附件 4.1

购买普通股的预筹资金 认股权证

Galmed 制药有限公司

认股权证 股份:_ 初始练习日期:2023年_

本认股权证(以下简称“认股权证”)证明,对于收到的价值,_根据以色列法律注册成立的公司(“本公司”),最多可持有_股普通股(以下简称“认股权证”)。本认股权证项下一股普通股的收购价应等于第2(B)节所界定的行使价。

第 节1.定义除本保证书中其他地方定义的术语外,下列术语的含义与第1节中所示的含义相同:

“附属公司” 指直接或间接通过一个或多个中介机构控制或被控制或与某人处于共同控制之下的任何人,该等术语在证券法第405条中使用和解释。

“Bid 价格”指在任何日期由下列条款中的第一项确定的价格,该价格适用于:(A)如果普通股 随后在交易市场上市或报价,则为Bloomberg L.P.报道的普通股随后在交易市场上市或报价的当时(或最近的 日期)交易市场上普通股的买入价(根据交易日上午9:30起计算)。(纽约市时间)至下午4:02(纽约时间)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场,则为适用的OTCQB或OTCQX在该日期(或最近的前一日期)普通股的加权平均价,(C)如果普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上市或报价,并且如果普通股的价格随后在粉色公开市场(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)上报告,则如此报告的普通股的最新出价 ,或(D)在所有其他情况下普通股的公平市价,由认股权证的大多数权益持有人真诚选择的独立评估师厘定,该等认股权证当时尚未发行及合理地被本公司接受,而有关费用及开支将由本公司支付。

“营业日”是指除星期六、星期日或其他日外,纽约市的商业银行被授权或法律要求继续关闭的任何日子;但是,为澄清起见,只要纽约市商业银行的电子资金转账系统(包括电汇转账)在这一天对客户开放,商业银行不应被视为获得授权 或法律要求其继续关闭 或任何其他类似的命令或限制,或因任何政府当局的指示关闭任何实际分支机构。

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“委员会”指美国证券交易委员会。

“证券交易法”是指修订后的1934年证券交易法及其颁布的规则和条例。

“普通股”是指公司的普通股,每股面值0.15新谢克尔,以及此类证券此后可能被重新分类或变更的任何其他类别的证券。

“普通股等价物”指本公司或附属公司的任何证券,使其持有人有权在任何时间收购普通股,包括但不限于任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他工具,而该等债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他工具可随时转换为普通股或可行使或交换,或以其他方式使持有人有权收取普通股。

“个人”是指个人或公司、合伙企业、信托、注册或非注册协会、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机构或分支机构)或任何种类的其他实体。

“购买协议”是指本公司与签字人之间于2023年_

“注册说明书”系指公司采用表格F-1(档案号:333-272722)的注册说明书。

“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则和条例。

“附属公司”指本公司的任何附属公司,在适用的情况下,亦包括本公司在本条例生效日期后成立或收购的任何直接或间接附属公司。

“交易日”是指普通股在交易市场交易的日子。

“交易市场”是指普通股于 日上市或报价交易的下列任何市场或交易所:纽约证券交易所美国市场、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所(或上述任何市场的任何继承者)。

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“转让代理”是指本公司目前的转让代理公司ComputerShare Trust Company,邮寄地址为马萨诸塞州02021,广东罗亚尔大街150号,以及本公司的任何后续转让代理。

“VWAP” 指于任何日期由下列第一项适用的价格决定的价格:(A)如普通股当时在交易市场挂牌或报价,则指彭博资讯(Bloomberg L.P.)在该日期(或最近的前一个日期)普通股在交易市场挂牌或报价的每日成交量加权平均价(根据交易日上午9:30起计算)。(纽约市时间)至下午4:02(纽约时间)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场,则为适用的OTCQB或OTCQX在该日期(或最近的前一个日期)普通股的加权平均价,(C)如果 普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上市或报价,并且如果普通股的价格随后在粉色公开市场(或接替其报告价格职能的类似组织或机构)报告,则如此报告的普通股的最新买入价,或(D)在所有其他情况下由当时尚未发行且为本公司合理接受的认股权证的大多数权益持有人真诚选择的独立评估师所厘定的普通股的公平市价, 费用及开支由本公司支付。

“认股权证” 指本认股权证及其他预先出资认股权证,用以购买本公司根据注册声明发行的普通股。

第二节:练习。

A) 行使认股权证。可以全部或部分行使本认股权证所代表的购买权,在初始行使日或之后、终止日或终止日之前的任何一个或多个时间,以电子邮件(或电子邮件附件)的形式向本公司提交正式签署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)两(2)个交易日和(Ii)上述行使之日之后的标准结算期(如本文第2(D)(I)节所定义的)组成的交易天数内,持有者应以美国银行开出的电汇或本票提交适用行权通知中指定的 股票的总行权价格,除非适用行权通知中规定了以下第2(C)节规定的无现金行权程序。不需要墨水原件的行使通知 ,也不需要任何行使通知的任何徽章担保(或其他类型的担保或公证) 。尽管本协议有任何相反规定,在持有人购买本协议项下所有认股权证股份及全面行使认股权证前,持有人无须将本认股权证交回本公司, 在此情况下,持有人应于最后行使通知送交本公司之日起三(3)个交易日内,将本认股权证交回本公司注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可供购买的认股权证股份总数的一部分,其效果是将本协议项下可购买的已发行认股权证股份数量减少至与适用的认股权证股份购买数量相等的数额。持有人和公司应保存记录 ,显示购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到任何行使通知的一(1)个工作日内提交对该通知的任何反对意见。持有人及任何受让人在接受本认股权证后,确认 并同意,由于本段的规定,在购买本认股权证部分股份后,在任何给定时间,本认股权证可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证的面值。

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B) 行使价。除每股认股权证0.001美元的名义行权价外,本认股权证的总行权价已于初始行权日或之前预付予本公司,因此,持有人无须向任何人士支付额外代价(除每股认股权证股份0.001美元的名义行权价外)以行使 本认股权证。在任何情况下或出于任何原因,持有人无权退还或退还该预付总行权价的全部或任何部分。本认股权证项下尚未支付的每股普通股行使价(“行使价”)为0.001美元,可根据本认股权证作出调整。

C) 无现金锻炼。本认股权证也可在此时全部或部分通过“无现金行使” 行使,在该行使中,持有人有权获得相当于除数所得商数的认股权证股份。[(A-B)(X)]由 (A),其中:

(A) = 适用的:(I)在紧接适用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP ,如果该行使通知是(1)在非交易日的交易日签立并根据本合同第2条(A)交付,或(2)在该交易日“正常交易时间”(根据联邦证券法颁布的NMS 条例第600(B)条的定义)开盘前的交易日根据本合同第2(A)条签立和交付的,(Ii)在持有人的选择下,(Y)在紧接适用行使通知日期之前的交易日的VWAP,或(Z)彭博资讯所报告的截至持有人签立适用行使通知之时在主要交易市场上的普通股买入价 ,前提是该行使通知是在交易日的“正常交易时间”内执行,并在其后两(2)小时内(包括至“正常交易时间”结束后两(2)小时内交付在交易日)根据第(Br)2(A)节),或(Iii)在适用的行权通知日期的VWAP,如果该行使通知的日期是交易日,并且该行使通知是在该交易日“正常交易 小时”结束后根据第(2)(A)节签立和交付的;
(B) = 本认股权证的行使价格,按下文调整后的价格 ;以及
(X) = 根据本认股权证的条款行使本认股权证时可发行的认股权证股票数量(如果行使是以现金行使而非无现金行使的方式) 。

如果认股权证股票是以这种无现金方式发行的,双方确认并同意,根据证券法第3(A)(9)节,认股权证股票应具有正在行使的认股权证的登记特征。本公司不同意 采取任何与第2(C)款相反的立场。

