第一部分

股东（包括符合条件的以色列经纪人）的身份和详细信息（参见说明）

1.姓名:

2.股东类型（可能有多个方框适用）：

（请打印全名）

☐ 公司（或有限责任公司）

☐ 个人

☐ 信任

☐ 伙伴关系

☐ 其他：______________

☐ 银行

☐ 经纪人

☐ 其他金融机构

3.仅限个人：

4.对于所有其他股东：

出生日期://
月/日/年

公司注册或组织所在国家：

居住国:

实体注册号（如果适用）：

国籍国家（注明所有公民身份）：

纳税人身份证或
社会保障号（如果适用）：

居住国:

5.永久地址（门牌号、街道、公寓号、城市、州、邮政编码、国家）：

6.邮寄地址（如果与上面不同）：

7。联系方式：

姓名：

容量：

电话号码（国家代码、区号和号码）：

8.我持有公司的股份（在适当的地方标记 X）：

☐ 直接作为注册持有人

☐ 通过经纪人。如果您选中了此复选框，请注明您的经纪人姓名：

☐ 我是 “以色列居民” 的银行、经纪人或金融机构

9。我是（直接或间接）公司已发行股份中不到5％的受益所有人。

是 ☐ 不是 ☐

第二部分

非盟国的声明-以色列居民（参见说明）►

符合条件的以色列经纪人不应完成本第二部分

答：只能由个人填写。我特此声明：（如果陈述正确，请在以下方框中标记 X）

A.1 ☐ 我不是，在购买/收到我的股票之日，我不是出于税收目的的 “以色列居民”，根据以色列法律的定义和附录A的规定，这意味着，除其他外，这意味着：

•   以色列国不是我的永久居住地；

•   以色列国既不是我的居住地，也不是我家人的居住地；

•   我的商业和金融活动的普通或永久地点不在以色列国，我在以色列国也没有常设机构；

•   我没有在以色列国进行占领,

•   我没有在以色列国拥有企业或部分企业；

•   我不在以色列国家保险机构的保障范围内；

•   在本纳税年度内，我没有在以色列（也不打算在场）183天或更长时间；以及

•   在本纳税年度，我没有在以色列（也不打算在场）30天或更长时间，在本纳税年度和前两个纳税年度我在以色列的总停留时间不到425天。

A.2 ☐ 我是在公司于2012年12月1日在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股票，而这些股票是上市交易的，收购股票时不是以色列居民。

A.3 ☐ 我的对价不到 300,001 美元。

A.4 ☐ 我没有从亲戚那里购买/收到我的股票*，也不受该条例第 E2 部分（以色列免税重组）的约束。

*亲属 — (1) 配偶、兄弟、姐妹、父母、祖父母、后代、配偶的后代和上述任何人的配偶；(2) 兄弟姐妹的后代，以及父母的兄弟姐妹。

B. 由公司填写（合伙企业和信托除外）。我特此声明：（如果正确，请在以下方框中标记 X）

B.1 ☐ 根据以色列法律的定义和本文所附附录A的规定，该公司不是，在购买/收到股票之日也不是出于税收目的的 “以色列居民”，这意味着：

•   公司未在以色列公司注册处注册；

•   该公司未在以色列 “Amutot”（非营利组织）注册处注册；

•   该公司的控制权不在以色列；

•   该公司的管理层不在以色列；

•   该公司在以色列没有常设机构；以及

•   任何以色列居民均不通过股份、信托或任何其他方式、“与他人” 或其他以色列居民直接或间接持有公司任何 “控制手段” 的25.0％或更多，具体如下：

•   分享利润的权利；

•   任命董事的权利；

•   投票权；

•   在公司清算时分享其资产的权利；以及

•   指导以何种方式行使上述权利的权利。

B.2 ☐ 该公司在2012年12月1日公司在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股份，而这些股票是上市交易的，在收购股票时不是以色列居民。

B.3 ☐ 该公司的对价低于300,001美元。

B.4 ☐ 我的股票不受该条例E2部分（以色列免税重组）的约束。

C. 待伙伴关系完成。我特此声明：（如果正确，请在以下方框中标记 X）

C.1 ☐ 根据以色列法律的定义和本协议所附附录A的规定，合伙企业不是，在购买/收到其股份之日也不是出于税收目的的 “以色列居民”，这意味着：

•   该合伙企业未在以色列的合伙企业注册处登记；

•   合伙企业的控制权不在以色列；

•   合伙企业的管理层不在以色列；

•   该伙伴关系在以色列没有常设机构；

•   任何以色列居民均不通过股份、信托或以任何其他方式、“与他人” 或其他以色列居民直接或间接持有合伙企业中任何权利的25.0％或更多，或指导行使合伙企业中任何权利的方式的权利；以及

•   合伙企业中的任何合伙人都不是以色列居民；

C.2 ☐ 合伙企业在2012年12月1日公司在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股份，而这些股票是上市交易的，收购股票时不是以色列居民。

C.3 ☐ 该合伙企业的对价低于301,001美元。

C.4 ☐ 我的股票不受该条例E2部分（以色列免税重组）的约束。

D. 由信托机构完成。我特此声明：（如果正确，请在以下方框中标记 X）

D.1 ☐ 根据以色列法律的定义和本协议所附附录A的规定，该信托不是，在购买/收到其股票之日也不是 “以色列居民”，这意味着：

•   该信托未在以色列注册；

•   信托基金的定居者中没有一个是以色列居民；

•   信托的受益人中没有一个是以色列居民；

•   信托的受托人不是以色列居民。

D.2 ☐ 该信托在公司于2012年12月1日在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股份，而这些股票是上市交易的，收购股票时不是以色列居民。

D.3 ☐ 该合伙企业的对价低于300,001美元。

D.4 ☐ 我的股票不受该条例E2部分（以色列免税重组）的约束。

第三部分

以色列银行、经纪人或金融机构的申报（见说明）►

非-以色列居民不应填写本第三部分

我特此声明：（如果正确，请在以下方框中标记 X）

☐ 我是一家银行、经纪人或金融机构，是《条例》第 1 条中该术语所指的 “以色列居民”（见附录 A），我仅代表受益持有人持有股份，我受该条例和根据该条例颁布的与预扣以色列税有关的规定，包括我向此类受益持有人支付的现金（如果有）的规定的约束关于与购买普通股要约相关的股份。

第四部分

认证。通过签署这份表格，我还声明：

•        我理解了这份表格，并按照说明正确填写了这份表格。

•        我在此表格中提供了准确、完整和完整的详细信息。

•        我知道提供虚假细节构成刑事犯罪。

•        我知道，如果以色列税务局提出要求，可以将此表格提供给以色列税务局，用于审计或其他目的。