期内治疗天数和治疗天数与上一时期的组合正常化。
我们在美国的透析治疗量与我们的运营收入和费用直接相关。2023年美国透析治疗的减少主要是由于治疗天数的减少。
收入：美元。
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, | | 年变化 |
| | 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| | (百万美元，不包括每次治疗数据) |
| 总收入 | $ | 10,937 | | | $ | 10,600 | | | $ | 337 | | | 3.2 | % |
| 每次治疗的平均患者服务收入 | $ | 377.44 | | | $ | 365.24 | | | $ | 12.20 | | | 3.3 | % |
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算
美国每次治疗的平均患者服务收入的增加主要是由于正常的年度费率增长，包括2023年基本费率提高导致的联邦医疗保险费率的净增长，但被2022年4月分阶段增加1%的自动减支和从2022年7月1日起增加2%的部分抵消。这一变化的其他驱动因素包括现金收集的改善，包括先前假定为无法收回的预留余额，以及商业和并购组合的有利变化。
营运开支及收费：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, | | 年变化 |
| | 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| | (百万美元，不包括每次治疗数据) |
| 病人护理费用 | $ | 7,395 | | | $ | 7,334 | | | $ | 61 | | | 0.8 | % |
一般和行政(1) | 1,102 | | | 1,038 | | | 64 | | | 6.2 | % |
| 折旧及摊销 | 696 | | | 691 | | | 5 | | | 0.7 | % |
| 股权投资收益 | (30) | | | (28) | | | (2) | | | (7.1) | % |
| 营业费用和收费总额 | $ | 9,162 | | | $ | 9,034 | | | $ | 128 | | | 1.4 | % |
| 每次治疗的病人护理费用 | $ | 255.78 | | | $ | 253.31 | | | $ | 2.47 | | | 1.0 | % |
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算
(1)截至2022年12月31日的一年，一般和行政费用包括大约5100万美元的宣传费用，用于对抗工会的政策努力，包括加利福尼亚州全州范围的投票倡议(CA Proposal 29)。
影响营业收入的收费
关闭成本。在截至2023年12月31日的一年中，我们继续对我们的门诊容量需求和利用率进行战略审查，这既受到了一些市场由于新冠肺炎疫情而导致的患者普查下降的影响，也受到了我们在提高家庭透析患者比例方面的举措和进展的影响。这一持续审查始于2022年第三季度，自启动以来，导致中心能力关闭的费用高于正常水平。这些产能关闭成本包括报废资产的净亏损、租赁成本、资产减值以及加速折旧和摊销。
在截至2023年12月31日的一年中，美国透析中心的关闭成本约为9910万美元，这使我们的患者护理成本增加了2800万美元，一般和行政费用增加了2060万美元，折旧和摊销费用增加了5050万美元。相比之下，在截至2022年12月31日的一年中，美国透析中心关闭约8,570万美元，这使我们的患者护理成本增加了2,070万美元，一般和行政费用增加了1,920万美元，折旧和摊销费用增加了4,580万美元。
在即将到来的财年，我们将继续通过中心合并和/或关闭来优化我们的美国透析中心的足迹，并预计我们的中心关闭水平将反映本年度较高的关闭水平。
遣散费。在2022年第四季度，我们承诺实施一项计划，以提高某些一般和行政支助职能的效率和节约成本。由于这一计划，在截至2023年12月31日和2022年12月31日的12个月中，我们确认了与终止和其他福利承诺相关的费用，分别为2670万美元和1700万美元。
病人护理费用。美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心直接相关的成本，主要包括补偿费用，包括劳动力和福利、药品、医疗用品和透析中心的其他运营成本。
美国每次治疗的透析患者护理成本增加的主要原因是补偿费用的增加，包括工资率和员工人数的增加，以及医疗供应成本、例行维修和维护、健康福利费用、专业费用和公用事业费用的增加。如上所述，这一变化的其他驱动因素包括差旅成本、与我们的透析中心相关的其他直接运营费用、办公设备费用和中心关闭成本的增加。这些增长被药品单位成本和合同工资的下降部分抵消。
一般和行政费用。如上所述，美国透析一般和行政费用增加的主要原因是补偿费用的增加，包括工资和遣散费的增加。这一变化的其他驱动因素包括2022年出售我们自开发物业的更高确认收益，以及与IT相关的成本、对我们慈善基金会的捐款、差旅成本、长期激励薪酬以及营销和广告费用的增加。这些增加被宣传费和专业费用的减少部分抵消。
折旧和摊销。折旧和摊销费用直接受到我们透析中心的数量、我们开发和获得的信息技术以及资产使用寿命变化的影响。如上所述，2023年美国透析折旧和摊销费用增加的主要原因是预期中心关闭的加速折旧。
股权投资收益。美国透析股权投资收入增加的主要原因是某些非合并的透析合作伙伴的盈利能力增加。
营业收入和调整后的营业收入
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, | | 年变化 |
| | 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| (百万美元) |
| 营业收入 | $ | 1,775 | | | $ | 1,565 | | | $ | 210 | | | 13.4 | % |
调整后的营业收入(1) | $ | 1,900 | | | $ | 1,668 | | | $ | 232 | | | 13.9 | % |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
(1)关于调整后的营业收入按可报告部分进行的对账，请参阅下文“非GAAP措施的对账”一节。
如上所述，美国透析运营收入受到中心关闭和遣散费的负面影响。与2022年相比，营业收入和调整后的营业收入有所增加，主要原因是如上所述，我们每次治疗的平均患者服务收入增加，以及药品单位成本、合同工资和宣传成本下降。上述营业收入和调整后营业收入的增长部分被上述薪酬支出增加和销售收益减少，以及与差旅、对我们基金会的捐款、医疗供应成本、例行维修和维护、IT相关成本、健康福利支出和公用事业支出相关的成本增加所抵消。运营收入和调整后的运营收入也受到如上所述透析治疗量减少以及与我们的透析中心相关的其他直接运营费用、长期激励薪酬、营销和广告费用以及办公设备费用增加的影响。
其他-辅助服务
我们的其他业务包括主要与我们的核心业务保持一致的辅助服务，即向我们的患者网络提供透析服务。截至2023年12月31日，这些业务主要包括我们的IKC业务、某些美国其他附属业务(包括我们的临床研究项目、移植软件业务和风险投资集团)以及我们的国际业务。
这些辅助服务，包括我们的国际业务，在2023年产生了大约12.99亿美元的收入，约占我们综合收入的11%。
截至2023年12月31日，DaVita IKC为大约58,000另有17 000名患者接受了基于风险的综合护理安排和其他综合护理安排。我们还希望为我们的业务增加更多的服务，并在未来情况允许的情况下追求更多的战略举措，其中可能包括与肾脏疾病无关的医疗服务。
关于与IKC和我们的辅助服务相关的风险的讨论，见项目1A中风险因素的讨论。标题下的风险因素，“我们现在或将来运营或投资的美国综合肾脏护理、美国其他辅助服务和国际业务...“和”如果我们不能成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理倡议的战略..."
截至2023年12月31日，我们的国际透析业务在美国以外的11个国家拥有或运营着367个门诊透析中心。2023年，国际业务产生的总收入约占我们综合收入的6%。
辅助服务业务成果
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, | | 年变化 |
| | 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| (百万美元) |
| 收入： | | | | | | | |
| 美国IKC | $ | 511 | | | $ | 378 | | | $ | 133 | | | 35.2 | % |
| 美国其他附属机构 | 25 | | | 23 | | | 2 | | | 8.7 | % |
| 国际 | 763 | | | 700 | | | 63 | | | 9.0 | % |
| 辅助服务收入总额 | $ | 1,299 | | | $ | 1,101 | | | $ | 198 | | | 18.0 | % |
| | | | | | | |
| 营业(亏损)收入： | | | | | | | |
| 美国IKC | $ | (39) | | | $ | (125) | | | $ | 86 | | | 68.8 | % |
| 美国其他附属机构 | (25) | | | (9) | | | (16) | | | (177.8) | % |
国际(1) | 55 | | | 37 | | | 18 | | | 48.6 | % |
| 辅助服务损失总额 | $ | (9) | | | $ | (97) | | | $ | 88 | | | 90.7 | % |
| | | | | | | |
调整后的营业(亏损)收入(2): | | | | | | | |
| 美国IKC | $ | (93) | | | $ | (124) | | | $ | 31 | | | 25.0 | % |
| 美国其他附属机构 | (7) | | | (9) | | | 2 | | | 22.2 | % |
国际(1) | 55 | | | 44 | | | 11 | | | 25.0 | % |
| 调整后的营业亏损总额： | $ | (45) | | | $ | (89) | | | $ | 44 | | | 49.4 | % |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
(1)截至2023年12月31日和2022年12月31日的年度报告的营业收入和调整后的营业收入包括从我们的亚太合资企业确认的权益法收入中嵌入的外币损失分别约为(160万美元)和(30万美元)。
(2)关于调整后的营业(亏损)收入按可报告部分进行的对账，请参阅下面的“非公认会计准则计量的对账”一节。
收入：
我们的IKC收入受到VBC合同共享节省增加和特殊需求计划收入增加的影响。我们在美国的其他辅助服务收入受到临床研究项目收入增加的影响。由于与收购相关的增长以及某些国家和地区的平均报销率上升，我们的国际收入有所增加。
影响营业收入的项目
IKC调整。如上所述，2023年IKC收入的增长主要是由于取消了我们与医疗计划签订的一些基于价值的护理合同的某些收入确认限制，使我们能够确认约5500万美元的增量共享节省收入。
遣散费和其他费用。在2022年第四季度，类似于美国的透析，我们承诺了一项计划，以提高效率并节省某些一般和行政支持职能以及其他间接成本。由于这一计划，我们确认了截至2023年12月31日的年度内，我们的IKC业务中与终止和其他福利承诺相关的费用40万美元。相比之下，在截至2022年12月31日的12个月中，我们确认了IKC业务中与终止和其他福利承诺相关的费用，以及我们国际业务中的类似费用和其他费用，分别为50万美元和750万美元。
商誉减值费用及相关项目。2023年第四季度，我们在移植软件业务中确认了2610万美元的商誉减值费用。我们还确认了770万美元的收益，这是由于我们最初收购这项业务的收益债务估计价值减少所致。这一减值费用及相关收益主要是由于业务未能实现其收入目标、对未来几年的收入预期减少以及无风险率上升而导致业务的估计公允价值减少所致。
营业亏损和调整后的营业亏损：
如上所述，我们的IKC运营亏损受到了IKC估计变化的影响。我们的IKC运营亏损和调整后的运营亏损减少的主要原因是收入增加，如上所述，部分抵消了对我们综合护理支持功能的持续投资。如上所述，我们在美国的其他辅助服务运营亏损受到商誉减值费用和相关收益的影响。我们在美国的其他辅助服务运营亏损和调整后的运营亏损受到我们临床研究项目表现改善的影响。如上所述，我们2022年的国际运营收入受到了我们一项国际业务的遣散费和其他成本的影响。国际营业收入和调整后的营业收入受到收购相关增长的影响，但因亚太地区合资企业的外币波动和与我们的国际透析中心相关的其他直接运营费用而导致的股本亏损增加，部分抵消了这一影响。
企业行政支持
公司行政支持主要包括 劳动力、福利和长期激励补偿费用，以及专业费用，用于为我们的多个业务线提供支持的部门。公司行政支助费用包括在我们综合损益表的一般和行政费用中。.
法律事务的应计项目。在2023年，我们记录了一笔4000万美元的费用，用于公司行政支持中的法律事务。
如上所述，公司支助费用增加3300万美元，主要原因是法律事项的应计费用，以及薪酬费用增加，包括长期激励薪酬，但2022年法律费用增加部分抵消了这一增加。
企业级收费
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, | | 年变化 |
| | 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| (百万美元) |
| 债务支出 | $ | 399 | | | $ | 357 | | | $ | 42 | | | 11.8 | % |
| 债务清偿和改装费用 | $ | 8 | | | $ | — | | | $ | 8 | | | |
| 其他(亏损)收入，净额 | $ | (19) | | | $ | (16) | | | $ | (3) | | | (18.8) | % |
| 有效所得税率 | 18.7 | % | | 20.5 | % | | | | (1.8) | % |
可归因于DaVita Inc.的持续运营的有效所得税税率。(1) | 24.3 | % | | 26.5 | % | | | | (2.2) | % |
| 可归因于非控股权益的净收入 | $ | 265 | | | $ | 221 | | | $ | 44 | | | 19.9 | % |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
(1)有关可归因于DaVita Inc.的持续业务的有效所得税税率的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”部分。
债务支出
债务支出增加主要是由于我们的整体加权平均有效利率上升，但部分被我们的加权平均信贷余额的减少所抵消。我们所有债务的整体加权平均有效利率，包括利率上限和债务折扣摊销的影响，在2023年为4.52%，而2022年为3.96%。关于我们的债务构成及其自2022年以来的变化的进一步信息，见合并财务报表附注12。
债务清偿和改装费用
2023年的债务清偿和修改费用为800万美元，与我们先前的定期贷款A和先前的循环信贷额度的再融资有关。这些费用部分由这部分债务的递延融资费用组成，该部分债务被视为已清偿和再借款，部分是作为债务再融资的一部分产生的费用。
其他(亏损)收入
其他(亏损)收入主要包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入，除透析伙伴关系以外的权益方法投资的股权投资(亏损)收入，已实现和
其他投资确认的未实现损益、投资减值和外币交易损益。其他亏损的增加主要是由于我们在Mozarc新投资的股权投资亏损，这是在收盘时来自非现金资产的1500万美元收益的净额。其他投资确认的损失减少和利息收入增加，部分抵消了这一减少额。
所得税拨备：
我们的有效所得税税率和可归因于DaVita Inc.的持续运营的有效所得税税率在2023年下降，主要是由于不可扣除的宣传费用和年内最终确定的纳税申报单实现的好处的减少。这些减少被与法律事务有关的不可扣除成本和2023年确认的股票补偿福利的减少部分抵消。
可归因于非控股权益的净收入
非控股权益的收入增加是由于某些美国透析合作伙伴的收益增加所致。
美国透析应收账款
截至2023年12月31日和2022年12月31日，我们的美国透析应收账款余额分别为16.32亿美元和18.99亿美元，分别约为54天和66天的收入(DSO)。DSO的减少主要是由于非Medicare付款人的强劲收款和Medicare计时恢复。我们的DSO计算是基于最近一个季度的平均每天收入。与2022年相比，2023年期间一年以上未偿还应收账款的账面金额或等待第三方付款人批准的金额没有重大变化。
截至2023年12月31日、2023年12月和2022年12月31日，我们超过六个月的美国透析应收账款余额约占我们美国透析应收账款余额的19%。如上所述，患者服务实现的几乎所有收入都来自政府和商业付款人。在这两个时期，我们只有不到1%的收入被归类为患者薪酬。
截至2022年12月31日、2023年和2022年，除标准月度账单外，与联邦医疗保险坏账索赔相关的等待第三方支付者批准的金额分别约为1.07亿美元和1.11亿美元，并归入其他应收账款。我们的联邦医疗保险坏账索赔的很大一部分通常在联邦医疗保险财政中介机构审计索赔之前支付给我们，但随后可能会根据这些审计的实际结果进行调整。这种审计通常在索赔提交后一到四年进行。
流动资金和资本资源
下表总结了我们现金、现金等价物和限制性现金的主要来源和用途：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Year ended December 31, | | 年变化 |
| 2023 | | 2022 | | 金额 | | 百分比 |
| (百万美元) |
| 经营活动提供的现金净额： | | | | | | | |
| 净收入 | $ | 957 | | | $ | 782 | | | $ | 175 | | | 22.4 | % |
| 净收益中的非现金项目 | 908 | | | 783 | | | 125 | | | 16.0 | % |
| 其他营运资金变动 | 209 | | | 66 | | | 143 | | | 216.7 | % |
| 其他 | (14) | | | (66) | | | 52 | | | 78.8 | % |
| $ | 2,059 | | | $ | 1,565 | | | $ | 494 | | | 31.6 | % |
| | | | | | | |
| 用于投资活动的现金净额： | | | | | | | |
| 资本支出： | | | | | | | |
| 例行维护/IT/其他 | $ | (406) | | | $ | (431) | | | $ | 25 | | | 5.8 | % |
| 发展和搬迁 | (162) | | | (172) | | | 10 | | | 5.8 | % |
| 采购支出 | (26) | | | (57) | | | 31 | | | 54.4 | % |
| 出售自有物业所得款项 | 11 | | | 109 | | | (98) | | | (89.9) | % |
| | | | | | | |
| 其他 | (189) | | | (78) | | | (111) | | | (142.3) | % |
| $ | (772) | | | $ | (630) | | | $ | (142) | | | (22.5) | % |
| | | | | | | |
| 用于融资活动的现金净额： | | | | | | | |
| 债务偿还，净额 | $ | (550) | | | $ | (11) | | | $ | (539) | | | (4,900.0) | % |
| 延期融资和偿债成本 | (70) | | | — | | | (70) | | | (100.0) | % |
| 对非控股权益的分配 | (281) | | | (268) | | | (13) | | | (4.9) | % |
| 非控制性权益的贡献 | 15 | | | 15 | | | — | | | — | % |
| 股票奖励及其他股票发行 | (48) | | | (37) | | | (11) | | | (29.7) | % |
| 股份回购 | (272) | | | (802) | | | 530 | | | 66.1 | % |
| 其他 | 35 | | | (17) | | | 52 | | | 305.9 | % |
| $ | (1,170) | | | $ | (1,121) | | | $ | (49) | | | (4.4) | % |
| | | | | | | |
| 回购股份总数 | 2,903,832 | | | 8,094,661 | | | (5,190,829) | | | (64.1) | % |
| | | | | | | |
自由现金流(1) | $ | 1,236 | | | $ | 817 | | | $ | 419 | | | 51.3 | % |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
(1)关于我们的自由现金流的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
合并现金流
2023年和2022年经营活动的合并现金流分别为20.59亿美元和15.65亿美元。持续经营的现金流增加主要是由于经营业绩和应收账款的现金收入有所改善，以及支付的现金税款减少，但债务和其他营运资本项目的利息增加部分抵消了这一影响。
与2022年相比，2023年用于投资活动的现金流增加了1.42亿美元，这主要是由于自开发物业的收益减少，以及包括对Mozarc的投资在内的股权投资增加。采购支出的减少和资本支出的减少部分抵消了这些增加。
与2022年相比，2023年用于融资活动的现金流增加了4900万美元。2023年的大量现金使用包括偿还我们之前的定期贷款A和之前的循环信贷额度的未偿还本金余额，金额分别为14.44亿美元和1.5亿美元。现金的其他用途包括我们的高级担保信贷安排下的定期和其他本金支付，总额约为5400万美元的上一期贷款
A、下文所述的新定期贷款A-1的1600万美元、定期贷款B-1的5700万美元、循环信贷额度的额外净偿还1500万美元，以及根据其他债务安排所需的额外付款。此外，我们确认了与高级担保信贷协议修订相关的递延融资成本3,000万美元的融资现金流出，以及我们2023年远期利率上限协议的4,000万美元上限保费费用。该期间的主要现金来源包括用本金总额为12.5亿美元的有担保定期贷款A-1贷款对定期贷款A和循环信贷额度进行再融资。在截至2023年12月31日的一年中，我们还使用现金回购了2,903,832股普通股。
相比之下，2022年包括从我们先前的循环信贷额度中提取净额1.65亿美元，净债务支付包括我们的优先担保信贷安排下的定期强制性本金支付，我们先前的定期贷款A约为9800万美元，定期贷款B-1约为2700万美元，以及其他债务安排项下的额外要求付款。此外，在截至2022年12月31日的12个月内，我们使用现金回购了8,094,661股普通股。
透析中心的容量和增长
我们通常能够通过延长现有透析中心的工作时间、扩大现有的透析中心、搬迁我们的透析中心、开发新的透析中心以及收购透析中心来增加我们的产能。开发一个典型的新的门诊透析中心通常需要大约200万美元用于租赁改善和其他资本支出。根据我们的经验，新的门诊透析中心通常在物业租赁签署后一年内开业，通常在联邦医疗保险认证后第二年实现运营盈利，通常在三到五年内达到成熟。收购现有的门诊透析中心需要大幅增加初始投资，但盈利能力和现金流通常会加快，更具可预测性。在有限的范围内，我们签订协议，为我们拥有非控股权或由第三方全资拥有的门诊透析中心提供管理和行政服务，以换取管理费。
下表按拥有或运营的透析中心数量显示了我们的透析业务的增长情况：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 美国 | | 国际 |
| | 2023 | | 2022 | | 2023 | | 2022 |
| 年初开业的中心数目 | 2,724 | | | 2,815 | | | 350 | | | 339 | |
| 收购的中心 | — | | | 5 | | | 12 | | | 11 | |
| 发达中心 | 20 | | | 39 | | | 8 | | | 6 | |
非所有管理或管理中心的净变化(1) | 3 | | | (1) | | | 2 | | | 5 | |
已售出和关闭的中心(2) | (6) | | | (22) | | | (2) | | | (9) | |
闭合中心(3) | (66) | | | (112) | | | (3) | | | (2) | |
| 年底投入服务的中心数目 | 2,675 | | | 2,724 | | | 367 | | | 350 | |
(1)代表我们管理或向其提供行政服务但拥有非控股股权或由第三方全资拥有的透析中心，包括我们的亚太合资中心。
(2)代表被出售和/或关闭的透析中心，大多数患者没有被保留下来。
(3)代表关闭的透析中心，其中大多数患者被保留并转移到我们现有的其他门诊透析中心之一。
股票回购
下表汇总了截至2023年12月31日和2022年12月31日的年度我们的普通股回购：
| | | | | | | | | | | |
| Year ended December 31, |
| 2023 | | 2022 |
| (美元以百万美元，股票以千股，每股数据除外) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 股票 | 2,904 | | | 8,095 | |
| 已支付的金额 | $ | 286 | | | $ | 788 | |
| 每股平均支付价格 | $ | 97.82 | | | $ | 97.30 | |
我们从2023年12月31日和2022年12月31日起注销了所有存入国库的普通股。在2023年12月31日之后，我们以1.64亿美元的价格回购了1,507,000股普通股，截至2024年2月12日的平均价格为每股107.97美元。
有关股份回购活动及授权的进一步讨论，请参阅综合财务报表附注18。
可用流动资金
截至2023年12月31日，我们的现金余额为3.8亿美元，我们持有约1200万美元的短期投资。当时，根据我们15亿美元的优先信贷安排，我们还有循环信贷额度的未动用能力。根据这一循环信用额度可用的信贷减去其下任何未偿还信用证的金额，截至2023年12月31日没有任何未偿还信用证。截至2023年12月31日，我们在另一项双边担保信用证安排下分别有约1.51亿美元的未偿还信用证。
有关长期债务的组成部分及其利率，请参阅综合财务报表附注12。
我们相信，我们的营运现金流和其他流动资金来源，包括我们高级担保信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以根据我们的债务协议条款和可预见的未来(包括未来12个月)的其他义务，为我们预定的债务偿还提供资金。我们不时会视乎市场情况、我们的资本要求和融资情况等因素，寻求为现有债务进行再融资，并可能招致额外的债务。我们的主要经常性流动资金来源是运营现金和借款现金，如第1A项所述，这些现金会受到我们无法控制的一般、经济、财务、竞争、监管和其他因素的影响。标题下的风险因素我们现在和未来的债务水平..."