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D) 运动力学。

I. 行权时交付认股权证股份。如果公司当时是托管系统(“DWAC”)的参与者,且(A)有有效的登记声明允许持有人发行认股权证股票或由持有人转售认股权证股份,则公司应安排转让代理将本协议项下购买的认股权证股票通过托管系统(“DWAC”)存入持有人或其指定人在托管系统(“DWAC”)的余额账户贷记至持有人,且(A)有有效的登记声明允许持有人发行认股权证股份或转售 认股权证股份,或(B)本认股权证是通过无现金行使行使的。或于(I)两(2)个交易日及(Ii)在行使通知后组成标准结算期的交易日(该日期为“认股权证 股份交割日期”)之前,以实物方式交付至持有人于行使通知内指定的 地址。本文所用的“标准结算期”指在行使通知交付之日在本公司一级交易市场上与普通股有关的标准结算期 ,以若干交易日为单位。尽管有上述规定,对于任何于下午12:00或之前送达的行使通知(S),(纽约市时间)于初始行使日期之前的营业日(可于购买协议签立后的任何时间交付),本公司同意于下午4:00前交付认股权证股份,但须遵守该通知(S) 。(纽约市时间)在初始行权日和初始行权日应为认股权证股份交割日期 ,条件是在该认股权证股份交割日期之前收到总行权价格(无现金行权情况下除外) 。

Ii. 行使时交付新权证。如本认股权证已部分行使,本公司应应 持有人的要求及在本认股权证股票交付时交回本认股权证证书,向持有人交付一份新的认股权证,证明持有人有权购买本认股权证所要求的未购买认股权证股份,而新认股权证在 所有其他方面应与本认股权证相同。

三、撤销权。倘若本公司未能安排转让代理于认股权证股份交割日期前根据第(br}2(D)(I)节)将认股权证股份转让予持有人,则持有人将有权撤销该项行使,惟条件是 持有人须在向持有人退还就该等认股权证股份向本公司支付的行使总价 的同时,退还任何受该等已撤销行使通知规限的认股权证股份,并恢复持有人根据本认股权证收购该等 股认股权证股份的权利(包括发出证明该等权利已恢复的替换认股权证)。

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IV. 因行使时未能及时交付认股权证股票而买入的赔偿。除持有人可享有的任何其他权利外,如果公司未能促使转让代理根据上文第2(D)(I)节的规定在认股权证股份交割日或之前行使认股权证股票,且在该日期之后,持有人被其经纪人要求购买(在公开市场交易或其他情况下)或持有人的经纪公司以其他方式购买,为满足持有人出售认股权证股份而交付的普通股 持有人预期在行使该等权利时收到的认股权证股份(“买入”),则本公司应(A)以现金方式向持有人支付(X)持有人的 总收购价(包括经纪佣金,对于如此购买的普通股)超过(Y)通过以下方式获得的金额:(br}乘以(1)公司必须在 发行时间向持有人交付的与行权相关的认股权证股票数量,(2)执行导致该购买义务的卖单的价格,以及(B)在 持有人的选择下,恢复认股权证部分及未获履行该项行使的同等数目的认股权证股份(在此情况下,该项行使应被视为撤销)或向持有人交付假若本公司及时履行其行使及交付义务的普通股数目 。例如,如果持有人购买总购买价为11,000美元的普通股 ,以支付与试图行使普通股有关的买入,而总销售价 产生该购买义务10,000美元,则根据上一句(A)款,本公司将被要求向持有人支付1,000美元。持有人应向公司提供书面通知,说明就买入而应向持有人支付的金额,并应公司的要求提供此类损失金额的证据。本协议并不限制持有人根据本协议在法律或衡平法上可寻求任何其他补救措施的权利,包括但不限于因本公司未能按本协议条款要求在行使认股权证时及时交付普通股而作出特定履行的法令及/或强制令豁免。

V. 无零碎股份或Scrip。本认股权证行使后,不得发行任何零碎股份或代表零碎股份的股票 。至于持有人于行使该权力后有权购买的任何零碎股份,本公司 在其选择时,须就该最后零碎股份支付现金调整,金额相当于该零碎股份乘以行使价 ,或向上舍入至下一个完整股份。

B) 保证书的丢失、被盗、破坏或损坏。本公司承诺,于本公司收到令其合理地 信纳本认股权证或与认股权证股份有关的任何股票的遗失、被盗、毁坏或损毁的证据,以及在遗失、被盗或损毁的情况下,其合理满意的弥偿或保证(就认股权证而言, 不包括任何保证金的寄存),而在交回及注销该等认股权证或股票后,如遭损毁,本公司将制作及交付一份新的认股权证或相同期限的股票,并注明注销日期。以代替该认股权证或股票。

