附件 4.12

配售 代理普通股认购权证

NETCAPITAL Inc.

认股权证股份:_ 发行日期:2023年_

本配售代理普通股认购权证(“认股权证”)保证,对于所收到的价值,_[股东批准日期]1(“首次锻炼日”) 下午5:00或之前。(纽约时间)_2(“终止日期”)(“终止日期”)(但非其后)认购及购买犹他州公司(“本公司”)的NetCapital Inc., 最多_股普通股(“认股权证股份”)(见下文调整)。根据本认股权证,一股普通股的收购价 应等于第2(B)节规定的行使价。本认股权证是根据本公司与H.C.Wainwright&Co.,LLC之间于2023年10月12日签订并于2023年12月15日修订的特定合约协议而发行的。

第 节1.定义除本保证书中其他地方定义的术语外,下列术语的含义与第1节中所示的含义相同:

“附属公司” 指直接或间接通过一个或多个中介机构控制或被控制或与某人处于共同控制之下的任何人,该等术语在证券法第405条中使用和解释。

“出价 价格”是指在任何日期,由下列条款中的第一项确定的价格,适用于:(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价,则为彭博社报道的普通股随后在交易市场上市或报价的交易市场上的出价 (根据交易日上午9:30(纽约市时间)至下午4:02)。(纽约市时间)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场,则为适用的OTCQB或OTCQX上普通股在该日期(或之前最近的日期)的成交量加权平均价 ;(C)如果普通股未在OTCQB或OTCQX上市或报价,且如果普通股的价格随后在粉色公开市场(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)报告,则为如此报告的普通股的最新每股投标价格, 或(D)在所有其他情况下,普通股的公允市值由独立评估师真诚地由当时未偿还且为本公司合理接受的认股权证的多数股东以善意选择的方式确定,费用和 支出应由本公司支付。

1 当且仅当(I)每股收购价(定义见购买 协议)等于或超过纳斯达克第5635(D)条下适用的每股最低价格及(B)认股权证相关股份每股0.125美元之和,或(Ii)发售为折价发售,而定价及折扣(包括赋予认股权证每股价值0.125美元)符合纳斯达克规则下的定价要求时,方括号内的措辞才改为“本协议日期”。

2 填写产品销售开始日期的五(5)周年纪念日。

1

“董事会”是指公司的董事会。

“营业日”是指除星期六、星期日或其他日外,纽约市的商业银行被授权或法律要求继续关闭的任何日子;但是,为澄清起见,只要纽约市商业银行的电子资金转账系统(包括电汇转账)在这一天对客户开放,商业银行不应被视为获得授权 或法律要求其继续关闭 或任何其他类似的命令或限制,或因任何政府当局的指示关闭任何实际分支机构。

“委员会”指美国证券交易委员会。

“普通股”是指公司的普通股,每股票面价值0.001美元,以及此类证券今后可能被重新分类或变更的任何其他类别的证券。

“普通股等价物”指公司或附属公司的任何证券,使其持有人有权随时收购普通股,包括但不限于任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他可在任何时间转换为普通股或可行使或交换,或以其他方式使持有人有权获得普通股的工具。

“证券交易法”是指修订后的1934年证券交易法及其颁布的规则和条例。

“个人”是指个人或公司、合伙企业、信托、注册或非注册协会、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机构或分支机构)或任何种类的其他实体。

“购买协议”是指本公司与各买方之间的证券购买协议,日期为2023年_。

《注册说明书》系指公司采用S-1表格(档号:333-275210)的注册说明书。

“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则和条例。

[“股东批准”指纳斯达克证券市场(或任何后续实体)适用的规则和法规可能要求本公司股东就所有权证和认股权证在行使 时发行的批准。

2

“股东批准日期”是指根据犹他州法律收到股东批准并被视为生效的日期。]3

“附属公司”指本公司的任何附属公司,在适用的情况下,亦包括本公司在本条例生效日期后成立或收购的任何直接或间接附属公司。

“交易日”是指普通股在交易市场交易的日子。

“交易市场”是指普通股于 当日上市或报价交易的下列任何市场或交易所:纽约证券交易所美国市场、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所(或上述任何市场的任何继承者)。

“转让代理”指公司目前的转让代理股权转让有限责任公司,邮寄地址为37th Street 237 W,Suite602,New York,NY 10018,以及公司的任何后续转让代理。

“VWAP” 指在任何日期,由下列适用条款中的第一个 确定的价格:(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价,则普通股在该日期(或最近的前一个日期)的交易市场上的日成交量加权平均价 根据彭博社报道的普通股上市或报价 (根据交易日上午9:30开始)。(纽约市时间)至下午4:02(纽约市时间)), (B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场,普通股在该日期(或最近的前一个适用日期)的成交量加权平均价,(C)如果普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上市或报价,如果普通股的价格 随后在粉色公开市场(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)报告,则为如此报告的普通股的最新每股投标价格,或(D)在所有其他情况下,由独立评估师真诚地选择的普通股的公平市场价值,由持有当时尚未偿还且本公司合理接受的认股权证多数权益的 应由本公司支付的费用及开支。

“认股权证”指本认股权证及本公司根据注册声明发行的其他普通股认购权证。

3 在且仅当(I)每股收购价等于或超过(A)纳斯达克规则第5635(D)条下适用的每股“最低 价格”及(B)认股权证相关股份每股0.125美元之和,或(Ii)发售 为折扣发售而定价及折扣(包括将每股认股权证股份之价值定为0.125美元)符合纳斯达克规则下之定价要求时,删除括号内之措辞。

3

第二节:练习。

A) 行使认股权证。可以全部或部分行使本认股权证所代表的购买权,在初始行使日或之后、终止日或终止日之前的任何一个或多个时间,以电子邮件(或电子邮件附件)的形式向本公司提交正式签署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)两(2)个交易日和(Ii)上述行使之日之后的标准结算期(如本文第2(D)(I)节所定义的)组成的交易天数内,持有者应以美国银行开出的电汇或本票提交适用行权通知中指定的 认股权证股票的总行权价格 ,除非适用行权通知中规定了下文第2(C)节规定的无现金行权程序。不需要墨水原件 行使通知,也不需要对任何行使通知进行任何徽章担保(或其他类型的担保或公证)。尽管本协议有任何相反规定,在持有人已购买本协议项下所有认股权证股份及已悉数行使认股权证前,持有人毋须将本认股权证交回本公司 ,在此情况下,持有人应于最终行使通知送交本公司后,于合理可行范围内尽快将本认股权证交回本公司注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可用认股权证股份总数的一部分,其效果是减少本协议项下可购买的认股权证流通股数量 ,其金额与适用的认股权证股份购买数量相同。持有人和本公司应 保存记录,显示购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到行使通知后的一(1)个交易日内提交对该通知的任何异议。持有人及任何受让人在接受本认股权证后,确认并同意,由于本段的规定,在购买本认股权证的一部分股份后,在任何给定时间可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证面值 。

B) 行使价。根据本认股权证,普通股每股行使价为$[_____],可根据本协议调整 (“行使价”)。

C) 无现金锻炼。如果在行使时没有有效的登记声明登记,或者其中包含的招股说明书 不能用于向持有人发行认股权证股票,则本认股权证也可以在该时间以“无现金行使”的方式全部或部分行使,在此过程中,持有人有权获得数量等于除法所得商数的认股权证股份[(A-B)(X)](A),其中:

(A) = 适用的:(I)在紧接适用的行使通知的日期之前的交易日的 VWAP,如果该行使通知是(1)在非交易日的交易日根据本合同第2条(A)签立和交付的,或(2)在该交易日“正常交易时间”(如根据联邦证券法颁布的NMS条例第600(B)条的定义)之前的交易日根据本合同第2(A)条签立和交付的 。(Ii)在持有人的选择下, (Y)紧接适用行权通知日期前一个交易日的VWAP,或(Z)彭博资讯(Bloomberg L.P.)报告的截至适用行权通知时间的普通股在主要交易市场的买入价格 持有人签立适用行权通知的时间,前提是该行使通知在交易日的“正常交易时间”内签立,并在此后两(2)小时内(包括至行使通知后两(2)小时内交付如果行权通知的日期是交易日,且该行权通知是在该交易日的“正常交易时间”结束后根据第2(A)节的规定签立和交付的,则根据本协议第2(A)节)或(Iii)在适用的行权通知日期 当日的VWAP;

4

(B) = 本认股权证的行使价格, 调整后的价格;以及
(X) = 根据本认股权证的条款行使本认股权证时可发行的认股权证股票数量 如果行使该认股权证的方式为现金行使而非无现金行使的话。

如果认股权证股票是以这种无现金方式发行的,双方确认并同意,根据证券法第3(A)(9)节,认股权证股票应具有正在行使的认股权证的登记特征。本公司不同意 采取任何与第2(C)款相反的立场。

D) 运动力学。

I. 行权时交付认股权证股份。如果公司当时是托管系统(“DWAC”)的参与者,且(A)有有效的登记声明允许持有人发行认股权证股份或由持有人转售认股权证股份,或(B)认股权证的行使方式为无现金行使,或(B)认股权证的行使方式为无现金行使,则公司应安排转让代理将本协议项下购买的认股权证股份转给持有人,方法是将持有人或其指定人在托管系统(“DWAC”)的存款或提款存入信托公司的账户。以持有人或其指定人的名义在公司股份登记册上登记的持有人根据行使权利有权获得的认股权证数量 到 持有人在行使权力通知中指定的地址,以(I)向本公司交付行使权力通知后两(2)个交易日中最早的日期为准,(Ii)行权总价交付予本公司后的一(1)个交易日及(Iii)行权通知送交本公司后构成标准结算的交易天数(该日期为“认股权证股份交割日期”)。 行权通知交付后,就所有公司而言,持有人应被视为已行使本认股权证股份的 认股权证股份的记录持有人,不论认股权证股份的交付日期为何, 只要在认股权证股份交割日收到总行使价(无现金行使除外)的付款。如果公司因任何原因未能在认股权证股份交割日之前向持有人交付认股权证股份,公司应以现金形式向持有人支付每1,000美元认股权证股份的违约金,而不是罚款(基于适用行使权证通知日期普通股的VWAP),每个交易日10美元(增加到第三个交易日(3)的每个交易日20美元)研发)认股权证股票交割日之后的每个交易日) 直至该等认股权证股票交割或持有人撤销该等行使为止。 本公司同意保留一名参与FAST计划的转让代理,只要本认股权证仍未行使 并可行使为止。本文所使用的“标准结算期”是指在行使通知交付之日起有效的公司一级交易市场上普通股的标准结算期,以交易日为单位。尽管有上述规定,对于于初始行权日下午12:00(纽约市时间)或之前递交的任何行使权证通知(S),该行使通知可能会在购买协议签立后的任何时间交付, 本公司同意在该通知的规限下于下午4:00(S)之前交付认股权证股份。(纽约市时间)在初始行权日期 ,初始行权日期应为认股权证股份交割日期,条件是在该认股权证股份交割日期之前收到总行权价格(无现金行权时除外)。

5

Ii. 行使时交付新权证。如本认股权证已部分行使,本公司应应 持有人的要求及在本认股权证股票交付时交回本认股权证证书,向持有人交付一份新的认股权证,证明持有人有权购买本认股权证所要求的未购买认股权证股份,而新认股权证在 所有其他方面应与本认股权证相同。

三、撤销权。如本公司未能安排转让代理于认股权证股份交割日前根据第(Br)2(D)(I)节将认股权证股份转让予持有人,则持有人将有权撤销该项行使。

IV. 因行使时未能及时交付认股权证股票而买入的赔偿。除持有人可享有的任何其他权利外,如果公司未能促使转让代理根据上文第2(D)(I)节的规定在认股权证股份交割日或之前行使认股权证股票,且在该日期之后,持有人被其经纪人要求购买(在公开市场交易或其他情况下)或持有人的经纪公司以其他方式购买,普通股 为满足持有人出售认股权证股份的要求,公司应(A)以现金形式向持有人支付以下金额(如有):(X) 持有人的总收购价(包括经纪佣金、对于如此购买的普通股股份,超过 (Y)通过以下方式获得的金额:(1)公司在发行时需要向持有人交付的认股权证数量 ,(2)执行导致该购买义务的卖单的价格,以及(B) 根据持有人的选择,恢复认股权证未获履行的部分及同等数目的认股权证股份 (在此情况下,该项行使应被视为撤销),或向持有人交付假若本公司及时履行其行使及交付义务时本应发行的普通股数目 。例如,如果 持有人购买了总购买价为11,000美元的普通股,以支付与试图行使普通股 股份而产生的购买义务有关的买入,则根据上一句(A)款,公司应向持有人支付1,000美元。持有人应向本公司提供书面通知,说明就买入而应向持有人支付的金额,并应本公司的要求提供该等损失金额的证据。本协议任何条款均不限制持有人根据本协议在法律或衡平法上寻求任何其他补救措施的权利,包括但不限于特定履行法令及/或强制令济助,有关本公司未能按本协议条款所要求行使认股权证时及时交付普通股。

6

V. 无零碎股份或Scrip。本认股权证行使后,不得发行任何零碎股份或代表零碎股份的股票 。至于持有人于行使该权力后有权购买的任何零碎股份,本公司 在其选择时,须就该最后零碎股份支付现金调整,金额相当于该零碎股份乘以行使价 ,或向上舍入至下一个完整股份。

六. 费用、税费和费用。发行认股权证股票不向持有人收取任何发行或转让税款或与发行该等认股权证股份有关的其他附带费用,所有税款及开支均由本公司支付,且该等认股权证股份应以持有人的名义或按持有人指示的名称发行;但条件是,如认股权证股份以持有人以外的名义发行,则本认股权证在交回行使时须附有由持有人正式签署的转让表格,而本公司可要求支付足以偿还其附带的任何转让税的款项作为条件。公司 应支付当日处理任何行使通知所需的所有转让代理费,以及当日以电子方式交付认股权证股份所需的所有费用给存托信托公司(或履行类似职能的其他已建立的结算公司)。

七. 结账。根据本协议的条款,本公司不会以任何妨碍及时行使本认股权证的方式关闭其股东账簿或记录。

7

E) 霍尔德的运动限制。本公司不得行使本认股权证,持有人亦无权根据第2条或其他规定行使本认股权证的任何部分,条件是持有人(连同持有人的联营公司,以及与持有人或持有人的任何联营公司(该等人士,“出让方”)作为一个集团行事的任何其他 人将实益拥有超过实益拥有权限额(定义见下文)的实益拥有权限制。就前述句子而言,持有人及其关联方及出资方实益拥有的普通股股数应包括因行使本认股权证而可发行的普通股股数,但不包括因(I)持有人或其任何关联方或出让方实益拥有的剩余未行权证部分及(Ii)行使或转换本公司任何其他证券(包括但不限于,任何其他普通股等价物)在转换或行使方面须受类似于本文所载限制的限制,该限制由持有人或其任何关联公司或署名方实益拥有。除上一句所述外,就本第2(E)节而言,实益所有权 应根据交易所法案第13(D)节及据此颁布的规则和条例计算,持有人已确认本公司并未向持有人表示该计算符合交易所法案第13(D)条 ,持有人须独自负责根据该法案提交的任何时间表。在第2(E)款所载限制适用的范围内,本认股权证是否可行使(与持有人与任何关联公司和出资方共同拥有的其他证券有关)以及本认股权证的哪一部分可行使,应由持有人自行决定。提交行使通知应视为持有人决定是否可行使本认股权证(与持有人与任何关联公司和出资方共同拥有的其他证券有关)以及本认股权证的哪部分可行使。在每种情况下,受实益所有权限制的限制,公司 没有义务核实或确认该决定的准确性。此外,上述关于任何集团地位的决定应根据《交易所法案》第13(D)节及其颁布的规则和条例进行。就本第2(E)条而言,在厘定普通股流通股数目时,持有人可依据(A)本公司最近向监察委员会提交的定期或年度报告(视乎情况而定)、(B)本公司最近的公告或(C)本公司或转让代理发出的列明已发行普通股数目的较近期书面通知所反映的普通股流通股数目。应持有人的书面或口头要求,公司应在一(1)个交易日内向持有人口头和书面确认当时已发行的普通股数量 。在任何情况下,普通股的流通股数量将由持有人或其关联公司或授权方自报告该流通股数量的日期 起,在转换或行使本公司证券(包括本认股权证)后确定。“实益所有权限额” 应为紧随根据本认股权证发行可发行普通股后已发行普通股数量的4.99% 。股东可在通知本公司后增加或减少本第2(E)节的实益所有权限制条款,但在任何情况下,实益所有权限制不得超过紧随行使本认股权证而发行普通股后已发行普通股数量的9.99%。 本认股权证持有人持有的本认股权证及本第2(E)条的规定继续适用。受益所有权限制的任何增加都不会生效,直到ST在该通知送达本公司后的第二天。本款的条款的解释和实施应严格遵守第2(E)款的条款,以纠正本款(或其任何部分)可能有缺陷或与本条款所载的预期受益所有权限制不一致的 ,或做出必要或适当的更改或补充以适当地实施此类限制。本款中包含的限制应适用于本认股权证的继任者。

8

第 节3.某些调整。

A) 股票分红和拆分。如果公司在本认股权证尚未发行期间的任何时间:(I)支付股息或以其他方式 对其普通股的股份或普通股的任何其他股本或股本等值证券进行分配(为免生疑问,不包括本公司在行使本认股权证时发行的任何普通股),(Ii)将普通股的已发行股份细分为更多数量的股份,(Iii)将普通股的已发行股份合并(包括以反向 股票拆分的方式)为较小数量的股份,或(Iv)以普通股股份重新分类方式发行本公司任何股本,则在每种情况下,行使价均须乘以一个分数,分子为紧接该事件发生前已发行的普通股(不包括库存股,如有)股数,分母为紧接该事件发生后已发行的普通股股份数目,而行使本认股权证后可发行的 股份数目须按比例调整,以使本认股权证的总行使价格保持不变。根据本第3(A)条作出的任何调整应在确定有权获得该等股息或分派的股东的记录日期后立即生效,并在拆分、合并或重新分类的情况下于生效日期后立即生效。

E) 适用法律。关于本授权书的解释、有效性、执行和解释的所有问题应由纽约州国内法律管辖,并根据纽约州国内法律进行解释和执行,而不考虑纽约州法律的冲突原则。双方同意,所有与本认股权证预期的交易的解释、执行和辩护有关的法律程序(无论是针对本认股权证的一方或其各自的关联方、董事、高级管理人员、股东、合伙人、成员、雇员或代理人)应仅在纽约市的州法院和联邦法院启动。 每一方在此不可撤销地服从位于纽约市曼哈顿区的州法院和联邦法院的专属管辖权,以裁决本授权书项下或与本授权证相关的任何争议,或与本授权书拟议或在此讨论的任何交易有关的任何争议。并在此不可撤销地放弃,并同意不在任何诉讼、诉讼或程序中主张其本人不受任何此类法院的管辖权管辖,该诉讼、诉讼或程序是不适当的或不方便的 诉讼地点。每一方在此不可撤销地放弃面交送达,并同意在任何 此类诉讼、诉讼或诉讼中以挂号信或挂号信或隔夜递送(带有递送证据)的方式将文件副本邮寄给该方, 按照本授权书向其送达通知的有效地址,并同意此类送达应构成有效且充分的 送达文件和有关通知。此处包含的任何内容均不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达过程的任何权利。如果任何一方发起诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何规定,则在该诉讼、诉讼或诉讼中胜诉的一方应由另一方补偿其因调查、准备和起诉该诉讼或诉讼而产生的合理律师费以及其他费用和开支。

F) 限制。持有人承认,在行使本认股权证时获得的认股权证股票,如果未登记,且持有人未使用无现金行使,将受到州和联邦证券法对转售的限制。

9

G) 免责声明和费用。持有人的交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利,均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救办法。在不限制本认股权证任何其他条款的情况下,如本公司故意及明知不遵守本认股权证的任何条款,导致持有人遭受任何重大损害 ,本公司应向持有人支付足以支付任何费用和开支的金额,包括但不限于持有人因收取根据本认股权证而到期或以其他方式强制执行本认股权证项下任何权利、权力或补救措施而产生的合理律师费,包括上诉诉讼费用。

10

H) 通知。本协议项下由持有人提供的任何及所有通知或其他通讯或交付,包括但不限于任何行使通知,应以书面形式亲自、通过电子邮件或通过全国公认的夜间快递服务发送给公司,地址为:马萨诸塞州波士顿林肯街1号,邮编:02111,请注意:首席财务官科林·克莱斯勒,电子邮件地址:coreen.kraysler@netcapal.com,或公司可能通过通知持有人为此目的而指定的其他电子邮件地址或地址。本协议项下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或递送应为 书面形式,并亲自、通过电子邮件或通过国家认可的夜间快递服务发送给每个持有人 电子邮件地址或公司账簿上显示的该持有人的地址。本合同项下的任何通知或其他通信或交付应视为在(I)发送时间(如果该通知或通信是在下午5:30之前通过电子邮件发送到本节规定的电子邮件地址)时发出并生效。(纽约时间)在任何日期,(Ii)发送时间后的下一个交易日 ,如果该通知或通信是在非交易日或晚于下午5:30的一天通过电子邮件发送到本节中规定的电子邮件地址的 。(纽约时间)在任何交易日,(Iii)邮寄之日之后的第二个交易日(如果由美国国家认可的隔夜快递服务发送),或(Iv)被要求向其发出通知的一方实际收到通知时。在本合同项下提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重大非公开信息的范围内,公司应根据表格8-K的最新报告,同时向委员会提交该通知。

I) 责任限制。在持有人未采取任何肯定行动以行使本认股权证以购买认股权证股份的情况下,本协议任何条文均不会导致 持有人或作为本公司股东就任何普通股的购买价承担任何责任,不论该等责任是由本公司或本公司的债权人主张的。

J) 补救措施。持有人除了有权行使法律授予的所有权利,包括追讨损害赔偿外, 还有权具体履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意,对于因违反本认股权证规定而产生的任何损失,金钱赔偿将不足以 赔偿,并在此同意放弃且不在任何针对具体履约行为的诉讼中提出抗辩理由,即法律上的补救措施就足够了。

K) 继任者和受让人。在适用证券法的规限下,本认股权证及本认股权证所证明的权利及义务,对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人 有利及具约束力。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益,并可由认股权证股份的持有人或持有人执行。

11

L) 修正案。经本公司及持有人书面同意,本认股权证可予修改或修订,或放弃本认股权证的规定。

M) 可分割性。在可能的情况下,本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效,但如果本保证书的任何条款在适用法律下被禁止或无效,则该条款在该禁止或无效的范围内应 无效,但不会使该等条款的其余部分或本保证书的剩余条款无效。

N) 个标题。本认股权证中使用的标题仅供参考,在任何情况下均不得被视为本认股权证的一部分。

12

(签名 页后)

自上述日期起,公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证,特此奉告。

NETCAPITAL Inc.

发信人:

姓名:

标题:

13

运动通知

收件人: NETCAPITAL Inc.

(1) 下列签署人选择根据所附认股权证的条款购买_

(2) 付款形式为(勾选适用框):

14

美国的合法货币;或

如获许可,根据第(br}2(C)款所载公式,按第2(C)款所载无现金行使程序可购买的最高认股权证股份数目行使本认股权证所需数目的认股权证股份注销。

(3) 请以以下签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票:

应将 认股权证股票交付给以下DWAC帐号:

15

持有人签名

投资主体名称:___________________________________________________________________________

投资主体授权签字人签名

授权签字人姓名:_______________________________________________________________________

授权签字人头衔:________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

********************

附件 B

16

作业 表单

(要 转让前述认股权证,请执行此表格并提供所需信息。请勿使用此表格行使认股权证购买 股票。)

对于收到的 价值,前述认股权证和由此证明的所有权利在此转让给

姓名:
(请 打印)

17

地址:

(请 打印)

电话 号码:

电子邮件地址:

[]日期: _

[]霍尔德的 签名:

霍尔德的 地址:

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________

Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

EXHIBIT B

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to exercise the Warrant to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature:
Holder’s Address: