美国证券交易委员会表格 4
表格 4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 实益所有权变更声明 根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交 或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条 |
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如果不再受第 16 节的约束,请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
选中此复选框以表明交易是根据发行人购买或出售股权证券的合同、指示或书面计划进行的,该计划旨在满足第10b5-1 (c) 条的肯定性辩护条件。参见说明书 10。 |
1。举报人的姓名和地址*
(街)
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2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Doximity, Inc. [文档 ] |
5。申报人与发行人的关系
(选中所有适用项)
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3。最早交易日期
(月/日/年) 11/28/2023 | ||||||||||||||||||||||||||
4。如果是修订,则为原始提交日期
(月/日/年) |
6。个人或联合/团体申报(检查适用栏目)
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表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
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1。证券标题(Instr. 3) | 2。交易日期 (月/日/年) | 2A。视作执行日期,如果有 (月/日/年) | 3。交易代码(Instr. 8) | 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申报交易后实益拥有的证券金额(Instr. 3 和 4) | 6。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) | 7。间接受益所有权的性质(Instr. 4) | |||
代码 | V | 金额 | (A) 或 (D) | 价格 | ||||||
A 类普通股 | 11/28/2023 | C(1) | 1,900,000 | A | (1) | 2,299,350 | D(2) |
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1。衍生证券的标题(Instr. 3) | 2。衍生证券的转换价或行使价 | 3。交易日期 (月/日/年) | 3A。视作执行日期,如果有 (月/日/年) | 4。交易代码(Instr. 8) | 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7。衍生证券标的证券的标题和金额(Instr. 3 和 4) | 8。衍生证券的价格(Instr. 5) | 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量(Instr. 4) | 10。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) | 11。间接受益所有权的性质(Instr. 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 标题 | 股份数量或数量 | ||||||||
B 类普通股 | (3) | 11/28/2023 | C(1) | 1,900,000 | (3) | (3) | A 类普通股 | 1,900,000 | $0 | 4,271,666 | D(2) | ||||
B 类普通股 | (3) | (3) | (3) | A 类普通股 | 24,203,330 | 24,203,330 | I | 作者:Tangney Schweikert 家庭信托基金(4) | |||||||
B 类普通股 | (3) | (3) | (3) | A 类普通股 | 20,000,000 | 20,000,000 | I | 作者:Tangney Annuity Trust(5) |
1。举报人的姓名和地址*
(街)
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1。举报人的姓名和地址*
(街)
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1。举报人的姓名和地址*
(街)
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回复解释: |
1。提交本表格4是为了反映根据持有人的选择,将面值为每股0.001美元的B类普通股(“B类普通股”)的某些股票转换为面值为每股0.001美元的A类普通股(“A类普通股”)。每股B类普通股转换为一股A类普通股。 |
2。这些股份由杰弗里·唐尼直接拥有。 |
3。每股B类普通股可随时由持有人选择转换为一股A类普通股。申报人持有的每股B类普通股将在以下情况下自动转换为一股A类普通股:(1) 出售或转让该B类普通股,但发行人经修订和重述的公司注册证书中描述的某些允许的转让除外;(2) 申报人死亡或丧失行为能力;(3) 在最终转换日期,定义为 (a) 第十个中较早者与发行人初始声明相关的注册声明生效周年纪念日公开发行;或 (b) 由至少66股B类普通股已发行股份 2/ 3% 的持有人投票指定的日期,作为单一类别投票。 |
4。这些股份由Tangney Schweikert家族信托基金直接拥有,该信托是发行人的10%所有者,唐尼先生是该信托基金的受托人。Tangney先生否认对Tangney Schweikert家族信托基金持有的股份拥有实益所有权,除非他在该信托基金中的金钱权益(如果有),并且出于第16条的目的或其他目的,本报告中的任何内容均不得被视为承认坦尼先生对任何此类股票拥有受益所有权。 |
5。这些股份由Tangney Annuity Trust, LLC直接拥有,该公司是发行人的百分之十的所有者,唐尼的配偶克劳迪娅·施韦克特拥有唯一的投票权和处置权。Tangney先生否认对Tangney Annuity Trust, LLC持有的股票拥有实益所有权,除非该股份的金钱权益(如果有),并且出于第16条的目的或其他目的,本报告中的任何内容均不得被视为承认坦尼先生对任何此类股票拥有受益所有权。 |
备注: |
/s/Jennifer Chaloemtiarana,Jeffrey Tangney 的实际律师 | 11/30/2023 | |
/s/Jennefir Chaloemtiarana,Tangney Schweikert Family Trust 的实际律师 | 11/30/2023 | |
/s/Jennifer Chaloemtiarana,Tangney Annuity Trust, LLC 的实际律师 | 11/30/2023 | |
** 举报人签名 | 日期 | |
提醒:在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。 | ||
* 如果表格由多个申报人提交, 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 看到 程序指令 6。 | ||
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码,否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。 |