美国证券交易委员会

华盛顿特区，20549

表格10-K

(标记一)

佣金文件编号001-15925

社区卫生系统公司

(注册人的确切姓名载于其章程)

注册人的电话号码，包括区号：

(615) 465-7000

根据该法第12(B)条登记的证券：

根据该法第12(G)条登记的证券：无

如果注册人是证券法规则405中定义的知名经验丰富的发行人，请用复选标记表示。是 ☐ 不是 ☑

用复选标记表示注册人是否不需要根据该法第13条或第15条(D)提交报告。是 ☐ 不是 ☑

用复选标记表示注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短时间内)提交了1934年《证券交易法》第13条或15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。是 ☑ 不是 ☐

用复选标记表示注册人是否在过去12个月内(或在注册人被要求提交此类文件的较短时间内)以电子方式提交了根据S-T规则第405条(本章232.405节)要求提交的每个交互数据文件。是 ☑ 不是 ☐

用复选标记表示注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小申报公司”和“新兴成长型公司”的定义：

如果是一家新兴的成长型公司，用复选标记表示注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐

用复选标记表示注册人是否提交了一份报告，证明其管理层根据《萨班斯-奥克斯利法案》(《美国联邦法典》第15编，第7262(B)节)第404(B)条对其财务报告的内部控制的有效性进行了评估，该评估是由编制或发布其审计报告的注册会计师事务所进行的。☑

如果证券是根据该法第12(B)条登记的，应用复选标记表示登记人的财务报表是否反映了对以前发布的财务报表的错误更正。☐

用复选标记表示这些错误更正中是否有任何重述需要对注册人的任何执行人员在相关恢复期间根据第240.10D-1(B)条收到的基于激励的补偿进行恢复分析。☐

用复选标记表示登记人是否为空壳公司(如该法第12b-2条所界定)。是 ☐ 不是 ☑

注册人的非关联公司持有的有表决权股票的总市值为#美元。546,992,362。市值是参考纽约证券交易所报告的注册人普通股在2023年6月30日的收盘价确定的。注册人没有(也没有在2023年6月30日)发行任何无投票权的普通股。截至2024年2月14日，有136,737,166普通股，每股面值0.01美元，已发行。

目录

社区卫生系统公司

截至2023年12月31日的年度

第1项。公社业务富达健康系统公司

我公司概况

我们是美国最大的医疗保健公司之一。我们的附属公司是领先的医疗保健服务提供商，在15个州的40个不同市场开发和运营医疗保健服务系统。截至2023年12月31日，我们的子公司拥有或租赁71家附属医院，约12,000张床位，运营超过1,000个护理地点，包括内科诊所、紧急护理中心、独立急诊科、职业医学诊所、成像中心、癌症中心和门诊外科中心。我们通过为我们所在社区的患者提供广泛的普通和专科医院保健服务和门诊服务来创造收入。对于我们拥有和运营的医院，我们的服务费用由政府机构、私人保险公司和我们服务的患者直接支付。通过我们的医院和门诊设施提供的服务包括普通急诊、急诊室、普通和专科外科、危重护理、内科、产科、诊断、精神科和康复服务。提供这些服务的一个不可或缺的部分是我们在医院和附属企业的附属医生网络。截至2023年12月31日，我们雇佣了大约1,500名医生和另外1,100名有执照的医疗从业者。通过我们对这些业务的管理和运营，我们为关键业务领域的运营提供标准化和集中化；为扩展和改进服务和设施提供战略援助；实施患者安全和护理质量改进计划，并协助向我们医院所在的市场招聘更多医生和有执照的医疗从业者。在我们的许多市场，我们已经与当地医生、营利性实体和/或非营利性提供者合作，拥有我们的设施。

在本10-K表格中，我们指的是社区卫生系统公司或母公司，及其合并的子公司，以简化的方式和集体的基础上，使用诸如“我们”、“我们的”、“我们”和“公司”之类的词语。这种起草风格是由美国证券交易委员会(Securities and Exchange Commission，简称美国证券交易委员会)建议的，并不意味着上市的母公司或母公司的任何特定子公司拥有或运营任何资产、业务或财产。本文件中描述的医院、业务和业务由社区卫生系统公司的独立和间接子公司拥有和运营，并提供管理服务。

可用信息

我们的网站地址是www.chs.net，投资者关系部分位于www.chs.net/Investor-Relationship。尽管有上述规定，我们网站上或本表格10-K中其他地方所包含的信息并未通过引用的方式并入本表格10-K。我们通过我们网站的投资者关系栏目免费提供Form 10-K的年度报告、Form 10-Q的季度报告和Form 8-K的当前报告以及对这些报告的修正，在这些报告提交给美国证券交易委员会或提交给Form后，在合理可行的情况下尽快进行。美国证券交易委员会设有一个网站，其中包含我们的报告、委托书和信息声明以及我们以电子方式提交给美国证券交易委员会的其他信息，网址为www.sec.gov。