C) 星期六、星期日、节假日等。如果本合同要求或授予的采取任何行动或终止任何权利的最后或指定日期不是营业日,则可以在下一个营业日 采取行动或行使该权利。

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D) 授权股份。 公司承诺,在认股权证尚未发行期间,将从其授权及未发行的普通股中预留足够数量的股份,以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证股份。 本公司进一步承诺,其发行本认股权证将构成对其高级职员的完全授权,该等高级职员有责任在行使本认股权证下的购买权时发行所需的认股权证股份。本公司将采取一切 必要的合理行动,以确保该等认股权证股份可在不违反任何适用法律或法规或普通股上市的交易市场任何规定的情况下按本文规定发行。本公司 承诺,于行使本认股权证所代表的购买权而可能发行的所有认股权证股份,于行使本认股权证所代表的购买权及根据本协议就该等认股权证股份支付款项后,将获正式授权、有效发行、缴足股款及无须评估,且不受本公司就其发行而产生的所有税项、留置权及收费(与该等发行同时发生的任何转让所产生的税项除外)。除 以及持有人放弃或同意的范围外,公司不得通过任何行动,包括但不限于修改其公司注册证书,或通过任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动,避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款, 但将始终本着善意协助执行本认股权证所载保护持有人权利不受损害所必需或适当的所有条款和行动。在不限制上述规定的一般性的情况下,本公司将(I)不会将任何认股权证股票的面值提高至超过在紧接该等面值增加之前因此而应支付的金额,(Ii)采取一切必要或适当的行动,以使本公司 可在行使本认股权证时有效及合法地发行已缴足及不可评估的认股权证股份,及(Iii)在商业上使用 合理的努力,以取得任何具有司法管辖权的公共监管机构的所有此类授权、豁免或同意, 使公司能够履行本认股权证项下的义务所必需的。

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在 采取任何行动以调整本认股权证可行使的认股权证股份数量或行使价之前,本公司应获得所有必要的授权或豁免,或获得具有司法管辖权的公共监管机构或机构的同意。

E) 适用法律。关于本授权书的解释、有效性、执行和解释的所有问题应由纽约州国内法律管辖,并根据纽约州国内法律进行解释和执行,而不考虑纽约州法律的冲突原则。双方同意,所有与本认股权证预期的交易的解释、执行和辩护有关的法律程序(无论是针对本认股权证的一方或其各自的关联方、董事、高级管理人员、股东、合伙人、成员、雇员或代理人)应仅在纽约市的州法院和联邦法院启动。 每一方在此不可撤销地服从位于纽约市曼哈顿区的州法院和联邦法院的专属管辖权,以裁决本授权书项下或与本授权证相关的任何争议,或与本授权书拟议或在此讨论的任何交易有关的任何争议。并在此不可撤销地放弃,并同意不在任何诉讼、诉讼或程序中主张其本人不受任何此类法院的管辖权管辖,该诉讼、诉讼或程序是不适当的或不方便的 诉讼地点。每一方在此不可撤销地放弃面交送达,并同意在任何 此类诉讼、诉讼或诉讼中以挂号信或挂号信或隔夜递送(带有递送证据)的方式将文件副本邮寄给该方, 按照本授权书向其送达通知的有效地址,并同意此类送达应构成有效且充分的 送达文件和有关通知。此处包含的任何内容均不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达过程的任何权利。如果任何一方发起诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何规定,则在该诉讼、诉讼或诉讼中胜诉的一方应由另一方补偿其因调查、准备和起诉该诉讼或诉讼而产生的合理律师费以及其他费用和开支。

F) 限制。持有人承认,在行使本认股权证时获得的认股权证股票,如果未登记,且持有人不利用无现金行使,将受到州和联邦或外国证券法律对转售的限制 。

G) 免责声明和费用。持有人的交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利,均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救办法。在不限制本认股权证任何其他条款的情况下,如本公司故意及明知不遵守本认股权证的任何条款,导致持有人遭受任何重大损害 ,本公司应向持有人支付足以支付任何费用和开支的金额,包括但不限于持有人因收取根据本认股权证而到期或以其他方式强制执行本认股权证项下任何权利、权力或补救措施而产生的合理律师费,包括上诉诉讼费用。