非公认会计准则计量的对账
下表提供了调整后的营业收入(亏损)与营业收入(亏损)的对账，这是根据美国公认会计原则(GAAP)列出的，适用于我们的美国透析可报告部门、我们的美国IKC业务、我们的其他辅助服务、我们的国际业务，以及我们的全部辅助服务(综合它们并作为我们的其他部门类别披露)，以及我们的公司行政支持。之所以提出这些非GAAP或“调整后”的衡量标准，是因为管理层认为这些衡量标准是我们GAAP结果的有用补充，而不是替代方案。
具体地说，管理层使用调整后的营业收入(亏损)来比较和评估我们在一段时期内和相对于竞争对手的业绩，分析我们业务的潜在趋势，建立运营预算和预测，并用于激励性薪酬目的。我们相信，这一非公认会计准则的衡量标准对于投资者和分析师评估我们在一段时间内以及相对于竞争对手的表现以及分析我们业务的潜在趋势也很有用。我们还认为，通过排除某些我们认为不能反映我们正常运营结果的项目，这一陈述增强了用户对我们正常运营收入的了解。
此外，我们对DaVita Inc.持续经营收入的有效所得税税率不包括非控股所有者的收入，这主要与非纳税实体有关。我们相信，调整后的有效所得税税率有助于管理层、投资者和分析师评估我们的业绩，并建立对我们应归因于DaVita公司的普通业绩产生的所得税的预期。
最后，我们来自持续经营的自由现金流是指持续经营活动提供的现金净额，减去对非控制性权益和所有资本支出(包括开发资本支出、日常维护和信息技术)的分配，加上非控制性权益的贡献和出售自开发物业的收益。管理层使用这一衡量标准来评估我们为收购提供资金和履行偿债义务的能力，我们认为这一衡量标准对投资者和分析师来说同样有用，可以作为持续经营活动的现金流的补充，并根据公认会计准则的其他衡量标准。
重要的是要记住，这些非公认会计原则“调整后”的衡量标准不是公认会计原则下的财务业绩衡量标准，不应与其最具可比性的公认会计原则衡量标准分开考虑，也不应作为其最可比的公认会计原则衡量标准的替代品。
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 截至2023年12月31日的年度 |
| 美国
透析 | | 辅助服务 | | 公司
行政管理 | | |
| | 美国IKC | | 美国其他 | | 国际 | | 总计 | | | 已整合 |
| (百万美元) |
| 营业收入(亏损) | $ | 1,775 | | | $ | (39) | | | $ | (25) | | | $ | 55 | | | $ | (9) | | | $ | (163) | | | $ | 1,603 | |
| 中心关闭费用 | 99 | | | | | | | | | | | | | 99 | |
| 遣散费和其他费用 | 27 | | | — | | | | | | | — | | | 1 | | | 28 | |
| 法律问题 | | | | | | | | | | | 40 | | | 40 | |
| IKC调整 | | | (55) | | | | | | | (55) | | | | | (55) | |
| 收益重估 | | | | | (8) | | | | | (8) | | | | | (8) | |
| 商誉减值 | | | | | 26 | | | | | 26 | | | | | 26 | |
| 调整后营业收入(亏损) | $ | 1,900 | | | $ | (93) | | | $ | (7) | | | $ | 55 | | | $ | (45) | | | $ | (122) | | | $ | 1,734 | |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 截至2022年12月31日的年度 |
| 美国
透析 | | 辅助服务 | | 公司
行政管理 | | |
| | 美国IKC | | 美国其他 | | 国际 | | 总计 | | | 已整合 |
| (百万美元) |
| 营业收入(亏损) | $ | 1,565 | | | $ | (125) | | | $ | (9) | | | $ | 37 | | | $ | (97) | | | $ | (130) | | | $ | 1,339 | |
| 中心关闭费用 | 86 | | | | | | | 3 | | | 3 | | | | | 88 | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| 遣散费和其他费用 | 17 | | | — | | | | | 5 | | | 5 | | | 1 | | | 23 | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| 调整后营业收入(亏损) | $ | 1,668 | | | $ | (124) | | | $ | (9) | | | $ | 44 | | | $ | (89) | | | $ | (129) | | | $ | 1,450 | |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
| | | | | | | | | | | |
| Year ended December 31, |
| 2023 | | 2022 |
| (百万美元) |
| 所得税前持续经营所得 | $ | 1,177 | | | $ | 966 | |
| 减去：主要可归因于非纳税实体的非控制性所有者收入 | (263) | | | (222) | |
| 可归因于DaVita Inc.的所得税前持续业务收入。 | $ | 914 | | | $ | 744 | |
| | | |
| 持续经营的所得税支出 | $ | 220 | | | $ | 198 | |
| 可归属于非控股权益的所得税 | 2 | | | (1) | |
| 可归因于DaVita Inc.的持续运营的所得税支出。 | $ | 222 | | | $ | 197 | |
| | | |
| 可归因于DaVita Inc.的持续业务收入的实际所得税税率。 | 24.3 | % | | 26.5 | % |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
| | | | | | | | | | | |
| Year ended December 31, |
| 2023 | | 2022 |
| (百万美元) |
| 经营活动提供的净现金 | $ | 2,059 | | | $ | 1,565 | |
对持续经营提供的现金净额进行调节的调整
将现金流从持续运营中释放出来的活动： | | | |
| 对非控股权益的分配 | (281) | | | (268) | |
| 非控制性权益的贡献 | 15 | | | 15 | |
| 日常维护和信息技术支出 | (406) | | | (431) | |
| 开发和搬迁的支出 | (162) | | | (172) | |
| 出售自有物业所得款项 | 11 | | | 109 | |
| 自由现金流 | $ | 1,236 | | | $ | 817 | |
某些列或行可能无法求和或重新计算，因为显示的是四舍五入数字。
表外安排和合同债务总额
除了反映在资产负债表上的债务义务和经营租赁负债外，我们还有与信用证相关的承诺，以及与我们对我们管理的非合并透析企业和一些由第三方全资拥有的非合并透析企业的股权投资相关的某些营运资本资金义务。
我们还有可能有义务购买第三方在我们许多多数拥有的透析合作伙伴和其他非合并实体中持有的非控制性权益。这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款中概述的特定期限内酌情行使。更多信息见合并财务报表附注16。
以下是截至2023年12月31日这些现金合同义务和承诺的摘要：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2024 | | 2025-2026 | | 2027-2028 | | 此后 | | 总计 |
| (百万美元) |
| 债务和租赁： | | | | | | | | | |
长期债务(1): | | | | | | | | | |
| 本金支付 | $ | 97 | | | $ | 2,733 | | | $ | 1,073 | | | $ | 4,288 | | | $ | 8,191 | |
| 支付信贷安排和优先票据的利息 | 322 | | | 610 | | | 465 | | | 332 | | | 1,729 | |
融资租赁(2) | 26 | | | 64 | | | 62 | | | 103 | | | 255 | |
经营租赁，包括计入利息(2) | 496 | | | 963 | | | 713 | | | 989 | | | 3,161 | |
| | $ | 941 | | | $ | 4,370 | | | $ | 2,313 | | | $ | 5,712 | | | $ | 13,336 | |
受以下条文规限的合伙权益：(3) | | | | | | | | | |
| 资产负债表内： | | | | | | | | | |
| 受认沽条款约束的非控制性权益 | 1,318 | | | 83 | | | 53 | | | 45 | | | 1,499 | |
| 表外： | | | | | | | | | |
| 非所有权和少数股权看跌期权条款 | 107 | | | | | | | | | 107 | |
| | $ | 1,425 | | | $ | 83 | | | $ | 53 | | | $ | 45 | | | $ | 1,606 | |
(1)有关长期债务的组成部分及相关利率，请参阅综合财务报表附注12。
(2)有关租赁及相关利率的组成部分，请参阅综合财务报表附注13。
(3)表示如果外部合作伙伴行使其看跌期权，我们根据合同承诺的金额。
截至2023年12月31日，我们在另一项双边担保信用证安排下拥有总计约1.51亿美元的未偿还信用证。
截至2023年12月31日，我们与多家供应商签订了未完成的采购协议，以采购固定数量的透析设备、零部件、药品和用品。如果我们在任何一年未能达到这些合同规定的最低采购承诺，我们必须向供应商支付差额。更多信息见合并财务报表附注16。
我们还有某些潜在的承诺，如有必要，将向我们管理的、我们拥有非控股股权或由第三方全资拥有的某些非合并透析业务提供营运资金。更多信息见合并财务报表附注16。
此外，我们预计2024年的资本支出将与2023年的资本支出保持一致。
此外，我们还有大约4500万美元的未确认税收优惠的现有长期所得税负债，包括利息和罚款，由于无法对其时间做出合理可靠的估计，因此不包括在上表中。
最终，在2022年5月25日，我们与美敦力及其一家子公司(统称为美敦力)达成协议，成立一家专注于肾脏护理的新的独立医疗设备公司(Mozac)。这笔交易于2023年4月1日完成。作为这笔交易的一部分，我们同意向美敦力支付高达3亿美元的额外对价，如果在2024年至2028年期间实现某些监管和商业里程碑的话。截至2023年12月31日，我们为这项债务记录了8600万美元的或有对价，这是其估计公允价值。
或有事件
本报告所列合并财务报表附注15中的信息作为参考纳入本项目。
关键会计政策、估计和判断
我们的综合财务报表和附注是根据美国公认会计原则编制的。这些会计原则要求我们作出影响收入、费用、资产、负债、或有和非控制性权益的报告金额的估计、判断和假设，但须计提拨备(可赎回股权)。所有重要的估计、判断和假设都是根据我们在作出时可获得的最佳信息制定的，并在必要时定期审查和更新。实际结果通常与这些估计不同，这种差异可能是实质性的。根据正在进行的实际经验、趋势或随后的结算和变现，根据估计和或有事项的性质和可预测性，估计数的变化反映在变动期内的财务报表中。某些会计估计，包括与收入确认和应收账款有关的估计、商誉和非控制权益的公允价值估计、所得税的会计以及或有亏损，被认为对评估和理解我们的财务结果至关重要，因为它们涉及内在的不确定事项，而它们的应用需要最困难和最复杂的判断和估计。关于补充资料，见第四部分第15项，“附件，财务报表明细表“--附注1--”重要会计政策的组织和摘要如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据."
我们美国透析患者服务的收入确认和应收账款。存在与我们在给定报告期内确认的美国透析患者服务收入金额相关的重大估计风险。付款率经常受到重大不确定性的影响，这与我们收取付款所依据的商业医疗计划的承保条款存在巨大差异有关。此外，正在进行的保险覆盖范围的变化、地理覆盖范围的差异、对合同覆盖范围的不同解释以及其他付款人问题使开票和收取过程复杂化。在计量和确认收入时，除其他项目外，考虑到可能与监管审查、审计、账单审查和其他事项相关的追溯调整，需要使用最终实现的估计金额。
与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入是根据(A)法规或法规为政府付款人支付的部分支付费率(例如，联邦医疗保险患者为80%)确定的，以及(B)对于主要政府付款人未支付的部分，最终将从提供次级保险(例如，联邦医疗补助次级保险)的其他政府计划中收取的估计金额、患者的商业健康计划二级保险或患者。我们从联邦医疗保险获得的与透析相关的报销在联邦医疗保险的单一捆绑支付费率系统下可能会有一定的变化，根据该系统，我们的报销可以根据某些患者的特征和其他可变因素进行调整。我们的收入确认取决于我们有效地捕获、记录和记录Medicare的基本支付率和这些其他因素的能力。此外，由于在单一捆绑支付制度下，我们与透析相关的医疗保险报销可能会出现一系列潜在的变化，我们的收入确认受到更大程度的风险估计的影响。
商业医疗保健计划，包括签约的管理型医疗付款人，按我们通常和惯例的费率计费；但是，收入是根据所提供服务的估计可实现净收入确认的。可实现净收入是基于我们与之有正式协议的商业医疗计划覆盖的患者的合同条款、非合同商业医疗计划覆盖条款(如果已知)、估计二次收集、历史
收款经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、我们的账单和收款流程中可能导致付款申请被拒绝的效率低下、收款的估计时间、我们对预期收款金额的预期变化以及监管合规性问题。为我们约200,800名美国透析患者在任何给定时间点确定适用的一级和二级覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，都需要复杂的资源密集型流程。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。
我们通常预计我们的美国透析收入估计风险的范围将在收入的1%以内，这可能高达我们美国透析业务调整后运营收入的约6%。估计数的变化反映在当时的财务报表中，根据的是持续的实际经验趋势，或随后的结算和变现，视估计数和或有事项的性质和可预测性而定。前几个期间的收入估计变动单独披露并报告(如果对本报告期和较长期趋势分析有重大影响)，且没有重大变化。
实验室服务的收入与我们的透析服务密切相关，在服务提供期间按估计的可变现净值确认。
某些公允价值估计。公允价值计量和估计影响或可能影响公司财务报表中的各种要素。受公允价值估计影响最大的两个因素是本公司的商誉减值评估和对其非控股权益的重新计量，但须计提拨备平衡。
商誉不摊销，但至少每年进行减值评估，或在情况需要时进行评估。当报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时，计入减值费用。可能引发对我们的一个业务部门进行商誉减值评估的环境变化可能包括，除其他外，法律环境、可寻址市场、业务战略、发展或业务计划、报销结构或费率、经营业绩、未来前景、与合作伙伴的关系、利率和/或主题业务的市值指标的变化。我们使用各种因素来评估接受商誉减值评估的企业的财务状况、未来前景和其他情况的变化。然而，这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项做出重大判断。
本公司亦须于每个报告期重新计量其非控股权益，以按估计公允价值计提拨备。这些估计还需要对与这一重大平衡有关的有意义的不确定性做出实质性判断。有关本公司对该等估值的方法、所涉及的变数及不确定因素，以及该等估值对主要综合估值指标变动的敏感度的摘要，请参阅综合财务报表附注16及23。
所得税会计。我们的所得税支出、递延税项资产和负债以及未确认税收优惠的负债反映了管理层对预计将支付的当期和未来税款的最佳评估。我们在美国以及许多州和外国司法管辖区都要缴纳所得税，可能会提议或颁布税收法律或法规的变化，从而对我们的整体纳税义务产生不利影响。任何此类法律或法规的实际影响可能与我们目前的估计大不相同。
在确定我们的综合所得税支出时，需要做出重要的判断和估计。递延所得税是由于资产和负债的计税基础与其在财务报表中报告的金额之间的暂时差异而产生的，这将导致未来的应税或可扣除金额。在评估我们在产生递延税项资产的司法管辖区内收回递延税项资产的能力时，我们会考虑所有可用的正面和负面证据，包括递延税项负债的预定冲销、预计未来的应税收入、税务筹划策略、最近经营的结果，以及对未来联邦、州和外国税前营业收入数额的假设，这些假设经不具税务后果的项目调整。对未来应税收入的假设需要做出重大判断，并与我们用来管理基础业务的计划和估计一致。在不太可能恢复的情况下，建立了估值津贴。对于可能导致对相关递延税项资产变现判断发生变化的情况变化，将定期审查和更新拨备。
或有损失。正如综合财务报表附注1及15所述，本公司于高度受监管的行业经营，并参与各类诉讼、索偿、赔偿诉讼、政府调查及审计(包括但不限于因我们有义务自行报告涉嫌违法行为而导致的调查或其他行动)、合同纠纷及其他法律程序。对该等事宜的评估可能涉及一系列有关未来事件的复杂判断，并可能在很大程度上依赖估计及假设。我们记录此类事项的或有损失的应计项目，只要我们确定可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。见本报告所列合并财务报表附注15，供进一步讨论。
重大新会计准则
关于财务会计准则委员会(FASB)最近发布的某些财务会计准则的信息，见本报告所列合并财务报表附注1。
第7A项包括关于市场风险的定量和定性披露
利率敏感度
下表提供了有关我们对利率变化敏感的金融工具的信息。下表列出了截至2023年12月31日我们债务的预定本金偿还和当前加权平均利率。提供的可变利率反映了所有债务部分的有效加权平均SOFR利率加上截至2023年12月31日的有效利差。截至2023年12月31日，定期贷款A-1实际利差为1.75%，定期贷款B-1实际利差也为1.75%。我们的定期贷款A-1和新的循环信贷额度的有效利率可能会根据我们杠杆率的变化而进行调整。
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 预期到期日 | | | | 平均值
利息
率 | | 估计公允价值(1) |
| | 2024 | | 2025 | | 2026 | | 2027 | | 2028 | | 此后 | | 总计 | | |
| | (百万美元) |
| 长期债务： | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 固定费率 | $ | 35 | | | $ | 37 | | | $ | 48 | | | $ | 35 | | | $ | 32 | | | $ | 4,391 | | | $ | 4,578 | | | 4.43 | % | | $ | 3,725 | |
| 可变利率 | $ | 88 | | | $ | 96 | | | $ | 2,616 | | | $ | 82 | | | $ | 986 | | | $ | — | | | $ | 3,868 | | | 4.42 | % | | $ | 3,840 | |
(1)代表我们长期债务(不包括融资租赁)的估计公允价值。
所有按期限实行浮动利率的债务的预定本金付款，包括所有定期贷款B-1和定期贷款A-1，已列入上述预期到期日附表的浮动利率项目。此外，定期贷款B-1和定期贷款A-1的本金已包括在所列平均浮动利率的计算中。
然而，我们2019年的利率上限协议有效地对冲了26.04亿美元的定期贷款B-1的本金金额26.04亿美元和8.96亿美元的定期贷款A-1(上限债务)，2023年利率上限协议的额外上限延长了更长的期限。截至2023年12月31日，适用的SOFR利率高于我们上限协议的2.00%门槛，使这一上限债务的利率在经济上固定，除非或直到适用的SOFR利率在上限剩余期限内回落至2.00%以下。因此，截至2023年12月31日，固定和经济固定债务总额为80.78亿美元，平均利率为4.28%，而不受上限限制的浮动利率债务总额为3.68亿美元，平均利率为7.51%。
关于我们的债务和利率上限协定的进一步讨论，见我们合并财务报表第四部分第15项下的附注12。附件，财务报表附表“--附注12如第二部分第8项所述，“财务报表和补充数据。"
我们相信，我们来自业务和其他流动性来源的现金流，包括我们目前信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以根据我们的债务协议条款和可预见的未来(包括未来12个月)的其他义务，为我们预定的债务偿还提供资金。我们的主要经常性流动资金来源是来自运营的现金和来自借款的现金。
评估债务相关利率变化风险敞口的一种方法是基于久期的分析，该分析衡量假设所有可变利率期限的利率上调100个基点(称为收益率曲线的平行移动)导致的净收入潜在损失。根据这一模型，在所有其他因素保持不变的情况下，估计在截至2023年12月31日、2022年和2021年12月31日的年度中，扣除税收和利率上限的影响，这样的增长将使净收入分别减少约480万美元、2140万美元和3380万美元。
汇率敏感度
虽然我们的业务主要在美国进行，但我们在其他11个国家也有发展中的业务。就财务报告而言，美元是我们的报告货币。然而，我们在其他国家经营业务的本位币通常是它们开展业务的国家的本位币。因此，美元与进行国际业务的当地货币之间的汇率变化会影响我们在合并财务报表中报告的业务结果和财务状况。
我们已将非美元计价业务的资产负债表按资产负债表日期的现行汇率合并为美元，并按每个期间的平均汇率换算了它们的收入和支出。此外，我们的个别子公司面临的交易风险主要来自于具有不同功能货币的子公司之间的公司间交易。这使子公司面临开票货币或债务货币与进行当地业务的货币之间的汇率波动。
我们通过国际和公司管理团队的判断来评估我们的外汇风险敞口。从2023年到2023年，我们的国际业务占我们截至2023年12月31日的年度综合资产的约12%，占我们综合收入的约6%，没有一个国家占综合资产的5%以上。此外，截至2023年12月31日、2022年和2021年12月31日的年度，我们的未实现外币换算收益(亏损)分别约占我们综合运营收入的5.5%、2.2%和4.7%。
鉴于我们的国际业务规模相对较小，管理层并不认为我们的外汇风险敞口对合并后的企业有重大影响。因此，截至2023年12月31日，我们没有进行任何交易来对冲我们的国际交易或净投资的外汇风险敞口。
第8项：财务报表和补充数据
见第四部分项目15所列财务报表索引和财务报表明细表索引。展品、财务报表明细表。
第9项：会计准则关于会计和财务信息披露的变更和与会计人员的分歧
没有。
项目9A：管理控制和程序
管理层已建立并维护披露控制和程序，旨在确保在其根据1934年证券交易法(交易法)(经修订)提交或提交的报告中要求披露的信息在美国证券交易委员会规则和表格中指定的时间段内被记录、处理、汇总和报告，并且这些信息被积累并在适当时传达给包括首席执行官(首席执行官)和首席财务官在内的管理层，以便及时做出有关所需披露的决定。
在本报告所述期间结束时，我们在我们的首席执行官和首席财务官的监督下，在首席执行官和首席财务官的参与下，对截至2023年12月31日的公司信息披露控制程序和程序的设计和运行的有效性进行了评估。基于这一评估，首席执行官和首席财务官得出结论，截至交易法报告(包括本报告)的日期，公司的披露控制和程序按照交易法的要求有效。管理层认识到，这些控制和程序只能提供预期结果的合理保证，估计和判断仍然是维持有效控制和程序过程中固有的。
在2023年第四财季进行的评估中发现的本公司财务报告内部控制没有发生重大影响或合理地可能对本公司财务报告内部控制产生重大影响的变化。
第9B项：其他信息
无在截至2023年12月31日的季度内，我们的董事或高管中有六位采用或终止了规则10b5-1的交易安排，或采用或终止了非规则10b5-1的交易安排(定义见S-K法规第408(C)项)。
第9 C项：关于阻止检查的外国司法管辖区的披露
不适用。
第三部分
项目10：董事会、董事、高管和公司治理
我们打算在我们的网站上披露适用于我们的主要行政人员、主要财务官、主要会计官或财务总监或执行类似职能的人员对道德守则的任何修订或豁免，网址为：Http://www.davita.com。2002年，我们通过了《公司治理道德守则》，该守则适用于我们的首席执行官、首席财务官、首席会计官或财务总监，以及我们所有直接或间接参与准备、报告和公平呈现我们的财务报表和交易所法案报告的财务会计和法律专业人员。《道德守则》已在我们的网站上公布，网址为Http://www.davita.com。我们还维护适用于我们所有员工、高级管理人员和董事的公司行为准则，该准则发布在我们的网站上。
根据我们的公司治理指引，所有董事会委员会，包括审计委员会、提名和治理委员会以及薪酬委员会，都已制定了书面章程，概述了委员会的宗旨、目标、成员要求和责任。我们的董事会会根据需要定期审查和更新这些章程。所有董事会委员会章程及企业管治指引均张贴于本公司网站，网址为Http://www.davita.com.
本项目要求披露的其他信息将出现在题为“建议1董事选举“, "“公司管治”，以及“某些实益所有人和管理层的担保所有权“将包括在我们关于2024年年度股东大会的最终委托书中。
第11项：高管薪酬。
本项目所需资料将载于题为“高管薪酬", "薪酬比率披露", "董事的薪酬“和”薪酬委员会联锁与内部人参与包括在我们与2024年年度股东大会有关的最终委托书中。S-K法规第407(E)(5)项所要求的信息将出现在标题为薪酬委员会报告“将包括在我们关于2024年年度股东大会的最终委托书中；然而，该信息不应被视为已提交。
第12项：对某些实益所有者和管理层及相关股东的担保所有权和相关事项进行审查
下表提供了截至2023年12月31日我们所有现有股权补偿计划下的股票结算股票增值权、限制性股票单位、绩效股票单位和其他权利行使时可能发行的普通股的信息，该计划包括我们的DaVita Inc.2020年激励奖励计划、DaVita Healthcare Partners Inc.2011激励奖励计划和我们的DaVita Inc.员工股票购买计划。该等计划的主要条款载于综合财务报表附注17。
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 计划类别(以千股为单位) | | 数量： 股票将在行使权力后发行 未偿还期权、认股权证和权利(1) | | 未偿还期权、权证和权利的加权平均行权价(2) | | 剩余股数
可供未来在股权项下发行的债券
薪酬计划(不包括中反映的证券)
第(A)栏) | | (A)和(C)栏所反映的股份总数 |
| | | (a) | | (b) | | (c) | | (d) |
| 股东批准的股权薪酬计划 | | 6,987 | | | $ | 67.40 | | | 11,041 | | | 18,028 | |
| 股权薪酬计划不需要股东批准 | | — | | | — | | | — | | | — | |
| 总计 | | 6,987 | | | $ | 67.40 | | | 11,041 | | | 18,028 | |
(1)普通股包括588股普通股，预留供发行，与履约股份单位相关，按其可发行的最大股数计算。
(2)这一加权平均不包括限制性股票单位和业绩份额单位等全额价值奖励。
12项要求披露的其他信息将出现在题为“”的章节中，并以引用方式并入。某些实益所有人和管理层的担保所有权“将包括在我们关于2024年年度股东大会的最终委托书中。
第13项：中国与中国之间的某些关系和相关交易，以及董事的独立性
本项目所需资料将载于题为“本项目所需资料”的部分，并以引用方式并入。某些关系和相关交易“和标题为““公司管治”将包括在我们关于2024年年度股东大会的最终委托书中。
第14项：主要会计费和服务费。
本项目所需资料将载于题为“本项目所需资料”的部分，并以引用方式并入。建议2批准我国独立注册会计师事务所的任命“将包括在我们关于2024年年度股东大会的最终委托书中。我们的独立注册会计师事务所是毕马威会计师事务所, 美国华盛顿州西雅图PCAOB ID：185.
