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CVS健康主管健康计划(以下简称“计划”)于2023年9月20日生效。它的总体目的是为CVS Health的合格高管和/或高级管理人员或参与的雇主(“公司”)提供全面的年度健康检查和评估，作为一项风险缓解和业务连续性倡议，以鼓励其合格高管(定义见下文)的长期健康。

个人是否符合资格由公司自行决定，如下所述，任何不符合以下资格和参与要求的个人都将被排除在该计划之外。

该计划的资格仅限于CVS健康首席人事官或他们的代表(“合格高管”)指定为符合条件的公司高管或高管。该计划不包括受抚养人的保险。

每名符合资格的高管将在(I)作为符合资格的高管在公司服务的第一天和(Ii)符合条件的高管成为雇主团体健康计划承保日期(以较晚的日期为准)时成为“参与者”。就本计划而言，“雇主团体健康计划”是指雇主赞助的团体健康计划，该计划根据美国国税法(“守则”)第36B(C)(2)(C)(Ii)条规定提供最低价值(无论该保险是否由公司提供)。

·个人不再是合格高管的日期，包括个人不再担任合格高管或高级管理人员职位或终止在公司受雇的日期(有关因终止雇用而失去保险的合格高管的眼镜蛇延续保险权利，请参阅下文的“眼镜蛇”一节)；

计划福利通过本公司选定的经认可的医疗服务提供者(“提供者”)提供。每个参与者都可以与医疗服务提供者进行年度全面体检，其中包括常规评估(通过验血、扫描和筛查)和相关咨询。将提供有关提供者和体检的更多信息。

如果在通过本计划提供的服务之外需要进行持续医疗或额外测试，则应通过雇主团体健康计划或参与者参加的任何其他医疗保险获得这些服务。通过雇主团体健康计划或其他健康保险进行持续治疗或其他诊断的任何费用分摊金额(例如，可扣除、共同保险、共同支付或自付费用)将由参与者负责。

该计划不包括与参与者年度体检相关的旅费。因此，本公司不会支付或报销参与者仅因本计划下的服务而发生的差旅费用。

终止受雇于本公司的参与者可选择通过COBRA(1985年综合总括预算调节法，经修订)，在有限的时间内自费继续承保，最长为18个月(受残疾延期的限制，如下所述)。因雇佣终止而不再有资格参加本计划的参与者在本章节中称为“符合眼镜蛇资格的参与者”。

如果参与者被终止雇佣，公司将通知项目管理员该COBRA资格事件。在接到合格活动的通知后，计划管理员将通知符合COBRA资格的参与者有权选择COBRA继续承保。

伤残延期。如果符合眼镜蛇保险资格的参与者在终止雇佣时有资格获得《社会保障法》第二或第十六条规定的残疾状态，或者在眼镜蛇保险开始后60天内残疾，符合眼镜蛇保险资格的参与者可以将续期再延长11个月，最多29个月。要将覆盖范围延长到18个月以上，符合COBRA条件的参与者必须在以下较后的日期后60天内将社会保障管理局(SSA)的决定通知计划管理员：

·说明符合COBRA资格的参与者被告知有责任向方案管理人提供其残疾通知的日期，以及该计划提供此类通知的程序；以及

通知必须以书面形式提供给项目管理员，并且必须与SSA的伤残判定副本一起发送给项目管理员，地址在本摘要的COBRA部分中的“COBRA联系信息”标题下列出的地址。

如果SSA确定符合COBRA资格的参与者不再被禁用，则必须在SSA确定后30天内将该事实通知计划管理员。在收到本通知后，超过适用的最长期限的COBRA覆盖范围将在每月的第一天终止，也就是在确定符合COBRA资格的参与者不再被禁用后30天。

选举。符合COBRA条件的参与者有权在60天内选择继续承保该计划。60天的选举期从符合COBRA资格的参与者因终止雇佣而失去计划承保之日开始，并在该日期或发出关于选择继续承保资格的通知之日起60天后结束。

如果符合COBRA资格的参与者在60天的选举期内选择继续承保，继续承保通常将从计划承保终止之日开始。即使符合COBRA资格的参与者放弃继续承保，但在60天的选举期内撤销豁免，继续承保也将从计划承保停止之日开始。豁免权在60天的选举期结束后不得撤销。

如果符合COBRA资格的参与者在60天的选举期内没有选择继续承保，则在该期间结束时，继续承保的资格终止。

支付续保费用。为了获得续保，符合COBRA资格的参与者将被要求在提供此类服务时直接向服务提供者支付费用，支付费率与公司为积极雇用的参与者接受的服务支付的费率相同。

继续承保下的福利。如果符合COBRA资格的参与者选择了继续承保，则承保范围与为没有经历过资格事件的类似情况的员工提供的计划承保相同。如果他们的覆盖范围发生变化，继续覆盖范围也将以相同的方式变化。

·指定符合COBRA资格的参与者在选择COBRA保险后有权享受联邦医疗保险福利(根据A部分、B部分或两者)的日期；

问题。上述摘要并未全面描述COBRA继续承保范围或本计划下的其他权利。有关计划或COBRA继续承保权的问题，请直接向以下地址的计划管理员提出。有关符合COBRA资格的参与者根据1974年修订的《雇员退休收入保障法》(ERISA)(包括《COBRA》、《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)和其他影响团体健康计划的法律)享有的权利的更多信息，请联系最近的美国劳工部雇员福利保障管理局(EBSA)地区或地区办公室，或访问EBSA网站www.dol.gov/ebsa。(地区和地区EBSA办事处的地址和电话号码可通过EBSA的网站获得。)

随时通知计划管理员地址的更改。为了保护符合COBRA资格的参与者的权利，应通知计划管理员地址的任何更改。符合COBRA条件的参与者还应保留发送给计划管理员的任何通知的副本，以供其记录。

医疗保健服务提供者将根据1996年《健康保险可携带性和责任法案》(HIPAA)下的隐私和安全规则处理受保护的健康信息(PHI)。因此，除非HIPAA允许或要求，否则根据本计划提供的体检结果或任何其他医疗信息都不会向公司披露。

此外，本计划按照本公司的隐私和安全规则进行管理。公司已制定了计划管理员应采取的某些合规行动，以保护参与者的PHI。这些政策和程序被并入本计划，并成为本计划的一部分。

该计划由公司支付费用，旨在涵盖符合财务条例1.105-11(G)节所述的医疗诊断程序要求的服务，以及根据规范第223(C)(2)(C)节的目的被视为预防性护理的服务；此类服务将不包括在参与者的收入中。公司自行决定，如果根据本计划提供的任何服务需要作为应税福利报告给参与者，公司将向参与者计入与该等服务价值相等的收入。在这种情况下，不能排除的服务将在参与者的W-2表格上报告，并受到所有适用的扣缴税款的约束，并且不能排除的福利的税款将从支付给参与者的其他工资中扣除。

根据本计划对资格或福利的任何索赔，以及根据本计划对不利福利决定的任何上诉，将由计划管理员根据本计划的索赔和上诉程序进行管理。索赔程序遵循ERISA的要求，并可向计划管理员索取，网址为：

本计划的修改或终止。CVS Health或其代表(包括但不限于计划管理员或其代表)可随时修改、终止、暂停或撤回计划。符合资格的高管将受任何此类修订、修改、终止或暂停的条款的约束，但计划的任何变更或终止不会减少合格高管在变更生效日期之前发生的索赔所享有的福利。

行政部门。该计划将由计划管理员进行管理和操作。根据ERISA，项目管理员是“指定受托人”。项目管理员是公司或公司可能指定的人员。自计划生效之日起，计划管理员为公司常务副总裁兼首席人事官。

计划管理员可以将任何职责委托给另一个或多个人，并可以制定管理计划的规则。计划管理员拥有独有的权利、权力和自由裁量权，有权(I)管理、应用、解释和解释计划的条款和所有相关的计划文件，(Ii)确定与计划下的福利索赔有关的所有事实，以及在计划的管理、解释和应用中出现的所有问题，包括但不限于与福利资格有关的问题。本公司或计划管理人或其代表就本计划下的任何福利作出的所有决定均为最终决定，对本公司、符合条件的管理人员、索赔人和所有其他人员具有约束力。

计划类型和资金来源。该计划是一项从公司一般资产中支付的“高帽”ERISA福利计划。就《平价医疗法案》而言，该计划旨在与团体健康计划相结合；因此，有资格的行政人员被允许每年永久选择退出或放弃该计划下的福利。