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H) 通知。本协议项下由持有人提供的任何及所有通知或其他通讯或交付,包括但不限于任何行使通知,须以书面形式亲自、透过电邮或由全国认可的夜间快递服务寄往本公司,地址为以色列特拉维夫Tiomkin Street 16号,收件人为Allen Baharaff,电邮地址:ab@galmedpharma.com, 或本公司为此目的而向持有人发出通知所指定的其他电邮地址或地址。本协议项下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或递送应以书面形式进行,并亲自、通过电子邮件或由国家认可的夜间快递服务公司发送给每个持有人的电子邮件地址或出现在公司账簿上的该持有人的地址。本协议项下的任何通知或其他通信或交付应视为在(I)发送时间最早的 ,如果该通知或通信是在下午5:30之前通过电子邮件发送到本节规定的电子邮件地址的 ,则该通知或通信应被视为已发出并在最早的 生效。(纽约时间)在任何日期,(Ii)发送时间后的下一个交易日,如果该通知或通信是在非交易日或晚于下午5:30的某一天通过电子邮件发送到本节规定的电子邮件地址的。在任何交易日(纽约时间),(Iii)邮寄之日后的第二个交易日(如果由美国国家认可的隔夜快递服务寄送),或(Iv)被要求收到该通知的一方实际收到通知时。如果本协议规定的任何通知构成或包含有关本公司或任何子公司的重要非公开信息,则本公司应同时根据表格6-K的现行报告向委员会提交该通知。

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I) 责任限制。在持有人未采取任何肯定行动以行使本认股权证 以购买认股权证股份的情况下,本协议任何条文均不会导致 持有人或作为本公司股东就任何普通股的购买价承担任何责任,不论该等责任是由本公司或本公司的债权人主张的。

J) 补救措施。持有人除了有权行使法律授予的所有权利,包括追讨损害赔偿外, 还有权具体履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意,对于因违反本认股权证规定而产生的任何损失,金钱赔偿将不足以 赔偿,并在此同意放弃且不在任何针对具体履约行为的诉讼中提出抗辩理由,即法律上的补救措施就足够了。

K) 继任者和受让人。在适用证券法的规限下,本认股权证及本认股权证所证明的权利及义务,对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人 有利及具约束力。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益,并可由认股权证股份的持有人或持有人执行。

L) 修正案。经本公司及持有人的书面同意,本认股权证可予修改或修订,或放弃本认股权证的规定。

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M) 可分割性。在可能的情况下,本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效,但如果本保证书的任何条款在适用法律下被禁止或无效,则该条款在该禁止或无效的范围内应 无效,但不会使该等条款的其余部分或本保证书的剩余条款无效。

N) 个标题。本认股权证中使用的标题仅供参考,在任何情况下均不得被视为本认股权证的一部分。

(签名 页如下)

自上述日期起,公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证,特此奉告。

Galmed 制药有限公司

发信人:

11

姓名:

标题:

运动通知

致: Galmed PharmPharmticals Ltd.

(1) 下列签署人选择根据所附认股权证的条款购买_

12

(2) 付款形式为(勾选适用框):

美国的合法货币;或

如获准根据第 2(C)款所载的公式注销所需数目的认股权证股份,以根据第2(C)款所载的无现金行使程序 可购买的最高认股权证股份数目行使本认股权证。

(3) 请以以下签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票:

13

应将 认股权证股票交付给以下DWAC帐号:

持有人签名

投资主体名称:________________________________________________________________________

投资主体授权签字人签名

授权签字人姓名:___________________________________________________________________

授权签字人头衔:____________________________________________________________________

Date: ________________________________________________________________________________________

********************

作业 表单

14

(要 转让前述认股权证,请执行此表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。)

对于收到的 价值,前述认股权证和由此证明的所有权利在此转让给
姓名:
(请 打印)
地址:

15

(请 打印)

电话 号码:

电子邮件地址:

日期: _

[]霍尔德的 签名:

[]霍尔德的 地址:

(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _________________________________________________

Name of Authorized Signatory: ___________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ____________________________________________________________________

Date: ________________________________________________________________________________________

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature:
Holder’s Address: