美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
选中此复选框以表明交易是根据发行人购买或出售股权证券的合同、指示或书面计划进行的，该计划旨在满足第10b5-1 (c) 条的肯定性辩护条件。参见说明书 10。
1。举报人的姓名和地址*
DABAH EZRA
（最后） （第一） （中间）
C/O KIDPIK CORP.
公园大道南 200 号，三楼
（街）
纽约 纽约州 10003
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 KIDPIK CORP. [PIK ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
X 导演 X 10% 所有者
X 军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
总裁、首席执行官兼董事长
3。最早交易日期 （月/日/年）
09/18/2023
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
普通股 09/18/2023 A(1) 1,553,800 A $0.7723(2) 3,479,570 D
普通股 252,967(3) I 通过配偶
普通股 1,508,408(4) I 参见备注(5)(8)
普通股 443,530 I 参见备注(6)(8)
普通股 687,104(4) I 参见备注(7)(8)
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
回复解释：
1。2023年9月18日，发行人与达巴先生签订了债务转换协议，根据该协议，双方同意将注册人欠达巴先生的总额为120万美元的先前向注册人提供的预付款，转换为发行人共计1,553,800股普通股。根据第 16b-3 条，免受第 16 (b) 条的约束。
2。上文脚注 (1) 所述债务转换的商定转换价格为债务转换协议签订之日的收盘合并出价（如果协议在市场交易时段签订，则为前一天的收盘合并出价）和每股0.7723美元，前提是由于0.7723美元高于收盘合并出价，因此转换价格固定为每股0.7723美元。
3。申报的证券由申报人的配偶蕾妮·达巴直接持有，并在达巴夫人提交的实益所有权报告中单独报告。
4。根据2021年9月1日与摩西·达巴、伊娃·达巴、Joia Kazam、Chana Rapaport、Yaacov Dabah、Yaacov Dabah、Gila Goodman、Isaac Dabah及其配偶、GMM Capital LLC、Sterling Macro Fund以及下文附注（5）中描述的每家信托基金（以及就申报的证券而言），申报人获得了对这些股票进行投票的完全授权，在公司的所有股东大会上，并通过任何书面同意。投票协议的期限为三年，至2024年8月31日，但达巴先生可以随时终止，并在达巴先生去世后自动终止。
5。包括以 u/a/d 1997 年 2 月 2 日、Trust FBO Yaacov Dabah 的名义持有的证券；u/a/d 1997 年 2 月 2 日，信托 FBO Moshe Dabah；u/a/d 1997 年 2 月 2 日、Trust FBO Eva Dabah 和 u/a/d 1997 年 2 月 2 日，Trust FBO Chana Dabah，Trust FBO Chana Dabah 啊，每家公司都是上文（4）所述投票协议的当事方，埃兹拉·达巴先生的配偶与埃兹拉·达巴（Raine Silverstein）的婆婆共同担任该协议的共同受托人，这些信托持有的哪些证券可以被视为受益拥有。这些证券也在达巴夫人和西尔弗斯坦夫人提交的实益所有权报告中单独报告。
6。包括以 Moshe Dabah、Eva Dabah、Joia Kazam、Chana Rapaport 和 Yaacov Dabah 的名义持有的证券，他们都是上文 (4) 所述投票协议的当事方，每位持有人都是埃兹拉·达巴先生的成年子女，以及埃兹拉·达巴先生持有的哪些证券可能被视为受益拥有。摩西·达巴持有的证券也在发行人执行官摩西·达巴先生提交的实益所有权报告中单独报告。
7。包括以斯拉·达巴的姐姐吉拉·古德曼的名义持有的不可撤销信托的证券；以斯拉·达巴及其配偶的兄弟艾萨克·达巴；艾萨克·达巴控制的实体GMM Capital LLC；以及艾萨克·达巴控制的实体，英镑宏观基金均为上文 (4) 所述投票协议的当事方，持有证券根据这些人，埃兹拉·达巴赫先生可能被视为受益所有人。
8。申报人否认对所举报证券的所有权，除非是他自己的金钱利益。
/s/Ezra Dabah 09/18/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。