附录 99.3


收款人详情 — ESOP
 
ZIM

尊敬的受益人，
ESOP 感谢您加入我们，并欢迎您加入。
为了代表您开设账户，请填写表格中要求的信息并发送至 — esop-sp@esop.co.il
 
第 1 部分 — 受益人身份（如果是法人实体，请填写附件一）
 
收款人信息：

受益人全名：（公司的名字和 姓氏/法定名称）：_______________________________
_________________________________________________________________________________________

身份证/护照号/公司编号：______________________________________

出生日期/公司成立日期：________________________________________

出生地/注册地点：城镇：______________________ 国家： ______________________________

当前居住地：地址：______________________________

城镇：____________________ 国家：__________________ 邮政编码/邮政编码：________________

邮寄地址：（请仅在与上述不同时填写）____________________________________

电子邮件：__________________________________

电话 #1: ____________________________ 电话 #2: __________________

请附上：
 
✔
您的身份证或护照或公司注册证书的复印件。
* 要求以色列公民提供身份证副本
 
✔
您的银行账户所有权证明（无效支票或任何其他对账单）。
 
✔
请附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
*此类表格可以从 www.irs.gov 下载
 
第 2 部分 — 用于纳税目的的居住国家/司法管辖区及相关的纳税人识别号或等效号码*（“TIN”）
 
请填写下表，注明 (i) 受益人的税收居住地和 (ii) 所示每个国家/司法管辖区的受益人纳税人识别号码。
 
* 如果 TIN 不可用，请在下方提供相应的理由 A、B 或 C：
 
原因 A-受益人居住的国家/司法管辖区不向其居民发放 TIN。

原因 B-否则受益人无法获得 TIN 或等效的 号码（如果您选择了此原因，请在下表中解释为什么您无法获得 TIN）

原因 C-不需要 TIN。（注意。仅在相关司法管辖区的国内法律不要求收集该司法管辖区签发的纳税人识别号码时才选择此理由）
 
 
税收居住地的国家/司法管辖区
锡
如果没有 TIN 可用，请输入原因 A、B 或 C
1
      
2
      
3
      
 
请解释如果您选择了上述原因 B，为什么您无法获得 TIN：
 
1
  
2
  
3
  


•
请注意，根据上述受益人的自我证明，可能需要其他信息。


•
欲了解更多信息，请咨询您的税务顾问或在经合组织信息自动交换门户网站www.oecd.org/tax/automatic-exchange上查看信息

第 3 部分 — 电线信息
 
首选货币：

注意：您应该选择是希望以新谢克尔还是美元获得净收益。请注意，美元的电汇佣金将以美元收取。

请仅标记一个备选方案：

☐
我想收到
☐
我想收到
 
以新谢尔付款
 
以美元付款
 
 
 
 
   
*对于美元电汇，收款银行可能会收取额外费用，例如中介银行手续费
（请联系您的银行获取更多信息）

强制性详细信息—国际电汇：
 
1.
银行名称：________________________________
 
2.
账户名称：____________________________________
 
3.
账号：________________________________
 
4.
Swift 代码：__________________________
 
5.
ABA（路由 #）：__________________________________
 
6.
IBAN：____________________________________

如果是子账户：
 
7.
如需进一步存款至（账户名）：
 
8.
子账户号码：______________________________
 
强制性详细信息——国内电汇：
 
1.
银行名称：________________________________
 
2.
账户名称：____________________________________
 
3.
分行号码：__________________________________
 
4.
账号：________________________________
 
5.
IBAN：________________________________________

第 4 部分 — 声明和签名
 
我了解我提供的信息受管理我与ESOP管理与信托服务有限公司（“ESOP”）关系的条款和条件的全部条款的保护。
 
我承认，根据交换金融账户信息的政府间协议，本表格中包含的信息可能会提供给上述表格中描述的国家/司法管辖区的税务机关，并与 另一个国家/司法管辖区的税务机关进行交换，这些国家/司法管辖区或司法管辖区的税务机关。

我保证我是本表格所涉所有账户的受益人。
 
仅限自然人——我声明我没有担任高级公职1而且我不是政治曝光人物 2如果以上内容将来会发生变化，我会及时通知你。
 
 
我声明，据我所知和所信，本宣言中的所有陈述都是正确和完整的。
 
我承诺将影响本表格中列明的个人的税收居留身份的任何情况变化告知ESOP，并提供 更新后的表格。
 
签名：____________________________
 
打印名称：________________________________
 
日期：______________________________
 
注意：如果您不是受益人，请注明您签署表格的身份。如果根据委托书 签署，请同时附上经认证的委托书副本。
 
容量：___________________
 

如需更多信息，请通过以下方式联系我们：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 国内电话：1700-70-37-67

1“高级公职”-包括国家元首、总统、市长、法官、国会议员、高级 党员、政府成员、军队或警察高级官员、政府公司的高级官员、国际组织的高级职位或任何担任此类职务的人，即使头衔不同。
2 "政治知名人物”-在过去五年中担任高级公开职务，包括此类个人或其控制下的公司的家庭成员或上述任何人的 商业伙伴。

“外国政治公众人物”-身为外国居民的政治公众人物。

附件一——法律实体

请勾选以下 方框之一，提供法人实体（不适用于个人账户持有人）的状态（请咨询您的税务顾问）：
 
1.
(a)
金融机构 — 投资实体
 
 
 
 
 
 
 i.
位于非参与司法管辖区并由另一家金融机构管理的投资实体
☐
       
  ii。 其他投资实体
☐
       
 
(b)
金融机构 — 存款机构、托管机构或指定保险公司
☐
       
 
如果您勾选了上述 (a) 或 (b)，请提供账户持有人为 FATCA 目的获得的 全球中介识别码（“GIIN”）（如果有）。
  

           
.
          
.
    
.
      
 
  (c)
Active NFE — 股票定期在成熟的证券市场上交易的公司或是此类公司的关联实体的公司
 ☐
       
 
如果您勾选了 (c)，请提供公司定期交易的已建立证券市场的名称：________________________________________________
  
     
 
如果您是定期交易公司的关联实体，请提供 (c) 中该实体为关联实体的定期交易公司的名称：__________________________________________
  

 
(d) Active NFE — 政府实体或中央银行
☐
 
(e) Active NFE — 一个国际组织
☐
 
(f) 活跃的 NFE — (c)-(e) 除外（例如 初创公司 NFE 或非营利性 NFE）
☐
 
(g) 被动 NFE
☐

2。请为每个 “控制人” 填写一份单独的表格3.

3“控制人”：
(1) 有能力单独或与他人一起或通过他们直接或间接指导公司行动的个人，包括 根据书面、口头或其他合同产生的公司章程所产生的能力，或任何其他来源产生的能力，但仅因履行 公司公职人员职位而产生的能力除外：
(2) 在不减损上文第 (1) 款所述概括性的前提下，如果个人持有任何 类控制手段的25％或以上，并且没有其他人以高于其持有的比率持有该类型的控制手段，则该个人将被视为公司的控股权：为此，“持股” ——包括与《证券法》中定义的其他人共同持有；
(3) 在不减损第 (1) 款和第 (2) 款所述概括性的情况下，在没有如所述个人的公司中， 公司的董事会主席和类似的公职人员和首席执行官将被视为控股人。如果不存在上述任何情况，则在公司中拥有有效控制权的公职人员将被视为控股人。