附录 99.4


收款人详情 — 控股人-ESOP
 
我作为控股人的法人实体的全名1在:

________________________________________________________________________________________

尊敬的受益人，
作为实体的 “控制人”，请填写表格中要求的信息。

第 1 部分 — 受益人身份（如果是法人实体，请填写附件一）
 
收款人信息：

受益人全名：（公司的名字和姓氏/法定名称）：____________________________
____________________________________________________________

身份证号/护照号/公司编号：______________________________________

出生日期/公司成立日期：________________________________________

出生地/注册地点：城镇：______________________ 国家： ______________________________

当前居住地：地址：______________________________________

城镇：____________________ 国家：__________________ 邮政编码/邮政编码：________________

邮寄地址：（请仅在与上述不同时填写）____________________________________

电子邮件：______________________________

电话 #1: ____________________________ 电话 #2: __________________
 
1“控制人”：
(1) 有能力单独或与他人一起或通过他们直接或间接指导公司行动的个人，包括通过公司章程、书面、口头或其他方式合同产生的 能力，或任何其他来源产生的能力，但仅因履行公司职位 持有人职位而产生的能力除外：
(2) 在不减损上述第 (1) 款所述概括性的前提下，如果个人持有任何类型的 种控制手段的25％或以上，并且没有其他人以高于其持有的比率持有该类型的控制手段，则该个人将被视为公司的控股权：为此，“持股” ——包括与《证券法》中定义的其他人共同持有；
(3) 在不减损第 (1) 款和第 (2) 款所述概括性的情况下，在没有如所述个人的公司中， 公司的董事会主席和类似的公职人员和首席执行官将被视为控股人。如果不存在上述任何情况，则在公司中拥有有效控制权的公职人员将被视为控股人。


请附上：
 
✔
您的身份证或护照或公司注册证书的复印件。
* 要求以色列公民提供身份证副本
 
✔
请附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
*此类表格可以从 www.irs.gov 下载
 
第 2 部分 — 用于纳税目的的居住国家/司法管辖区及相关的纳税人识别号或等效号码*（“TIN”）
 
请填写下表，注明 (i) 受益人的税收居住地和 (ii) 受益人的
 
所示每个国家/司法管辖区的 TIN。
 
* 如果 TIN 不可用，请在下方提供相应的理由 A、B 或 C：
 
原因 A-受益人居住的国家/司法管辖区不向其居民发放 TIN。
原因 B-否则受益人无法获得 TIN 或等效的 号码
（如果您选择了这个原因，请在下表中解释为什么您无法获得 TIN）
原因 C-不需要 TIN。（注意。仅在相关司法管辖区的国内法律不要求收集该司法管辖区签发的纳税人识别号码时才选择此理由）
 
 
税收居住地的国家/司法管辖区
锡
如果没有 TIN 可用，请输入原因 A、B 或 C
1
      
2
      
3
      

请解释如果您选择了上述原因 B，为什么您无法获得 TIN：
 
1
  
2
  
3
  


•
请注意，根据上述受益人的自我证明，可能需要其他信息。


•
欲了解更多信息，请咨询您的税务顾问或在经合组织信息自动交换门户网站www.oecd.org/tax/automatic-exchange上查看信息


第 3 部分 — 控权人的类型
（根据CRS，如果您是一个或多个应申报司法管辖区的纳税居民，请仅填写本节）

请勾选相应的方框以提供控制人的身份。
  
a. 法人的控制人——所有权控制
 
b. 法人的控制人——通过其他手段进行控制
 
c. 法人的控制人——高级管理官员
 
d. 信托的控制人——委托人
 
e. 信托的控制人——受托人
 
f. 信托的控制人——保护人
 
g. 信托的控制人——受益人
 
h. 信托的控制人——其他
 
i. 法律安排（非信托）的控权人——等同于委托人
 
j. 法律安排（非信托）的控权人——等同受托人
 
k. 法律安排（非信托）的控制人——等同保护人
 
l. 法律安排（非信托）的控制人——受益人等同
 
m. 法律安排（非信托）的控制人——其他等同物
 


第 4 部分 — 声明和签名
 
我了解我提供的信息受管理我与ESOP管理与信托服务有限公司（“ESOP”）关系的条款和条件的全部条款的保护。
 
我承认，根据交换金融账户信息的政府间协议，本表格中包含的信息可能会提供给上述表格中描述的国家/司法管辖区的税务机关，并与 另一个国家/司法管辖区的税务机关进行交换，这些国家/司法管辖区或司法管辖区的税务机关。
 
我保证我是本表格所涉所有账户的受益人。
 
我宣布我没有担任高级公职2而且我不是政治曝光人物 3如果以上内容将来会发生变化，我会及时通知你。
 
 
我声明，据我所知和所信，本宣言中的所有陈述都是正确和完整的。
 
我承诺将影响本表格中列明的个人的税收居留身份的任何情况变化告知ESOP，并提供更新的 表格。

签名：____________________________
 
打印名称：________________________________
 
日期：______________________________
 
注意：如果您不是受益人，请注明您签署表格的身份。如果根据 委托书签署，请同时附上经认证的委托书副本。
 
容量：___________________
 

如需更多信息，请通过以下方式联系我们：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 国内电话：1700-70-37-67

2“高级公职”-包括国家元首、总统、市长、法官、国会议员、高级 党员、政府成员、军队或警察高级官员、政府公司的高级官员、国际组织的高级职位或任何担任此类职务的人，即使头衔不同。
3 "政治知名人物”-在过去五年中担任高级公开职务，包括此类个人或其控制下的公司的家庭成员或上述任何人的 商业伙伴。

“外国政治公众人物”-身为外国居民的政治公众人物