美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
选中此复选框以表明交易是根据发行人购买或出售股权证券的合同、指示或书面计划进行的，该计划旨在满足第10b5-1 (c) 条的肯定性辩护条件。参见说明书 10。
1。举报人的姓名和地址*
INSIGNIA CAPITAL PARTNERS GP, L.C.
（最后） （第一） （中间）
北加州大道 1333 号，第 520 号
（街）
核桃溪 加州 94596
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 MediaAlpha, Inc. [最大值 ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
03/01/2024
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
由一名申报人提交的表格
X 由多个申报人提交的表格
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
A 类普通股 03/01/2024 C 3,000,000 A (1) 3,000,000 I 见脚注(2)(3)
B 类普通股 03/01/2024 J(1) 3,000,000 D (1) 5,774,694(4) I 见脚注(2)(3)
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
B-1 级单位 $0.00 03/01/2024 C(1) 3,000,000(1) (5) (5) A 类普通股 3,000,000(1) $0.00 5,774,694(6) I 见脚注(2)(3)
1。举报人的姓名和地址*
INSIGNIA CAPITAL PARTNERS GP, L.C.
（最后） （第一） （中间）
北加州大道 1333 号，第 520 号
（街）
核桃溪 加州 94596
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
1。举报人的姓名和地址*
Insignia Capital Partners, L.P.
（最后） （第一） （中间）
北加州大道 1333 号，第 520 号
（街）
核桃溪 加州 94596
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
1。举报人的姓名和地址*
INSIGNIA CAPITAL PARTNERS (AIV)，L.P.
（最后） （第一） （中间）
北加州大道 1333 号，第 520 号
（街）
核桃溪 加州 94596
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
1。举报人的姓名和地址*
Insignia Capital Partners（并行 A），L.P.
（最后） （第一） （中间）
北加州大道 1333 号，第 520 号
（街）
核桃溪 加州 94596
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
1。举报人的姓名和地址*
INSIGNIA QL 控股有限责任公司
（最后） （第一） （中间）
北加州大道 1333 号，第 520 号
（街）
核桃溪 加州 94596
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
1。举报人的姓名和地址*
INSIGNIA A QL HOLDINGS, LLC
（最后） （第一） （中间）
北加州大道 1333 号，第 520 号
（街）
核桃溪 加州 94596
（城市） （州） （压缩）
申报人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
回复解释：
1。反映了将Insignia QL Holdings, LLC（“Insignia QL”）和Insignia A QL Holdings, LLC（“Insignia QL”）直接持有的QL Holdings, LLC（“LLC”）的1,676,591和1,323,409个B-1类单位（“交易所”）分别兑换成发行人A类普通股（“A类股”）的同等数量的股份），根据发行人、有限责任公司和有限责任公司成员于2020年10月27日签订的交易协议（“交易协议”）。就交易所而言，申报人无偿没收了发行人同等数量的B类普通股（“B类股票”）。
2。Insignia Capital Partners（Parallel A）、L.P.（“Parallel A”）和Insignia Capital Partners（AIV），L.P.（“Insignia AIV”）是Insignia A的成员，有权任命Insignia A. Insignia Capital Partners, L.P.（“Insignia Capital”）的大多数董事会成员，以及Parallel A和Insignia AIV “Insignia Fund”）是 Insignia QL 的管理成员。Insignia Capital Partners GP, LLC（“Insignia GP”）是Insignia基金的普通合伙人。Insignia GP由三名成员组成的投资委员会由大卫·洛威、安东尼·布罗格里奥和梅尔文·迪恩组成，对Insignia A和Insignia QL直接持有的证券行使投票和投资控制权，后者由其成员的多数票行事。因此，
3.（续脚注2）Insignia Fund和Insignia GP可能被视为受益拥有Insignia A和Insignia QL直接持有的证券。洛威、布罗格里奥和迪恩先生否认对Insignia A和Insignia QL直接持有的证券的实益所有权。
4。包括Insignia A直接持有的2,547,428股B类股票和Insignia QL直接持有的3,227,266股B类股票。
5。根据交易协议，有限责任公司的B-1类单位（以及每个B-1类单位发行人的一股B类股票）可以随时兑换成一股A类股票。有限责任公司的B-1类单位不会过期。
6。包括Insignia A直接持有的有限责任公司的2,547,428个B-1类单位和Insignia QL直接持有的有限责任公司的3,227,266个B-1类单位。
/s/ Tony Broglio，作为 Insignia Capital Partners GP, LLC 的管理成员 03/05/2024
/s/ Tony Broglio，作为 Insignia Capital Partners LP 的管理成员 03/05/2024
/s/ Tony Broglio，作为 Insignia Capital Partner (AIV) LP 的管理成员 03/05/2024
/s/ Tony Broglio，作为 Insignia Capital Partner（Parallel A）的管理成员，LP 03/05/2024
/s/ Tony Broglio，担任 Insignia QL Holdings, LLC 总裁兼秘书 03/05/2024
/s/ Tony Broglio，担任 Insignia A QL Holdings, LLC 的总裁兼秘书 03/05/2024
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。