我们还通过我们网站的投资者关系部分免费提供我们的章程、我们的治理指南、我们的行为准则以及我们的审计和合规委员会、薪酬委员会以及治理和提名委员会的章程。

我们已将2002年萨班斯-奥克斯利法案第302和906条所要求的关于公开披露的首席执行官和首席财务官证明作为本表格10-K的证据31.1、31.2、32.1和32.2。

我们的业务战略

我们业务战略的关键要素是：

成为市场领导者，并在我们所服务的社区中增加市场份额

我们在不同的市场开展业务，从单一的社区提供商到大型区域网络。我们能够利用我们庞大的规模和标准化的系统，为我们的附属公司运营提供具有成本效益的服务和最佳实践。我们的每个市场都根据其独特的机会和各自社区的需求，制定和执行具有短期和长期目标的战略计划。此外，作为一个组织，我们实施了一系列战略举措，旨在改善市场地位，扩大对患者的服务，并在我们的市场中获得更大的医疗支出份额。这些措施包括：

加强区域网络和本地市场运营. 我们相信，在选定的市场中，存在创建由多家医院和相应的门诊服务组成的医疗网络的机会。

区域网络能够扩展为我们的患者提供的服务的广度，集中关键服务，在整个网络中以有组织和高效的方式提供护理，改善与医生和其他提供者的一致性，并使服务对管理式医疗和其他付款人更具吸引力。目前，我们有43家医院在12个独特的地区网络中运营。

我们还运营着围绕一家急性护理医院建立的医疗系统。在这些市场，我们专注于通过医生实践、门诊服务、临床协作和合作伙伴关系为医院提供支持，为我们的患者提供整个护理过程中的健康服务。这些医院及其相关的门诊服务可以在竞争激烈的市场中运营，也可以作为唯一的社区提供者运营。

扩展患者接入点、医疗服务和基础设施。在扩大急症和非急性护理环境中的服务时，我们的方法是数据驱动和战略性的，以确保我们的投资能够响应社区和患者的需求，并产生良好的财务结果。虽然我们继续提供广泛的医疗服务，但我们已将注意力和资源集中在我们认为最具增长潜力的服务领域，包括初级保健、紧急医学、骨科、神经科学、心血管护理、外科服务和行为健康。在现有市场进行了大量投资，以扩大住院服务的规模，包括通过增加床位容量和建造新的手术和程序套房。随着向在门诊提供医疗服务的转变的加速，我们继续将我们的护理服务扩展到医院墙之外，通过初级保健实践、紧急护理中心、独立的急诊科、门诊手术中心、成像和诊断中心以及直接面向消费者的虚拟医疗访问，包括更多的门诊服务。我们努力通过直接投资和战略合作伙伴关系提高住院和门诊能力的规模和广度。

我们相信，扩大我们的患者接触范围可以吸引新患者并增加患者留存率，以及我们将患者从一个护理阶段连接到下一个适当护理环境的能力。我们还相信，通过提供稳健的投资回报，我们的投资将增强我们的长期增长，并创造更多的收入、收益和运营利润率。

招聘和/或雇用更多的初级保健医生和专家。医患关系是医疗服务的基础。认识到这一点，我们不断评估我们的社区，以确定服务差距和执业机会，以便招聘初级保健医生和专家的最佳组合。我们分析人口统计数据和转介趋势，并在公司层面雇用招聘人员，以支持当地医院管理人员的医生招聘工作。在一些市场，我们通过招聘或获取医生现有的业务来雇用他们。然而，我们社区和医务人员中的大多数医生仍然是私人执业的，不是我们的员工。

我们努力与医生发展积极、合作的关系。我们目前参与了11个联邦医疗保险共享储蓄计划责任护理组织，其中包括我们社区中约3,500名受雇医生和独立医生。我们期待着继续实现这些组织的好处，包括在朝着更基于价值的激励和付款方向发展的报销系统下，有机会加强质量、深化临床协作和展示业绩。

开发更加以消费者为中心的体验，并促进护理事件之间的联系。消费者继续在医疗决策中发挥更积极的作用，特别是在他们承担越来越多的医疗费用责任的情况下。消费主义的兴起突显了客户的期望，而这些期望并不总是在医疗保健环境中被优先考虑。我们正在努力通过提供服务来帮助人们驾驭他们的医疗旅程，并在我们的医疗系统、医院和医生实践中实现更无缝的连接，从而与我们的患者建立更持久的关系。其中一些措施包括：

提高生产效率和运营效率，以增强盈利能力

我们的医院管理团队得到了经验丰富的企业领导人的支持，他们拥有丰富的行业知识和公认的成功记录。当地医院受益于集中的临床、运营、财务和监管专业知识，几乎涵盖了我们业务的方方面面。此外，我们还能够利用深入而有意义的数据源来促进明智的决策，并在药品和供应采购、劳动力优化和人员配置以及急诊科和手术室绩效等领域推动整个企业的运营改进。

从医生执业管理到患者会计、建筑和设施管理等领域的标准政策和程序有助于促进最佳做法、减少差异和改善运营结果。以下方面突出了我们的一些标准化和集中化平台。

帐单和收款。我们采取了关于账单和托收的标准政策和程序。我们自动化了催收周期的各个组成部分，包括对帐单和催款函，以帮助我们的账户在整个催收周期中及时和准确地进行。我们已将当地医院的计费和收取职能整合到三个集中的业务办公室，并完成了我们的医院计费部门向这一新基础设施的过渡。这些努力降低了患者的索赔拒绝率，提高了欠款回收率，并降低了运营成本。

医生支持。我们支持新招聘的医生，以促进平稳有效地过渡到我们的社区。我们实施了一些计划，以改善医生工作流程，减少医生流动率，优化医生诊所的人员配置，并标准化入职流程。

人力资源部。我们创建了一个集中的护士招聘计划，以支持我们的医院努力招聘提供高质量护理所需的护士，这是由于整个医疗行业劳动力短缺的优先事项。我们还在我们的一些医院校园开展护理学校项目，并与我们许多社区的护理学校合作。此外，我们扩大了旨在留住员工和提高员工满意度的计划，包括扩大的员工福利计划，提供更高水平的学费报销和学生贷款支持。我们还开展领导力发展项目，并设立了奖励和表彰计划。

采购和材料管理。我们有标准化和集中化的供应链运作，以改善我们医院使用的医疗用品、设备和药品的采购。我们拥有HealthTrust采购集团，L.P.或HealthTrust，一家团购组织或GPO的非控股所有权权益并与其签订参与协议，通过按比例定价使会员受益。HealthTrust与供应我们大部分医疗用品、设备和药品的某些供应商签订了合同。

案例和资源管理。我们病例管理计划的主要目标是以高效和成本效益的方式提供安全、高质量的护理。该计划的重点是：

我们的病例管理计划集成了利用审查、出院计划、医疗必要性评估和资源管理等功能。患者在出现在医院时进行评估，并在整个护理过程中进行持续审查。在患者评估中使用行业标准标准，并根据患者需求调整出院计划。当局会监察个案，以防止服务延误或不必要地使用资源。当患者准备出院时，病例经理与患者的主治医生合作，评估和协调患者在急性后环境中继续护理的需求。

持续提高患者安全和护理质量

我们维持质量保证计划，以监控、支持和推进护理质量标准，并满足联邦医疗保险和医疗补助认证和监管要求。我们始终重视患者的安全和临床结果，并持续关注如何提高患者、医生和员工的满意度。我们相信，专注于持续改进为患者带来最好的结果，减少风险和责任，并为我们服务的人和社区创造价值。

我们制定和实施了支持和监控患者安全和护理质量的计划，包括：

我们还扩大了我们的门诊服务网络，为我们的患者创造更多的机会和更多的便利，包括通过显着扩大我们提供远程患者护理的能力。

自2012年以来，我们一直在运营患者安全组织（PSO）。我们的PSO被美国卫生与公众服务部（HHS），医疗保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality）列出。我们相信我们的PSO已经并将继续帮助我们改善医院的患者安全。PSO已获得医疗保健研究和质量机构的重新认证，直到2026年。

在过去的十年中，我们已经制定了许多计划，以提高我们的医院和其他病人护理环境的安全性。我们还在部署创新计划，以提供更好的结果，例如，对患有某些慢性疾病的患者进行远程监测，使用机器学习和人工智能进行孕产妇/胎儿监测，以及远程坐着技术。

行业概述

根据医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的数据，2022年全国医疗保健支出增长4. 1%至超过4. 4万亿美元，高于2021年的3. 2%。2022年的增长反映医疗补助及私人医疗保险开支强劲增长，但部分被2019冠状病毒病疫情发展相关的联邦开支持续下降所抵销。2022年，全国医疗支出约占美国国内生产总值的17.3%。CMS预测显示，美国医疗保健总支出预计将在2024年至2031年期间以5.5%的年均增长率增长。CMS预计，到2031年，美国医疗保健年度总支出将超过7.1万亿美元，约占美国国内生产总值的19.6%。CMS的医疗支出预测是使用现行法律框架构建的。最新的历史数据于2023年12月发布，而对未来年度的最新预测于2023年6月发布，并未考虑2023年的实际支出。由于自二零二零年以来，卫生行业受到COVID-19疫情的重大影响，CMS预计，与COVID-19公共卫生紧急情况相关的各项措施的解除将影响预测趋势。CMS预计，与流行病相关的条款的到期，加上最近的立法，将影响医疗保险的投保趋势。展望未来，CMS预计支出增长的变化将更多地受到医疗特定因素的影响，例如医疗特定价格通胀，医疗保健的使用和强度，以及与婴儿潮一代继续参加医疗保险相关的人口影响，而联邦对提供者的补充支付和联邦公共卫生支出较少。