第四部分
第15项：财务报表明细表、财务报表明细表
(A)作为本报告一部分提交的文件：
(1)财务报表索引： | | | | | |
| | 页面 |
管理层关于财务报告内部控制的报告 | F-1 |
| | |
独立注册会计师事务所报告 | F-2 |
| | |
独立注册会计师事务所报告 | F-4 |
| | |
截至2023年12月31日、2023年、2022年和2021年12月31日止年度的综合损益表 | F-5 |
| | |
截至2023年、2023年、2022年和2021年12月31日止年度的综合全面收益表 | F-6 |
| | |
截至2023年12月31日和2022年12月的合并资产负债表 | F-7 |
| | |
截至2023年、2023年、2022年和2021年12月31日止年度的合并现金流量表 | F-8 |
| | |
截至2023年、2023年、2022年和2021年12月31日止年度的综合权益报表 | F-9 |
| | |
合并财务报表附注 | F-11 |
(2)展品
本项目所要求的信息列于本年度报告10-K表签名页之前的附件索引中。
第16项：表格10-K摘要。
没有。
DaVita Inc.
管理层关于财务报告内部控制的报告
管理层负责建立和维护充分的财务报告内部控制体系，旨在根据美国公认的会计原则，为财务报告的可靠性和对外财务报表的编制提供合理保证，并包括以下政策和程序：(I)与保持记录相关的政策和程序，这些记录合理详细地准确和公平地反映公司资产的交易和处置；(Ii)提供合理保证，确保按需要记录交易，以便根据美国公认会计原则编制财务报表，且本公司的收入和支出仅根据本公司管理层和董事的授权进行；及(Iii)就防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权收购、使用或处置公司资产提供合理保证。
在上个财政年度，公司在首席执行官和首席财务官的监督下，对公司财务报告内部控制的设计和运作的有效性进行了评估。这项评价是根据题为“内部控制--综合框架(2013)“由特雷德韦委员会(COSO)赞助组织委员会发布。
根据我们在COSO框架下的评估，我们得出结论，公司对财务报告的内部控制截至2023年12月31日有效。
本公司独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所发布了一份关于本公司财务报告内部控制的认证报告，该报告包含在本年度报告中。
独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：
对合并财务报表的几点看法
我们审计了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2023年12月31日和2022年12月31日的合并资产负债表，截至2023年12月31日的三年期间各年度的相关综合收益表、全面收益表、权益和现金流量表，以及相关附注(统称为综合财务报表)。我们认为，综合财务报表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2023年12月31日和2022年12月31日的财务状况，以及截至2023年12月31日的三年期间每年的经营结果和现金流量，符合美国公认会计原则。
我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准，根据下列标准审计了公司截至2023年12月31日的财务报告内部控制内部控制--综合框架(2013)特雷德韦委员会赞助组织委员会发布的报告和我们2024年2月14日的报告对公司财务报告内部控制的有效性表达了无保留意见。
意见基础
这些合并财务报表由公司管理层负责。我们的责任是根据我们的审计对这些合并财务报表发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。
我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些准则要求我们计划和执行审计，以获得关于合并财务报表是否没有重大错报的合理保证，无论是由于错误还是舞弊。我们的审计包括执行评估合并财务报表重大错报风险的程序，无论是由于错误还是欺诈，以及执行应对这些风险的程序。这些程序包括在测试的基础上审查关于合并财务报表中的金额和披露的证据。我们的审计还包括评价管理层使用的会计原则和作出的重大估计，以及评价合并财务报表的整体列报。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
关键审计事项
下文所述的关键审计事项是指向审计委员会传达或要求传达给审计委员会的当期综合财务报表审计所产生的事项：(1)涉及对综合财务报表具有重大意义的账目或披露；(2)涉及我们特别具有挑战性的、主观的或复杂的判断。关键审计事项的传达不会以任何方式改变我们对综合财务报表的整体意见，我们也不会通过传达下面的关键审计事项来就关键审计事项或与其相关的账目或披露提供单独的意见。
美国透析患者服务收入确认
如综合财务报表附注1和附注2所述，该公司在截至2023年12月31日的一年中确认了10.12亿美元的美国透析患者服务收入。估计美国透析患者服务收入存在不确定性，通常需要几年时间才能解决。由于这些估计数是随着时间的推移而改进的，因此本期既有积极的调整，也有消极的调整。
我们将公司因履行与美国透析患者服务收入相关的履约义务而预计收取的交易价格的确认确定为一项关键审计事项，因为它涉及需要复杂审计师判断的估计。用于估计交易价格的关键假设和输入涉及正在进行的保险覆盖范围变化、对合同覆盖范围的不同解释、适用的主要和次要覆盖范围的确定、福利的协调以及影响医疗保险报销的不同患者特征。在应用该方法时使用的关键假设和投入的变化可能会对公司确定估计数产生重大影响。
以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了公司美国透析患者服务收入确认流程的某些内部控制的操作有效性，包括与用于估计交易价格的方法的应用相关的控制，以及关键的假设和投入。我们评估了公司的主要假设和投入，通过将关键假设与历史收款经验、退款和付款人付款调整的趋势、公司账单和收款过程中的延迟以及监管合规事项进行比较，来估计公司因履行其履约义务而预期收取的交易价格。此外，我们将与前期确认的交易价格估计相关的美国透析患者服务收入与前期履行义务相关的实际现金收入进行了比较，以分析公司估计由于履行其履约义务而预期收取的交易价格的能力。我们对公司在截至2023年12月31日的年度中记录的美国透析患者服务收入进行了估计。
评价法律程序和监管事项
正如综合财务报表附注15所述，本公司于高度受监管的行业经营，并参与各种诉讼、要求、索偿、赔偿诉讼、政府调查及审计(包括但不限于调查或因其自行报告涉嫌违法行为的义务而导致的其他行动)及其他法律程序。在可能出现不利结果的情况下，本公司记录了某些法律程序和监管事项的应计项目，并且损失金额可以合理估计。
我们将法律程序和监管事项的评估确定为一项关键的审计事项。由于法律程序和监管事项的性质，在评估本公司法律程序和监管事项的完整性时需要高度的主观性。此外，在评估公司的结果评估和相关披露的可能性时，需要复杂的审计师判断。
以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了针对公司法律程序和监管事项流程的某些内部控制的运行有效性。这包括对公司确定所有法律程序和监管事项的完整性的控制，以及对公司结果评估和相关披露的可能性的控制。我们通过阅读从外部各方收到的某些书面函件以及阅读向外部各方提供的某些书面答复来测试现有的法律程序和监管事项。我们阅读了直接从公司外部和内部法律顾问那里收到的信件，这些信件描述了某些法律程序和监管事项。我们聘请了具有专业技能和知识的法医专业人员，他们检查了公司的合规案例记录。此外，我们通过1)询问某些主要高管和董事，以及2)评估通过上述程序和通过有关公司、其竞争对手和行业的公开信息收到的信息，来评估所有法律程序和监管事项以及相关披露的完整性。
/s/毕马威律师事务所
自2000年以来，我们一直担任本公司的审计师。
华盛顿州西雅图
2024年2月14日
独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：
财务报告内部控制之我见
我们审计了DaVita Inc.及子公司（本公司）截至2023年12月31日的财务报告内部控制，根据内部控制--综合框架(2013)由特雷德韦委员会赞助组织委员会发布。我们认为，截至2023年12月31日，本公司在所有重要方面都保持了对财务报告的有效内部控制，其依据是内部控制--综合框架(2013)由特雷德韦委员会赞助组织委员会发布。
我们还根据上市公司会计监督委员会的标准进行了审计（美国）上市公司会计监管委员会（PCAOB），本公司截至2023年和2022年12月31日的合并资产负债表，截至2023年12月31日止三年期间各年度的相关合并收益表、综合收益表、权益表和现金流量表，及相关附注（统称为综合财务报表），而我们日期为二零二四年二月十四日的报告对该等综合财务报表发表无保留意见。
意见基础
本公司管理层负责维持有效的财务报告内部控制，并负责评估财务报告内部控制的有效性，包括在随附的《管理层财务报告内部控制报告》中。我们的责任是根据我们的审计，对公司财务报告的内部控制发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。
我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得合理的保证，以确定财务报告的有效内部控制是否在所有重要方面都得到了维护。我们对财务报告的内部控制的审计包括了解财务报告的内部控制，评估存在重大弱点的风险，以及根据评估的风险测试和评估内部控制的设计和运作有效性。我们的审计还包括执行我们认为在这种情况下必要的其他程序。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
财务报告内部控制的定义及局限性
公司对财务报告的内部控制是一个程序，旨在根据公认的会计原则，为财务报告的可靠性和为外部目的编制财务报表提供合理保证。公司对财务报告的内部控制包括下列政策和程序：(1)关于保存合理详细、准确和公平地反映公司资产的交易和处置的记录；(2)提供合理的保证，即交易被记录为必要的，以便按照公认的会计原则编制财务报表，公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(三)提供合理保证，防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权收购、使用或处置公司资产。
由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有可能因条件的变化而出现控制不足的风险，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。
/s/毕马威律师事务所
华盛顿州西雅图
2024年2月14日
DaVita Inc.
合并损益表
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| | | | | |
| | | | | |
| 透析患者服务收入 | $ | 11,574,941 | | | $ | 11,176,464 | | | $ | 11,213,515 | |
| 其他收入 | 565,206 | | | 433,430 | | | 405,282 | |
| 总收入 | 12,140,147 | | | 11,609,894 | | | 11,618,797 | |
| 运营费用： | | | | | |
| 病人护理费用 | 8,319,717 | | | 8,209,553 | | | 7,972,414 | |
| 一般和行政 | 1,473,984 | | | 1,355,197 | | | 1,195,335 | |
| 折旧及摊销 | 745,443 | | | 732,602 | | | 680,615 | |
| | | | | |
| 股权投资收益净额 | (27,864) | | | (26,520) | | | (26,937) | |
| | | | | |
| 商誉减值费用 | 26,083 | | | — | | | — | |
| | | | | |
| | | | | |
| 总运营费用 | 10,537,363 | | | 10,270,832 | | | 9,821,427 | |
| 营业收入 | 1,602,784 | | | 1,339,062 | | | 1,797,370 | |
| 债务支出 | (398,551) | | | (357,019) | | | (285,254) | |
| 债务清偿和改装费用 | (7,962) | | | — | | | — | |
| 其他(亏损)收入，净额 | (19,177) | | | (15,765) | | | 6,378 | |
| 所得税前持续经营所得 | 1,177,094 | | | 966,278 | | | 1,518,494 | |
| 所得税费用 | 220,116 | | | 198,087 | | | 306,732 | |
| 持续经营净收益 | 956,978 | | | 768,191 | | | 1,211,762 | |
| 非持续经营的净收益，税后净额 | — | | | 13,452 | | | — | |
| 净收入 | 956,978 | | | 781,643 | | | 1,211,762 | |
| 减去：可归因于非控股权益的净收入 | (265,443) | | | (221,243) | | | (233,312) | |
| 归属于DaVita Inc.的净收入 | $ | 691,535 | | | $ | 560,400 | | | $ | 978,450 | |
| | | | | |
| DaVita Inc.应占每股盈利： | | | | | |
| 持续经营业务基本净收入 | $ | 7.62 | | | $ | 5.88 | | | $ | 9.30 | |
| 基本净收入 | $ | 7.62 | | | $ | 6.03 | | | $ | 9.30 | |
| 持续经营业务摊薄净收益 | $ | 7.42 | | | $ | 5.71 | | | $ | 8.90 | |
| 摊薄净收益 | $ | 7.42 | | | $ | 5.85 | | | $ | 8.90 | |
| | | | | |
| 每股收益加权平均股数： | | | | | |
| 基本股份 | 90,790 | | | 92,992 | | | 105,230 | |
| 稀释后股份 | 93,182 | | | 95,834 | | | 109,948 | |
| | | | | |
| DaVita Inc.应占金额： | | | | | |
| 持续经营净收益 | $ | 691,535 | | | $ | 546,948 | | | $ | 978,450 | |
| 非持续经营业务的净收益 | — | | | 13,452 | | | — | |
| 归属于DaVita Inc.的净收入 | $ | 691,535 | | | $ | 560,400 | | | $ | 978,450 | |
见合并财务报表附注。
DaVita Inc.
综合全面收益表
(千美元)
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 净收入 | $ | 956,978 | | | $ | 781,643 | | | $ | 1,211,762 | |
| 其他综合收入，税后净额： | | | | | |
| 利率上限协议的未实现收益： | | | | | |
| 未实现收益 | 6,895 | | | 108,669 | | | 7,155 | |
| 已实现(收益)净亏损重新归类为净收益 | (77,727) | | | (8,806) | | | 4,133 | |
| 外币换算未实现收益(亏损) | 87,934 | | | (29,802) | | | (84,381) | |
| 其他全面收益(亏损) | 17,102 | | | 70,061 | | | (73,093) | |
| 综合收益总额 | 974,080 | | | 851,704 | | | 1,138,669 | |
| 减去：非控股权益的综合收益 | (265,443) | | | (221,243) | | | (233,312) | |
| DaVita Inc.的全面收入。 | $ | 708,637 | | | $ | 630,461 | | | $ | 905,357 | |
见合并财务报表附注。
DaVita Inc.
合并资产负债表
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
| | | | | | | | | | | |
| | 2023年12月31日 | | 2022年12月31日 |
| 资产 | | | |
| 现金和现金等价物 | $ | 380,063 | | | $ | 244,086 | |
| 受限现金和现金等价物 | 84,571 | | | 94,903 | |
| 短期投资 | 11,610 | | | 77,693 | |
| 应收账款 | 1,986,856 | | | 2,132,070 | |
| 盘存 | 143,105 | | | 109,122 | |
| 其他应收账款 | 422,669 | | | 413,976 | |
| 预付资产和其他流动资产 | 102,645 | | | 78,839 | |
| 应收所得税 | 6,387 | | | 4,603 | |
| 流动资产总额 | 3,137,906 | | | 3,155,292 | |
| 财产和设备，累计折旧后的净额 | 3,073,533 | | | 3,256,397 | |
| 经营性租赁使用权资产 | 2,501,364 | | | 2,666,242 | |
| 无形资产，累计摊销净额 | 203,224 | | | 182,687 | |
| 权益法和其他投资 | 545,848 | | | 231,108 | |
| 长期投资 | 47,890 | | | 44,329 | |
| 其他长期资产 | 271,253 | | | 315,587 | |
| 商誉 | 7,112,560 | | | 7,076,610 | |
| | $ | 16,893,578 | | | $ | 16,928,252 | |
| 负债和权益 | | | |
| 应付帐款 | $ | 514,533 | | | $ | 479,780 | |
| 其他负债 | 828,878 | | | 802,469 | |
| 应计薪酬和福利 | 752,598 | | | 692,654 | |
| 经营租赁负债的当期部分 | 394,399 | | | 395,401 | |
| 长期债务的当期部分 | 123,299 | | | 231,404 | |
| 应付所得税 | 28,507 | | | 18,039 | |
| 流动负债总额 | 2,642,214 | | | 2,619,747 | |
| 长期经营租赁负债 | 2,330,389 | | | 2,503,068 | |
| 长期债务 | 8,268,334 | | | 8,692,617 | |
| 其他长期负债 | 183,074 | | | 105,233 | |
| 递延所得税 | 726,217 | | | 782,787 | |
| 总负债 | 14,150,228 | | | 14,703,452 | |
| 承付款和或有事项 | | | |
| 受认沽条款约束的非控制性权益 | 1,499,288 | | | 1,348,908 | |
| 股本： | | | |
优先股($0.001面值，5,000授权股份；无已发出) | — | | | — | |
普通股($0.001面值，450,000授权股份；88,824和90,411股票 (已发行和未偿还的分别为2023年12月31日和2022年12月31日) | 89 | | | 90 | |
| 额外实收资本 | 509,804 | | | 606,935 | |
| 留存收益 | 598,288 | | | 174,487 | |
| 累计其他综合损失 | (52,084) | | | (69,186) | |
| DaVita Inc.股东权益总额 | 1,056,097 | | | 712,326 | |
| 不受认沽条款约束的非控制性权益 | 187,965 | | | 163,566 | |
| 总股本 | 1,244,062 | | | 875,892 | |
| | $ | 16,893,578 | | | $ | 16,928,252 | |
请参阅合并财务报表附注。
DaVita Inc.
合并现金流量表
(千美元)
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 经营活动的现金流： | | | | | |
| 净收入 | $ | 956,978 | | | $ | 781,643 | | | $ | 1,211,762 | |
| 将净收入与经营活动提供的现金净额进行调整： | | | | | |
| 折旧及摊销 | 745,443 | | | 732,602 | | | 680,615 | |
| 减值费用 | 26,083 | | | — | | | — | |
| 债务清偿损失 | 7,132 | | | — | | | — | |
| 基于股票的薪酬费用 | 112,375 | | | 95,427 | | | 102,209 | |
| 递延所得税 | (39,354) | | | (75,669) | | | 60,483 | |
| 股权投资损失，净额 | 64,777 | | | 8,773 | | | 5,215 | |
| | | | | |
| 其他非现金费用，净额 | (8,938) | | | 21,693 | | | 11,231 | |
| 经营性资产和负债的变动，扣除收购和资产剥离的影响： | | | | | |
| 应收账款 | 172,361 | | | (148,394) | | | (138,140) | |
| 盘存 | (32,132) | | | (757) | | | 5,720 | |
| 其他流动资产 | (43,437) | | | 27,533 | | | 128,661 | |
| 其他长期资产 | (5,792) | | | (50,549) | | | (26,387) | |
| 应付帐款 | 26,890 | | | 87,481 | | | (30,320) | |
| 应计薪酬和福利 | 56,209 | | | 34,536 | | | (16,717) | |
| 其他流动负债 | 27,082 | | | 89,955 | | | (93,645) | |
| 所得税 | 1,570 | | | (24,103) | | | 36,921 | |
| 其他长期负债 | (8,216) | | | (15,601) | | | (6,732) | |
| 经营活动提供的净现金 | 2,059,031 | | | 1,564,570 | | | 1,930,876 | |
| 投资活动产生的现金流： | | | | | |
| 财产和设备的附加费 | (567,985) | | | (603,429) | | | (641,465) | |
| 收购 | (26,394) | | | (57,308) | | | (187,050) | |
| 出售资产和业务所得收益 | 30,610 | | | 117,582 | | | 61,464 | |
| 购买持有至到期的债务投资 | (37,180) | | | (129,803) | | | (30,849) | |
| 购买其他债务和股权投资 | (9,566) | | | (3,590) | | | (2,987) | |
| 持有至到期的债务投资收益 | 99,639 | | | 71,125 | | | 15,849 | |
| 出售其他债务和股权投资的收益 | 10,365 | | | 3,781 | | | 12,030 | |
| 购买权益法投资 | (276,202) | | | (31,885) | | | (13,924) | |
| 权益法投资的分配 | 4,913 | | | 3,962 | | | 2,944 | |
| 其他 | — | | | (782) | | | (745) | |
| 用于投资活动的现金净额 | (771,800) | | | (630,347) | | | (784,733) | |
| 融资活动的现金流： | | | | | |
| 借款 | 2,468,341 | | | 2,393,116 | | | 1,615,370 | |
| 偿还长期债务 | (3,020,956) | | | (2,404,395) | | | (861,115) | |
| 递延和与债务有关的融资成本 | (69,791) | | | (3) | | | (9,091) | |
| 购买库存股 | (272,219) | | | (802,228) | | | (1,538,626) | |
| 对非控股权益的分配 | (280,938) | | | (267,946) | | | (244,033) | |
| 与股票购买和奖励有关的付款净额 | (48,112) | | | (37,367) | | | (60,001) | |
| 非控制性权益的贡献 | 14,773 | | | 14,797 | | | 31,754 | |
| 出售额外非控股权益所得收益 | 50,962 | | | 3,673 | | | 2,880 | |
| 购买非控股权益 | (12,555) | | | (20,775) | | | (20,104) | |
| 用于融资活动的现金净额 | (1,170,495) | | | (1,121,128) | | | (1,082,966) | |
| 汇率变动对现金、现金等价物和限制性现金的影响 | 8,909 | | | (29,066) | | | (10,007) | |
| 现金、现金等价物和限制性现金净增(减) | 125,645 | | | (215,971) | | | 53,170 | |
| | | | | |
| | | | | |
| 年初现金、现金等价物和限制性现金 | 338,989 | | | 554,960 | | | 501,790 | |
| 年终现金、现金等价物和限制性现金 | $ | 464,634 | | | $ | 338,989 | | | $ | 554,960 | |
请参阅合并财务报表附注。
DaVita Inc.
合并权益表
(以千为单位的美元和股票)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 非控制性
利益
受制于看跌期权
条文 | | DaVita Inc.股东权益 | | 非控股权益不包括
受制于
备有粮食 |
| | | | 其他内容
已缴费
资本 | | 保留
收益 | | | | 累计
其他
全面
收入(亏损) | | | |
| | 普通股 | | | | 库存股 | | | | |
| | 股票 | | 金额 | | | | 股票 | | 金额 | | | 总计 | |
| 2020年12月31日余额 | $ | 1,330,028 | | | 109,933 | | | $ | 110 | | | $ | 597,073 | | | $ | 852,537 | | | — | | | $ | — | | | $ | (66,154) | | | $ | 1,383,566 | | | $ | 183,186 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 综合收入： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 净收入 | 160,359 | | | | | | | | | 978,450 | | | | | | | | | 978,450 | | | 72,953 | |
| 其他综合损失 | | | | | | | | | | | | | | | (73,093) | | | (73,093) | | | |
| 购股计划 | | | 203 | | | — | | | 19,626 | | | | | | | | | | | 19,626 | | | |
| 股票奖励计划 | | | 1,030 | | | 1 | | | (80,642) | | | | | | | | | | | (80,641) | | | |
存货结算
补偿费用 | | | | | | | 100,714 | | | | | | | | | | | 100,714 | | | |
非控制性变化
*兴趣来自： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 分配 | (159,259) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (84,774) | |
| 投稿 | 22,672 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 9,082 | |
| 收购和资产剥离 | 5,903 | | | | | | | (264) | | | | | | | | | | | (264) | | | 1,250 | |
| 部分购买 | (588) | | | | | | | (13,853) | | | | | | | | | | | (13,853) | | | (1,057) | |
| 公允价值重新计量 | 75,717 | | | | | | | (75,717) | | | | | | | | | | | (75,717) | | | |
| 购买库存股 | | | | | | | | | | | (13,877) | | | (1,546,016) | | | | | (1,546,016) | | | |
| 库存股报废 | | | (13,877) | | | (14) | | | (69,352) | | | (1,476,650) | | | 13,877 | | | 1,546,016 | | | | | — | | | |
递延税金来自
*合伙收购 | | | | | | | 62,736 | | | | | | | | | | | 62,736 | | | |
| 2021年12月31日的余额 | $ | 1,434,832 | | | 97,289 | | | $ | 97 | | | $ | 540,321 | | | $ | 354,337 | | | — | | | $ | — | | | $ | (139,247) | | | $ | 755,508 | | | $ | 180,640 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 综合收入： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 净收入 | 151,379 | | | | | | | | | 560,400 | | | | | | | | | 560,400 | | | 69,864 | |
| 其他综合收益 | | | | | | | | | | | | | | | 70,061 | | | 70,061 | | | |
| 购股计划 | | | 285 | | | — | | | 18,061 | | | | | | | | | | | 18,061 | | | |
| 股票奖励计划 | | | 932 | | | 1 | | | (55,921) | | | | | | | | | | | (55,920) | | | |
存货结算
补偿费用 | | | | | | | 95,230 | | | | | | | | | | | 95,230 | | | |
非控制性变化
*兴趣来自： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 分配 | (176,957) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (90,989) | |
| 投稿 | 10,962 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3,835 | |
| 收购和资产剥离 | 2,392 | | | | | | | 939 | | | | | | | | | | | 939 | | | 866 | |
| 部分购买 | (11,670) | | | | | | | (6,586) | | | | | | | | | | | (6,586) | | | (193) | |
| 公允价值重新计量 | (62,487) | | | | | | | 62,487 | | | | | | | | | | | 62,487 | | | |
| 其他 | 457 | | | | | | | | | | | | | | | | | — | | | (457) | |
| 购买库存股 | | | | | | | | | | | (8,095) | | | (787,854) | | | | | (787,854) | | | |
| 库存股报废 | | | (8,095) | | | (8) | | | (47,596) | | | (740,250) | | | 8,095 | | | 787,854 | | | | | — | | | |
| 2022年12月31日的余额 | $ | 1,348,908 | | | 90,411 | | | $ | 90 | | | $ | 606,935 | | | $ | 174,487 | | | — | | | $ | — | | | $ | (69,186) | | | $ | 712,326 | | | $ | 163,566 | |
DaVita Inc.
