附件 4.16

普通股认购权证表格

NUWELLIS， Inc.

本普通股认购权证(“认股权证”)保证，对于本公司收到的价值，_(纽约市时间)于20291(“终止日期”)_股认购，但此后不得认购。根据本认股权证，一股普通股的收购价应等于第2(B)节规定的行使价。本认股权证最初应以簿记形式持有的证券的形式发行和保存，而存托信托公司或其代理人(“DTC”)最初应是本认股权证的唯一登记 持有人，但持有人有权根据认股权证代理协议的条款 选择接受经证明的形式的认股权证，在此情况下，本句不适用。本认股权证是根据注册 声明(如本文所定义)和认股权证代理协议(“认股权证代理协议”)发行的，日期为[]本公司与Equiniti Trust Company，LLC及其下的任何后续认股权证代理(统称为 “认股权证代理”)之间的协议， 2024。

第 节1.定义除本保证书中其他地方定义的术语外，下列术语的含义与第1节中所示的含义相同。

“附属公司” 指直接或间接通过一个或多个中介机构控制或被控制或与某人处于共同控制之下的任何人，该等术语在证券法下的规则405中使用和解释。

“

“委员会”指美国证券交易委员会。

“普通股”是指公司的普通股，每股面值0.0001美元，以及该等证券此后可能被重新分类或转换或以其他方式变更为公司普通股的任何其他类别或系列证券，每股面值0.0001美元。

“普通股等价物”是指本公司或其附属公司的任何证券，使其持有人有权在任何时间收购普通股，包括但不限于任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他可随时转换为普通股或可行使或交换的工具，或以其他方式使其持有人有权获得普通股。

¹ 插入最初行使日的五周年纪念日，但如果该日期不是交易日，则插入紧随交易日之后的交易日。

“证券交易法”是指修订后的1934年证券交易法及其颁布的规则和条例。

“个人”是指个人或公司、合伙企业、信托、注册或非注册协会、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机构或分支机构)或任何种类的其他实体。

《登记说明书》是指公司向证监会提交的S-1表格(276562号文件)的有效登记说明书，已向证监会备案，于[], 2024.

“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则和条例。

“附属公司”指本公司的任何附属公司，如适用，亦包括本公司的任何直接或间接附属公司 于本协议日期后成立或收购的任何附属公司。

“交易日”是指主力交易市场开放交易的日子。

“交易市场”是指普通股于 当日上市或报价交易的下列任何市场或交易所：纽约证券交易所美国市场、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所(或上述任何市场的任何继承者)。

“转让 代理人”意思是股权。信托公司，有限责任公司，本公司目前的转让代理 ，以及本公司的任何后续转让代理。

“认股权证”指本认股权证及本公司根据注册声明发行的其他普通股认购权证。

第二节：练习。

A) 行使认股权证。在符合本条款第2(E)节的规定下，本认股权证所代表的认购权的全部或部分行使可在初始行使日期或之后至下午5：00之前的任何时间进行。(纽约市时间)在终止日期，以电子邮件(或电子邮件附件)的形式向权证代理人和公司提交一份正式签署的行权通知副本(“行权通知”)。 在(I)两(2)个交易日和(Ii)上述行权日期之后的标准结算期(如第2(D)(I)节中定义的 )中较早者内，持有者应以美国银行开出的电汇或本票交付适用行权通知中指定的认股权证股票的总行权价格 ，除非适用行权通知 中规定了下文第2(C)节规定的无现金行权程序。本公司或认股权证代理人均无责任查询或以其他方式确认任何行使通知上所载签名(S)的真实性或签署该行使通知的人士的授权 。不需要墨水原始的行使通知，也不需要对任何行使通知进行任何徽章担保(或其他类型的担保或公证)。尽管本协议有任何相反规定，在持有人购买了本协议项下所有可用认股权证股份且认股权证已全部行使之前，持有人不应被要求 实际向本公司或认股权证代理交出本认股权证，在此情况下，持有人应在最终行使通知送交本公司 之日起三(3)个交易日内，将本认股权证交回本认股权证代理人以供注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可购买的认股权证股份总数的一部分，其效果是将本协议项下可购买的已发行认股权证股份数量减少至与适用的认股权证股份购买数量相等的数额。持有人和认股权证代理人应保存记录 ，显示购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到行使通知的一(1)个交易日内，向持有人和认股权证代理人提交任何反对意见。持有人及任何受让人在接受本认股权证后， 确认并同意，由于本段的规定，在购买部分认股权证股份 后，在任何给定时间可供购买的认股权证股份数目 可能少于本认股权证票面上所述的金额。

尽管第2(A)节有前述规定，但持有人如在本认股权证中的权益是代表本认股权证的证书(S)的实益权益，则持有人应 通过DTC(或履行类似职能的其他已建立的结算公司)以簿记形式持有本认股权证，应 向DTC(或其他适用的结算公司)递交适当的行使指示表格，遵守DTC(或该等其他结算公司)所要求的行使程序，)，但持有人有权根据认股权证代理协议的条款选择接收经证明的形式的认股权证，在此情况下，本句不适用。

B) 行使价。每项行权价格[]根据本认股权证，普通股股份应为$[]，可根据本协议调整 (“行使价”)。

C) 无现金锻炼。如果在行使时没有有效的登记声明登记，或者其中包含的招股说明书 不能用于向持有人发行认股权证股票，则本认股权证也可以在该时间以“无现金行使”的方式全部或部分行使，在该行使过程中，持有人有权获得 数量的认股权证股份，数目等于除以[(A-B)(X)](A)，其中：

(A) =(视情况而定)：(I)在紧接适用的行使通知日期之前的交易日的VWAP，如果该行使通知 是(1)在非交易日的交易日根据本合同第2条(A)签立和交付，或(2)在“正常交易时间”(定义见第600(B)条)之前的交易日根据本合同第2(A)条签立和交付的。根据联邦证券法颁布的NMS法规)在这样的交易日，(Ii)在持有人的选择权 ，(Y)紧接适用行使通知日期前一个交易日的VWAP，或(Z) 彭博资讯(“Bloomberg”)报告的普通股在主要交易市场上的买入价，如该行使通知在交易日的“正常交易时间”内签立，并在其后两(2)小时内交付(包括直至两(2) )，则为持有人签立适用行使通知之时的买入价在交易日“正常交易时间”结束后数小时)，或(Iii)在适用的行使通知日期为交易日，且该行使通知是在该交易日“正常交易时间”结束后根据第二(A)节签立和交付的情况下；

(B) =本认股权证的行使价，经以下调整；及

(X) =*根据本认股权证的条款行使本认股权证时可发行的认股权证股份数目 若行使该认股权证为现金行使而非无现金行使的话。

如果认股权证股票是以这种无现金方式发行的，双方确认并同意，根据证券法第3(A)(9)条 ，认股权证股票应具有正在行使的认股权证的登记特征。公司 同意不采取任何与第2(C)款相抵触的立场。

“Bid 价格”是指在任何日期，由下列条款中的第一项确定的价格，该价格适用于：(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价，则为彭博社报道的普通股随后在交易市场上市或报价的交易市场(或之前最近的日期)普通股的买入价(基于交易日上午9：30起)。(纽约市时间)至下午4：02(纽约市时间))，(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场， 普通股在该日期(或最近的前一日期)在OTCQB或OTCQX的成交量加权平均价， (C)如果普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上市或报价交易，如果普通股的价格在粉色公开市场(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)上报告 ，或(D)在所有其他情况下，由认股权证的大多数权益持有人真诚选择的独立评估师所厘定的普通股 股份的公平市值。 当时尚未发行且为本公司合理接受的认股权证 ，费用及开支由本公司支付。

(纽约市时间)至下午4：02

尽管 本协议有任何相反规定，但在终止日，本认股权证应根据第2(C)款通过无现金行使自动行使。

(D) 运动力学。

B) 新认股权证。如果本认股权证不是通过DTC(或任何后续托管银行)以全球形式持有，则本认股权证可在向本公司或认股权证代理人的前述办事处提交时，与其他认股权证一起 分开或合并，同时附上书面通知，指明将发行新认股权证的名称和面额，并由持有人 或其代理人或代理人签署。在遵守本协议第4(A)节的前提下，

第2.1.5节

根据《认股权证代理协议》，就该等分拆或合并可能涉及的任何转让，本公司须签署及交付(或安排认股权证代理交付)一份或多份新的认股权证，以换取根据该通知将一份或多份认股权证分割或合并。所有于转让或交换时发行的认股权证的日期应为初始行使日期，并应与本认股权证相同，但根据该认股权证可发行的认股权证股份数目除外。

C) 授权书登记簿。认股权证代理人应根据认股权证代理人为此目的而保存的记录(“认股权证登记簿”)，不时以本记录持有人的名义登记本认股权证。本公司及认股权证代理可将本认股权证的登记持有人视为本认股权证的绝对拥有人，以行使本认股权证的任何权利或向持有人作出任何分配，以及就所有其他目的而言，在没有实际相反通知的情况下，将本认股权证的登记持有人视为本认股权证的绝对拥有人。尽管有上述规定，本协议并不阻止认股权证代理人或认股权证代理人履行由DTC或任何其他托管机构提供的任何书面证明、委托书或其他授权，以规范任何认股权证实益权益持有人行使权利。实益拥有人在全球形式持有的认股权证中的权利应由持有人或参与者(如认股权证代理协议所界定)通过托管机构的系统行使，但认股权证代理协议明确规定的范围除外。

第 节5.杂项。

A) 在行使权利之前，不得以股东身份行使权利；不得以现金结算。除第3节明确规定外，本认股权证不赋予持有人在行使第2(D)(I)节所述权利之前作为公司股东的任何有表决权的权利、股息或其他权利。在不限制持有人根据第2(C)节“无现金行使”时获得认股权证股票的权利或根据第2(D)(I)节和第2(D)(Iv)节收取现金付款的任何权利的情况下， 在任何情况下，本公司均不需要为行使本认股权证支付现金净额。

B) 保证书的丢失、被盗、破坏或损坏。本公司承诺，在本公司及认股权证代理人收到令本公司及认股权证代理人合理满意的证据，证明本认股权证或与认股权证股份有关的任何股票遗失、被盗、销毁或损毁，以及在遗失、被盗或损毁的情况下，本公司及认股权证代理人(就认股权证而言，不包括张贴任何债券)收到令本公司及认股权证代理人合理满意的赔偿或保证(就认股权证而言，不包括张贴任何债券)，以及在交回及注销该等认股权证或股票(如遭损毁)时，本公司将制作及 交付(或安排认股权证代理制作及交付)于注销日期相同期限的新认股权证或股份证书，以取代该等认股权证或股份证书。

