美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
选中此复选框以表明交易是根据发行人购买或出售股权证券的合同、指示或书面计划进行的，该计划旨在满足第10b5-1 (c) 条的肯定性辩护条件。参见说明书 10。
1。举报人的姓名和地址*
KHOSLA CHAITAN 博士
（最后） （第一） （中间）
大和路777号，502套房
（街）
博卡拉顿 FL 33431
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 First Wave BioPharma, Inc. [FWBI ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
X 董事 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
03/13/2024
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
普通股，面值每股0.0001美元 03/13/2024 A 440 A (1) 440 I 见脚注(2)
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
G 系列无表决权可转换优先股 (3) 03/13/2024 A 140.7 (3) (4) 普通股，面值每股0.0001美元 140,700 (1) 140.7 I 见脚注(2)
股票期权（买入权） $0.81 03/13/2024 A 52,980 (5) 02/01/2031 普通股，面值每股0.0001美元 52,980 (6) 52,980 D
回复解释：
1。2024年3月13日，发行人根据发行人IMMUNO Merger Sub I, Inc.、IMMUNO Merger Sub II, LLC和Immuno Merger Sub II, LLC和ImmunoGenx（“合并”）于2024年3月13日签订的协议和合并计划（“合并协议”）的条款收购了Immuno Merger, Inc.（“ImmunoGenx”）（“合并”）。合并中申报人收到了发行人面值为每股0.0001美元的普通股（“普通股”）和发行人面值每股0.0001美元的G系列优先股（“优先股”），以换取ImmunogenX共计34,159股优先股，面值每股0.0001美元。
2。由Chaitan Khosla Living Trust直接持有，申报人是该信托基金的唯一受托人。申报人放弃对这些证券的实益所有权，除非其在这些证券中的金钱权益，并且出于第16节的目的或任何其他目的，将这些股份纳入本报告不应被视为承认对所有申报股票的受益所有权。
3.优先股将在发行人股东批准将优先股转换为普通股之日后的第三个工作日自动按1比1的比例转换为普通股，但须遵守某些实益所有权限制。优先股包含转换限制，禁止申报人转换优先股，直到申报人在转换后无法实益拥有当时已发行和流通普通股的19.9％以上。在向发行人发出通知61天后，申报人可能会将封锁百分比降至4.9％，或以其他方式进行调整。
4。优先股是永久性的，因此没有到期日。
5。该期权在合并生效时（“生效时间”）已全部归属。
6。根据合并协议的条款，最初根据ImmunoGenx 2021年股票期权计划于2021年2月1日授予的以每股2.14美元（“原始行使价”）收购ImmunoGenx20,000股普通股（“原始金额”）的期权由发行人承担，并转换为购买发行人多股普通股的期权等于原始金额乘以2.649（“交换比率”），行使价等于原始行使价价格除以交换比率。该期权将继续受生效前适用于该期权的相同条款和条件的约束。
/s/ Chaitan Khosla 03/15/2024
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。