综合权益报表-续
(以千为单位的美元和股票)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 非控制性
利益
受制于看跌期权
条文 | | DaVita Inc.股东权益 | | 非控股权益不包括
受制于
备有粮食 |
| | | 其他内容
已缴费
资本 | | 保留
收益 | | | | 累计
其他
全面
收入(亏损) | | | |
| 普通股 | | | | 库存股 | | | | |
| 股票 | | 金额 | | | | 股票 | | 金额 | | | 总计 | |
| 2022年12月31日的余额 | $ | 1,348,908 | | | 90,411 | | | $ | 90 | | | $ | 606,935 | | | $ | 174,487 | | | — | | | $ | — | | | $ | (69,186) | | | $ | 712,326 | | | $ | 163,566 | |
| 综合收入： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 净收入 | 176,789 | | | | | | | | | 691,535 | | | | | | | | | 691,535 | | | 88,654 | |
| 其他综合收益 | | | | | | | | | | | | | | | 17,102 | | | 17,102 | | | |
| 购股计划 | | | 231 | | | — | | | 18,213 | | | | | | | | | | | 18,213 | | | |
| 股票奖励计划 | | | 1,086 | | | 2 | | | (65,014) | | | | | | | | | | | (65,012) | | | |
存货结算
补偿费用 | | | | | | | 109,813 | | | | | | | | | | | 109,813 | | | |
非控制性变化
*兴趣来自： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 分配 | (184,044) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (96,894) | |
| 投稿 | 12,878 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 1,895 | |
| 收购和资产剥离 | 181 | | | | | | | 13,077 | | | | | | | | | | | 13,077 | | | 30,776 | |
| 部分购买 | (5,296) | | | | | | | (5,375) | | | | | | | | | | | (5,375) | | | (32) | |
| 公允价值重新计量 | 149,872 | | | | | | | (149,872) | | | | | | | | | | | (149,872) | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 购买库存股 | | | | | | | | | | | (2,904) | | | (285,710) | | | | | (285,710) | | | |
| 库存股报废 | | | (2,904) | | | (3) | | | (17,973) | | | (267,734) | | | 2,904 | | | 285,710 | | | | | — | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2023年12月31日的余额 | $ | 1,499,288 | | | 88,824 | | | $ | 89 | | | $ | 509,804 | | | $ | 598,288 | | | — | | | $ | — | | | $ | (52,084) | | | $ | 1,056,097 | | | $ | 187,965 | |
请参阅合并财务报表附注。
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合并财务报表附注
(千美元，每股数据除外)
1. 重要会计政策的组织和汇总
组织
该公司的业务包括为美国患者提供的透析和相关实验室服务(其美国透析业务)、其美国综合肾脏护理(IKC)业务、其在美国的其他辅助服务和国际业务(统称为其辅助服务)，以及其公司行政支持。
该公司最大的业务是其美国透析业务，该业务在美国经营肾脏透析中心，为患有慢性肾功能衰竭(也称为终末期肾病或终末期肾病(ESRD或ESKD)的患者提供服务。截至2023年12月31日，公司通过以下网络经营或提供行政服务2,675美国门诊部透析中心46各州和哥伦比亚特区，总共为大约200,800病人。此外，截至2023年12月31日，本公司共运营或提供行政服务367门诊透析中心为大约49,400患者位于11美国以外的国家。
该公司的美国透析和相关实验室服务业务有资格作为一个单独报告的部门，所有其他经营部门都已合并并在其他部门类别中披露。
陈述的基础
这些合并财务报表是根据美国公认会计原则(美国公认会计原则)编制的。财务报表包括达维塔公司及其子公司、合伙企业和它在其中保持多数表决权或其他控股权的其他实体(统称为本公司)。所有重大的公司间交易和余额都已被冲销。本公司对受投资人有重大影响的股权投资按权益法入账，而对其他股权证券的投资则按公允价值或调整成本法(视何者适用而定)入账。对于公司的国际子公司，当地货币被视为其功能货币。换算调整是将公司国际子公司的财务报表从其本位币换算成公司的报告货币(美元)。
自这些合并财务报表发布之日起，该公司对后续事件进行了评估，并包括了所有必要的调整和披露。
预算的使用
根据美国公认会计原则编制财务报表时，需要使用影响收入、费用、资产、负债、或有和非控制权益的报告金额的估计和假设，但须遵守认沽条款。尽管后续期间的实际结果将不同于这些估计数，但此类估计数是根据管理层可获得的最佳信息和管理层当时的最佳判断制定的。财务报表和附注中报告的所有重大假设和估计都会定期审查，并在必要时更新。估计数的变化根据持续的实际经验、趋势或随后的结算和变现反映在财务报表中，视估计数和或有事项的性质和可预测性而定。
这些综合财务报表及附注中最重要的假设和估计涉及收入确认和应收账款、商誉减值、所得税会计、某些公允价值估计和或有损失。具体的估计风险和或有事项在合并财务报表的这些附注中进一步阐述。
收入
透析患者服务收入
收入是根据公司对公司因履行其履行义务而预期收取的交易价格的估计确认的。透析患者服务收入是在根据这些估计提供服务期间确认的。收入主要包括政府和商业健康计划为向患者提供的透析服务支付的款项。本公司为其透析治疗和相关实验室服务维持一个通常的和惯例的费用表；然而，实际的应收收入通常在该费用表的折扣下确认。
与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入基于：(A)由法规或法规为政府付款人支付的部分支付费率确定的支付费率(例如，80联邦医疗保险的百分比
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
(B)对于未由主要政府付款人支付的部分，最终可从提供次要保险(例如，Medicaid次要保险)的其他政府计划、患者的商业健康计划次要保险或患者收取的金额的估计。
在联邦医疗保险的捆绑支付费率制度下，联邦医疗保险覆盖的服务受到风险估计的影响，因此，联邦医疗保险的报销可能会根据某些患者的特征和其他可变因素而发生很大变化。即使使用捆绑支付费率系统，根据成本报告建立的坏账索赔的医疗保险付款也需要收集努力的证据。因此，医疗保险坏账索赔的账单和收集可能会显著延迟，最终付款要接受审计。该公司的收入确认是根据其对其收取能力的判断进行估计的，这取决于其有效地获取、记录和记录Medicare的基本支付率以及这些其他可变因素的能力。
Medicare Advantage收入按协商的合同费率报销，合同费率通常高于Medicare按服务收费的费率，但通常比Medicare按服务收费付款的支付周期慢，其中一些会受到某些质量或业绩调整的影响。Medicare Advantage收入基于与以下商业健康计划类似的因素进行有意义的风险估计。
当医疗补助覆盖范围是次要的时，医疗补助支出也很难估计。对于许多州来说，医疗补助的支付条款和方法与联邦医疗保险不同，可能会阻碍在开具账单之前准确估计个人支付金额。
与商业健康计划相关的收入是根据公司与之有正式协议的医疗计划下患者的合同条款、非合同健康计划覆盖条款(如果已知)、估计的二次收集、历史收集经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、公司账单和收集过程中可能导致付款申请被拒绝的低效、因付款人付款效率低下而延误的收款以及监管合规问题来估计的。
商业收入确认还涉及重大的估计风险。对于许多较大的商业保险公司，公司有几种不同的合同和支付安排，这些合同通常只包括公司中心的一个子集。该公司的一些商业收入合同也会受到某些质量或业绩调整的影响。在某些情况下，可能无法在开具帐单之前确定应适用哪一种合同。此外，对于非签约中心提供的服务，最终收取可能需要就付款金额进行具体谈判，通常是在公司通常和惯例费率的显著折扣下进行。
如上所述，估计透析患者服务收入存在重大风险，其中许多风险需要数年时间才能解决。由于这些估计数是随着时间的推移而改进的，因此收入的正负调整都在本期确认。
其他收入
其他收入包括公司非透析辅助服务的收入，以及公司没有合并的门诊透析业务的管理和行政服务费用。其他收入在公司履行业绩义务期间进行估计和确认，但须遵守适用的计量限制。
该公司的IKC收入包括在基于风险的安排下获得的收入，包括基于价值的护理(VBC)安排。根据其VBC安排，本公司承担低于或高于基准的患者的总医疗成本的全部或分担财务风险。本公司在这些合同中产生利润或亏损的基准通常基于支付给保险实体(本公司的交易对手)的基本保费，并在适用的情况下进行调整，或根据趋势和调整后的医疗成本目标。
对于公司的一些基于风险的安排(如其特殊需求计划)，公司通过有效地主持或赞助整个安排，作为向患者提供的所有医疗服务的委托人，因此确认向承保患者提供的所有医疗服务的收入和费用。然而，根据其VBC安排(包括与健康计划的VBC合同和通过直接的政府计划)，该公司向患者提供健康监测和护理协调服务，但不控制或指导患者从第三方提供商获得的医疗服务。因此，本公司不在其VBC安排的报告收入和支出中计入第三方医疗成本，而是只确认本公司根据该安排直接赚取或产生并最终支付给本公司或由本公司支付的共享节省或共享亏损或相关收入的估计金额。
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
本公司IKC基于风险的安排的收入测量是复杂的，对许多关键输入敏感，并且需要对许多因素进行有意义的估计，包括但不限于成员一致性数据，第三方医疗索赔费用，各种质量指标的结果以及最终风险调整因子（RAF）分数。这些因素的信息和其他计量限制可能会限制基于风险的安排的收入确认，直到公司履行义务后的一段时间。
其他(亏损)收入，净额
其他（损失）收入包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入、除透析合伙企业以外的权益法投资的权益投资（损失）收入、其他投资确认的已实现和未实现损益、投资减值以及外币交易损益。
现金和现金等价物
现金等价物是短期高流动性投资，可随时转换为已知金额的现金，通常在购买之日起三个月或更短时间内到期。
受限现金和现金等价物
受限制的现金和现金等价物包括为满足保险公司和国家监管要求而以信托形式持有的基金，这些基金与全资专属自保保险公司有关，为公司承担专业和一般责任以及工人赔偿风险，以及以托管方式持有的资金。
对债务和股权证券的投资
公司将某些债务证券归类为持有至到期证券，并根据公司与这些投资有关的意图和战略，按摊销成本进行记录。具有可随时确定的公允价值或赎回价值的权益证券按估计公允价值计入，公允价值变动在当期收益中确认，计入其他(亏损)收入净额。这些债务和股权投资在公司的综合资产负债表上被归类为短期投资或长期投资。有关详细信息，请参阅注释4。
盘存
库存按成本(先进先出)或可变现净值中较低者列报，主要包括药品和与透析有关的用品。与库存采购有关的回扣在赚取时进行记录，并基于某些资格要求，这些要求取决于各种因素，包括制造商未来的定价水平和采购量水平以及相关数据的提交。
财产和设备
财产和设备按成本减去累计折旧和摊销列报，任何减值都会进一步减值。保养和维修在发生时计入费用。当重大事件或环境变化显示可能发生减值时，财产和设备资产将被审查以确定可能的减值。财产和设备减值评估根据其支持或保护的特定现金流，在适用的地点或市场层面进行。如果本公司承诺在先前估计的使用年限结束前处置长期资产的计划，现金流估计将相应修订，并且本公司将记录资产减值(如果适用)，或在修订的估计使用年限内加速折旧。在出售或报废长期资产时，成本及相关累计折旧或摊销将从资产负债表中剔除，由此产生的任何收益或亏损将计入当期运营费用。
租契
该公司几乎租赁了其在美国的所有透析设施。该公司的大部分设施是根据包含续期选择权的不可撤销经营租约租赁的。该等续期选择计入本公司于开始日期认为合理确定续期的租约使用权资产及相关租赁负债的厘定内。该公司的租约一般受固定升级条款的约束，或包含消费者物价指数的上涨。
本公司将合同期限超过12个月的租赁归类为经营性租赁或融资租赁。融资租赁通常是指允许公司在整个资产的估计寿命内大量使用或支付全部资产的租赁。所有其他租约都被归类为经营性租赁。公司已经选择了实际的权宜之计，不
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
对于其融资和经营租赁，将租赁组成部分与非租赁组成部分分开。对于期限少于12个月的短期租赁，本公司不确认租赁使用权资产或租赁负债，而是将短期租赁成本直接确认为发生时的租金费用。
融资和经营租赁负债按截至开始日期的租赁期内租赁付款的净现值计量。由于本公司的大部分租约并未提供隐含回报率，本公司根据开始日期或重新计量日期所得的资料，采用递增借款利率来厘定租赁付款的现值。
根据融资租赁获得的资产在资产负债表中计入财产和设备，融资租赁债务的净额和负债计入长期债务。融资租赁资产在其估计使用年限或预期租赁期限较短时，按直线法摊销至折旧费用。融资租赁负债利息的增加计入债务支出。
经营性租赁项下的资产使用权作为经营性租赁资产入账，经营性租赁义务的使用权资产和负债作为经营性租赁负债入账。经营性租赁使用权资产的摊销和经营性租赁负债的利息增值均计入租赁期内的租金支出。租金支出包括在病人护理费用或一般和行政费用中，视情况而定，取决于租用该空间的业务单位或公司职能。本公司评估其租赁使用权资产减值的方式与评估长期资产的方式类似，如上所述财产和设备.
可摊销无形资产
可摊销无形资产包括竞业禁止协议、医院服务合同以及由其他服务合同产生的客户关系，这些合同中的每一项都有有限的使用寿命。摊销费用使用直线方法计算资产的使用年限，估计如下：合同期限内的竞业禁止协议和医院急性服务合同，以及剩余合同期限内与其他服务合同的客户关系加上预期的续约期。当重大事件或环境变化显示可能发生减值时，应摊销无形资产就可能发生的减值进行审查。可摊销无形资产减值评估按地点、市场或业务单位(视何者适用而定)根据其支持或保护的特定现金流进行。
无限生存的无形资产
无限期无形资产包括国际许可证和认证，这些许可证和认证允许公司因向患者提供透析服务而获得报销，每项服务都有无限期的使用寿命。寿命不定的无形资产不摊销，但至少每年评估减值，并在重大事件或环境变化表明可能发生减值时进行评估。续期无限期无形资产的成本在发生时计入费用。
权益法和其他投资
如果本公司对被投资方保持重大影响，则不具有容易确定的公允价值的股权投资将按权益法进行，除非选择了公允价值选项。本公司对被投资方并无重大影响且公允价值不能轻易厘定的股权投资，按调整成本法或按特定投资基准厘定的估计公允价值列账。经调整成本法代表本公司一项投资的成本(扣除任何减值)，并按其后任何可见价格变动作出调整。*该等股权投资在本公司综合资产负债表上被分类为权益法及其他投资。
当重大事件或环境变化表明可能发生了非临时性减值时，权益法投资被评估为非临时性减值。当一项投资的公允价值已跌至低于其账面价值，而预计该差额将无限期或永久无法收回时，则计入非临时性减值费用。
非合并透析伙伴关系的收入和费用作为权益方法投资被记录在权益投资收入净额中。对于除透析伙伴关系以外的股权方法投资，收入和费用包括在其他(亏损)收入净额的一个季度滞后中。
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
商誉
商誉是指所收购企业的公允价值与所收购的可识别有形和无形净资产的公允价值之间的差额。商誉不摊销，但由个别报告单位在情况需要时评估减值，并至少每年评估一次。当报告单位的账面金额被确定超过其公允价值时，在一定程度上确认减值费用。该公司经营多个报告单位。有关详细信息，请参阅注9。
自我保险
本公司主要通过其全资专属自保保险公司为其专业和一般责任、工人补偿和汽车风险以及部分雇佣责任实践风险提供自我保险，并为额外保护提供超额或再保险。公司还主要为员工医疗和其他健康福利提供自我保险。*公司记录其保留的专业和一般责任、工人补偿、汽车、员工健康福利和部分雇佣责任实践风险的保险责任，并使用基于历史索赔经验和对未来索赔预期的第三方精算计算来估计其对这些风险的责任。
所得税
联邦、州和外国所得税采用资产负债法，按现行税率减去税收抵免计算。递延税项的调整既适用于目前不具有税务后果的项目，也适用于税率与以前用于确定递延税项资产或负债的税率变化的累积影响。税项拨备包括当期应付金额、因财务报告及所得税确认收入及开支项目的时间出现暂时性差异而产生的递延税项资产及负债变动、确认税务状况的变动，以及因对相关递延税项可变现能力的判断发生变动而导致的估值拨备变动。当需要将递延税项资产减少到预期变现金额时，应设立估值备抵。
为了在财务报表中确认，本公司对纳税申报单中已采取或预计将采取的所有税务头寸采用了“可能”比“不可能”的确认门槛和计量属性。一旦达到确认门槛，就会衡量税务状况，以确定要在财务报表中确认的实际收益金额。
基于股票的薪酬
本公司股票结算奖励的股票补偿支出按授予日奖励的估计公允价值计量，并在奖励的归属条款内按累计直线基础确认，除非股票奖励基于非基于市场的业绩指标，在这种情况下，费用根据每个报告期结束时预期发行的最终股票数量进行调整。现金支付奖励的股票补偿支出是基于其截至每个报告期结束时的估计公允价值。所有股票奖励的支出是在扣除预期没收后确认的。
以股票结算的股票补偿记入公司股东的出资额，以现金结算的股票补偿记为负债。在行使或在适用的情况下授予股票奖励时发行的股票，由授权但未发行的股票发行。
利率上限协议
作为其整体利率风险管理战略的一部分，该公司经常对其部分可变利率债务实行当前或远期利率上限的组合，以对冲其对有担保隔夜融资利率(SOFR)利率变化的风险敞口。这些利率上限不是为了交易或投机目的而持有，而是被指定为符合资格的现金流对冲。有关详细信息，请参阅附注12。
非控制性权益
非控股权益代表本公司为财务报表报告目的而合并的实体中的第三方股权所有权权益。截至2023年12月31日，第三方持有非控股股权696合并后的法人实体。
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
公平值估计
公允价值被定义为在计量日期在市场参与者之间的有序交易中出售资产或转移负债而收到的价格。公允价值计量是根据被计量项目的主要或最有利的市场确定的，假设买卖双方独立、愿意并能够进行交易，并且有知识，可以获得此类交易中通常可获得的所有信息，并基于市场参与者将用于为项目定价的假设，而不是报告实体特有的假设。特定公允价值估计对本公司综合财务报表的重要性取决于所计量项目的性质和规模、涉及的不确定性程度以及所需假设和判断的性质和规模或潜在影响。某些公允价值估计可能涉及重大不确定性，并需要对各种事项作出重大判断，其中一些可能会受到合理分歧的影响。
本公司依赖公允价值计量和估计，用于需要记录、重新评估或调整某些资产、负债和受看跌准备金约束的非控制权益(分类为临时股本的可赎回股权)的账面金额的目的。这些目的可包括企业合并交易的会计处理；商誉、其他无形资产或其他长期资产的减值评估；债务及股权证券投资、或有收益负债、利率上限协议及受认沽准备金规限的非控制权益投资的经常性重估；以及适用的权益法及其他投资及股票补偿的会计处理。该公司已将其资产、负债和临时股本归入财务会计准则委员会(FASB)定义的公允价值等级，以反映它们不同程度的不确定性。有关详细信息，请参阅附注23。
新会计准则
最近采用的新标准
2020年3月，FASB发布了会计准则更新(ASU)第2020-04号，参考汇率改革(主题848): 促进参考汇率改革对财务报告的影响。ASU第2020-04号提供了可选的权宜之计和例外，用于将美国公认会计原则应用于合同修改和套期保值关系，但须符合某些标准，即参考LIBOR或其他预计将被终止的利率。本ASU中的修正案从2020年3月12日起生效，公司可以选择在2022年12月31日之前实施这些修正案。2022年12月，FASB发布了ASU编号2022-06，参考利率改革(主题848)：推迟主题848的日落日期，将选举日期延长至2024年12月31日。自2022年1月1日起，不影响公司的某些LIBOR期限，包括一周和两个月美元LIBOR利率，停止或成为非代表性。剩余的美元LIBOR期限自2023年7月1日起停止或成为不具代表性的期限。这一ASU的应用并未对公司的合并财务报表产生实质性影响。关于公司债务的进一步讨论见附注12。
2021年10月，FASB发布了ASU 2021-08号，企业合并(主题805)：收购合同资产和合同负债的会计处理(ASU 2021-08)。ASU 2021-08需要应用ASC 606，与客户签订合同的收入，确认和计量与在企业合并中获得的客户签订的合同中的资产和负债。这项ASU为ASC 805中的一般确认和计量原则创造了一个例外，该原则导致对合同资产和合同负债的确认与被收购方在紧接收购日期之前记录的一致。ASU自2023年1月1日起生效，该ASU的应用并未对公司的合并财务报表产生实质性影响。
尚未采用的新标准
2023年11月，FASB发布了ASU 2023-07，分部报告(主题280)：对可报告分部披露的改进(ASU 2023-07)改善了可报告部门的披露要求，主要是通过加强对重大部门费用的披露。指导意见还要求披露每个部门的首席运营决策者(CODM)的职位，并详细说明CODM如何使用财务报告来评估其部门的业绩。ASU 2023-07在2023年12月15日之后的财政年度内对所有公共实体有效，并允许提前采用。该公司目前正在评估这一指导意见可能对其合并财务报表产生的影响。
2023年12月，财务会计准则委员会发布了ASU 2023-09，所得税(专题740)：所得税披露的改进，它扩大了所得税披露要求，包括与有效税率与法定税率的税率协调有关的额外信息，以及在这两个税种中支付的额外税种的分类
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
美国和外国司法管辖区。ASU的修正案还删除了与某些未确认的税收优惠和递延税收相关的披露。ASU 2023-09从2024年12月15日之后的财年开始生效。修正案可以前瞻性地实施，也可以追溯实施，并允许及早采用。该公司目前正在评估这一指导意见可能对其合并财务报表产生的影响。
2. 收入确认和应收账款
该公司按部门和主要付款人来源划分的收入如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 截至2023年12月31日的年度 |
| 美国透析 | | 其他-辅助服务 | | 已整合 |
| 患者服务收入： | | | | | |
| 联邦医疗保险和联邦医疗保险优势 | $ | 6,100,183 | | | $ | | $ | 6,100,183 | |
| 医疗补助和管理式医疗补助 | 833,744 | | | | | 833,744 | |
| 其他政府 | 354,304 | | | 500,137 | | | 854,441 | |
| 商业广告 | 3,623,516 | | | 251,279 | | | 3,874,795 | |
| 其他收入： | | | | | |
| 联邦医疗保险和联邦医疗保险优势 | | | 460,991 | | | 460,991 | |
| 医疗补助和管理式医疗补助 | | | 1,733 | | | 1,733 | |
| 商业广告 | | | 32,329 | | | 32,329 | |
其他(1) | 25,251 | | | 52,754 | | | 78,005 | |
| 部门间收入的抵销 | (88,222) | | | (7,852) | | | (96,074) | |
| 总计 | $ | 10,848,776 | | | $ | 1,291,371 | | | $ | 12,140,147 | |
(1)主要包括公司美国透析业务的管理服务费和其他辅助服务业务的研究费用、管理费和其他非患者服务收入。
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 截至2022年12月31日的年度 |
| 美国透析 | | 其他-辅助服务 | | 已整合 |
| 患者服务收入： | | | | | |
| 联邦医疗保险和联邦医疗保险优势 | $ | 6,041,496 | | | $ | | $ | 6,041,496 | |
| 医疗补助和管理式医疗补助 | 759,579 | | | | | 759,579 | |
| 其他政府 | 336,991 | | | 464,921 | | | 801,912 | |
| 商业广告 | 3,437,306 | | | 223,216 | | | 3,660,522 | |
| 其他收入： | | | | | |
| 联邦医疗保险和联邦医疗保险优势 | | | 345,340 | | | 345,340 | |
| 医疗补助和管理式医疗补助 | | | 1,546 | | | 1,546 | |
| 商业广告 | | | 22,211 | | | 22,211 | |
其他(1) | 24,437 | | | 44,092 | | | 68,529 | |
| 部门间收入的抵销 | (87,035) | | | (4,206) | | | (91,241) | |
| 总计 | $ | 10,512,774 | | | $ | 1,097,120 | | | $ | 11,609,894 | |
(1)主要包括公司美国透析业务的管理服务费和其他辅助服务业务的研究费用、管理费和其他非患者服务收入。
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 截至2021年12月31日的年度 |
| 美国透析 | | 其他-辅助服务 | | 已整合 |
| 患者服务收入： | | | | | |
| 联邦医疗保险和联邦医疗保险优势 | $ | 6,133,235 | | | $ | | $ | 6,133,235 | |
| 医疗补助和管理式医疗补助 | 782,430 | | | | | 782,430 | |
| 其他政府 | 328,256 | | | 463,385 | | | 791,641 | |
| 商业广告 | 3,397,697 | | | 199,024 | | | 3,596,721 | |
| 其他收入： | | | | | |
| 联邦医疗保险和联邦医疗保险优势 | | | 326,696 | | | 326,696 | |
| 医疗补助和管理式医疗补助 | | | 1,321 | | | 1,321 | |
| 商业广告 | | | 15,553 | | | 15,553 | |
其他(1) | 25,345 | | | 40,945 | | | 66,290 | |
| 部门间收入的抵销 | (90,796) | | | (4,294) | | | (95,090) | |
| 总计 | $ | 10,576,167 | | | $ | 1,042,630 | | | $ | 11,618,797 | |
(1)主要包括公司美国透析业务的管理服务费和其他辅助服务业务的研究费用、管理费和其他非患者服务收入。
该公司的非患者服务收入大部分来自Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和管理Medicaid以及商业来源，这些收入来自公司在美国的IKC业务所赚取的基于风险的收入。
对于其IKC业务，该公司确认了前几年履行业绩义务的收入为#美元94,361, $34,600、和$11,312分别于截至2023年、2022年及2021年12月31日止年度内。延迟确认这些金额的主要原因是我们与健康计划的VBC合同的计量限制和确认限制，其中许多是复杂和相对较新的安排。该公司对其政府全面肾脏护理合同(CKCC)计划的收入确认在2023年和2022年的计划年度也仍然受到严重限制。请参阅注释1“其他收入”有关公司对这些以价值为基础的护理安排的会计说明。
不是单一商业付款人所占比例超过10在这些合并财务报表或其期末分别列报的期间的合并收入或应收账款的百分比。
透析服务应收账款和来自Medicare（包括Medicare Advantage计划）和Medicaid（包括管理式Medicaid计划）的其他应收账款约为$817,045及$1,113,499分别于二零二三年及二零二二年十二月三十一日。约 19%和18截至2023年12月31日和2022年12月31日，本公司的患者服务应收账款余额分别超过 六个月老了有 不是重大结余超过 一年2023年12月31日公司的应收账款主要来自医疗保险和医疗补助计划以及商业保险计划。
3. 每股收益
每股基本盈利按归属于本公司的净收入除以已发行普通股加权平均数计算。已发行的加权平均普通股包括限制性股票单位奖励，这些奖励不再被没收，因为接收者已经满足了明确的归属条款或退休资格要求。
每股摊薄盈利包括按库藏股法计算之未行使以股票结算之股票增值权及未归属股份单位之摊薄影响。
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
用于计算每股基本及摊薄盈利之分子及乘数之对账如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 归属于DaVita Inc.的净收入： | | | | | |
| 持续运营 | $ | 691,535 | | | $ | 546,948 | | | $ | 978,450 | |
| 停产经营 | — | | | 13,452 | | | — | |
| 归属于DaVita Inc.的净收入 | $ | 691,535 | | | $ | 560,400 | | | $ | 978,450 | |
| | | | | |
| 加权平均流通股： | | | | | |
| 基本股份 | 90,790 | | | 92,992 | | | 105,230 | |
| 从库存计划假定的增量 | 2,392 | | | 2,842 | | | 4,718 | |
| 稀释后股份 | 93,182 | | | 95,834 | | | 109,948 | |
| | | | | |
| DaVita Inc.的基本净收入： | | | | | |
| 每股持续运营 | $ | 7.62 | | | $ | 5.88 | | | $ | 9.30 | |
| 每股非持续经营 | — | | | 0.15 | | | — | |
| 每股基本净收入可归因于DaVita Inc. | $ | 7.62 | | | $ | 6.03 | | | $ | 9.30 | |
| | | | | |
| DaVita Inc.稀释后的净收入： | | | | | |
| 每股持续运营 | $ | 7.42 | | | $ | 5.71 | | | $ | 8.90 | |
| 每股非持续经营 | — | | | 0.14 | | | — | |
| 可归因于DaVita Inc.的稀释后每股净收入。 | $ | 7.42 | | | $ | 5.85 | | | $ | 8.90 | |
| | | | | |
反稀释股票结算奖励不在计算范围内(1) | 531 | | | 1,058 | | | 116 | |
(1)与股票奖励相关的股票不包括在稀释分母计算中，因为根据库存股方法，它们是反稀释的。
4. 短期和长期投资
该公司的短期和长期投资，包括归类为持有至到期的债务工具和公允价值或赎回价值易于确定的股权投资，如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2023年12月31日 | | 2022年12月31日 |
| | 债务
证券 | | 权益
证券 | | 总计 | | 债务
证券 | | 权益
证券 | | 总计 |
| 存单及其他定期存款 | $ | 22,109 | | | $ | — | | | $ | 22,109 | | | $ | 82,879 | | | $ | — | | | $ | 82,879 | |
| 共同基金和普通股的投资 | — | | | 37,391 | | | 37,391 | | | — | | | 39,143 | | | 39,143 | |
| | $ | 22,109 | | | $ | 37,391 | | | $ | 59,500 | | | $ | 82,879 | | | $ | 39,143 | | | $ | 122,022 | |
| 短期投资 | $ | 7,110 | | | $ | 4,500 | | | $ | 11,610 | | | $ | 67,872 | | | $ | 9,821 | | | $ | 77,693 | |
| 长期投资 | 14,999 | | | 32,891 | | | 47,890 | | | 15,007 | | | 29,322 | | | 44,329 | |
| | $ | 22,109 | | | $ | 37,391 | | | $ | 59,500 | | | $ | 82,879 | | | $ | 39,143 | | | $ | 122,022 | |
债务证券：该公司的短期债务投资主要是合同到期日超过三个月但不到一年的银行存单。该公司的长期债务投资是合同期限超过一年的银行定期存款。这些债务证券被视为持有至到期，并按摊销成本记录，这与其在2023年12月31日、2023年和2022年的公允价值大致相同。
股权证券：该公司几乎所有的短期和长期股权投资都在一个信托中持有，为与该公司的非合格递延补偿计划相关的现有债务提供资金。
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
5. 其他应收账款
其他应收款包括：
| | | | | | | | | | | |
| | 十二月三十一日， |
| | 2023 | | 2022 |
| 客户合同资产： | | | |
| 医疗保险坏账索赔 | $ | 107,444 | | | $ | 110,751 | |
| IKC VBC安排 | 127,442 | | | 13,932 | |
| 供应商回扣和非贸易应收款 | $ | 187,783 | | | $ | 289,293 | |
| | $ | 422,669 | | | $ | 413,976 | |
6. 财产和设备
财产和设备包括：
| | | | | | | | | | | |
| | 十二月三十一日， |
| | 2023 | | 2022 |
| 土地 | $ | 35,216 | | | $ | 32,656 | |
| 建筑物 | 436,460 | | | 427,962 | |
| 租赁权改进 | 4,058,987 | | | 3,925,244 | |
| 设备和信息系统，包括内部开发的软件 | 4,125,235 | | | 3,759,274 | |
| 正在进行的新中心和资本资产项目 | 177,149 | | | 376,633 | |
| | 8,833,047 | | | 8,521,769 | |
| 减去累计折旧 | (5,759,514) | | | (5,265,372) | |
| | $ | 3,073,533 | | | $ | 3,256,397 | |
折旧和摊销费用在资产的使用年限内采用直线法计算，估计如下：建筑物、25几年前40年；租赁权的改善，以较短的十年或预期租赁期限；主要是设备和信息系统，包括内部开发的软件三年至15好几年了。财产和设备的折旧费用为#美元。736,474, $721,133及$667,755分别为2023年、2022年和2021年。
在开发新中心和其他资本资产项目期间发生的债务利息根据各自正在进行的资本资产余额作为资产成本的一个组成部分进行资本化。资本化利息为$。9,178, $12,677及$15,275分别为2023年、2022年和2021年。
7. 无形资产
商誉以外的无形资产包括：
| | | | | | | | | | | |
| | 十二月三十一日， |
| | 2023 | | 2022 |
| 无限期生命期许可证 | $ | 153,983 | | | $ | 127,271 | |
| 不竞争协议 | 31,090 | | | 51,408 | |
| 客户关系和其他 | 56,596 | | | 53,779 | |
| | 241,669 | | | 232,458 | |
| 累计摊销： | | | |
| 不竞争协议 | (23,680) | | | (39,745) | |
| 客户关系和其他 | (14,765) | | | (10,027) | |
| | $ | 203,224 | | | $ | 182,687 | |
竞业禁止协议的摊销期限一般为四年至10年限和客户关系主要摊销于10几年前20好几年了。客户关系的加权平均续订或延长期为两年截至2023年12月31日和2022年12月31日。应摊销无形资产的摊销费用为#美元。8,969, $11,469、和$12,860分别为2023年、2022年和2021年。
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
截至2023年、2023年、2022年及2021年12月31日止年度，本公司确认不是商誉以外的任何无形资产的减值费用。有关商誉的进一步信息，请参阅附注9。
截至2023年12月31日，来自可摊销无形资产的计划摊销费用如下：
| | | | | | | | | | | |
| | 非竞争
协议 | | 客户关系和其他 |
| 2024 | $ | 3,049 | | | $ | 3,978 | |
| 2025 | 1,921 | | | 3,712 | |
| 2026 | 1,182 | | | 3,642 | |
| 2027 | 730 | | | 3,525 | |
| 2028 | 528 | | | 3,472 | |
| 此后 | — | | | 23,502 | |
| 总计 | $ | 7,410 | | | $ | 41,831 | |
8. 权益法和其他投资
该公司维持对某些其他保健和保健相关业务的私人证券的股本方法和其他次要投资如下：
| | | | | | | | | | | |
| | 十二月三十一日， |
| | 2023 | | 2022 |
| 莫扎克医疗控股有限公司 | $ | 324,711 | | | $ | — | |
| 亚太地区合资企业 | 98,865 | | | 99,141 | |
| 其他权益法合伙企业 | 107,282 | | | 116,403 | |
| 调整成本法和其他投资 | 14,990 | | | 15,564 | |
| $ | 545,848 | | | $ | 231,108 | |
在2023年、2022年和2021年期间，公司确认的股权投资收入为27,864, $26,520及$26,937分别来自其在非合并透析合伙企业的权益法投资。本公司还确认了来自其他权益法投资的权益投资亏损#美元。59,508, $4,703及$1,292在其他(亏损)收入中，分别在2023年、2022年和2021年期间实现净额。
在……上面2022年5月25日，本公司与美敦力及其一家子公司(统称为美敦力)达成协议，通过美敦力向本公司出售部分股权的解除合并交易，组建一家专注于肾脏护理的新的独立医疗器械公司(Mozac Medical Holding LLC，或Mozarc.)，交易结束后生效2023年4月1日。本公司持有一项50Mozarc%有表决权的股权，美敦力持有其他股权50%有表决权的股权。该公司并不持有Mozarc股权的控股权，因此这项投资按权益法核算，权益法收入或亏损在其他(亏损)收入净额中确认，滞后一个月。
在交易结束时，公司向美敦力支付了一笔估计购买价格，包括某些交易成本调整，金额为#美元。44,651，但须经某些惯常的结账后调整，并向Mozarc提供了某些其他非现金资产，估计价值为#美元。14,539。此外，该公司同意向美敦力支付高达#美元的额外对价300,000如果在2024年至2028年期间实现某些监管、商业和金融里程碑。收盘时，该公司和美敦力还分别贡献了额外的美元224,415向Mozac提供现金，为其发展倡议提供资金。
该公司对Mozac的投资入账估计费用为#美元。375,326，即公司在Mozarc股权投资中支付和出资的现金金额之和、出资的非现金资产的估计公允价值、公司就其在Mozarc股权中的权益而应付给美敦力的或有代价的估计公允价值#美元。86,200，以及完成这笔交易所产生的直接成本。上述费用估计数是根据管理层可获得的最佳信息作出的，但根据双方尚未完成的完成交易后采购价格调整以及相关第三方估值报告的最后确定情况，估计数可能会有所变化。截至2023年12月31日，公司应付美敦力的或有对价的账面价值接近其基于第3级投入的估计公允价值。
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
公司对Mozarc股权法投资的记录成本及其权益法收益(亏损)仍有待基于第三方估值报告对下列公允价值估计的最终确定：公司向Mozarca提供的非现金资产、公司向美敦力支付的或有对价以及对Mozac公司基本净资产的估值，包括无形资产、固定资产、租赁和某些营运资本项目，其中一些正在等待某些成交后收购价格调整的最终量化。
该公司还持有一家75% 在DaVita Care Pte的投票和经济利益。有限公司(APAC合资企业，或APAC合资企业)和一个无关的非控股投资者持有另一家 25%的投票权和合资企业的经济利益。由于非相关投资者对合资企业的某些关键经营决策保留了实质性的参与权，因此本公司并不控制或合并亚太地区合资企业。
该公司的其他权益法投资包括23本公司对其有重大影响但不持有控股权的法人实体。几乎所有这些都是美国有限责任公司形式的透析合作伙伴关系。该公司在这些合伙企业中的所有权权益各不相同，通常会阻止外部投资者持有的某些关键经营决策的权利，但主要范围是30%至65%.
截至2022年12月31日止年度，本公司确认调整后成本法减值及其他估值调整及其他投资为美元20,154在其他(亏损)收入中，净额。有几个不是截至2023年12月31日和2021年12月31日止年度的重大投资减值或其他估值调整。
9. 商誉
按报告分部分列的商誉账面价值变动如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 美国透析 | | 其他-辅助
服务 | | 已整合 |
| 2021年12月31日的余额 | $ | 6,400,162 | | | $ | 646,079 | | | $ | 7,046,241 | |
| 收购 | 16,750 | | | 32,297 | | | 49,047 | |
| 资产剥离 | (87) | | | (3,263) | | | (3,350) | |
| | | | | |
| 外币和其他调整 | — | | | (15,328) | | | (15,328) | |
| 2022年12月31日的余额 | $ | 6,416,825 | | | $ | 659,785 | | | $ | 7,076,610 | |
| 收购 | — | | | 25,723 | | | 25,723 | |
| | | | | |
| 减值费用 | — | | | (26,083) | | | (26,083) | |
| 外币和其他调整 | — | | | 36,310 | | | 36,310 | |
| 2023年12月31日的余额 | $ | 6,416,825 | | | $ | 695,735 | | | $ | 7,112,560 | |
| | | | | |
| 于二零二三年十二月三十一日之结余： | | | | | |
| 商誉 | $ | 6,416,825 | | | $ | 844,836 | | | $ | 7,261,661 | |
| 累计减值费用 | — | | | (149,101) | | | (149,101) | |
| $ | 6,416,825 | | | $ | 695,735 | | | $ | 7,112,560 | |
本综合财务报表附注24所述的本公司各经营分部代表一个单独的报告单位，以供商誉减值评估之用。
在美国的透析业务部门，该公司认为其每个透析中心都是一项独立的业务，可以获得不同的财务信息。然而，由于这些透析中心具有相似的运营和经济特征，以及与这些业务相关的资源分配和重大投资决策高度集中，收益分布广泛，本公司将这些中心汇总在一起，并将其视为单一报告单位。
该公司对其医生服务报告单位的医生业务以及每个国际报告单位内的透析中心应用了类似的汇总。对于公司的其他运营部门，运营部门级别以下的独立业务组成部分构成了单独的报告单位。
在进行商誉减值量化评估时，本公司使用与独立第三方评估公司共同编制的评估来估计公允价值，该评估考虑了
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
标的业务及同类业务的观察市盈率，或本公司可接受的标的业务的收购价。
于截至2023年12月31日止年度，本公司确认商誉减值费用为$26,083在其移植软件报告部门，或$19,575税后净额。这笔费用的产生主要是由于业务未能实现其收入目标，以及对未来几年的收入预期减少，以及无风险费率上升，导致业务的估计公允价值减少。扣除这项减值费用后，移植软件报告股的商誉余额为#美元。14,424如果业务未能达到修订后的收入目标和增长预期，这一点可能会进一步受损。
无截至2023年12月31日，公司的多个报告单位被认为存在重大商誉减值风险。自公司上次年度商誉减值评估之日起，出现了影响公司业务的某些事态发展、事件、经营业绩变化和其他关键情况变化。然而，这些并未使管理层相信，截至2023年12月31日，本公司任何报告单位的公允价值都有可能低于各自的账面价值。
10. 其他负债
其他负债包括：
| | | | | | | | | | | |
| | 十二月三十一日， |
| | 2023 | | 2022 |
| 付款人退款和收回 | $ | 448,589 | | | $ | 475,195 | |
| 保险和自保应计项目 | 74,337 | | | 68,440 | |
| 应计利息 | 35,914 | | | 34,162 | |
| 应计非所得税负债 | 47,391 | | | 42,806 | |
| 其他 | 222,647 | | | 181,866 | |
| | $ | 828,878 | | | $ | 802,469 | |
11. 所得税
本公司根据资产负债法对所得税进行会计处理，该方法要求就已计入综合财务报表的事项的预期未来税务后果确认递延税项资产和负债。根据此方法，递延税项资产及负债乃根据财务报表与资产及负债之税基之间之差额，按预期拨回该等差额之年度生效之已颁布税率厘定。
来自持续经营业务之除所得税前收入包括以下各项：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 国内 | $ | 1,100,420 | | | $ | 926,604 | | | $ | 1,463,029 | |
| 国际 | 76,674 | | | 39,674 | | | 55,465 | |
| | $ | 1,177,094 | | | $ | 966,278 | | | $ | 1,518,494 | |
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
持续经营业务之所得税开支包括以下各项：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 当前： | | | | | |
| 联邦制 | $ | 200,070 | | | $ | 201,932 | | | $ | 216,539 | |
| 状态 | 38,370 | | | 55,593 | | | 15,601 | |
| 国际 | 21,008 | | | 16,253 | | | 14,247 | |
| 当期所得税总额 | 259,448 | | | 273,778 | | | 246,387 | |
| 延期： | | | | | |
| 联邦制 | (40,234) | | | (66,400) | | | 59,528 | |
| 状态 | 367 | | | (12,289) | | | 5,342 | |
| 国际 | 535 | | | 2,998 | | | (4,525) | |
| 递延所得税总额 | (39,332) | | | (75,691) | | | 60,345 | |
| | $ | 220,116 | | | $ | 198,087 | | | $ | 306,732 | |
公司持续经营的有效税率与美国联邦所得税税率之间的对账如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 联邦所得税税率 | 21.0 | % | | 21.0 | % | | 21.0 | % |
| 扣除联邦福利后的州所得税 | 2.6 | | | 3.8 | | | 3.0 | |
| 股权补偿 | (1.1) | | | (1.6) | | | (2.4) | |
| 联邦和国际税率调整 | — | | | — | | | 1.3 | |
| 不可扣除的高管薪酬 | 1.2 | | | 1.1 | | | 0.8 | |
| 政治宣传成本 | 0.2 | | | 2.2 | | | 0.2 | |
| 未确认的税收优惠 | (1.1) | | | (1.1) | | | (0.1) | |
| 国际估值免税额变动 | 0.8 | | | 1.2 | | | (1.0) | |
| 学分 | (1.2) | | | (1.2) | | | (0.7) | |
| 其他 | 1.9 | | | 1.1 | | | 1.7 | |
非控股利益的影响主要是
*可归因于非纳税实体 | (5.6) | | | (6.0) | | | (3.6) | |
| 实际税率 | 18.7 | % | | 20.5 | % | | 20.2 | % |
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
持续业务的暂时性差额产生的递延税项资产和负债如下：
| | | | | | | | | | | |
| | 十二月三十一日， |
| | 2023 | | 2022 |
| 应收账款 | $ | 23,075 | | | $ | 18,304 | |
| 应计负债 | 81,281 | | | 71,346 | |
| 经营租赁负债 | 533,859 | | | 563,972 | |
| 净营业亏损结转 | 183,216 | | | 173,531 | |
| 其他 | 52,142 | | | 58,827 | |
| 递延税项资产 | 873,573 | | | 885,980 | |
| 估值免税额 | (113,237) | | | (106,775) | |
| 递延税项净资产 | 760,336 | | | 779,205 | |
| 无形资产 | (731,024) | | | (690,914) | |
| 财产和设备 | (127,191) | | | (181,704) | |
| 经营性租赁资产 | (486,864) | | | (515,026) | |
| 对合伙企业的投资 | (19,119) | | | (80,876) | |
| 其他 | (87,918) | | | (65,766) | |
| 递延税项负债 | (1,452,116) | | | (1,534,286) | |
| 递延税项净负债 | $ | (691,780) | | | $ | (755,081) | |
| 报告为： | | | |
| 递延税项负债 | $ | (726,217) | | | $ | (782,787) | |
| 递延税项资产(包括在其他长期资产中) | 34,437 | | | 27,706 | |
| $ | (691,780) | | | $ | (755,081) | |
于2023年12月31日，本公司结转的联邦净营业亏损约为$57,649这一期限将持续到2036年，尽管到2029年将有相当数量的债券到期。该公司还结转国有净营业亏损#美元。501,405，其中一些具有无限的寿命，尽管到2043年将有大量到期，国际净运营亏损结转#美元。391,510，其中一些将于2026年开始到期，尽管大多数有无限的生命。该公司有一笔结转的国有资本亏损#美元299,803，其中大部分将于2024年到期。根据某些实体的盈利能力，对这些损失的一部分的利用在未来几年可能受到限制。计入估值备抵，以说明上表中的未变现余额。净增1美元6,462在估值津贴中，主要是由于在国家和外国司法管辖区产生的损失以及公司预计无法利用的股权投资造成的损失。
在截至2021年12月31日的一年中，该公司记录了与历史上购买合并合伙企业中的非控股权益有关的递延税项净资产。这一调整的结果是增加了#美元。46,692净递延税项资产，费用为#美元。16,044所得税支出，增加1美元62,736到额外的实收资本。该公司以前购买的这类资产在任何一年中都没有对额外的实收资本进行重大税前调整。大部分的美元16,044计入所得税支出的原因是2017年公司税率下降。
截至2023年12月31日，该公司仍在其运营的几个外国司法管辖区进行无限期再投资。由于《减税和就业法案》(2017 Tax Act)的通过，本公司预计，如果该等收入被汇出，将不会产生任何重大税收。
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未确认的税收优惠
未确认的税收优惠的期初和期末负债不符合极有可能达到的门槛的对账如下：
| | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 |
| 期初余额 | $ | 63,985 | | | $ | 73,024 | |
| 与本年度相关的税务职位的增加 | 4,088 | | | 3,858 | |
| 与前几年有关的税务状况调整 | (7,273) | | | 24,683 | |
| 与适用法规失效相关的削减 | (5,428) | | | (6,073) | |
| 与税务机关达成和解相关的减税 | (7,993) | | | (31,507) | |
| 期末余额 | $ | 47,379 | | | $ | 63,985 | |
截至2023年12月31日，公司与未达到极有可能门槛的税收头寸相关的未确认税收优惠的总负债为$47,379。在这一余额中，为$31,299如果确认，将影响公司的实际税率。
该公司在其所得税支出中确认与未确认的税收优惠相关的应计利息和罚款。我们确认了一笔$的收益138以及一笔$10,459分别与2023年和2022年税收支出中扣除联邦税收优惠后的利息和罚款有关。截至2023年12月31日和2022年12月31日，公司约有6,525及$8,208扣除联邦税收优惠后，与未确认税收优惠相关的利息和罚款分别应计。
该公司及其子公司正在多个州、地方和外国税务管辖区接受审查。2023年6月，我们向美国国税局结束了2016年和2017年的审计。2022年，该公司能够与美国国税局就2014-2015纳税年度达成和解。在和解之后，该公司于2014年就美国国税局审查中包含的一个有争议的问题提出了退款要求。在2023年期间，美国国税局拒绝了退款要求，该公司可以在2025年9月之前上诉。除2014年的退款要求外，该公司在2020年前不再接受美国联邦审查。
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12. 长期债务
长期债务包括以下内容：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 十二月三十一日， | | | | 截至2023年12月31日 |
| | 2023 | | 2022 | | 到期日 | | 利率 | | 估计公允价值(1) |
| 高级担保信贷安排： | | | | | | | | | |
| 定期贷款A-1 | $ | 1,234,375 | | | $ | | (2) | | SOFR+CSA+1.75% | | $ | 1,209,688 | |
| 定期贷款B-1 | 2,603,786 | | | 2,660,831 | | | 8/12/2026 | | SOFR+CSA+1.75% | | $ | 2,600,531 | |
| 新的循环信贷额度 | — | | | | | (2) | | SOFR+CSA+1.75% | | $ | — | |
| 上一期贷款A | — | | | 1,498,438 | | | 8/12/2024 | | (3) | | |
| 优先循环信贷额度 | — | | | 165,000 | | | 8/12/2024 | | (3) | | |
| 高级注释： | | | | | | | | | |
| 4.625厘高级债券 | 2,750,000 | | | 2,750,000 | | | 6/1/2030 | | 4.625 | % | | $ | 2,416,563 | |
| 年息3.75厘的高级债券 | 1,500,000 | | | 1,500,000 | | | 2/15/2031 | | 3.75 | % | | $ | 1,235,625 | |
购置款债务和其他应付票据(4) | 102,328 | | | 120,562 | | | 2024-2036 | | 6.69 | % | | $ | 102,328 | |
融资租赁义务(5) | 255,491 | | | 273,688 | | | 2024-2038 | | 4.58 | % | | |
| 未偿债务本金总额 | 8,445,980 | | | 8,968,519 | | | | | | | |
贴现、溢价和递延融资成本(6) | (54,347) | | | (44,498) | | | | | | | |
| | 8,391,633 | | | 8,924,021 | | | | | | | |
| 较小电流部分 | (123,299) | | | (231,404) | | | | | | | |
| | $ | 8,268,334 | | | $ | 8,692,617 | | | | | | | |
(1)对于该公司的高级担保信贷安排，公允价值估计基于出价和要约报价，这是一种二级投入。对于我们的优先票据，公允价值估计是基于市场一级投入。对于购置款债务及其他应付票据，本文所列账面价值接近其估计公允价值，基于对其现值的估计，通常采用二级利率投入。
(2)未偿还定期贷款A-1和新的循环信贷额度应于#年到期2028年4月28日，除非任何定期贷款B-1在期限贷款B-1到期日前91天仍未偿还，在此情况下，未偿还定期贷款A-1和新的循环信贷额度余额将在该91天到期(2026年5月13日).
(3)于2023年3月31日，公司当时现有信贷安排的利率为LIBOR加实际上的利差1.75之前的定期贷款A和之前的循环信贷额度为%。
(4)收购债务和其他应付票据的利率为其加权平均利率，基于截至2023年12月31日有效的当前固定和浮动利率组成部分。
(5)融资租赁债务按其成立时的大约现值计量。所列利率为未偿还融资租赁内含的加权平均贴现率。
(6)截至2023年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面价值已减少1美元。2,487和递延融资成本#美元32,498本公司优先票据的账面金额已减少递延融资成本#美元。31,491并增加债务溢价#美元。12,129。截至2022年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面金额减少了1美元。3,497和递延融资成本#美元18,816，公司优先票据的账面金额减少了递延融资成本#美元。36,203并增加债务溢价#美元。14,018.
截至2023年12月31日的长期债务计划到期日如下：
| | | | | |
| 2024 | $ | 123,299 | |
| 2025 | $ | 132,878 | |
| 2026 | $ | 2,663,669 | |
| 2027 | $ | 116,712 | |
| 2028 | $ | 1,017,856 | |
| 此后 | $ | 4,391,566 | |
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高级担保信贷安排
在……上面2023年4月3日，本公司订立其优先担保信贷协议（信贷协议）的第二修订（第二修订）。第二修正案修改了信贷协议，其中包括将定期贷款B-1的利率定价从LIBOR + 1.75%至基于担保隔夜融资利率（SOFR）的前瞻性期限利率（Term SOFR）+1.75%加上额外的信用利差调整（CSA），前提是该调整后的利率不得低于 0.00%，以及更新信贷协议中有关定期贷款B-1的后续利率条款。截至2023年12月31日，公司定期贷款B-1所有未偿还部分的CSA为 0.11%.本公司于第二季度采纳有关参考利率改革的会计准则更新（ASU）第2020-04号及ASU第2022-06号，并应用其其中一项实务经验，将定期贷款B-1的修订视为非重大修订。
在……上面2023年4月28日，公司签署了信贷协议的第三次修订（第三次修订，连同第二次修订，修订）。第三次修订修改了信贷协议，除其他事项外，再融资其定期贷款A和循环信贷额度与担保定期贷款A-1设施的本金总额为美元1,250,000以及本金总额最高为$的有担保循环信贷额度1,500,000(the（上文分别称为新定期贷款A-1和新循环信贷额度）。
新的定期贷款A-1和新的循环信贷额度最初按定期SOFR计息，加上CSA 0.10%，息差为 2.00%，根据经修订的信贷协议，该比率可根据公司的杠杆比率进行调整，范围可从 1.25%至2.25%，但调整后的税率不得低于0.00%。新的定期贷款A-1要求摊销始于2023年9月30日共$7,813每季首四笔付款，$15,625第五次至第十六次付款的每季度，$23,438每季度支付第十七至十九笔款项，余额于2028年4月28日。新的循环信贷额度期限为5年。然而，根据第三修正案，如果任何定期贷款B-1在定期贷款B-1到期日之前91天仍未偿还，则定期贷款A-1和新的循环信用额度将到期，在这种情况下，定期贷款A-1余额和新循环信用额度上的任何未偿还余额将在该91天到期(2026年5月13日).
本公司高级担保信贷安排项下的借款基本上由大维公司‘S’及本公司某些国内子公司的全部资产担保和担保，优先于所有无担保债务。新的定期贷款A-1、定期贷款B-1和新的循环信用额度下的借款对该担保和该贷款条款下的相关附属担保具有同等的优先权。经修订的信贷协议载有若干惯常的正面及负面契诺，例如对准许投资金额(包括收购)、股份回购、支付股息、赎回及产生其他债务的各种限制或限制。只要根据修正案计算的公司杠杆率低于4.00：1.00。此外，修正案要求遵守每季度测试的最高杠杆率公约，5.00：2026年1月1日至6月30日4.50：之后为1：00。
2023年第二季度，该公司使用了新定期贷款A-1的部分收益和初步借款#美元。400,000在新的循环信贷额度上偿还未偿还的本金余额和应计利息以及先前定期贷款A和先前循环信贷额度的费用，金额为#美元1,602,199。其余借款增加了资产负债表中的现金，用于一般企业用途。
除上述预付款外，于2023年期间，本公司根据其高级担保信贷安排定期支付本金及其他本金合共#美元54,010其上一笔定期贷款A，$15,625定期贷款A-1和美元57,046定期贷款B-1。
由于上述交易，公司确认了债务预付款和再融资费用#美元。7,9622023年第二季度，部分原因是这些交易产生的费用，部分是由于偿还本公司先前期限贷款A和先前循环信贷额度上的所有未偿还本金余额而被视为已清偿和重新借款的债务部分的递延融资成本。对于被视为清偿和再借款的债务部分，公司在#美元现金流量表上确认了建设性融资现金流出和融资现金流入。434,393及$150,000对于定期贷款A和之前的循环信贷额度，即使实际上没有支付或收到任何资金。另一美元715,019在这次再融资中被认为已清偿的债务中，有一半是非现金融资活动。
截至2023年12月31日，本公司在其优先担保信贷安排下的循环信贷额度上有未提取能力1美元。1,500,000。此循环信用额度下的可用信用额度减去下列任何信用证的金额
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其下的未偿还信贷，其中有无截至2023年12月31日。该公司还拥有大约#美元的信用证。151,403截至2023年12月31日，根据单独的双边担保信用证安排未偿还。
截至2023年12月31日，本公司2019年利率上限协议具有经济效果，即限制本公司对SOFR浮动利率变化的最大风险敞口等值的本公司浮动利率债务，包括全部定期贷款B-1和部分定期贷款A-1。剩余的$338,161定期贷款A-1的未偿还本金余额受基于SOFR的利率波动的影响。这些上限协议被指定为现金流量对冲，因此，其公允价值的变化在其他全面收益中报告。为上限支付的原始保费在每个上限协议自生效日期起的期限内按直线摊销至债务支出。这些上限协议不包含信用风险或有特征。
高级附注
优先票据为无抵押债务，与本公司现有及未来的无抵押优先债务享有同等的偿还权，并须每半年支付一次利息。本公司可在若干特定日期或之后的任何时间，以及按每项优先票据协议所述的特定赎回价格赎回部分或全部优先票据。优先债券的利率按条款厘定。
利率上限协议
在2023年，公司签订了几项远期利率上限协议，如下所述，这些协议具有限制公司浮动利率债务特定部分的SOFR可变利率变化风险的经济影响（2023年上限协议）。该等二零二三年上限协议被指定为现金流量对冲，因此，其公平值变动将于其他全面收益中呈报。该等二零二三年上限协议的名义金额会随时间向下摊销，不包含信贷风险或有特征，并按下表所述生效及届满。
此外，在2023年第二季度期间及截至第二季度末，该公司将其高级担保信贷融资的可变利率基础和相关对冲利率上限从LIBOR过渡到SOFR。这一过渡涉及该债务与2023年第二季度部分时间的2019年利率上限之间的SOFR对LIBOR利率不匹配，但该公司的利率对冲在整个过渡期间及之后仍然非常有效。
这一过渡是通过对公司高级担保信贷工具债务的信贷协议修正案以及公司2019年未偿还利率上限，通过国际掉期和衍生品协会（ISDA）的银行间同业拆借利率（IBOR）回落补充和IBOR回落协议完成的，这些协议是在预期LIBOR停止的情况下制定的。ISDA协议纳入了与LIBOR挂钩的衍生品的后备措施，这有助于它们过渡到替代参考利率。该公司已遵守ISDA协议，并于2023年6月30日将其所有基于LIBOR的衍生品风险敞口转换为SOFR。
下表总结了截至2023年12月31日，本公司尚未完成的利率上限协议：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | 名义减少或合同到期日
截至12月31日，除非另有说明 |
| 已执行的年度上限协议 | | 名义金额 | | SOFR最大速率 | | 大约生效日期 | |
| | | | 2024(1) | | 2025 | | 2026 |
| 2019 | | $ | 3,500,000 | | | 2.00% | | 6/30/2020 | | $ | 3,500,000 | | | | | |
| 2023 | | $ | 1,000,000 | | | 3.75% | | 6/30/2024 | | $ | 500,000 | | | $ | 500,000 | | | |
| 2023 | | $ | 1,000,000 | | | 4.00%(2) | | 6/30/2024 | | $ | 250,000 | | | $ | 750,000 | | | |
| 2023 | | $ | 1,000,000 | | | 4.75%(3) | | 6/30/2024 | | $ | 250,000 | | | $ | 750,000 | | | |
| 2023 | | $ | 500,000 | | | 5.00%(4) | | 6/30/2024 | | | | | | $ | 500,000 | |
| 2023 | | $ | 250,000 | | | 4.50% | | 12/31/2024 | | | | $ | 250,000 | | | |
| 2023 | | $ | 750,000 | | | 4.00% | | 12/31/2024 | | | | $ | 250,000 | | | $ | 500,000 | |
(1)该公司的2019年上限协议到期 2024年6月30日.
(2)自2025年1月1日起， 4.00%下降至 3.75%的利率上限。
(3)自2025年1月1日起， 4.75%下降至 4.00%的利率上限。
(4)自2025年1月1日起， 5.00%下降至 4.50%的利率上限。
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下表汇总了本公司截至2023年、2023年、2022年及2021年12月31日止年度利率上限协议的影响：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 保监处利率上限协议的未实现收益(亏损)金额 | | 在合并损益表中的位置 | | 将累积的其他综合收益重新分类为净收益 |
| | | Year ended December 31, | | | Year ended December 31, |
| 被指定为现金流对冲的衍生品 | | 2023 | | 2022 | | 2021 | | | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 利率上限协议 | | $ | 9,186 | | | $ | 144,793 | | | $ | 9,532 | | | 债务支出 | | $ | (103,567) | | | $ | (11,732) | | | $ | 5,509 | |
| 相关所得税 | | (2,291) | | | (36,124) | | | (2,377) | | | 相关所得税 | | 25,840 | | | 2,926 | | | (1,376) | |
| 总计 | | $ | 6,895 | | | $ | 108,669 | | | $ | 7,155 | | | | | $ | (77,727) | | | $ | (8,806) | | | $ | 4,133 | |
本公司的利率上限协议在其综合资产负债表中归类为其他长期资产，其公允价值为#美元。79,805及$139,755截至2023年12月31日及2022年12月31日止年度。
有关截至2023年12月31日止年度与本公司利率上限协议有关的入账及从累积其他全面(亏损)收入重新分类并记为债务开支(抵销)的金额详情，请参阅附注19。
由于本公司2019年利率上限协议的浮动利率上限，本公司于2023年12月31日底的优先担保信贷工具的加权平均有效利率为4.39%，基于其高级担保信贷安排截至2023年12月31日的当前有效保证金，详见上表。
公司所有债务的加权平均实际利率，包括利率上限和债务折价摊销的影响，为4.52截至2023年12月31日止年度的4.42%，截至2023年12月31日。
截至2023年12月31日，公司的利率固定在和经济上固定在大约54%和96分别占其总债务的30%。
债务支出
债务支出包括利息支出#美元。373,951, $339,247及$267,049以及债务贴现和溢价的摊销和增加、递延融资费用的摊销、循环信贷额度未支取部分的费用和利率上限协议的摊销#美元24,600, $17,772及$18,205分别为2023年、2022年和2021年。这些利息支出金额是扣除资本化利息后的净额。
13. 租契
该公司租赁了几乎所有的透析设施。该公司的大部分设施是根据不可取消的经营租约租赁的，条款范围为五年至15年，并包含以下续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。该公司的租约一般受固定升级条款的约束，或包含消费者物价指数的上涨。有关本公司如何对租赁进行会计处理的进一步信息，请参阅附注1。
截至2023年12月31日和2022年12月31日，在融资租赁是$322,844及$319,546与融资租赁相关的累计摊销为#美元。122,286及$101,361分别计入本公司综合资产负债表中的财产和设备净额。
在某些市场，该公司收购和开发透析中心。建成后，公司将该中心出售给第三方，并将空间租回，意在长期运营该中心。出售和回租条款通常都是市场条款。基本上所有租赁条款均与本公司的其他经营租赁一致，不可撤销经营租赁下的大部分租赁条款范围为十年至15年，并包含续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。
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（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
租赁费用的构成如下： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| 租赁费 | | 2023 | | 2022 | | 2021 |
经营租赁成本(1): | | | | | | |
| 固定租赁费用 | | $ | 556,844 | | | $ | 552,194 | | | $ | 547,923 | |
| 可变租赁费用 | | 135,990 | | | 127,621 | | | 125,981 | |
| 融资租赁成本： | | | | | | |
| 租赁资产摊销 | | 26,964 | | | 27,079 | | | 26,846 | |
| 租赁负债利息 | | 11,724 | | | 12,776 | | | 13,988 | |
| 净租赁成本 | | $ | 731,522 | | | $ | 719,670 | | | $ | 714,738 | |
(1)包括非实质性的短期租赁费用和转租收入。
与租约有关的其他资料如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| 租赁期限和贴现率 | | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 加权平均剩余租赁年限(年)： | | | | | | |
| 经营租约 | | 7.6 | | 8.2 | | 8.3 |
| 融资租赁 | | 8.5 | | 9.4 | | 10.5 |
| 加权平均贴现率： | | | | | | |
| 经营租约 | | 4.0 | % | | 3.6 | % | | 3.5 | % |
| 融资租赁 | | 4.6 | % | | 4.5 | % | | 4.5 | % |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| 其他信息 | | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 销售回租收益，净额 | | $ | 3,387 | | | $ | 28,005 | | | $ | 17,137 | |
按下列金额支付的现金：
--租赁负债的计量： | | | | | | |
| 经营租赁的经营现金流 | | $ | 708,162 | | | $ | 696,291 | | | $ | 684,186 | |
| 融资租赁的营运现金流 | | $ | 19,246 | | | $ | 20,103 | | | $ | 21,343 | |
| 融资租赁的现金流融资 | | $ | 26,455 | | | $ | 24,329 | | | $ | 22,445 | |
在交换中获得的经营租赁净资产
用于新的或修改后的经营租赁负债 | | $ | 269,564 | | | $ | 278,108 | | | $ | 361,101 | |
截至2023年12月31日，不可取消租赁下的未来最低租赁付款如下：
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | 经营租约 | | 融资租赁 |
| 2024 | | $ | 495,809 | | | $ | 37,173 | |
| 2025 | | 507,616 | | | 40,859 | |
| 2026 | | 455,477 | | | 39,639 | |
| 2027 | | 388,869 | | | 38,410 | |
| 2028 | | 324,153 | | | 34,976 | |
| 此后 | | 989,253 | | | 112,904 | |
| 未来最低租赁付款总额 | | 3,161,177 | | | 303,961 | |
| 代表利息的较少部分 | | (436,389) | | | (48,470) | |
| 租赁负债现值 | | $ | 2,724,788 | | | $ | 255,491 | |
2023年、2022年和2021年所有经营租约的租金支出为#美元。692,834, $679,815及$673,904，分别为。租金支出在租赁期内以直线方式记录，包括包含固定递增条款或包含减免条款的租约。租赁权改进激励降低了使用权资产的账面价值，并在租赁期内摊销租金费用。融资租赁债务包括在长期债务中。有关长期债务的进一步详情，请参阅附注12。
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
14. 员工福利计划
该公司为其几乎所有的美国员工制定了401(K)退休储蓄计划，该计划是根据美国国税法(IRC)的适用条款建立的。该计划允许员工在不超过IRC限制的基础上，在递延纳税的基础上贡献其基本年薪的一定比例。公司维护401(K)匹配计划，公司根据该计划进行匹配50雇员供款的百分比最高可达6员工工资的%，但有一定的限制。等额缴费受某些资格和归属条件的限制。截至2023年、2023年、2022年及2021年12月31日止年度，本公司应计配对供款总额约为$73,725, $70,084及$68,658，分别为。
该公司还维持着一项自愿延期补偿计划，即延期补偿计划。递延补偿计划是不合格的，允许年化基本工资等于或超过公司设定的最低年度门槛金额的某些员工选择推迟支付全部或部分年度奖金，最高可达50将其基本工资的%存入公司开设的递延账户。2023年、2022年和2021年对该计划的捐款总额为2,695, $3,573及$2,962，分别为。递延金额一般在参加者选择退休后的第一年或第二年，或在延期选举生效后至少三至四年的特定未来期间内以现金支付。在2023年、2022年和2021年期间，该公司分发了3,899, $3,731及$11,887分别发给其递延薪酬计划的参与者。参与者将从这些计划中获得按比例计入的年收入。这些计划的资产以拉比信托的形式持有，在公司破产的情况下，受公司一般债权人的债权约束。截至2023年12月31日、2023年12月和2022年12月，这些计划信托基金持有的资产公允价值总计为1美元。36,936及$32,944，分别为。这些计划的资产按公允价值入账，公允价值变动记入其他(亏损)收入净额。有关详细信息，请参阅注释4。相应负债余额的任何公允价值变动均记为补偿费用。
15. 或有事件
本公司的大部分收入来自政府计划，可能会因以下原因而受到调整：(I)政府机构或承包商的审查，任何提出的问题的解决可能需要较长时间才能最终敲定；(Ii)不同的联邦医疗保险承包商或监管机构对政府法规的不同解释；(Iii)对患者的医疗诊断或所提供服务的医疗必要性的不同意见；以及(Iv)追溯申请或对政府要求的解释。此外，公司来自商业付款人的收入可能会因为潜在的退款要求、政府行动或商业付款人的其他要求而进行调整。
该公司在一个高度监管的行业中运营，是各种诉讼、要求、索赔、魁担诉讼、政府调查(通常源于魁担诉讼)和审计(包括但不限于调查或因其自我报告涉嫌违法行为的义务而采取的其他行动)和其他法律程序，包括但不限于下述程序。本公司在确定可能出现不利结果且损失金额可合理估计的范围内，记录某些法律程序和监管事项的应计项目。不包括以下陈述的金额，截至2023年12月31日和2022年12月31日，公司在法律诉讼和监管事项方面的总记录应计项目，扣除预期的第三方回收，是不重要的。虽然这些应计项目反映了本公司对截至该等应计项目日期的可能损失的最佳估计，但记录的金额可能与该等项目的实际损失金额存在重大差异，任何此类损失的预期第三方赔偿最终可能无法收回。此外，在有些情况下，由于法律程序和监管事项本身的不可预测性，无法估计可能的损失或超过应计金额的损失范围，这些事项也可能受到各种因素的影响，包括但不限于，它们可能涉及不确定的金钱损害索赔，或可能涉及罚款、处罚或非金钱救济；存在新的法律理论或法律不确定性；涉及有争议的事实；代表监管政策的转变；处于诉讼的早期阶段；或可能导致商业惯例的改变。此外，对于任何此类诉讼，公司可能有不同级别的司法审查可用。
以下是该公司面临的某些诉讼、索赔、政府调查和审计以及其他法律程序的描述。
某些政府研讯及相关法律程序
2017年美国科罗拉多州检察官调查：2017年11月，科罗拉多州地区美国检察官办公室通知该公司，它正在对可能涉及DaVita Kidney Care以及该公司的几家全资子公司的联邦医疗保健违规行为进行调查。除了达维塔肾脏护理，目前这件事
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（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
包括对DaVita Rx、DaVita实验室服务公司(DaVita Labs)和RMS生命线公司(LifeLine)的调查。在2018年8月、2019年5月和2021年7月，公司都收到了美国检察官办公室根据FCA发出的与此次调查有关的CID。2020年5月，公司出售了其在生命线的权益，但公司保留了生命线业务的某些负债，包括与此次调查相关的负债。该公司正在与美国检察官办公室和美国司法部民事部门进行讨论，以解决这一问题。公司不能对最终结果作出保证。该公司已为此事预留了4000万美元，其中包括任何可能支付的律师费。
2020年美国新泽西州检察官调查：2020年3月，新泽西州地区联邦检察官办公室向该公司送达了一张传票和CID，涉及该办公室和宾夕法尼亚州东区联邦检察官办公室正在进行的一项调查。传票和刑事调查局要求提供几个主题的信息，包括公司与医生和医生团体的某些合资安排，医疗董事协议，以及对其为期五年的企业诚信协议的遵守情况，该协议的期限将于2019年10月22日到期。2022年11月，本公司获悉，2022年4月1日，美国新泽西州地区检察官办公室通知美国新泽西州地区法院，其决定不选择干预美国前版本Doe诉DaVita Inc.并提出了解雇的规定。2022年4月13日，美国新泽西州地区法院在没有偏见的情况下驳回了此案。2022年10月12日，美国宾夕法尼亚州东区检察官办公室通知宾夕法尼亚州东区美国地区法院，决定此时不干预美国前版本Bayne诉DaVita Inc.等人案。法院随后通过日期为2022年10月14日的命令，公布了一份修订后的起诉书，指控违反了联邦和州虚假申报法。2023年11月8日，私人当事人关系人提出了第四次修改后的申诉。2023年11月29日，该公司提出动议，驳回第四次修订后的申诉。
2020年加州保险部调查：2020年4月，加州保险部(CDI)向该公司发出了一张调查传票，涉及该部门正在进行的一项调查。CDI于2020年9月发出了替代传票，并于2021年9月发出了额外的传票。这些传票要求提供许多主题的信息，包括但不限于公司与患者就保险计划和美国肾脏基金(AKF)的财政援助进行的沟通，对患者更换保险提供者决定的潜在影响的分析，以及与向AKF捐款或捐款有关的文件。在此次调查中，公司将继续与CDI合作。
2023年哥伦比亚特区总检察长办公室调查：2023年1月，哥伦比亚特区总检察长办公室向该公司发出了与对AKF进行反垄断调查有关的CID。CID的有效期为2016年1月1日至今。CID要求提供许多主题的信息，包括但不限于公司与AKF的沟通，与AKF捐款有关的文件，以及与患者、提供者和保险公司有关AKF的沟通。该公司正在配合政府进行这项调查。
* * *
尽管本公司无法预测是否或何时可能启动诉讼程序或何时可能解决这些问题(上文可能描述的除外)，但此类调查通过文件和证人要求以及与监管机构的持续讨论的各个阶段持续相当长的一段时间，并随着时间的推移而发展，并不罕见。除上述特别确定的询问和程序外，公司还经常受到州或联邦政府机构的其他询问，其中许多询问涉及魁担举报人提出的投诉。公司可能同意接受的负面调查结果或条款和条件，作为未决或未来政府调查或相关诉讼的谈判解决方案的一部分，可能会导致对公司的巨额经济处罚或赔偿，公司支付的巨额款项，对公司声誉的损害，公司业务做法的必要变化，对公司与公司业务相关的各种关系和/或合同的影响，被排除在未来参与Medicare、Medicaid和其他联邦医疗保健计划的范围之外，如果对公司、其董事会或管理层成员提起刑事诉讼，可能会受到刑事处罚，其中任何一项都可能对本公司产生重大不利影响。
其他法律程序
2021年反垄断起诉书和可能的集体诉讼：2021年7月14日，美国科罗拉多州地区法院的大陪审团发回了一份起诉书，指控公司及其前首席执行官美国诉DaVita Inc.等人案声称DaVita的前首席执行官签订了不招揽高级雇员的所谓协议，违反了《谢尔曼法》第一节。2022年4月15日，陪审团做出了有利于公司的裁决，宣判公司及其前首席执行官在所有指控中无罪。2022年4月20日，法院作出无罪判决，结案。2021年8月9日，DaVita Inc.及其前首席执行官被增加为
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（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
在一宗合并的推定集体诉讼控诉中的被告门诊医疗中心员工反垄断诉讼在伊利诺伊州北区的美国地区法院。这一集体诉讼声称，被告违反了《谢尔曼法》第一节，并试图代表公司在2012年2月1日至2021年1月5日期间雇用的某些个人群体提起诉讼。2022年9月26日，法院驳回了该公司的解散动议。本公司对集体诉讼中的指控以及所声称的违反《谢尔曼法》的行为提出异议，并打算相应地为这一诉讼辩护。
此外，公司还不时受到因其业务性质而引起的其他诉讼、要求、索赔、政府调查和审计以及法律程序的影响，包括但不限于合同纠纷，如与付款人、供应商和其他人的合同纠纷、与员工相关的问题以及专业和一般责任索赔。本公司亦不时以原告身分就合约或其他事宜提起诉讼或其他法律程序。
* * *
除上文所述外，本公司无法预测本公司不时面临或可能受到的各种法律诉讼及监管事宜的最终结果，包括本附注15所述的各项法律程序及监管事宜，或其解决的时间或该等事宜的最终损失或发展的影响，该等事宜可能对本公司的收入、收益及现金流产生重大不利影响。此外，任何涉及本公司的法律程序或监管事宜，不论是否有正当理由，都是耗时费时的，往往需要管理层的注意并导致重大的法律费用，并可能导致大量运营资源的转移，可能会影响本公司与本公司业务相关的各种关系和/或合同，或以其他方式损害本公司的业务、运营结果、财务状况、现金流或声誉。
16. 受看跌条款和其他承诺约束的非控制性权益
受认沽条款约束的非控制性权益
该公司有可能有义务购买第三方在其拥有多数股权的透析合伙企业和其他非合并实体中持有的股权。该等受认沽条款规限的非控股权益构成可赎回权益，因此分类为临时权益，并按估计公允价值在本公司资产负债表上列账。
具体地说，这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款中概述的特定期限内酌情行使。如果行使此等认沽条款，本公司将被要求购买第三方所有者的股权，一般按股权的评估公允价值，或在某些情况下，按预定倍数的盈利或归属于本公司的股权的现金流量购买，旨在接近公允价值。公司用来估计受认沽条款约束的非控股权益的公允价值的方法，基于历史收益、患者组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标以及其他因素，假设净资产清算价值或平均收益倍数中较高的一个。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值是一项关键的会计估计，涉及重大判断和假设，可能并不代表最终可能结算的非控股权益的实际价值，该实际价值可能与本公司当前的估计大不相同。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值可能会波动，而结算该等非控股权益义务的隐含市盈率将会因市场情况而有重大差异，包括潜在买家进入资本市场的机会，这可能会影响透析及非透析相关业务的竞争水平、该等业务的经济表现及第三方拥有者权益的受限市场性。非控股权益的数量受到采用合同预先确定的收益倍数而不是公允价值的看跌条款的约束，这是无关紧要的。
根据合同，某些合并的透析合作伙伴最初计划在以下条款后解散十年至50好几年了。虽然这些有限生命实体的非控股权益符合强制赎回金融工具的资格，但它们的分类和计量范围受一般适用于其他强制赎回金融工具的会计准则的例外情况所规限。这些实体解散时的未来分派价值将低于综合资产负债表中相关的非控股权益账面余额。
其他承诺
该公司与不同的供应商签订了购买既定数量的透析设备、部件、药品和用品的协议。截至2023年12月31日，这些安排下剩余的最低购买承诺约为#美元。663,498, $541,683, $551,187, $175,707及$178,5592024、2025、2026、2027年
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（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
和2028年。如果公司在任何一年未能履行这些合同下的最低采购承诺，则需要向供应商支付差额。
公司还有某些潜在的承诺，如有必要，将向公司管理的、公司拥有非控股股权或由第三方全资拥有的某些非合并透析业务提供营运资金，金额约为#美元8,852.
除上述综合财务报表附注12所披露的信用证及上述安排外，本公司已不是截至2023年12月31日的表外融资安排。
17. 基于股票的薪酬
基于股票的薪酬
股权薪酬主要包括股权分置的股票增值权、限制性股票单位和绩效股票单位。基于股票的薪酬主要是一般性和行政性的，归因于公司的美国透析业务、公司行政支持及其辅助服务。请参阅注释1“重要会计政策的组织和汇总”有关公司如何衡量和确认基于股票的薪酬支出的更多信息。
长期激励性薪酬计划
达维塔公司2020年激励奖励计划(2020计划)是公司目前的综合性股权薪酬计划，规定向为公司提供服务的员工、董事和其他个人授予基于股票的奖励，但激励性股票期权只能授予员工。2020年计划规定授予股票增值权、不合格股票期权、激励性股票期权、限制性股票单位、限制性股票、绩效股票奖励、股息等价物、股票支付、递延股票单位奖励、递延股票奖励和绩效现金奖励。2020年计划规定的最高奖励期限为10该条款规定，授予股票增值权和股票期权的基础价格或行权价格不得低于授予当日公司普通股的公平市价。根据2020年计划可供持有的股份按全价值股份基准列报。因此，2020年计划规定，根据该计划可供发行的股票减少一每个人都可以共享四股票增值权和股票期权的基础股票，并减少一每个人都可以共享一股票增值权和股票期权以外的股票奖励。截至2023年12月31日，有5,570根据2020年计划，可供未来授予的股票。公司根据2020计划授予的股票奖励一般超过36几个月后48自授予之日起数月。
本公司股票结算奖励，包括股票结算股票增值权基础股和股票结算股票单位奖励情况摘要如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 截至2023年12月31日的年度 |
| | 股票增值权 | | 股票单位 |
| 奖项 | | 加权
平均值
锻炼
价格 | | 加权
平均值
剩余
合同生命周期 | | 奖项 | | 加权
平均值
剩余
合同生命周期 |
| 年初未清偿债务 | 5,390 | | | $ | 66.00 | | | | | 3,072 | | | |
| 授与 | — | | | | | | | 1,383 | | | |
| 按性能因素添加 | | | | | | | 66 | | | |
| 行使/既得 | (1,872) | | | $ | 63.75 | | | | | (1,067) | | | |
| 取消 | (47) | | | $ | 52.41 | | | | | (231) | | | |
| 期末未清偿债务 | 3,471 | | | $ | 67.40 | | | 0.91 | | 3,223 | | | 2.21 |
| 可在期限结束时行使 | 3,076 | | | $ | 63.42 | | | 0.75 | | — | | | — | |
| 赠款的加权平均公允价值： | | | | | | | | | |
| 2023 | | | | | | | $ | 77.61 | | | |
| 2022 | $ | 35.13 | | | | | | | $ | 107.60 | | | |
| 2021 | $ | 32.15 | | | | | | | $ | 109.50 | | | |
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合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 杰出奖项 | | 加权平均行权价 | | 可行使的裁决 | | 加权平均行权价 |
| SSARS基本价格范围 | |
| $50.01–$60.00 | | 945 | | | $ | 52.41 | | | 945 | | | $ | 52.41 | |
| $60.01–$70.00 | | 2,000 | | | $ | 67.80 | | | 2,000 | | | $ | 67.80 | |
| $70.01–$80.00 | | 264 | | | $ | 75.95 | | | 131 | | | $ | 75.95 | |
| $100.01–$110.00 | | 132 | | | $ | 108.93 | | | | | |
| $110.01–$120.00 | | 130 | | | $ | 110.63 | | | | | |
| 总计 | | 3,471 | | | $ | 67.40 | | | 3,076 | | | $ | 63.42 | |
截至2023年、2023年、2022年及2021年12月31日止年度，行使股票奖励的总内在价值为168,500, $149,442及$208,585，分别为。截至2023年12月31日，未偿还股票奖励的内在价值总计为$475,918而可行使的股票奖励的总内在价值为$128,229.
股票薪酬奖励的估计公允价值
本公司已使用Black-Scholes-Merton估值模型估计授出日股票结算股票增值权奖励的公允价值，并按授出日的内在价值估计股票结算股票单位奖励的公允价值，但本公司的部分业绩股票单位奖励采用蒙特卡洛模拟方法估计授出日公允价值。在估计这些值并确定当期的相关股票薪酬支出时，使用了以下假设：
预计获奖期限：*预计授予的期限是指预计自授予之日起未偿还的期限。本公司根据类似奖励的历史经验，考虑本公司的历史行使情况和归属后的终止模式，确定其股票奖励的预期期限。
预期波动率：预期波动率代表在奖励的预期期限内预期的波动率。本公司根据其普通股价格在最近追溯期内与奖励的预期期限相称的波动来确定其奖励的预期波动，并考虑到邻近行业的同行公司预期的波动。
预期股息收益率：*公司尚未就其普通股支付股息，目前预计不会在授予股票奖励的期限内支付股息。
无风险利率：*该公司的预期无风险利率基于目前在美国国债发行的剥离利息券上可用的隐含收益率，剩余期限相当于奖励的预期期限。
上文所述用于估算在所述期间授予的特别行政区奖励的授予日公允价值的加权平均估值投入摘要如下：
| | | | | | | | | | | |
| | |
| | 2022 | | 2021 |
| 预期期限 | 4.5 | | 4.5 |
| 预期波动率 | 34.3 | % | | 34.3 | % |
| 预期股息收益率 | — | % | | — | % |
| 无风险利率 | 2.1 | % | | 0.7 | % |
该公司根据过去表现出类似没收行为的不同员工群体的历史经验，估计预期的没收。基于股票的薪酬支出只对预期授予的奖励进行记录。
员工购股计划
员工股票购买计划使符合条件的员工有权购买最多$25每一历年的公司普通股。用于购买股票的金额通过扣发工资或在购买权期间第一天之前可选的一次性付款累积起来。这一补偿计划允许员工购买股票，以较少者为准100在购买权期限的第一天其公平市场价值的%或85在购买权期限的最后一天，其公平市场价值的%。购买权期限从1月1日和7月1日开始，到12月31日结束。用于根据本计划购买公司普通股的缴款2023年、2022年和
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（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
2021年购买期为$18,213, $18,061及$19,626，分别为。根据该计划的2023年、2022年和2021年购买期购买的股票为231, 285和203，分别为。截至2023年12月31日，有5,471根据本计划，剩余的股份可用于未来的授予。
参与者的购买权的公允价值是使用Black-Scholes-Merton估值模型估计的，该模型分别对2023年、2022年和2021年的购买权期间进行了以下加权平均假设：41.3%, 31.7%和39.0%；无风险利率4.9%, 1.3%和0.1%；以及不是红利。使用这些假设，每股购买权的加权平均估计每股公允价值为#美元。25.25, $26.50及$34.94分别为2023年、2022年和2021年。
基于股票的薪酬费用和收益
截至2023年、2023年、2022年及2021年12月31日止年度，本公司确认112,375, $95,427及$102,209在股票增值权的股票补偿费用中，股票单位和贴现的员工股票购买计划主要计入一般性和管理性费用。2023年、2022年和2021年股票薪酬的估计税收优惠为#美元。16,536, $14,723及$13,853，分别为。截至2023年12月31日，有1美元134,720公司股权薪酬计划项下预计但未确认的基于股票的薪酬支出总额。公司预计将在加权平均剩余期间内确认这笔费用1.3好几年了。
截至2023年、2023年、2022年及2021年12月31日止年度，本公司收到25,629, $24,805及$46,990分别在行使或归属股票奖励时的实际税收优惠中。由于公司发行的是股票结算的股票增值权，而不是股票期权，因此有不是行使股票期权的现金收益。
18. 股东权益
股票回购
下表汇总了公司在截至2023年12月31日、2022年和2021年12月31日的年度内回购普通股的情况：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 公开市场回购 | | | | | |
| 股票 | 2,904 | | | 8,095 | | | 13,877 | |
已支付的金额(1) | $ | 285,710 | | | $ | 787,854 | | | $ | 1,546,016 | |
每股平均支付价格(2) | $ | 97.82 | | | $ | 97.30 | | | $ | 111.38 | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
(1)包括佣金和2022年12月31日之后根据2022年通胀降低法案对某些股票回购征收的1%消费税。消费税作为回购库存股成本基础的一部分入账，因此计入股东权益。
(2)不包括佣金和上述消费税。
公司回购1,507其普通股价格为$164,366以平均支付的价格$107.972023年12月31日至2024年2月12日之后的每股收益。
自2023年12月31日起，本公司获授权根据2021年12月17日董事会授权的回购计划进行股份回购，金额为$2,000,000。此项授权允许本公司不时在公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于通过加速股份回购交易、衍生品交易、投标要约、规则10b5-1计划或上述计划的任何组合，具体取决于市场状况和其他考虑因素。
截至2024年2月12日，公司共拥有1,149,192，不包括消费税，在当前授权下可用于额外的股票回购。虽然这项股份回购授权并无到期日，但本公司仍受股份回购限制，包括根据其优先担保信贷安排的条款。
该公司注销了截至2023年12月31日和2022年12月31日在其库房持有的所有股票。
宪章文件和特拉华州法律
该公司的章程文件包括可能阻止敌意收购、推迟或阻止控制权变更或管理层变动、或限制股东批准他们本来可能批准的交易的条款
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（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
确定是为了他们的最大利益。这些条款包括禁止股东在获得书面同意的情况下采取行动，要求董事提名和股东提案必须提前90天发出通知，以及授权公司董事会发行最多5,000在不需要股东进一步批准的情况下，确定优先股的权利和优先权。
公司还受特拉华州公司法第203条的约束，除例外情况外，禁止公司在以下期限内与任何有利害关系的股东进行任何业务合并，如该条所定义三年在该贮存商成为有利害关系的贮存商之日之后。上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以股东可能认为有吸引力的价格收购本公司。
达维塔公司S在合并后子公司中的所有权权益变化
达维塔公司在合并子公司中的S所有权权益的变化对公司合并股本的影响如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 归属于DaVita Inc.的净收入 | $ | 691,535 | | | $ | 560,400 | | | $ | 978,450 | |
| 以下项目的实收资本变动： | | | | | |
| 购买非控股权益 | (5,375) | | | (6,586) | | | (13,853) | |
| 出售非控股权益 | 13,077 | | | 939 | | | (264) | |
| 非控制权益的净转让 | 7,702 | | | (5,647) | | | (14,117) | |
可归因于DaVita Inc.的净收入扣除
非控制性权益 | $ | 699,237 | | | $ | 554,753 | | | $ | 964,333 | |
该公司以#美元收购了几家现有多数股权合伙企业的额外所有权权益12,555, $20,775及$20,104分别在2023年、2022年和2021年。
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19. 累计其他综合损失
其他综合(亏损)收入的费用和贷项如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 利率
上限协议 | | 外币
翻译
调整 | | 累计其他
全面
(亏损)收入 |
| 2020年12月31日余额 | $ | (12,466) | | | $ | (53,688) | | | $ | (66,154) | |
| 未实现收益(亏损) | 9,532 | | | (83,375) | | | (73,843) | |
| 相关所得税 | (2,377) | | | (1,006) | | | (3,383) | |
| | 7,155 | | | (84,381) | | | (77,226) | |
| 将亏损重新分类为净收益 | 5,509 | | | — | | | 5,509 | |
| 相关所得税 | (1,376) | | | — | | | (1,376) | |
| | 4,133 | | | — | | | 4,133 | |
| 2021年12月31日的余额 | $ | (1,178) | | | $ | (138,069) | | | $ | (139,247) | |
| 未实现收益(亏损) | 144,793 | | | (30,554) | | | 114,239 | |
| 相关所得税 | (36,124) | | | 752 | | | (35,372) | |
| | 108,669 | | | (29,802) | | | 78,867 | |
| 将收入重新分类为净收入 | (11,732) | | | — | | | (11,732) | |
| 相关所得税 | 2,926 | | | — | | | 2,926 | |
| | (8,806) | | | — | | | (8,806) | |
| 2022年12月31日的余额 | $ | 98,685 | | | $ | (167,871) | | | $ | (69,186) | |
| 未实现收益 | 9,186 | | | 89,055 | | | 98,241 | |
| 相关所得税 | (2,291) | | | (1,121) | | | (3,412) | |
| | 6,895 | | | 87,934 | | | 94,829 | |
| 将收入重新分类为净收入 | (103,567) | | | — | | | (103,567) | |
| 相关所得税 | 25,840 | | | — | | | 25,840 | |
| | (77,727) | | | — | | | (77,727) | |
| 2023年12月31日的余额 | $ | 27,853 | | | $ | (79,937) | | | $ | (52,084) | |
将净利率上限已实现亏损重新分类为收入，在相应的综合损益表中作为债务费用入账。有关详细信息，请参阅附注12。
20. 收购和资产剥离
例行收购
2023年、2022年和2021年期间，公司收购了透析业务和其他业务，具体如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 截至十二月三十一日止年度， |
| 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 支付的现金，净额为获得的现金 | $ | 26,394 | | | $ | 57,308 | | | $ | 187,050 | |
| 或有收益债务 | 11,065 | | | 4,261 | | | 14,854 | |
| 延期购买价格和承担的负债 | 8,736 | | | 15,076 | | | 10,226 | |
| 综合考虑因素 | $ | 46,195 | | | $ | 76,645 | | | $ | 212,130 | |
| 收购的透析中心数量-美国 | — | | | 5 | | 19 |
| 收购的透析中心数量--国际 | 12 | | 11 | | 17 |
这些收购的资产和负债按收购日期的估计公允价值入账，并包括在公司的综合财务报表中，以及从收购的指定生效日期起的经营业绩。
这些交易的初始购置价分配已根据管理层可获得的信息按估计公允价值记录，并将在收到某些安排获得的信息后最后确定。对于2023年的几笔收购，某些所得税金额正在等待最终评估和量化
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
购置税或有事项。此外，与其中几项收购相关的或有收益、无形资产、固定资产、租赁和某些营运资本项目的估值正在等待最终量化。
下表汇总了在这些交易中收购的资产和承担的负债，并在收购日期按估计公允价值确认，以及在这些交易中承担的非控股权益的估计公允价值：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 流动资产 | $ | 6,128 | | | $ | 6,389 | | | $ | 9,134 | |
| 财产和设备 | 4,130 | | | 7,481 | | | 9,277 | |
| 客户关系 | — | | | — | | | 17,200 | |
| 竞业禁止协议和其他长期资产 | 785 | | | 1,066 | | | 9,964 | |
| 无限期生命期许可证 | 15,789 | | | 19,610 | | | 11,432 | |
| 商誉 | 25,723 | | | 49,047 | | | 173,244 | |
| | | | | |
| 承担的负债 | (6,179) | | | (6,081) | | | (14,200) | |
| 承担的非控股权益 | (181) | | | (867) | | | (3,921) | |
| $ | 46,195 | | | $ | 76,645 | | | $ | 212,130 | |
以下汇总了2023年、2022年和2021年期间收购的可摊销无形资产的加权平均估计使用寿命，以及可用于与这些收购相关的税收目的的商誉：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Year ended December 31, |
| 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 加权平均估计可用寿命(年)： | | | | | |
| 客户关系 | — | | | — | | | 10 |
| 不竞争协议 | 3 | | 4 | | 6 |
| | | | | |
| 商誉可为税务目的扣除 | $ | 17,836 | | | $ | 49,047 | | | $ | 169,014 | |
备考财务信息(未经审计)
以下摘要是在形式基础上编制的，综合了2023年和2022年持续业务内的所有收购在2022年初已完成的经营结果，包括某些调整的影响，如无形资产摊销、利息支出对收购融资的影响和所得税影响。
| | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 |
| | (未经审计) |
| 预计总收入 | $ | 12,160,466 | | | $ | 11,651,311 | |
持续经营的预计净收入可归因于
*DaVita Inc. | $ | 694,854 | | | $ | 550,245 | |
预计持续经营的每股基本净收入
归因于DaVita Inc.。 | $ | 7.65 | | | $ | 5.92 | |
预计稀释后每股持续经营净收益
归因于DaVita Inc.。 | $ | 7.46 | | | $ | 5.74 | |
或有收益债务
公司有与收购相关的或有盈利义务，这可能导致公司向被收购企业的前所有者支付总额高达约$66,299如果在接下来的几年中实现了特定的业绩目标或质量利润率一年至五年.