医院服务是我们主要经营的医疗保健行业市场，是医疗保健支出的最大单一类别。二零二二年的医院护理开支总额接近1. 4万亿元，较二零二一年增加2. 2%，较二零二一年4. 5%的增长率有所放缓。2022年增长率放缓是由于私人医疗保险、医疗保险和医疗补助的医院护理支出增长放缓，以及其他私人收入下降。医院价格和服务使用的趋势也导致了2022年的较低增长。CMS预测，从2024年到2031年，医院服务类别将以平均每年6.1%的速度增长，到2031年将达到2.3万亿美元以上。

美国医院行业。美国医院行业被广泛定义为包括急性护理，康复和精神病设施，无论是公共（政府拥有和经营），非营利私人（宗教或世俗），或营利机构（投资者拥有）。根据美国医院协会的数据，美国大约有5,000家社区医院，非营利组织、投资者、国家或地方政府所有。在这些医院中，大约35%位于美国管理和预算办公室和人口普查局指定的大都市地区以外的社区。我们认为，这些医院中的大多数是由非营利或政府实体拥有的。这些设施提供广泛的医疗保健服务，包括内科、普通外科、心脏病科、肿瘤科、骨科、妇产科和急诊服务。此外，医院还提供其他辅助服务，包括精神病、诊断、康复、家庭护理和门诊手术服务。

影响性能的因素。影响医院财务和经营业绩的因素有：

需要最复杂护理的患者往往由规模更大和/或更专业的城市医院提供服务。我们相信，在选定的城市市场存在机会，在城市医院和非城市医院之间建立网络，以扩大非城市医院提供的服务范围，同时改善这些市场的医生一致性，使其对管理型医疗机构更具吸引力。

医院行业发展趋势

人口统计趋势。根据美国人口普查局的数据，2023年，美国有近5800万65岁或以上的美国人，约占美国总人口的17.3%。到2030年，65岁或以上的美国人口预计将攀升至7100万，占总人口的20.6%。85岁及以上的人口预计也将从2022年的600万增加到2030年的900万。这些预期的增长将增加对医疗服务的需求，同样重要的是，对提供这些服务的创新、更复杂手段的需求也将增加。医院作为医疗保健市场中最大的护理类别，将是受需求增长影响最直接的类别之一。根据为我们汇编的数据，我们医院所在服务区的人口从2018年到2023年增长了6.7%，预计从2023年到2028年将增长2.6%。2018年至2023年，这些服务领域65岁及以上老年人口增长16.4%，预计2023年至2028年将增长13.5%。到2023年，65岁或以上的人口占我们服务区总人口的18.6%，到2028年，他们可能占我们服务区总人口的20.6%。

整合。除了近年来我们自己的收购和处置外，医院行业的整合活动仍在继续，主要是通过涉及营利性和非营利性医院系统的合并和收购。进行此活动的原因包括：

付款人行业也在整合和收购医疗服务提供商，以努力提供更具扩张性和竞争力的计划。

医疗服务的支付趋势。正如在本表格10-K的政府监管部分中更详细地讨论的那样，医疗保健行业日益增长的财务和经济压力导致了对传统报销模式的转变。政府和私人第三方付款人越来越多地采用和探索基于价值的采购举措，这些举措通常强调具有成本效益的护理交付和结果质量。此外，随着联邦医疗保险管理保健计划和医疗补助管理保健计划以及高免赔额健康计划的参保人数增加，医疗保险覆盖范围模式也发生了变化。我们可能面临更大的风险，注销参加高免赔额健康计划的患者的无法收回的金额。

转到门诊服务。由于独立门诊医疗设施的可用性越来越高，这些地点可以提供的服务越来越多，以及要求或促进门诊治疗的付款人政策，许多人正在门诊设施寻求更广泛的服务。这一趋势促进了门诊服务的增加，同时抑制了住院人数的增长。医疗保险政策的变化影响了校外以提供者为基础的医院部门提供的某些项目和服务的报销方法，通常会导致这些医院门诊设置的支付率降低。此外，CMS每年都会更新仅限住院患者名单，这是一个只有在住院环境下进行才有资格由联邦医疗保险报销的程序列表。如果在门诊环境中进行的手术有资格得到联邦医疗保险的报销，那么与住院服务的需求相比，门诊服务的需求可能会增加。

选定的运行数据

下表列出了我们医院每一年的运营统计数据。2023年的统计数据包括71家医院的全年运营情况和8家被剥离医院的部分时间段，以及一家我们在该年出售了多数股权的医院，反映了这些医院在剥离之前的运营情况。2022年的统计数据包括79家医院的全年运营情况以及一家剥离的医院、一家开业的医院和三家关闭的医院的部分时间段，反映了这些医院在剥离、开放或关闭之前的运营情况。2021年的统计数据包括83家医院的全年运营情况，以及反映这些医院剥离前运营情况的五家医院的部分时间段，以及一家不再作为独立医院运营、开始作为另一家仅提供急诊室和门诊服务的医院的园区运营的医院(2021年的统计数据反映的是该医院在并入另一家医院之前的运营情况)。

调整后的EBITDA不是根据美国公认会计准则衡量财务业绩的指标。它不应单独考虑，或作为净收益、营业收入或根据美国公认会计原则计算的任何其他业绩衡量标准的替代品。调整后EBITDA中不包括的项目是了解和评估财务业绩的重要组成部分。本公司认为此类调整是适当的，因为此类项目的大小和频率可能会有很大差异，与正常经营业绩的评估无关。此外，调整后EBITDA的这一计算可能无法与其他公司披露的类似标题的衡量标准进行比较。

下表反映了调整后的EBITDA与社区卫生系统公司股东应占净(亏损)收入的对账，这些净收入直接来自我们截至2023年12月31日、2022年和2021年12月31日的年度合并财务报表(单位：百万)：

收入来源

下表列出了所列期间按支付者来源分列的营业净收入的大约百分比。所列期间的数据并不具有严格的可比性，原因是各个期间的收购、出售、关闭或开业(视情况而定)对这些统计数字的影响。

如上所述，我们收入的很大一部分来自联邦医疗保险、联邦医疗保险管理的医疗保健和医疗补助计划。托管医疗和其他第三方付款人包括来自保险公司的净运营收入，我们与

有保险提供者合同，我们没有保险提供者合同的保险公司，工人补偿承运人和非患者服务收入，如投资、租金收入和自助餐厅销售的收益(损失)。我们通常预计，由于人口普遍老龄化和包括医疗改革举措在内的其他因素，从联邦医疗保险、联邦医疗保险管理的医疗保健和医疗补助计划获得的收入份额将在长期内增加。联邦医疗保险管理型医疗保健计划和医疗补助管理型医疗保健计划的参保人数有增加的趋势，这可能会对我们的净运营收入产生不利影响。我们还可能受到对保险公司施加的监管要求的影响，例如最低医疗损失率和具体的福利要求。此外，在正常的业务过程中，管理保健计划、保险公司和雇主积极谈判支付给医院的金额。我们与付款人的关系可能会受到价格透明倡议和网络外计费限制的影响，包括《无意外法案》中的限制。我们不能保证我们将保留现有的报销安排，也不能保证第三方付款人不会试图进一步降低他们为我们的服务支付的费率。

净营业收入包括管理层估计在未来付款系统下可由Medicare和Medicaid报销的金额，以及基于成本的报销和其他付款方法的规定。此外，非政府付款人使用各种付款方法向我们报销。我们为联邦医疗保险、医疗补助和非政府付款人覆盖的患者提供的治疗金额通常低于我们的标准账单费率。我们将估计的计划报销率和我们的标准账单费率之间的差额作为合同津贴调整，从毛收入中扣除，以得出净运营收入。其中一些方案的最终和解可能会根据第三方的行政审查和审计进行调整。我们将以前计划报销估计的调整记为合同津贴调整，并在此类调整已知的期间进行报告。在截至2023年、2022年和2021年12月31日的每一年，与最终结算和以前的计划报销估计相关的合同津贴调整对净营业收入的影响微乎其微。

根据医疗保险计划，住院和门诊急性护理服务的费率是基于预期的支付系统，该系统取决于患者的诊断或向患者提供的服务的临床复杂性等因素。这些利率每年都以通胀为指标，尽管历史上的涨幅一直低于实际通胀率。

医疗补助计划下的支付费率因州而异。除了为医疗补助参保人提供的服务的特定索赔的基本付款率外，有几个州利用补充报销计划单独支付不特定于个人护理的付款，其中一些抵消了向医疗补助和贫困患者提供护理的部分成本。这些方案的资金来自州和联邦资源的组合，在某些情况下，包括向提供者征收的费用或税收。这些计划通常由CMS授权一段特定的时间，并需要CMS的批准才能延长。我们无法预测CMS是否或以什么条件在我们运营的州延长补充计划。在这些补充计划下，我们确认收入和相关费用在金额可评估和支付得到合理保证的期间。这些计划下的报销反映在净运营收入中，并在上表中作为医疗补助收入包括在内，费用、税收或其他与计划相关的成本反映在其他运营费用中。

截至2023年12月31日，印第安纳州、阿拉巴马州、德克萨斯州和佛罗里达州是我们唯一重要的地理集中地区。我们在印第安纳州的医院产生的净运营收入占综合净运营收入的百分比在2023年为17.1%，2022年为17.3%，2021年为16.4%。我们在阿拉巴马州的医院产生的净运营收入占综合净运营收入的百分比在2023年为14.4%，2022年为13.3%，2021年为13.0%。我们在德克萨斯州的医院产生的净运营收入占合并净运营收入的百分比，2023年为11.7%，2022年为11.7%，2021年为11.0%。我们在佛罗里达州的医院产生的净运营收入占合并净运营收入的百分比，2023年为11.1%，2022年为11.6%，2021年为12.2%。

医院收入取决于住院入住率、门诊手术量和提供的医院服务的付费率，这是收费金额、与第三方付款人谈判的费率和政府付款人确定的费率的函数。常规住院服务的收费和付款率因所提供的服务类型和医院的地理位置而有很大差异。近年来，我们从门诊服务获得的收入大幅增加。我们将这一增长归因于：

医疗保健设施的运营也会受到某些季节性波动的影响，包括假期期间患者使用率的下降和寒冷天气月份的增加。新型冠状病毒等疾病爆发的流行率和严重程度的变化也导致并可能继续导致我们的业务出现类似波动。

政府监管

概述。医疗保健行业的参与者必须遵守联邦、州和地方各级政府的广泛法规。如果我们未能遵守适用的法律和法规，我们可能会受到刑事处罚和民事制裁，我们的医院可能会失去执照，我们可能会失去参与医疗保险，医疗补助和其他政府计划的能力。这些法律和管理标准除其他问题外，涉及政府方案的许可证、认证和登记;医疗护理的必要性和充分性;医疗设备和服务的质量;医疗和支助人员的资格;业务政策和程序;患有紧急医疗状况的个人的筛选、稳定和转移;服务的计费和编码;处理多付费用;所提供护理的等级分类;编写和提交费用报告;与转诊来源和转诊接受者的关系;保持适当的记录;医院使用;费率制定;建筑法规;环境保护;隐私和安全;互操作性和避免信息封锁;收债;余额账单和网络外服务账单;与患者和消费者的沟通。

医院须接受联邦、州和地方当局的定期检查，以确定其是否符合许可和认证所需的适用法规和要求。我们所有的医院都根据适当的州法律获得许可，并有资格参加医疗保险和医疗补助计划。此外，我们的大多数医院都得到了联合委员会的认可。该认证表明医院符合适用的健康和行政标准，可以参加Medicare和Medicaid计划。

政府法规可能会发生变化。如果适用的法律和法规发生变化，我们可能需要对我们的设施、设备、人员和服务进行变更，以便我们的医院保持医院认证，并有资格参与这些计划。我们相信，我们的医院在很大程度上符合现行的联邦，州和地方法规和标准。我们无法确定负责执行这些法律的政府官员或举报人是否会声称我们违反了这些法律，或者法院是否会以与我们的解释一致的方式解释这些法律或法规。

医疗改革，包括价格透明度。医疗保健行业受到不断变化的政治、监管和经济影响，这些影响可能会影响我们的业务。近年来，美国国会和某些州立法机构提出并通过了大量影响医疗体系的提案和立法，其中包括旨在影响医疗保险获取、降低医疗成本和政府支出的法律。这些努力中最突出的是《平价医疗法案》，它影响了医疗服务的覆盖、提供和报销方式，并通过公共计划扩大和私营部门医疗保险改革相结合扩大了医疗保险覆盖范围。《平价医疗法案》一直并将继续受到立法和监管改革以及法院挑战的影响。

为了在新冠肺炎大流行期间增加人们获得医疗保险的机会，2021年美国救援计划法案，或ARPA，增加了对有资格通过平价医疗法案市场购买保险的个人的补贴。随后的立法将这些增强的补贴延长到2025年。此外，由于新冠肺炎救济立法授权暂时增加联邦基金，用于保持联邦医疗补助计划持续登记的州的某些医疗补助支出，以及其他要求，联邦医疗补助计划的登记人数有所增加。然而，这一“持续承保”要求已于2023年4月1日到期，这导致了医疗补助覆盖范围的中断和医疗补助参与者的退保。这些和其他变化和倡议可能会影响选择获得公共或私人健康保险的个人数量或购买此类保险的范围。

对我们来说，至关重要的是任何特定于医疗补助计划的变化的潜在影响，包括《平价医疗法案》的资金和扩大条款以及随后的立法或机构倡议。从历史上看，未参保成年居民数量减少最多的州根据《平价医疗法案》扩大了医疗补助。一些州已经选择退出医疗补助覆盖范围扩大的条款，但最终可能会决定在以后扩大他们的计划。截至2023年12月31日，在我们运营医院的15个州中，有9个州扩大了医疗补助计划。目前，其他六个州还没有，包括佛罗里达州、阿拉巴马州、田纳西州、密西西比州和德克萨斯州，截至2023年12月31日，我们在这些州运营了大量医院。一些州使用或已经申请使用CMS授予的豁免来实施扩展、施加不同的资格或登记条件，或以其他方式实施与联邦标准不同的计划。