C) 星期六、星期日、节假日等。如果本协议要求或授予的采取任何行动或终止任何权利的最后或指定日期不是交易日，则可在下一个交易日采取此类行动或行使此类权利。

d) Authorized Shares. The Company covenants that, during the period the Warrant is outstanding, it will reserve from its authorized and unissued Common Stock a sufficient number of shares to provide for the issuance of the Warrant Shares upon the exercise of any purchase rights under this Warrant. The Company further covenants that its issuance of this Warrant shall constitute full authority to its officers who are charged with the duty of issuing the necessary Warrant Shares upon the exercise of the purchase rights under this Warrant. The Company will take all such reasonable action as may be necessary to assure that such Warrant Shares may be issued as provided herein without violation of any applicable law or regulation, or of any requirements of the Trading Market upon which the Common Stock may be listed. The Company covenants that all Warrant Shares which may be issued upon the exercise of the purchase rights represented by this Warrant will, upon exercise of the purchase rights represented by this Warrant and payment of the Exercise Price for such Warrant Shares in accordance herewith, be duly authorized, validly issued, fully paid and nonassessable and free from all taxes, liens and charges created by the Company in respect of the issue thereof (other than taxes in respect of any transfer occurring contemporaneously with such issue). Except and to the extent as waived or consented to by the Holder, the Company shall not by any action, including, without limitation, amending its certificate of incorporation or through any reorganization, transfer of assets, consolidation, merger, dissolution, issue or sale of securities or any other voluntary action, avoid or seek to avoid the observance or performance of any of the terms of this Warrant, but will at all times in good faith assist in the carrying out of all such terms and in the taking of all such actions as may be necessary or appropriate to protect the rights of the Holder as set forth in this Warrant against impairment. Without limiting the generality of the foregoing, the Company will (i) not increase the par value of any Warrant Shares above the amount payable therefor upon such exercise immediately prior to such increase in par value, (ii) take all such action as may be necessary or appropriate in order that the Company may validly and legally issue fully paid and nonassessable Warrant Shares upon the exercise of this Warrant and (iii) use commercially reasonable efforts to obtain all such authorizations, exemptions or consents from any public regulatory body having jurisdiction thereof, as may be, necessary to enable the Company to perform its obligations under this Warrant. Before taking any action which would result in an adjustment in the number of Warrant Shares for which this Warrant is exercisable or in the Exercise Price, the Company shall obtain all such authorizations or exemptions thereof, or consents thereto, as may be necessary from any public regulatory body or bodies having jurisdiction thereof.

e） 适用法律。有关本令状的解释、有效性、执行和解释的所有问题，应 受纽约州内部法律管辖，并根据其解释和执行，而不考虑 法律冲突的原则。

f) Jurisdiction. Each party agrees that all legal proceedings concerning the interpretations, enforcement and defense of the transactions contemplated by this Warrant (whether brought against a party hereto or their respective affiliates, directors, officers, stockholders, partners, members, employees or agents) shall be commenced exclusively in the state and federal courts sitting in the City of New York. Each party hereby irrevocably submits to the exclusive jurisdiction of the state and federal courts sitting in the City of New York, Borough of Manhattan for the adjudication of any dispute hereunder or in connection herewith or with any transaction contemplated hereby or discussed herein, and hereby irrevocably waives, and agrees not to assert in any suit, action or proceeding, any claim that it is not personally subject to the jurisdiction of any such court, that such suit, action or proceeding is improper or is an inconvenient venue for such proceeding. Each party hereby irrevocably waives, personal service of process and consents to process being served in any such suit, action or proceeding by mailing a copy thereof via registered or certified mail or overnight delivery (with evidence of delivery) to such party at the address in effect for notices to it under this Warrant and agrees that such service shall constitute good and sufficient service of process and notice thereof. Nothing contained herein shall be deemed to limit in any way any right to serve process in any other manner permitted by law. If either party shall commence an action, suit or proceeding to enforce any provisions of this Warrant, the prevailing party in such action, suit or proceeding shall be reimbursed by the other party for their reasonable attorneys’ fees and other costs and expenses incurred with the investigation, preparation and prosecution of such action or proceeding.

g） 限制.持有人承认，在行使本认股权证时可发行的认股权证股份（如果未登记）， 且持有人不使用无现金行使，将受到州和联邦证券施加的转售限制 法律为

H) 免责声明和费用。持有人的任何交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利，均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救。在不限制 本认股权证任何其他条款的情况下，如本公司故意及明知不遵守本认股权证的任何条文，导致持有人遭受任何重大损害，本公司应向持有人支付足以支付持有人因收取根据本认股权证到期的任何款项或以其他方式强制执行本认股权证项下的任何权利、权力或补救措施而招致的任何费用和开支，包括但不限于合理律师费，包括但不限于合理律师费。I) 通知。持有者在本协议项下提供的任何和所有通知或其他通信或交付，包括但不限于任何行使通知，应以书面形式亲自送达，并通过电子邮件(授权代理人除外) 或通过国家认可的夜间快递服务发送，地址为：