或有收益负债在每个报告日期按公允价值重新计量，直至或有事项随着重新计量在收益中确认的负债的变化而得到解决。有关详细信息，请参阅附注23。截至2023年12月31日，公司估计这些或有收益债务的公允价值为$23,088，其中一个
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
总计$6,431计入其他流动负债，其余#美元16,657计入本公司综合资产负债表的其他长期负债。
以下是截至2023年12月31日和2022年12月31日止年度或有收益负债变动的对账：
| | | | | | | | | | | |
| Year ended December 31, |
| 2023 | | 2022 |
| 期初余额 | $ | 25,422 | | | $ | 33,600 | |
| 收购 | 11,065 | | | 4,261 | |
| 外币折算 | 1,611 | | | 840 | |
| 公允价值重新计量 | (11,170) | | | (5,921) | |
| 付款或其他结算 | (3,840) | | | (7,358) | |
| 期末余额 | $ | 23,088 | | | $ | 25,422 | |
21. 先前保留待售的非连续性业务
达维塔医疗集团(DaVita Medical Group)
在……上面2019年6月19日，本公司已完成将其先前的DMG业务出售给联合健康的子公司欧普顿。截至收盘，本公司此次出售的最终净收益仍有待某些交易完成后调整的解决方案。
2022年12月31日之后不久，奥普图姆额外支付了1美元的购买价款13,452本公司于2022年第四季度的一项或有收益，即完成交易后的其中一项事项获解决后，向本公司支付。
公司认识到不是DMG截至2023年、2023年、2022年和2021年12月31日的运营、融资或投资现金流。
根据股权购买协议，公司还有某些持续的赔偿义务，可能需要向买方支付与公司以前对DMG业务的所有权和运营有关的款项。这些条款下的潜在付款(如果有的话)仍然受到持续不确定性的影响，此类付款的金额可能会对公司产生重大影响。
22. 可变利息实体
本公司根据适用于可变权益实体(VIE)的合并指引，管理或维持若干法人实体的所有权权益。该公司整合的几乎所有VIE都是由担保债务担保的美国透析合伙企业、美国透析有限合伙企业、美国综合肾脏护理子公司或受被指定人所有权安排约束的其他法人实体。
根据美国公认会计原则，VIE通常包括以下实体：(I)在没有额外从属财务支持的情况下，实体的股本不足以为其活动提供资金；(Ii)股权持有人作为一个群体没有权力指导对实体的经济表现最重要的活动，没有义务吸收实体的预期损失，或有权获得实体的预期回报；或(Iii)一些投资者的投票权与他们承担的吸收实体损失的义务不成比例。
该公司与大多数VIE有关联的是美国透析合伙企业，该合伙企业由该公司管理，并在该合伙企业中保持控股的多数股权。这些美国透析合伙企业之所以被视为VIE，是因为它们(I)受到合伙人按比例担保的债务的负担，这些债务被认为是为合伙企业的活动提供资金所必需的，或者(Ii)以有限合伙的形式存在，有限合伙人不被认为拥有实质性的退出权或参与权。该公司整合了几乎所有这样的美国透析伙伴关系。
此外，受雇于本公司综合肾脏护理业务的某些全资实体构成VIE，因为这些实体在设计上需要额外的从属财务支持。本公司认为，它对这些实体最重要的活动拥有最大的权力，并且本公司完全承担其所有或几乎所有预期损失。因此，本公司将这些全资实体合并为其子公司。
最后，公司的一些业务单位依赖于某些被提名者拥有的法人实体的经营活动，在这些法人实体中，公司不保持控股权，但对这些实体有间接影响，并被认为是
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
主要受益人。这些实体受转让限制、管理和其他协议的约束，这些协议实际上将对这些实体的重大最终权力和经济责任移交给本公司。该公司合并了与其关系最密切的所有被提名者拥有的实体。
除上述合并实体外，本公司维持对某些发展阶段被投资人的次要权益法或其他风险资本投资，这些被投资人基于其资本化而符合VIE的资格。本公司的结论是，它不是任何这些被投资人的主要受益者。
对于上述投资实体，这些合并财务报表包括总资产#美元。256,542以及对第三方的总负债和非控股权益为$139,4432023年12月31日。
本公司亦赞助若干非符合资格的递延补偿计划，其信托符合VIE的资格，而本公司将该等计划合并为主要受益人。*该等计划的资产记入短期或长期投资，相关负债记入应计薪酬及福利及其他长期负债。有关该等综合非符合条件的递延补偿计划的资产披露，见附注4及14。
23. 金融工具的公允价值
本公司根据某些估值技术计量某些资产、负债和非控股权益的公允价值，这些资产、负债和非控股权益须受拨备(归类为临时股权的可赎回股权)的约束，这些估值技术包括市场参与者将用来为这些资产、负债、临时股权和承诺定价的可见或不可见的投入和假设。本公司亦已将按公允价值经常性计量的资产、负债及临时权益分类至财务会计准则委员会所界定的适当公允价值层级。
下表汇总了公司截至2023年12月31日、2023年12月31日和2022年12月31日按公允价值经常性计量的资产、负债和临时权益：
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2023年12月31日 | 总计 | | 中国报价：
活跃的房地产市场持续
相同的资产
(1级) | | 重要和其他
可观察到的输入
(2级) | | 意义重大
看不见
输入
(3级) |
| 资产 | | | | | | | |
| 股权证券投资 | $ | 37,391 | | | $ | 37,391 | | | | | |
| 利率上限协议 | $ | 79,805 | | | | | $ | 79,805 | | | |
| 负债 | | | | | | | |
| 收购的或有收益债务 | $ | 23,088 | | | | | | | $ | 23,088 | |
| 暂时性权益 | | | | | | | |
| 受认沽条款约束的非控制性权益 | $ | 1,499,288 | | | | | | | $ | 1,499,288 | |
| 2022年12月31日 | | | | | | | |
| 资产 | | | | | | | |
| 股权证券投资 | $ | 39,143 | | | $ | 39,143 | | | | | |
| 利率上限协议 | $ | 139,755 | | | | | $ | 139,755 | | | |
| 负债 | | | | | | | |
| 收购的或有收益债务 | $ | 25,422 | | | | | | | $ | 25,422 | |
| 暂时性权益 | | | | | | | |
| 受认沽条款约束的非控制性权益 | $ | 1,348,908 | | | | | | | $ | 1,348,908 | |
对股权证券的投资指对各种不限成员名额注册投资公司(共同基金)和普通股的投资，并按公允价值记录，该公允价值是根据报告的市场价格或赎回价格(视情况而定)估计的。见附注4以作进一步讨论。
利率上限协议按公允价值计入，该等估值模型采用收益法及普遍接受的估值方法，采用活跃市场类似资产及负债的收市价，以及其他相关的可观察市场资料，如当前利率、远期收益率曲线、隐含波动率及信用违约掉期定价等。本公司并不相信在结算该等利率上限协议后可变现的最终金额会与目前报告的公允价值估计有重大差异。有关进一步讨论，请参阅附注12。
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
这些或有收益债务的估计公允价值计量主要基于不可观察的投入，包括预计的利息、税项、折旧和摊销前收益(EBITDA)、收入和关键业绩指标。这些或有收益债务的估计公允价值在每个报告日期重新计量，并可能根据关键假设的任何重大变化而波动，例如用于将债务贴现至现值的公司信用风险调整利率的变化。见附注20，以进行进一步讨论和对变更进行协调。
受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值主要基于每一主题透析合伙企业的净资产估计清算价值或收益倍数中的较高者，基于历史收益、收入组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标。用于这些估值的倍数是根据近年来观察到的美国非关联方之间的透析业务所有权交易得出的，适用于每个透析合作伙伴的具体估值倍数主要由其最近和预期的收入组合和贡献利润率决定。截至2023年12月31日，这些估值中使用的加权平均倍数的增减一倍EBITDA将使这些非控股权益的估计公允价值改变约美元。190,000。有关本公司估计须履行认沽债务的非控制权益的公允价值及综合权益报表变动的协调方法的讨论，请参阅附注16。
该公司对其高级担保信贷工具和优先票据的公允价值估计是基于这些工具的报价和要约价格，通常是二级投入。关于公司债务的进一步讨论见附注12。
其他金融工具主要包括现金及现金等价物、限制性现金及现金等价物、应收账款、应付账款、其他应计负债、租赁负债及债务。由于结算的短期性质，债务和租赁负债以外的金融工具余额于2023年12月31日、2023年12月31日和2022年12月31日的综合财务报表中按其近似公允价值列报。
24. 细分市场报告
该公司的运营部门由其美国透析及相关实验室服务业务(其美国透析业务)、其美国综合肾脏护理业务、其在美国的其他辅助服务和国际业务(统称为其辅助服务)以及其公司行政支持组成。请参阅注释1“组织”以获取公司业务的摘要说明。
本公司的经营部门是根据公司首席运营决策者定期编制和审查的单独财务信息确定的，这些财务信息由公司首席运营决策者在作出向公司各种业务部门分配资源和评估其财务业绩的决策时予以审查。该公司的首席运营决策者是其首席执行官。
该公司的独立运营部门包括其美国透析和相关实验室服务业务、其美国综合肾脏护理业务、其在美国的其他辅助服务、其在每个外国主权司法管辖区的业务，以及其在其亚太合资企业(亚太合资企业)中的股权方法投资。美国透析和相关实验室服务业务有资格作为单独报告的部门，所有其他运营部门都已合并并在其他部门类别中披露。
本报告所载的本公司经营分部财务资料乃按主要经营决策者用以评估本公司经营分部的财务表现及在各经营分部之间分配资源的内部管理报告基准编制。就内部管理报告而言，分部经营包括直接分部经营开支，但一般不包括企业行政支援成本，后者主要包括为本公司多项业务提供支援的若干部门的间接劳工、福利及长期奖励补偿开支。主要经营决策者使用分部经营溢利率评估分部盈利能力。主要营运决策者并无使用按分部划分之总资产作出有关资源之决策;因此，并无包括按分部披露之总资产。
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
以下为分部收入、分部经营溢利率（亏损）及分部经营溢利率与除所得税前持续经营业务综合收入之对账概要：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 细分市场收入： | | | | | |
| 美国透析 | | | | | |
| 患者服务收入： | | | | | |
| 外部来源 | $ | 10,823,525 | | | $ | 10,488,327 | | | $ | 10,551,106 | |
| 部门间收入 | 88,222 | | | 87,045 | | | 90,512 | |
| 美国透析患者服务收入 | 10,911,747 | | | 10,575,372 | | | 10,641,618 | |
| 其他收入 | | | | | |
| 外部来源 | 25,251 | | | 24,447 | | | 25,061 | |
| 部门间收入 | — | | | (10) | | | 284 | |
| 美国透析总收入 | 10,936,998 | | | 10,599,809 | | | 10,666,963 | |
| 其他-辅助服务 | | | | | |
| 患者服务收入 | 751,416 | | | 688,137 | | | 662,409 | |
| 其他外部源 | 539,955 | | | 408,983 | | | 380,221 | |
| 部门间收入 | 7,852 | | | 4,206 | | | 4,294 | |
| 辅助服务总额 | 1,299,223 | | | 1,101,326 | | | 1,046,924 | |
| 部门净收入合计 | 12,236,221 | | | 11,701,135 | | | 11,713,887 | |
| 消除部门间收入 | (96,074) | | | (91,241) | | | (95,090) | |
| 合并收入 | $ | 12,140,147 | | | $ | 11,609,894 | | | $ | 11,618,797 | |
| 部门营业利润率(亏损)： | | | | | |
| 美国透析 | $ | 1,774,578 | | | $ | 1,565,310 | | | $ | 1,974,988 | |
其他-辅助服务(1) | (8,747) | | | (96,579) | | | (66,003) | |
| 总分部利润率 | 1,765,831 | | | 1,468,731 | | | 1,908,985 | |
分部营业利润率与综合收入的对账
*所得税前持续运营： | | | | | |
| 企业行政支持 | (163,047) | | | (129,669) | | | (111,615) | |
| 合并营业收入 | 1,602,784 | | | 1,339,062 | | | 1,797,370 | |
| 债务支出 | (398,551) | | | (357,019) | | | (285,254) | |
| 债务清偿和改装费用 | (7,962) | | | — | | | — | |
| 其他(亏损)收入，净额 | (19,177) | | | (15,765) | | | 6,378 | |
| 所得税前持续经营所得 | $ | 1,177,094 | | | $ | 966,278 | | | $ | 1,518,494 | |
(1)其他辅助服务的部门运营亏损包括股权投资亏损#美元。2,103, $1,898及$3,177分别在2023年、2022年和2021年。
按报告分部分列的折旧和摊销费用如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 美国透析 | $ | 695,674 | | | $ | 690,949 | | | $ | 642,711 | |
| 其他-辅助服务 | 49,769 | | | 41,653 | | | 37,904 | |
| | $ | 745,443 | | | $ | 732,602 | | | $ | 680,615 | |
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
（美元和股份，单位为千，每股数据除外）
按报告分部分列的财产和设备支出如下：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 美国透析 | $ | 501,149 | | | $ | 533,600 | | | $ | 589,662 | |
| 其他-辅助服务 | 66,836 | | | 69,829 | | | 51,803 | |
| | | | | |
| | $ | 567,985 | | | $ | 603,429 | | | $ | 641,465 | |
该公司的国际业务包括大约美元240,742及$207,1622023年和2022年分别为净财产和净设备。
25. 补充现金流量信息
下表提供了补充现金流信息：
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Year ended December 31, |
| | 2023 | | 2022 | | 2021 |
| 已支付现金： | | | | | |
| 所得税，净额 | $ | 268,091 | | | $ | 344,430 | | | $ | 209,754 | |
| 利息，净额 | $ | 387,661 | | | $ | 350,999 | | | $ | 279,002 | |
| 非现金投资和融资活动： | | | | | |
| 融资租赁义务下的固定资产 | $ | 13,269 | | | $ | 1,928 | | | $ | 31,690 | |
展品索引
| | | | | | | | |
2.1 | | 股权购买协议，日期为2017年12月5日，由DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC以及UnitedHealth Group Inc.仅就其中的第9.3节和第9.18节签署。(2) |
| | |
2.2 | | 对截至2018年9月20日的特定股权购买协议的第1号修正案，日期为2017年12月5日，由DaVita Inc.、特拉华州的一家公司、Collaborative Care Holdings，LLC、特拉华州的一家有限责任公司和Optom，Inc.的全资子公司以及仅就其中的9.3节和9.18节，特拉华州的UnitedHealth Group Inc.(特拉华州的一家公司)签署。 |
| | |
2.3 | | 对特拉华州公司DaVita Inc.和特拉华州有限责任公司Collaborative Care Holdings，LLC之间的股权购买协议的第二修正案，日期为2018年12月11日，修订了DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC和UnitedHealth Group Inc.之间日期为2017年12月5日的特定股权购买协议，并仅就第9.3节和第9.18节修订了UnitedHealth Group Inc.(如先前修订的)。 |
| | |
3.1 | | 修订和重新签署的达维塔公司注册证书(1) |
| | |
3.2 | | 达维塔公司于2022年10月14日通过的修订和重新制定的附则。 |
| | |
4.1 | | 2030年到期的4.625%优先债券的契约，日期为2020年6月9日，由DaVita Inc.、其附属担保方DaVita Inc.和作为受托人的纽约州梅隆银行信托公司之间签署。(13) |
| | |
4.2 | | 2030年到期的4.625厘优先债券及有关保证表格(载于附件4.1)。(13) |
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4.3 | | 2031年8月11日到期的3.750%优先债券的契约，由DaVita Inc.、其附属担保方DaVita Inc.和受托人纽约银行梅隆信托公司共同签署。(11) |
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4.4 | | 2031年到期的3.750厘优先债券表格及有关保证(载于附件4.3)。(11) |
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4.5 | | 证券说明(20) |
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10.1 | | 信贷协议日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保方、贷款方、法国农业信贷银行、摩根大通银行和三菱UFG银行作为联合辛迪加代理，美国银行、巴克莱银行、瑞士信贷贷款融资有限责任公司、高盛银行美国分行、摩根士丹利高级融资公司和SunTrust银行作为共同文件代理，以及富国银行全国协会作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人签署。 |
| | |
10.2 | | 该特定信贷协议的第一修正案，日期为2020年2月13日，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保人一方、贷款人一方以及作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人的全国富国银行协会之间签署。 |
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10.3 | | 对该特定信贷协议的第二修正案，日期为2023年4月3日，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保人一方、贷款人一方以及作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人的全国富国银行之间进行。 |
| | |
10.4 | | 对该特定信贷协议的第三修正案，日期为2023年4月28日，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保人一方、贷款人一方以及作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人的全国富国银行之间进行。 |
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10.5 | | 哈维尔·J·罗德里格斯和DaVita Inc.之间的雇佣协议，日期为2019年4月29日(10)* |
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10.6 | | 股票增值权协议，2019年11月4日生效，由哈维尔·J·罗德里格斯和DaVita Inc.(19)*签署 |
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10.7 | | 由DaVita Inc.和Joel Ackerman签署并于2017年2月21日生效的雇佣协议。(6)* |
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10.8 | | 由DaVita Healthcare Partners Inc.和凯瑟琳·A·沃特斯签署并于2016年4月27日生效的雇佣协议(4)* |
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10.9 | | 由DaVita Healthcare Partners Inc.和Michael Staffieri签署并于2015年4月29日生效的雇佣协议(20)* |
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10.10 | | 弥偿协议格式。(8)* |
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10.11 | | 弥偿协议格式。(5)* |
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10.12 | | DaVita Inc.递延薪酬计划(6)* |
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10.13 | | 修订和重新制定员工股票购买计划。(18)* |
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10.14 | | DaVita Inc.董事及以上职位离职计划(3)* |
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10.15 | | 达维塔公司非员工董事薪酬政策(15)* |
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10.16 | | 修订并重新修订了DaVita Inc.2011年奖励计划。(7)* |
| | |
10.17 | | 修订和重新确定的DaVita Inc.2011年奖励计划的第1号修正案。(19)* |
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10.18 | | DaVita Inc.2020激励奖励计划(21)* |
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10.19 | | 股票增值权协议格式-高管(达维塔公司2011年激励奖励计划)。(12)* |
| | |
10.20 | | 限制性股票单位协议格式-高管(DaVita Inc.2011年奖励计划)。(17)* |
| | |
10.21 | | 股票增值权协议格式-高管(达维塔公司2011年奖励计划)。(17)* |
| | |
10.22 | | 限制性股票单位协议格式-高管(DaVita Inc.2011年奖励计划)。(17)* |
| | |
10.23 | | 股票增值权协议格式-高管(达维塔公司2011年奖励计划)。(17)* |
| | |
10.24 | | 股票增值权协议格式(DaVita Inc.2020奖励计划)。(22)* |
| | |
10.25 | | 基于业绩的限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(22)* |
| | |
10.26 | | 限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(22)* |
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10.27 | | 绩效奖励协议格式(DaVita Inc.2020奖励计划)。(15)* |
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10.28 | | 股票增值权协议格式(DaVita Inc.2020奖励计划)。(25)* |
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10.29 | | 基于业绩的限制性股票单位协议(DaVita Inc.2020激励奖励计划)的形式。(25)* |
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10.30 | | 限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(25)* |
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21.1 | | 我们子公司的名单。ü |
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23.1 | | 经独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所同意。ü |
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24.1 | | 关于DaVita Inc.的授权书(包括在S-1页上)。 |
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31.1 | | 根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条，首席执行官证书，日期为2024年2月14日。ü |
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31.2 | | 根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条，首席财务官的证明，日期为2024年2月14日。ü |
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32.1 | | 根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906节通过的《美国法典》第18编第1350节对首席执行官的认证，日期为2024年2月14日。ü |
| | | |
32.2 | | 根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906节通过的《美国法典》第18编第1350节规定的首席财务官证书，日期为2024年2月14日。ü |
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97.1 | | 达维塔公司关于补偿奖励薪酬的多德-弗兰克政策。ü* |
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| 101.INS | | XBRL实例文档-实例文档不显示在交互数据文件中，因为它的XBRL标记嵌入在内联XBRL文档中。ü |
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| 101.SCH | | 内联XBRL分类扩展架构文档。ü |
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| 101.CAL | | 内联XBRL分类扩展计算链接库文档。ü |
| | | |
| 101.DEF | | 内联XBRL分类扩展定义Linkbase文档。ü |
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| 101.LAB | | 内联XBRL分类扩展标签Linkbase文档。ü |
| | | |
| 101.PRE | | 内联XBRL分类扩展演示文稿Linkbase文档。ü |
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| 104 | | 封面交互数据文件(格式为内联XBRL，包含在附件101中)。ü |
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| ü | 包括在这份文件中。 |
| * | 管理合同或高管薪酬计划或安排。 |
(1)于2023年6月8日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(2)于2017年12月6日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(3)于2021年10月28日提交，作为公司截至2021年9月30日的Form 10-Q季度报告的证物。
(4)于2017年5月2日提交，作为公司截至2017年3月31日的季度10-Q季度报告的证物。
(5)于2005年3月3日提交，作为公司截至2004年12月31日的10-K表格年度报告的证物。
(6)于2017年2月24日提交，作为公司截至2016年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(7)于2014年4月28日提交，作为本公司附表14A最终委托书的附录。
(8)于2006年12月20日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(9)于2018年12月17日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(10)于2019年4月29日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(11)于2020年8月11日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(12)于2013年3月1日提交，作为公司截至2012年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(13)于2020年6月9日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(14)于2018年9月24日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(15)于2023年2月22日提交，作为公司截至2022年12月31日的Form 10-K年度报告的证物。
(16)于2019年8月14日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(17)于2019年7月22日提交，作为公司投标要约声明的证物，如期提交-I。
(18)于2016年5月10日提交，作为本公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(19)于2019年12月6日提交，作为本公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(20)于2020年2月21日提交，作为公司截至2019年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(21)于2020年4月27日提交，作为公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(22)于2020年8月17日提交，作为公司投标报价声明的证物，如期提交至-I。
(23)于2022年10月18日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(24)于2023年5月1日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(25)于2023年5月8日提交，作为公司截至2023年3月31日的Form 10-Q季度报告的证物。
签名
根据1934年证券交易法第13或15(D)节的要求，我们已正式促使本Form 10-K年度报告于2024年2月14日在科罗拉多州丹佛市由下列正式授权的签名人代表我们签署。
| | | | | | | | |
| DaVita Inc. |
| | | |
| 发信人： | | /S/ J更大J.R.ODRIGUE |
| | | 哈维尔·J·罗德里格斯
首席执行官 |
我知道所有在座的人，以下签名的每个人构成并任命哈维尔·J·罗德里格斯、乔尔·阿克曼和凯瑟琳·沃特斯，他们中的每一个人都是他或她真正合法的事实律师和具有充分权力的代理人，以他或她的名义，以任何和所有的身份，以任何和所有的身份，签署对本年度报告10-K表格的任何和所有修正案，并将该表格及其所有证物和与此相关的其他文件提交给证券交易委员会，授予上述事实上律师和代理人，以及他们每个人，完全有权作出和执行在该处所及其周围必须或必须作出的每一项行为和事情，尽其本人可能或可以亲自作出的所有意图和目的，在此批准并确认所有上述事实代理人和代理人或他们中的任何一人，或他们的一名或多名替代者，可以合法地作出或导致作出凭借本条例而作出的一切行为和事情。
根据1934年《证券交易法》的要求，本10-K表格年度报告已由以下人员代表注册人以指定的身份和日期签署。
| | | | | | | | | | | | | | |
| 签名 | | 标题 | | 日期 |
| | | |
/S/ J更大J.R.ODRIGUE | | 董事首席执行官兼首席执行官 | | 2024年2月14日 |
| 哈维尔·J·罗德里格斯 | | (首席行政主任) | | |
| | | |
/S/ JOEL A克尔曼 | | 首席财务官兼财务主管 | | 2024年2月14日 |
| 乔尔·阿克曼 | | (首席财务官) | | |
| | | |
/S/ C人力物质师M.B.Erry | | 首席会计官 | | 2024年2月14日 |
| 克里斯托弗·M·贝里 | | (首席会计主任) | | |
| | | | | |
/S/ P阿梅拉工商管理硕士Rway | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 帕梅拉·M·阿韦 | | | | |
| | | |
/S/ C哈尔斯G.BERG | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 查尔斯·G·伯格 | | | | |
| | | |
/S/ B阿巴拉J.D.ESOER | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 芭芭拉·J·德索尔 | | | | |
| | | |
/S/ J自动交换光网络M.H.奥拉尔 | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 杰森·M·霍拉 | | | | |
| | | | |
/S/ GREGORYJ.M.乌尔 | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 格雷戈里·J·摩尔 | | | | |
| | | |
/S/ JOhnM.NEHRA | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 约翰·M·内赫拉 | | | | |
| | | | | |
/S/ A大坝S切赫 | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 亚当·H·谢克特 | | | | |
| | | | |
/S/ W恩迪L.SCHOPPERT | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 温迪·L·舒伯特 | | | | |
| | | | |
/S/ PHYLLISR·Y啤酒 | | 董事 | | 2024年2月14日 |
| 菲利斯·R·耶鲁 | | | | |