最近联邦和州一级的其他改革倡议和建议包括那些侧重于价格透明度和限制网络外收费的改革倡议和建议，这可能会影响价格、我们的竞争地位以及医院、保险公司、患者和辅助提供者(如麻醉师、放射科医生和病理学家)之间的关系。例如，《无意外法案》对医疗服务提供者和医疗计划提出了要求，以防止医疗账单出现“意外”。在其他限制和要求中，法律禁止提供者向患者收取超过网络外提供者提供的服务的网络内成本分摊金额，但有限的例外情况除外。对于禁止余额计费的服务(即使没有余额计费)，《无意外法案》可以限制网络外提供者从健康计划中获得的金额，并为提供者和付款人建立独立的纠纷解决程序，以处理无法通过直接谈判解决的付款纠纷。《无意外法案》还要求服务提供者在预定项目或服务的日期之前或在提出要求时，向未参保或自行付费的患者提供预期费用的善意估计。基于这些

据估计，在某些情况下，这类患者可能会援引患者-提供者纠纷解决程序来挑战收费。实施《无意外法》的条例和相关指导方针，包括那些建立服务提供者-付款人争议解决程序的条例和相关指导方针，一直并将继续受到法律挑战。

透明和基于价值的采购的其他趋势可能会影响提供商的竞争地位和患者数量。例如，CMS Care Compare网站向公众提供了医院提交的与Medicare报销申请相关的某些数据，包括有关质量指标和患者满意度的医院绩效数据。此外，医院的医疗保险报销根据质量和效率措施进行调整，CMS目前管理各种负责的护理组织和捆绑支付示范项目。CMS创新中心强调了加快向基于价值的护理的转变并推动更广泛的系统转型的必要性。

欺诈和滥用法律。参加联邦医疗保险和医疗补助计划受到联邦法规和法规的严格监管。如果医院未能基本上遵守参加计划的要求，医院可能会被终止参与计划，和/或可能会受到民事或刑事处罚。例如，如果医院有下列行为之一，它可能会失去参加联邦医疗保险计划的能力：

任何个人或实体故意或故意欺诈或试图欺诈医疗福利计划，包括私人医疗计划，可能会被处以罚款、监禁或两者兼而有之。此外，任何个人或实体故意伪造或隐瞒重大事实，或作出任何与医疗福利计划提供或支付医疗服务有关的重大虚假或欺诈性陈述，将被处以罚款、监禁或两者兼而有之。

《社会保障法案》中有一节被称为《反回扣法令》，它禁止在联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划下的一些商业行为和关系。这些做法包括支付、接收、要约或征求任何形式的报酬，以换取根据联邦医疗保健计划报销的物品或服务。法院对这一法规进行了广泛的解释，并认为，如果薪酬的一个目的只是为了产生转介，就违反了反回扣法规。

卫生与公众服务部监察长办公室(OIG)负责识别和调查联邦医疗保健计划中的欺诈和滥用活动。根据国会的授权，OIG发布法规，概述被认为不违反反回扣法规的活动和商业关系。这些规定被称为“避风港”规定。某一特定活动未能遵守安全港条例并不一定意味着该活动违反了《反回扣条例》；然而，这种失败可能会导致政府执法当局加强审查。

OIG还通过确定可能违反反回扣法规的活动类型，为医疗保健提供者提供指导。OIG已确定下列奖励安排可能违反《反回扣条例》：

我们与将患者转介到我们医院的医生有各种财务关系。医生在我们的许多设施中都有自己的利益。医生也可能拥有我们的股票。我们还与医生签订了合同，规定了各种财务安排，包括雇佣合同、租约、管理协议和专业服务协议。我们提供经济奖励，鼓励招募医生到我们医院服务的社区。这些激励措施包括搬迁、偿还某些直接费用、收入担保，在某些情况下还包括贷款。尽管我们努力遵守《反回扣条例》，并考虑到包括“安全港”规定在内的现有指导，但我们不能向您保证监管当局不会做出不同的决定。如果发生这种情况，我们可能会受到刑事和民事处罚，和/或被排除在参加联邦医疗保险、医疗补助或其他政府医疗保健计划之外。根据消费者物价指数的更新，民事罚款每年都会增加。

《社会保障法》还包括一项通常被称为《史塔克法》的条款。这项法律禁止医生将Medicare和Medicaid患者转介给他们或他们的直系亲属拥有所有权、权益或其他财务安排的医疗实体。这些类型的推荐通常被称为“自我推荐”。对违反斯塔克法的制裁包括拒绝付款，根据消费者价格指数的更新每年增加民事罚款，以及被排除在联邦医疗保健计划之外。

除了自我推荐禁令之外，所有权和补偿安排也有例外。CMS已经发布了解释这些例外情况和斯塔克法其他条款的规定。一个例外情况是，如果医疗实体位于法规定义的农村地区，医生可以将患者转介给医生拥有所有权利益的医疗实体。医生和医疗服务提供者之间的许多惯常财务安排也有例外，包括雇用合同、租赁和招聘协议。

斯塔克法的另一个例外，即所谓的“整个医院”例外，允许医生在拥有整个医院的权益，而不是医院某一部门的所有权权益，并且医院符合《平价医疗法案》规定的某些“祖辈”要求的情况下，转介到医院。这些要求禁止医生增加他们在医院的总所有权百分比，并限制医生所有的医院扩大其许可床位、手术室和程序室的总容量的能力，超过2010年的所有权百分比和容量。整个医院例外还包含额外的公开披露要求。如果任何医生或医生的直系亲属在医院或医院的任何所有者持有债务、股票或其他类型的投资，不包括通过符合特定条件的公开交易证券拥有的医生所有权，则医院被视为医生所有。

除了斯塔克法律适用于医生所有的医院的限制和披露要求外，CMS法规还要求医生拥有的医院及其医生所有者向患者披露某些所有权信息。医生所有的医院必须以书面形式向患者披露其医生所有权，并必须根据要求提供其医生所有者的名单。此外，作为医生所有的医院医务人员成员的每个医生所有者必须同意，作为继续成为医务人员或承认特权的条件，以书面形式向他们转介到医院的所有患者披露他们(或直系亲属)对医院的所有权权益。如果医院未能遵守这些规定，医院可能会失去医疗保险提供者协议，并无法参加医疗保险。

包括OIG、法院和国会在内的执法当局近年来加强了对医疗保健提供者与潜在转介来源之间的安排的审查，以确保这些安排不会被设计为一种为患者转介和/或其他业务支付不当费用的机制。调查人员已表明，愿意调查商业交易的手续，以确定医疗保健提供者和潜在转诊来源之间支付的根本目的。

我们开展业务的许多州也通过了法律，禁止向医生支付费用以换取转介，类似于联邦反回扣法规，或者禁止欺诈和滥用活动。许多州还通过了类似于斯塔克法的自我转诊立法，禁止将患者转介给与医生有经济关系的实体。通常情况下，这些州法律的范围很广，无论护理费用的来源如何，都可能适用。这些法规通常规定刑事和民事处罚，以及吊销执照。这些州法律的解释或执行几乎没有先例。

如果我们的安排未能遵守《反回扣条例》、《斯塔克法》、账单法律和法规、州欺诈和滥用法律、对当前要求的不断变化的解释或采用新的、联邦或州法律或法规，我们的运营可能会受到不利影响。我们无法预测这些领域中的任何一个领域是否会通过联邦或州一级的其他立法或法规，这些立法或法规可能采取什么形式，或者它们可能如何影响我们的运营。我们是

继续与医生和其他提供者达成新的财务安排，其结构应在所有实质性方面遵守这些法律。我们努力遵守适用的欺诈和滥用法律。然而，我们不能向您保证，负责执行这些法律的政府官员或举报人不会断言我们违反了这些法律或法规，或者这些法规或法规最终将由法院以与我们的解释一致的方式解释。

联邦虚假申报法和类似的州法律。医疗行业使用的另一个重要执法机制是联邦虚假索赔法案，或FCA，可用于起诉联邦医疗保险和其他政府计划欺诈，涉及编码错误、未提供服务的计费和提交虚假成本报告等问题。FCA涵盖涉及联邦资金的支付，如果这些支付涉及任何联邦资金，这些支付与根据《平价医疗法案》创建的医疗保险交易所有关。根据FCA，当实体故意向联邦政府提交虚假的报销申请时，往往会产生FCA下的责任。FCA宽泛地定义了“知情”这一术语。尽管简单的疏忽不会导致根据《边境保护法》承担法律责任，但鲁莽地提出索赔而无视其真实性或虚假可能构成“明知”提交虚假索赔并导致法律责任。在FCA下的许多其他潜在责任基础中，包括明知且不适当地未能在发现多付款项后60天内报告和退还欠政府的金额。当一个人已经或应该通过合理的努力确定收到了多付的款项并量化了多付的款项时，多付的款项就被认为是确定的。根据《反回扣条例》，就违反《反回扣条例》而产生的物品或服务提出索赔构成虚假或欺诈性索赔。在某些情况下，举报人、联邦政府和法院采取的立场是，据称违反了斯塔克法等其他法规的提供者因此根据FCA提交了虚假索赔。