Nuwell is， Inc. 谷景路12988号

明尼苏达州伊甸园大草原，55344

注意：小内斯特·贾拉米洛

电子邮件：nestor.jaramillo@nuwell is.com

Equiniti 信托公司

这是

北京大道[纽约布鲁克林，邮编：11219] 注意：客户服务

或本公司为该等目的而向持有人发出通知而指定的其他电子邮件地址或地址。本协议项下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或递送应以书面形式进行，并通过电子邮件或国家认可的夜间快递服务发送给每个持有人，地址为公司账簿上显示的该持有人的电子邮件地址或地址。本合同项下的任何通知或其他通信或交付应被视为在(I)发送时间(如果该通知或通信是在下午5：30或之前通过电子邮件(或电子邮件附件)发送到本合同所附签名页上规定的电子邮件地址)时发出并生效。(br}纽约市时间)在任何日期，(Ii)发送日期后的下一个交易日，如果该通知或通信是通过 电子邮件(或电子邮件附件)在非交易日或晚于下午5：30的日期通过电子邮件(或电子邮件附件)发送到本协议所附签名页上规定的电子邮件地址的。(纽约时间)在任何交易日，(Iii)邮寄之日之后的第二个(2)交易日，如果是由美国国家认可的隔夜快递服务发送的，或(Iv)被要求向其发出该 通知的一方实际收到的。在本合同项下提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重大非公开信息的范围内，公司应根据表格8-K的最新报告，同时向委员会提交该通知。

J) 责任限制。在持有人未采取任何肯定行动以行使本认股权证以购买认股权证股份的情况下，本协议任何条文均不会导致持有人就任何普通股的收购价或作为本公司的股东而承担任何责任，不论该等责任是由本公司或本公司的债权人提出的。

K) 补救措施。持有人除了有权行使法律授予的所有权利，包括追讨损害赔偿外， 还有权具体履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意，对于因违反本认股权证规定而产生的任何损失，金钱赔偿将不足以作为补偿，并特此同意在任何针对具体履约的诉讼中放弃且不主张法律补救即已足够的抗辩。

L) 继任者和分配人。在适用证券法的规限下，本认股权证及在此证明的权利及义务，对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人 的利益及约束。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益 ，并可由认股权证股份的持有人或持有人强制执行。

M) 修正案。经本公司及本认股权证持有人或实益拥有人的书面同意，本认股权证可予修改或修订或放弃本认股权证的条文。

N) 可分割性。在可能的情况下，本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效 和有效，但如果本保证书的任何条款被适用法律禁止或无效，则在该禁止或无效范围内，该 条款将无效，但不会使该等条款的其余部分或本保证书的其余条款无效。

O) 个标题。本认股权证中使用的标题仅供参考，不得以任何目的 视为本认股权证的一部分。

P) 授权代理协议。本认股权证的发行须遵守认股权证代理协议。如果本认股权证的任何条款与认股权证代理协议的明文规定相冲突，则本认股权证的条款将适用于 并具有控制作用；但有关认股权证代理人的权利、义务、义务、保护、豁免和责任的所有条款应仅由认股权证代理协议的条款确定和解释。

(签名 页如下)

自上述日期起，公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证，特此奉告。

NUWELLIS，Inc.

发信人：
姓名：
小纳尼·哈拉米略
头衔：首席执行官

日期：
6201 15^会签：Equiniti信托公司，LLC。
作为授权代理
发信人：

姓名：

标题：

日期：

签名 Nuwell，Inc.公共授权书页面

运动通知

收件人： Equiniti Trust Company，LLC

(1) 以下签署人选择根据所附认股权证的条款购买_

(2) 付款形式为(勾选适用框)：

********************

美国的合法货币；或

如获许可，可根据第(Br)款第(C)款所载的公式注销所需数目的认股权证股份，以根据第(Br)款所载的无现金行使程序，就可购买的最高认股权证股份数目行使本认股权证。

持有人签名[________], 2024  

投资主体名称：

附件 A[________], 2024

[ 作业表] 

(要 转让前述认股权证，请执行此表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。)

对于收到的 价值，前述认股权证及其证明的所有权利现转让给：

姓名：

(请打印)

[]地址：

[](请打印)

电话号码：

电子邮件地址：

[Notice of Exercise for Nuwellis, Inc. Common Warrant] 

EXHIBIT A
ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to: