项目 1 (a)。

发行人姓名

项目1 (b)。

发行人主要行政办公室地址

项目 2 (a)。

申报人姓名

项目2 (b)。

主要营业厅的地址，如果没有，则住所：

项目 2 (c)。

公民身份：

项目2 (d)。

证券类别的标题：

项目2 (e)。

CUSIP 号码：

第 3 项。

如果本声明是根据 §§240.13d-1 (b) 或 240.13d-2 (b) 或 (c) 提交的，请检查申报人是否是：

第 4 项。

所有权：

项目 4 (b)

班级百分比：

项目 4 (c)

该人拥有的股份数量：

(i) 唯一的投票权或直接投票权：	0
(ii) 共同的投票权或直接投票权：	0
(iii) 处置或指导处置以下物品的唯一权力：	0
(iv) 处置或指导处置以下物品的共同权力：	0

第 5 项。

一个班级百分之五或以下的所有权：

第 6 项。

代表他人拥有超过百分之五的所有权：

第 7 项。

母控股公司或控制人申报的收购证券的子公司的识别和分类：

第 8 项。

小组成员的识别和分类：

第 9 项。

集团解散通知：

第 10 项。

认证：