附录 99.5
开曼群岛公司编号:346382 | 其持有的A类普通股数量 这种形式的 代理 相关(注一) |
XPENG INC.
小小有公用*
(一家通过加权投票权控制并在开曼群岛注册成立的有限责任公司)
(纽约证券交易所股票代码:XPEV,香港交易所股票代码:9868)
(该公司)
2021年第一届A类普通股持有人大会代表委任表格
我/我们(注二) |
的 |
成为 A 类普通股的持有人(注意 3) 在公司每股面值为0.00001美元的已发行股本(A类普通股)中,特此任命 会议主席(注意 4) 或
作为我/我们的代理人,在香港时间2021年12月8日上午10点在广州市天河区岑村长兴街松工路8号举行的2021年第一届公司A类普通股持有人大会(A类会议)上为我/我们投票 PRC 和 A 类会议的任何休会。
公司董事会(董事会)建议对决议1进行表决。
我/我们的代理人被指示对下面指定的决议进行投票:
对于 | 反对 | 弃权 | ||||||
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分辨率 1 普通 分辨率 |
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考虑并批准2021年10月22日的委托书中详述的基于集体诉讼的条款修正案。 |
请勾选 (✓) 相应的方框以表明您的投票偏好。您还可以在上面的投票框中指定对每项决议投赞成票、反对票和/或弃权的股票数量 。如果您未完成本节,您的代理人将:(i) 按照董事会建议的方式 对随附本委托书的2021年10月22日委托书(委托书)中提出的上述事项进行投票;(ii)就A类会议上适当提交的任何其他事项自行决定投赞成票或弃权 。
签名: | 日期:,2021 | |
姓名: |
* | 仅用于识别目的 |
笔记
1. | 请输入本委托书所涉及的A类普通股数量。如果未插入数字 ,则此代理形式将被视为与以您的名义注册的公司所有A类普通股有关。如果指定了多名代理人,则必须指定每位此类代理人所持的股份数量 。 |
2. | 将在 BLOCK CIPALS 中插入全名和地址。 |
3. | 请输入以您的名义注册的公司A类普通股的数量。 |
4. | 这种形式的委托书是由董事会征求的。代理人不必是 公司的股东。成员可以指定自己选择的代理人。如果你想任命其他人,请删除 “会议主席” 一词,并在提供的 空白处插入你想任命的人的姓名和地址。会议主席将作为你的代理人,对相关决议投赞成票,不论是否删除,如果没有加入其他名字。 |
5. | 如果退回此委托书时没有说明代理人应如何投票,则代理人将 (i) 按照董事会建议的方式对委托书中提出的上述事项进行投票,(ii) 对在A类 会议上适当提交的任何其他事项自行决定投票或弃权。 |
6. | 如果您将该方框标记为弃权,则意味着您的代理人将投弃权票, 因此,无论是支持还是反对相关决议,您的投票都不会被计算在内。 |
7. | 此委托书仅供A类普通股持有人使用。如果指定人是公司 实体,则这种委托书必须盖有其印章,或者由为此目的正式授权的官员或律师签发。 |
8. | 本委托书必须正确签署、注明日期和提交(连同经正式签署且注明日期 的委托书或执行委托书或其他授权机构(如果有)(或经公证认证的副本或此类委托书或其他授权)),如下所示: |
a. | 在 记录日直接在我们的开曼群岛成员登记册上持有我们的A类普通股的人必须通过邮寄或亲自将代理卡 (i) 退回我们在开曼群岛的登记处(开曼群岛登记处):开曼群岛大开曼岛 KY1-1002 南教堂街 103 号海港广场 4 楼,邮政信箱 10240,或 (ii) 发送电子邮件至 HKFiduciaryServices@harneys.com。 |
b. | 在记录日期 直接在我们的香港会员登记册上持有我们的A类普通股的人必须通过邮寄或亲自将代理卡交回我们在香港的登记处(香港登记处):卓佳投资者服务有限公司,香港皇后大道东183号合和中心54层。 |
以便在香港时间2021年12月6日上午10点之前收到。
9. | 对这种代理形式所做的任何更改都必须由您初始化。 |
10. | 您可以通过以下方式撤销您的委托书:(i) 在香港时间2021年12月6日上午10点之前通过邮寄或电子邮件或亲自提交此委托书 ,或 (ii) 参加A类会议并亲自投票。任何撤销或后续代理卡的书面通知必须在香港时间2021年12月6日上午10点之前由开曼群岛注册处处长 或香港注册服务商(如适用)收到。此类书面撤销通知或后续代理卡应通过邮件 、电子邮件或亲自发送给开曼群岛注册处处长或香港注册服务商(如适用)。 |
11. | 填写并归还此委托书不会妨碍您参加 A 类会议 并根据需要亲自投票,尽管出席 A 类会议本身并不会撤销该委托书。 |
12. | 对于联名持有人,任何一个持有人的签名就足够了,但应注明所有联名持有人的姓名。亲自或通过代理人进行投票的高级持有人(根据持股公司在成员登记册上的姓名顺序)的投票将被接受,但不包括其他共同持有人的选票 。 |
个人信息收集声明
您提供您和您的代理人(或代理人)的姓名和地址是自愿提供的,目的是处理您的 任命代理人(或代理人)的请求以及您对A类会议的投票指示(目的)。我们可能会将您和您的代理(或代理)的姓名和地址转让给我们的代理人、承包商或第三方 服务提供商,他们向我们提供与目的相关的管理、计算机和其他服务,以及法律授权要求提供信息或与目的相关且 需要接收信息的各方。您和您的代理人(或代理人)的姓名和地址将在实现目的所必需的期限内保留。查阅和/或更正相关个人资料 的要求可根据《个人资料(私隐)条例》的规定提出,任何此类要求均应以书面形式邮寄至卓佳投资者服务有限公司的个人资料私隐主任,地址为上述地址。