附件4.3

承销商普通股认购权证

花旗 制药公司

认股权证股份:_ 发行日期:2018年8月10日(2023年8月8日补发)
首次演练日期:2018年8月10日

本承销商普通股认购权证(“认股权证”)保证,对于所收到的价值,_(纽约时间)于2024年8月8日(“终止日期”),但此后不得认购及向Citius PharmPharmticals,Inc.(内华达公司)(“本公司”)认购最多_股普通股(“认股权证股份”) 。根据本认股权证,一股普通股的收购价应等于第(Br)节第二款(B)项规定的行使价。本认股权证是根据登记声明发行,而登记声明 亦登记在行使本认股权证时可发行的认股权证股份。

第1节定义。 除了本授权书中其他地方定义的术语外,下列术语的含义与第1节中的含义相同:

“附属公司” 指直接或间接通过一个或多个中介机构控制或被控制或与某人处于共同控制之下的任何人,该等术语在证券法第405条中使用和解释。

“投标价格” 指在任何日期由下列条款中的第一项确定的价格,该价格适用于:(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价,则指彭博新闻社报道的普通股随后上市或报价的交易市场上有关时间(或之前最近的日期)普通股的投标价格(根据交易日上午9:30开始计算)。(纽约时间 城市时间)至下午4:02(纽约市时间)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场,普通股在OTCQB或OTCQX(以适用为准)该日期(或最近的前一个日期)的成交量加权平均价格,(C)如果普通股没有在OTCQB或OTCQX上市或报价,并且如果普通股的价格随后在场外交易市场集团(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)发布的《粉单》中报告,(D)在所有其他情况下,普通股的公平市价,由当时尚未发行且为本公司合理接受的认股权证的大多数持有人真诚地选定的独立评估师所厘定的 普通股的公允市值,而有关费用及开支将由本公司支付。

“营业日”是指除星期六、星期日、美国联邦法定假日以外的任何日子,或法律或其他政府行动授权或要求纽约州的银行机构关闭的任何日子。

“委员会”指美国证券交易委员会。

“普通股”是指公司的普通股,每股票面价值0.001美元,以及此类证券今后可能被重新分类或变更的任何其他类别的证券。

“普通股等价物”指公司或附属公司的任何证券,使其持有人有权随时收购普通股,包括但不限于任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他可在任何时间转换为普通股或可行使或交换,或以其他方式使持有人有权获得普通股的工具。

“证券交易法”是指修订后的1934年证券交易法及其颁布的规则和条例。

“个人”是指个人或公司、合伙、信托、注册或非注册协会、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机构或分支机构)或其他任何类型的实体。

《注册说明书》系指公司采用S-1表格(档号:333-226395)的注册说明书。

“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则和条例。

“交易日”是指普通股在交易市场交易的日子。

“交易市场”是指普通股于 当日上市或报价交易的下列任何市场或交易所:纽约证券交易所美国市场、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所(或上述任何市场的任何继承者)。

“转让代理”是指VStock Transfer有限责任公司,其办事处设在纽约伍德米尔拉斐特广场18号,邮编11598,以及公司的任何后续转让代理。

“承销协议”是指H.C.Wainwright&Co.,LLC与本公司签订的日期为2018年8月5日的特定承销协议。

“VWAP” 指在任何日期由下列条款中的第一项确定的价格,该价格适用于:(A)如果普通股当时在交易市场上市或报价,则普通股在该日期(或之前最近的日期)的交易市场上的日成交量加权平均价 然后普通股在该交易市场上市或报价的价格(根据Bloomberg L.P.报道的交易日9:30开始计算)。(纽约市时间)至下午4:02(纽约市时间)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场,则为适用的OTCQB或OTCQX在该日期(或最近的前一日期)普通股的成交量加权平均价,(C)如果普通股 当时没有在OTCQB或OTCQX上市或报价,并且如果普通股的价格随后在场外交易市场集团(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)出版的《粉单》 中报告,(D)在所有其他情况下,普通股的公允市值,由当时未偿还认股权证的大多数权益持有人真诚地选定并为本公司合理接受的独立评估师所厘定 ,费用及开支由本公司支付。

2

“认股权证”指本认股权证及本公司根据注册声明发行的其他普通股认购权证。

第二节锻炼。

A)行使担保 。可以全部或部分行使本认股权证所代表的购买权,在 或初始行使日之后、终止日或终止日之前的任何时间,以电子邮件(或电子邮件附件)的形式向本公司交付正式签署的行使通知的传真副本或PDF副本(“行使通知”)。 在(I)两(2)个交易日和(Ii)构成上述行使日期后的标准结算期(如本合同第2(D)(I)节所定义的)的交易天数中较早者,持有者应以美国银行开出的电汇或本票提交适用行权通知中指定的 认股权证股票的总行权价格 ,除非适用行权通知中规定了下文第2(C)节规定的无现金行权程序。不需要墨水原件 行使通知,也不需要对任何行使通知进行任何徽章担保(或其他类型的担保或公证)。尽管本协议有任何相反规定,在持有人已购买本协议项下所有认股权证股份及已悉数行使认股权证前,持有人毋须向本公司交回本认股权证 ,在此情况下,持有人应于最终行使通知送交本公司后三(3)个交易日内,将本认股权证交回本公司注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可供购买的认股权证股份总数的一部分,其效果是将本协议项下可购买的已发行认股权证股份数量减少至与适用的认股权证股份购买数量相等的数额。持有人和公司应保存记录,显示所购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到行使通知后的一(1)个交易日内提交对该通知的任何反对意见。持有人及任何受让人接受本认股权证后,确认并同意 由于本段的规定,在购买本认股权证部分股份后,在任何给定时间可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证票面所载金额。

B)行使 价格。根据本认股权证,普通股每股行使价为_,可根据本认股权证调整( “行权价”)。

3

C)无现金锻炼。如果在行使时没有有效的登记声明登记,或其中包含的招股说明书不能用于向持有人发行认股权证股票,则本认股权证也可以在此时以无现金行使的方式全部或部分行使,在该行使过程中,持有人有权获得相当于通过除以除法获得的商数的认股权证 股[(A-B)(X)](A),其中:

(A)=(视情况而定): (I)在紧接适用的行使通知日期之前的交易日的VWAP,如果该行使通知是(1) 在非交易日的交易日根据本协议第2(A)节签立并交付的,或(2)在该交易日“正常交易时间”(根据根据联邦证券法颁布的NMS规则第600(B)(64)条的定义)之前的交易日根据本协议第2(A)节同时签立和交付的,(Ii)在持有人的选择下,(Y)紧接适用行使通知日期前一个交易日的VWAP ,或(Z)彭博资讯(Bloomberg L.P.)报告的截至持有人签立适用行使通知之时在主要交易市场上的普通股买入价 ,如果行使通知是在交易日的“正常交易时间”内执行,并在此后两(2)小时内(包括至交易日“正常交易时间”结束后两(2)小时内交付))根据本协议第(br}2(A)节)或(Iii)在适用的行使通知之日的VWAP(如果该行使通知的日期是交易日),且该行使通知是在该交易日“正常交易时间”结束后根据第(2)(A)节签立和交付的;

(B)=行使本认股权证的价格,按本协议调整;及

(X)=根据本认股权证条款行使本认股权证时可发行的认股权证股份数目 ,前提是该等行使是以现金行使而非无现金行使的方式。

如果认股权证股票是以这种无现金方式发行的,双方确认并同意,根据证券法第3(A)(9)节,认股权证股票应具有正在行使的认股权证的登记特征。公司 同意不采取任何与第2(C)款相抵触的立场。

尽管 本协议有任何相反规定,但在终止日,本认股权证应根据第2(C)款以无现金方式自动行使。

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D)锻炼的力学 。

I.行使时交付 认股权证股份。如果公司当时是托管系统(“DWAC”)的参与者 且(A)有有效的登记声明允许持有人发行认股权证股票或由持有人转售认股权证股票或(B)本认股权证是通过无现金行使或实物交付证书的方式行使的,则公司应通过转让代理将本协议项下购买的认股权证股票转给持有人,方法是将持有人或其指定人在托管信托公司(“DWAC”)的余额账户记入该账户的账户。 以持有人或其指定人的名义在公司股份登记册上登记的持有人根据行使权利有权获得的认股权证股票数量, 持有人在行使权通知中指定的地址,截止日期为:(I)两(2)个交易日中最早的一个;(Ii)标准结算期的天数,在每种情况下,在向本公司交付行使权通知后 和(Iii)向本公司交付行使权总价后的一个(1)交易日(该 日,“认股权证股份交割日期”)。于行权通知交付后,就所有公司而言,持有人应被视为已行使本认股权证股份之认股权证股份的记录持有人,而不论认股权证股份的交付日期为 ,惟于认股权证股份交割日期前已收到总行使价(无现金行使除外)。如果公司因任何原因未能在认股权证股份交割日发出行使通知的情况下向持有人交付认股权证股份,公司应向持有人支付现金,作为违约金 ,而不是作为罚金,以每1,000美元认股权证股份(基于适用行使认股权证通知日期的普通股VWAP)向持有人支付。于该认股权证股份交割日后的每个交易日每交易日10美元(在该等算定损害开始产生后的第五个交易日增加至每个交易日20美元),直至该等认股权证股份交付或持有人 撤销该等行使为止。公司同意保留一名参与FAST计划的转让代理,只要本认股权证 仍未履行并可行使。本文所使用的“标准结算期”是指在行权通知交付之日,公司一级交易市场上普通股的标准结算期,以若干个交易日为单位。

二、行使时交付新权证 。如本认股权证已部分行使,本公司须应持有人的要求及于交回本认股权证证书后,于认股权证股份交付时,向持有人交付一份新的认股权证,证明持有人有权购买本认股权证所要求的未购买认股权证股份,而新认股权证在所有其他方面应与本认股权证完全相同。

三、撤销 权利。如本公司未能安排转让代理于认股权证股份交割日前根据第2(D)(I)条 将认股权证股份转让予持有人,则持有人将有权撤销该项行使。

5

四、未能在行使时及时交付认股权证股票的买入补偿 。除持有人可享有的任何其他权利外,如果本公司未能促使转让代理根据上文第(Br)2(D)(I)节的规定在认股权证股份交割日或之前行使认股权证股份,并且在该日期之后,持有人被其 经纪人要求购买(在公开市场交易或其他情况下)或持有人的经纪公司以其他方式购买,普通股 为满足持有人出售认股权证股份的要求,公司应(A)以现金形式向持有人支付(如有),(X)持有人的总收购价(包括经纪佣金、对于如此购买的普通股股份,如果有,超过(Y)获得的金额 ,方法是:(1)公司在发行时间需要向持有人交付的与行权有关的认股权证股票数量 ;(2)执行导致该购买义务的卖单的价格,以及(B)在 持有人的选择下,恢复认股权证部分及未获履行该项行使的同等数目的认股权证股份(在此情况下,该项行使应被视为撤销),或向持有人交付假若本公司及时履行其行使及交付义务的普通股股份数目(br})。例如,如果持有者购买了总购买价为11,000美元的普通股,以支付因试图行使普通股股份而产生的10,000美元购买义务的买入,根据前一句(A)条款, 公司应向持有人支付1,000美元。持有人应向公司提供书面通知,说明就买入而应向持有人支付的金额,并应公司的要求提供此类损失金额的证据。本协议并不限制 持有人根据本协议在法律或衡平法上可寻求任何其他补救措施的权利,包括但不限于就本公司未能按本协议条款要求在行使认股权证时及时交付普通股的具体履行及/或强制令豁免的法令 。

二、

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参与发行的任何FINRA成员公司及其高级职员或合伙人,如果所有如此转让的证券 在剩余时间内仍受本第4(a)节的锁定限制;

三、

承销商或其关联人持有本公司有价证券总额未超过发行有价证券的百分之一;[4.99%/9.99%]四、由投资基金的所有权益所有人按比例实益拥有,前提是 没有参与成员管理或以其他方式指导基金的投资,并且参与成员合计拥有的基金权益不超过 10%;或任何证券的行使或转换,如果收到的所有证券在剩余时间内仍受第4(a)节中的锁定限制 的约束。

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Subject to the foregoing restriction, this Warrant and all rights hereunder (including, without limitation, any registration rights) are transferable, in whole or in part, upon surrender of this Warrant at the principal office of the Company or its designated agent, together with a written assignment of this Warrant substantially in the form attached hereto duly executed by the Holder or its agent or attorney and funds sufficient to pay any transfer taxes payable upon the making of such transfer. Upon such surrender and, if required, such payment, the Company shall execute and deliver a new Warrant or Warrants in the name of the assignee or assignees, as applicable, and in the denomination or denominations specified in such instrument of assignment, and shall issue to the assignor a new Warrant evidencing the portion of this Warrant not so assigned, and this Warrant shall promptly be cancelled. Notwithstanding anything herein to the contrary, the Holder shall not be required to physically surrender this Warrant to the Company unless the Holder has assigned this Warrant in full, in which case, the Holder shall surrender this Warrant to the Company within three (3) Trading Days of the date on which the Holder delivers an assignment form to the Company assigning this Warrant in full. The Warrant, if properly assigned in accordance herewith, may be exercised by a new holder for the purchase of Warrant Shares without having a new Warrant issued.

B)新的 授权证。本认股权证可于递交本公司上述办事处后与其他认股权证分开或合并,同时附上由持有人或其代理人或受托代表签署的指明发行新认股权证的名称及面额的书面通知。在遵守第4(A)条的情况下,对于该等分拆或合并可能涉及的任何转让,本公司应签署及交付新的一份或多份认股权证,以换取根据该通知分拆或合并该份或多份认股权证。所有于转让或交换时发行的认股权证的日期须为本认股权证的发行日期,并应与 本认股权证相同,但根据本认股权证可发行的认股权证股份数目除外。

C)授权 注册。公司应将本认股权证登记在本公司为此目的而保存的记录(“认股权证登记册”)上,并不时以本记录持有人的名义登记。本公司可将本认股权证的登记持有人 视为本认股权证的绝对拥有者,以行使本认股权证的任何权利或向持有人作出任何分派,以及就所有其他 目的而言,在没有实际相反通知的情况下。

第5条杂项

A)在行使权利之前,不得以股东身份获得任何权利;不得以现金结算。本认股权证不赋予持有人任何投票权、股息 或第2(D)(I)节规定的本公司股东的其他权利,但第3节明确规定的除外。在不限制持有人在“无现金行使”时收取认股权证股份及收取根据第2(D)(I)及2(D)(Iv)条预期的现金付款的权利的情况下,本公司在任何情况下均不会被要求以现金净额结算认股权证的行使。

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B)丢失、被盗、破坏或损坏保证书。本公司承诺,在本公司收到令其合理满意的证据 后,本认股权证或与认股权证股票有关的任何股票的遗失、被盗、销毁或损坏,以及在丢失、被盗或销毁的情况下,其合理满意的赔偿或担保(就认股权证而言,不包括任何债券的张贴),以及在交出和注销该等认股权证或股票时,如果损坏,本公司将 并交付新的相同期限的认股权证或股票证书,其日期为注销时的日期。以代替该认股权证或股票。

9

C)星期六、 星期日、节假日等。如果本协议要求或授予的采取任何行动或终止任何权利的最后或指定日期不是营业日,则可在下一个营业日采取该行动或行使该权利。

D)授权 个共享。

本公司承诺,于认股权证尚未发行期间,将从其认可及未发行普通股中预留足够数目的股份,以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证股份。本公司进一步承诺,于行使本认股权证项下的购买权时,本公司发出本认股权证将构成其高级职员的全权授权,该等高级职员负责发行 所需认股权证股份。本公司将采取一切必要的合理行动,以确保该等认股权证可按本文规定发行,而不违反任何适用的法律或法规, 或普通股可在其上市的交易市场的任何要求。本公司承诺,于行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证股份 ,于行使本认股权证所代表的购买权及根据本协议就该等认股权证股份支付款项后,将获正式授权、有效发行、缴足股款及无须评估 ,且不受本公司就发行认股权证而产生的所有税项、留置权及收费(与发行同时发生的任何 转让有关的税项除外)的影响。

除持有人放弃或同意的范围外,公司不得采取任何行动,包括但不限于修改公司注册证书,或通过任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动,避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款。但将在任何时候 本着善意协助执行所有该等条款,并采取一切必要或适当的行动,以保护本认股权证所载持有人的权利不受损害。在不限制前述一般性的原则下, 公司将(I)不会将任何认股权证股票的票面价值提高至超过在紧接该等票面价值增加之前行使任何认股权证股票时应支付的金额,(Ii)采取一切必要或适当的行动,以使本公司可在行使本认股权证时有效及 合法地发行已缴足且不可评估的认股权证股份,及(Iii)采取商业上合理的努力 以获得任何具有司法管辖权的公共监管机构的所有此类授权、豁免或同意,使公司能够履行本认股权证项下的义务所必需的 。

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在采取任何可能导致调整本认股权证可行使的认股权证股份数量或行使价的 行动之前,本公司应获得任何公共监管机构或拥有司法管辖权的公共监管机构的所有必要授权或豁免或同意。

E)管辖权。 所有关于本授权的解释、有效性、执行和解释的问题应受纽约州国内法管辖和解释,并根据纽约州的国内法执行,而不考虑其法律冲突的原则。 各方同意,所有关于本授权的解释、执行和辩护的法律程序应在纽约曼哈顿区纽约市的州和联邦法院(“纽约法院”)启动。本协议每一方在此不可撤销地接受纽约法院对本协议项下或与本协议相关或与本协议预期或讨论的任何交易有关的任何争议的裁决,并在此不可撤销地放弃、也不同意在任何诉讼、诉讼或程序中主张其本人不受该等纽约法院的管辖权管辖的任何主张, 或该纽约法院是该诉讼程序的不适当或不方便的地点。每一方在此不可撤销地放弃法律程序文件的面交送达,并同意在任何此类诉讼、诉讼或法律程序中以挂号或认证邮件或隔夜递送(带有递送证据)的方式向该方当事人邮寄一份法律程序文件副本,地址为根据本授权书向其发出通知的有效地址,并且 同意此类送达应构成对法律程序文件及其通知的良好和充分的送达。如果任何一方开始 诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何规定,则该诉讼、诉讼或诉讼的胜诉方应 由另一方报销调查、准备和起诉该诉讼或诉讼所产生的合理律师费和其他费用及费用。

i.F)限制。 持有人承认,在行使本认股权证时获得的认股权证股票,如果未登记,且持有人未使用无现金行使,则在转售时将受到州和联邦证券法的限制。

G)不放弃 和费用。持有人的交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利,均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救。在不限制本认股权证的任何其他条款的情况下,如果本公司故意及知情地不遵守本认股权证的任何条款,导致持有人遭受任何实质性损害,公司应向持有人支付足以支付任何成本和开支的金额,包括但不限于持有人因收取根据本认股权证应支付的任何金额或以其他方式强制执行其在本认股权证项下的任何权利、权力或补救措施而产生的合理律师费,包括上诉诉讼费用。h) Notices. Any and all notices or other communications or deliveries to be provided by the Holders hereunder including, without limitation, any Notice of Exercise, shall be in writing and delivered personally, by facsimile or e-mail, or sent by a nationally recognized overnight courier service, addressed to the Company, at the address set forth above Attention: _________________, facsimile number _______________, email address _______________, or such other facsimile number, email address or address as the Company may specify for such purposes by notice to the Holders. Any and all notices or other communications or deliveries to be provided by the Company hereunder shall be in writing and delivered personally, by facsimile or email, or sent by a nationally recognized overnight courier service addressed to each Holder at the facsimile number, email address or address of such Holder appearing on the books of the Company. Any notice or other communication or deliveries hereunder shall be deemed given and effective on the earliest of (i) the date of transmission, if such notice or communication is delivered via facsimile or email at the facsimile number or email address set forth in this Section prior to 5:30 p.m. (New York City time) on any date, (ii) the next Trading Day after the date of transmission, if such notice or communication is delivered via facsimile or email at the facsimile number or email address set forth in this Section on a day that is not a Trading Day or later than 5:30 p.m. (New York City time) on any Trading Day, (iii) the second Trading Day following the date of mailing, if sent by U.S. nationally recognized overnight courier service, or (iv) upon actual receipt by the party to whom such notice is required to be given. To the extent that any notice provided hereunder constitutes, or contains, material, non-public information regarding the Company or any subsidiaries, the Company shall simultaneously file such notice with the Commission pursuant to a Current Report on Form 8-K.

I)责任限制。在持有人未行使本认股权证以购买认股权证 股份的情况下,本协议任何条文均不会导致持有人就购买任何普通股的价格或作为本公司股东而承担任何责任,不论该等责任是由本公司或本公司的债权人主张的。J)补救措施。 持有人除了有权行使法律授予的所有权利,包括追讨损害赔偿外,还有权具体 履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意,金钱赔偿不足以补偿因其违反本认股权证规定而蒙受的任何损失,因此,本公司同意放弃且不在任何针对具体履约的诉讼中提出法律补救即已足够的抗辩理由。

K)继承人 和分配人。在适用证券法的规限下,本认股权证及其所证明的权利及义务,对本公司的继承人及获准受让人以及持有人的继承人及准许受让人具有约束力。 本认股权证的规定旨在不时为本认股权证的任何持有人的利益而设,并可由认股权证股份持有人或持有人强制执行。L)修订。 经本公司及持有人书面同意,本认股权证可予修改或修订,或放弃本认股权证的规定。

11

v.M)可分割性。 在可能的情况下,本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效,但如果本保证书的任何条款根据适用法律被禁止或无效,则该条款应在该禁止或无效的范围内无效,但不会使该等条款的其余部分或本保证书的其余条款无效。

N)标题。 本授权书中使用的标题仅供参考,不得出于任何目的被视为本授权书的一部分。

(签名页如下)

兹证明,自上述日期起,公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证。

花旗制药公司

发信人:

12

姓名:

标题:

行使通知

收件人:Citius Pharmaceuticals,Inc.

(1)在此签署的 选择根据所附认股权证的条款购买_

13

(2)付款 应采用以下形式(勾选适用框):

☐在美国的合法货币 ;或

☐如获许可,可根据第2(C)款所载的公式, 按第2(C)款所载的公式注销所需数目的认股权证股份,以就根据第2(C)款所载的无现金行使程序可购买的最高认股权证股份数目行使 本认股权证。

(3)请 以以下签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票:

14

认股权证股票应交付给以下 DWAC帐号:

持有人签名

投资主体名称:________________________________________________________________________

投资主体授权签字人签字

授权签字人姓名:___________________________________________________________________

授权签字人名称:____________________________________________________________________

日期:________________________________________________________________________________________

********************

附件B

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作业表

(要转让上述保证书,请执行此表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。)
对于收到的价值,上述 保证书和由此证明的所有权利特此转让给
姓名:
(请打印)

16

地址:

(请打印)

电话号码:

电子邮件地址:

日期:_

持有人签名:_

持有人地址:_

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _________________________________________________

Name of Authorized Signatory: ___________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ____________________________________________________________________

Date: ________________________________________________________________________________________

17

EXHIBIT B

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature: ________________________
Holder’s Address: _________________________

18