豁免招标通知

注册人姓名：HCA Healthcare Inc.

依赖豁免的人姓名：迈克尔·弗雷里希斯，担任 Bright Start 大学储蓄信托基金的受托人

依赖豁免的人的地址：伊利诺伊州办公室 州财政部长办公室，555 W. Monroe，伊利诺伊州芝加哥 14 楼 60661

书面材料是根据1934年《证券交易法》颁布的 第14a-6 (g) (1) 条提交的。根据该规则的条款，该申报人无需提交，而是自愿提交。

2023年3月27日

亲爱的 HCA 股东，

我们写信敦促您在2023年4月19日的HCA Healthcare Inc.（“HCA” 或 “公司”）年度股东大会上对提案 #6 “患者安全和护理质量委员会章程修正案 ”（“提案”）投赞成票。

HCA医院长期人手不足将医护人员推向临界点 ，这加剧了职业倦怠感，增加了人员流失，助长了人员配置螺旋式下降。人员短缺还会影响患者护理质量 ，这不仅会给患者带来风险，还会给公司带来实质性的法律、监管、声誉和财务风险 。我们认为，董事会对人员配备水平的严格监督——将问责和监督明确指定给患者安全和护理质量委员会——将使HCA能够更好地管理这些风险，做出更明智的资本 配置决策，促进股东的长期价值创造。

该提案指出：

决定，HCA Healthcare, Inc.（“HCA”） 的股东敦促董事会采取必要措施修改董事会患者安全和护理质量委员会 （“委员会”）的章程，规定委员会有权力和义务审查人员配备水平及其对患者 安全和患者护理质量的影响。

甚至在 COVID-19 疫情之前，人们就严重担心 医疗保健人手不足对工作人员和患者的影响。¹人手不足或人员短缺是指安排太少 工作人员来完成所需的任务，这意味着他们 “被迫忽略或推迟重要任务”。² 加利福尼亚州在2010年采用了医院的最低人员配备水平，³2014年，马萨诸塞州 也效仿了重症监护病房，尽管人员配备水平已经足够低，以至于在法律通过后并没有对 进行有意义的改变。⁴

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¹例如，见 https://qualitysafety.bmj.com/content/30/8/639

²https://www.scirp.org/pdf/ojn_2017121214354394.pdf

³https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908200/

⁴https://www.bu.edu/sph/news/articles/2018/massachusetts-icu-nurse-staffing-regulations-had-little-impact/

但是，由于人手不足已成为 “末日循环” 的一部分，COVID-19 疫情带来的额外负担使这个问题变得更加紧迫⁵的医护人员 精疲力尽、人员流失和人手不足情况恶化。人手短缺需要医护人员照顾更多的患者，这使得 工作人员捉襟见肘，使他们担心 “在此过程中会错过重要的疾病迹象”⁶因为 他们无法与每位患者共度必要的时光。护士还担心会因为人手不足造成的 不良结果而受到指责，在极端情况下，这可能会导致刑事起诉或失去护理执照。⁷

对工作量缺乏控制和 支持不足是导致精疲力尽的主要原因。⁸倦怠是 “一种长期的压力反应，其特征是情绪疲惫、去个性化、 和缺乏个人成就感。”⁹职业倦怠正在恶化：一项针对两个大型医疗系统的医院医护人员 的调查发现，报告 “情绪疲劳”（一种倦怠指标）的比例从2019年9月的31.8％上升到2021年9月的40.4％。护士报告说，情绪疲惫从2019年的40.6％显著增加到2021年的49.2％。¹⁰

人手不足及其造成的精疲力尽， 是医护人员流失的主要原因。医护人员已经开始以更高的比率离开该行业。 2022 年 4 月《健康事务》的一篇文章报道了一项研究，该研究表明，2021 年有 100,000 名护士离开了该行业，这是 “ 四十年来的首次下降”。¹¹

许多离职或考虑离开该行业的医护人员 将人手不足列为关键原因。¹²在最近接受调查的表示考虑退出 职业的护士中，有61％的人认为人手不足是离开护理行业的首要原因。¹³美国护理学院协会的一项研究指出，人员配备不足 “促使许多护士离开该行业”， 是预计注册护士短缺的三个原因之一。¹⁴

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⁵“护理状况”，《亚特兰大日报宪法》， 2022 年 5 月 22 日

⁶Aubrey Whelan，“圣殿护士说人员配备问题 = 危险”，《费城每日新闻》，2021 年 9 月 24 日

⁷例如，https://nursejournal.org/articles/radonda-vaught-medical-errors-what-nurses-can-do/; https://nursejournal.org/articles/chronic-understaffing-in-nursing-homes/; https://www.opb.org/article/2022/09/06/oregon-nurses-drowning-too-many-patients-staff-shortage/

⁸“护理状况”，《亚特兰大日报宪法》， 2022 年 5 月 22 日

⁹https://www.ahrq.gov/prevention/clinician/ahrq-works/burnout/index.html

¹⁰https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2796562

¹¹https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

¹²https://www.washingtonpost.com/business/2023/01/14/nurses-strike-staffing-unions/

¹³https://www.forbes.com/sites/debgordon/2022/11/08/90-of-nurses-in-new-survey-say-patients-suffer-due-to-staffing-shortages/

¹⁴https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

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医护人员的流失增加了留下来的工作人员的负担。¹⁵ 工作人员不仅必须为更多的患者提供服务；他们还必须承担正常工作范围之外的任务，包括 清洁、采购物资和文书工作。¹⁶

人手不足刺激了医护人员的罢工和其他协调一致的劳工行动 。人手不足是2,000名医护人员对布法罗地区的几家天主教健康医院举行罢工 的关键原因；工会领导人吹捧结束罢工的和解协议为 “在安全人员配备方面提供了 的历史性突破”。¹⁷2023 年 1 月，纽约 市的蒙特菲奥雷和山的护士罢工，人手短缺是一个主要问题。西奈半岛医院，以及2022年明尼苏达州护士和加利福尼亚州和 夏威夷的心理健康工作者的罢工。¹⁸加州21家Kaiser Permanente医院的护士于2022年11月举行了为期两天的罢工，抗议 “长期 人手短缺以及工作场所的健康和安全”。¹⁹在宾夕法尼亚州，阿姆斯特朗纪念医院的护士认为 员工与患者的比例是合同谈判的症结所在。²⁰2022 年 9 月，天普大学医院的护士因 人手短缺而发生抗议。²¹

人手不足 使患者面临死亡率上升、不良事件和用药错误的风险。有充足的证据表明 医疗机构人手不足会增加患者的发病率和死亡率。²²对33项定量研究的文献综述发现：

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¹⁵https://www.theatlantic.com/newsletters/archive/2022/10/the-burnout-crisis-in-pink-collar-work/671668/

¹⁶https://www.healthcareitnews.com/news/report-90-nurses-considering-leaving-profession-next-year

¹⁷https://www.fiercehealthcare.com/hospitals/catholic-health-union-reach-tentative-agreement-to-end-5-week-2-000-worker-strike

¹⁸https://www.dailymail.co.uk/news/article-11614885/More-7-000-nurses-strike-two-New-York-Citys-hospitals-chronic-understaffing.html

¹⁹Rosalio Ahumada，“护士计划在北加州的 21 家 Kaiser Permanente 医院举行为期两天的罢工”，Sacramente Bee，2022 年 11 月 12 日

²⁰Kris B. Mamula，“阿姆斯特朗医院护士认为人员配备是主要问题；关于人员与患者比例的合同谈判陷入僵局”，匹兹堡 Post Gastrent，2022 年 2 月 19 日

²¹Jason Laughlin，“今天圣殿护士将在会谈中举行纠察队，《费城问询者》，2022 年 9 月 23 日

²²例如，http://www.ncbi.nlm.nih.com/books/NBK493175; https://www.scientificamerican.com/article/widespread-understaffing-of-nurses-increases-risk-to-patients/

²³https://www.scirp.org/pdf/ojn_2017121214354394.pdf

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同样，哥伦比亚护理学院 学院教授尚静静领导的研究发现”[p]注册护士 (RN) 太少的单位的患者发病的可能性增加了 15% [医院获得性感染]在暴露的第三天或之后，与人员配备充足 日班和夜班的单位的患者相比。”尚教授解释说，医院获得性感染很严重 ，但通常与高发病率和死亡率相关的问题是可以预防的。”²⁴医院获得性 疾病（包括医院获得性感染）的患病率过高，也使医院的医疗保险补助金减少，²⁵尽管由于 COVID-19 疫情，这项 罚款并未对联邦财年处以的 2023 财年。²⁶

HCA 医院长期人手不足。最近一份基于Medicare成本数据的报告 发现，美国最大的医院公司HCA的医院人员配备比全国平均水平低约30％。 同一份报告得出的结论是，HCA收购医院后，人员配备水平大幅下降，²⁷这表明人手不足 显然是一种业务战略，或者至少是激进的效率目标的不利副产品。正如HCA首席执行官山姆·哈森 在2022年4月的公司财报电话会议上所说的那样，“就每位患者的员工 而言，我们的工作效率达到了非常高的水平。”²⁸

根据HCA现任和前任员工的说法， 公司医院的人员不足使得招聘和留住医护人员变得更加困难。²⁹HCA 通常选择依靠合同 员工来填补劳动力缺口，而不是专注于改善条件以留住现有员工。2022年4月，HCA下调了2022年全年的 收益预期，理由是与该策略相关的成本。³⁰

HCA 医护人员描述了人手不足 对患者的负面影响。人手不足使患者处于危险之中，迫使他们等待护理。³¹一项针对HCA在六个州雇用并由国际服务雇员联盟代表的1,500名护士 和其他医护人员的选择加入调查发现，80％ 目睹了人员短缺影响了患者护理。³²

2023 年 2 月，内华达州 HCA 医院的一位外科技术人员描述了 与她所在的医院人手短缺相关的挑战：“由于我的 HCA 医院人手不足 ，我有时被迫在手术室轮班工作 19 个小时，并在多个周末被召唤。在需要连续数小时高度集中注意力的大气中， 站起来非常困难。^”33

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²⁴https://www.nursing.columbia.edu/news/nurse-understaffing-linked-patient-infection-risk

²⁵https://qualitynet.cms.gov/files/62f2f2decef92400162e86b3?filename=FY_2023_HACRP_KeyDatesMatrix.pdf

²⁶见 http://qualitynet.cms.gov/inpatient/hac; https://www.cms.gov/files/document/fy-2023-hac-reduction-program-fact-sheet.pdf

²⁷https://hcavsamerica.org/wp-content/uploads/2023/01/SEIU_ExecSumm.pdf

²⁸2022 年第一季度财报电话会议。2022 年 4 月 22 日。14 点。

²⁹https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

³⁰https://www.healthcaredive.com/news/HCA-Q1-2022-lowers-guidance-staffing-labor-costs/622559/

³¹https://www.usnews.com/news/health-news/articles/2022-07-28/staff-shortages-choking-u-s-health-care-system (“Staffing 根据非营利性患者安全组织ECRI的说法，短缺现在是美国最关心的患者安全问题， 迫使美国人 “即使在危及生命的紧急情况下” 也要忍受更长的等待时间，或者被完全拒之门外 。”）

³²https://hcavsamerica.org/staffing-crisis/

³³https://www.yahoo.com/news/weve-just-had-enough-understaffing-090003382.html

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美国全国广播公司新闻的一篇报道聚焦了人手不足如何迫使经验丰富的 重症监护病房护士离开重症监护病房去运送患者进行影像学检查，这项任务通常由患者转运员完成，护士 称之为 “重大的患者安全问题”，因为它留在重症监护病房的护士更少。³⁴

同样，今年3月，一位儿科护士在《内华达州 独立报》上发表了一篇观点文章，谴责HCA的拉斯维加斯地区医院人手不足，一份报告发现 的人员配备比全国平均水平低34％。她解释说：

理想情况下，在儿科中， 您希望每位护士最多有四名患者，以便提供最佳护理。但是有时我们每位护士最多有七个患有急性病的 个年幼的孩子。我们被迫做出不可能的、令人痛苦的选择：我是赶紧去找那个呼吸困难的孩子， 还是帮助那个迫切需要更多止痛药的人？感觉就像在玩一场疯狂的医疗打地鼠游戏，从 最具威胁性的危机逃到下一场危机。。我们不仅饱受身体疲惫之苦，还遭受着对我们福祉更深层次的 威胁，我们称之为 “精神伤害”。当我们目睹违反我们最深层价值观的情况 时，这就是对我们良知的伤害。³⁵

在医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2021年编制的全国质量评级和患者满意度调查中，HCA医院的表现低于平均水平 。 例如，CMS报告说，不成比例的HCA医院中肺炎患者的死亡率高于平均水平 ，最近使用Medicare数据的报告发现，心力衰竭和肺炎患者的再入院率更高。³⁶该报告 还发现了与人手不足相关的护理不足，例如错过护理评估、治疗延误和跌倒。³⁷

人手不足可以解释为什么HCA未能在2022年达到 自己的 “Care Experience” 高管薪酬指标。高管奖金质量衡量标准 的护理体验部分基于HCA住院患者和急诊室患者对体验的评价。2022年的目标是在CMS医院医疗保健提供者和服务消费者评估中获得九到十分 ，在 Press Ganey 患者体验急诊室调查中获得 “非常好” 的分数。³⁸HCA 没有实现这两个目标，因此奖励公式中的 部分没有获得任何回报。³⁹

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³⁴https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

³⁵https://thenevadaindependent.com/article/hospital-understaffing-has-reached-crisis-levels

³⁶https://thenevadaindependent.com/article/hospital-understaffing-has-reached-crisis-levels

³⁷https://hcavsamerica.org/wp-content/uploads/2023/01/SEIU_ExecSumm.pdf, at 2-3。

³⁸参见 HCA Healthcare Inc.，2023 年 3 月 10 日提交的最终委托书 ，第 66 页。

³⁹HCA Healthcare Inc.，最终委托书 于2023年3月10日提交，年份为68岁。

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CMS 多次将 HCA 医院列举归因于 人手不足的问题。CMS的数据显示，HCA医院人手不足导致了许多严重的患者护理失误， 值得引用，鉴于联邦政府付款人占HCA收入的43％以上，这令人担忧。以下 是说明性示例：

委员会对人员配置的监督将加强HCA的风险 管理和人力资本管理。正如提案所敦促的那样，委员会对人员配置的监督将使董事们 的长期前景发挥作用，并有助于确保短期盈利目标不会推动费用管理决策，例如 人手不足，这可能会造成重大风险并损害长期价值创造。独立董事的客观性和长期 激励措施可能使他们能够将涉及 “高效” 人员配置的权衡与管理层区别对待。提供高质量 护理不仅对HCA的品牌和声誉至关重要，而且对于在某些政府计划下获得报销也至关重要。⁴⁴ 我们认为，吸引和留住一流的医护人员以及确保充足的人员配备是提供 患者安全和高质量护理的必要要素。

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⁴⁰“Immediate Jeopardy 代表了 实体不合规使接受其护理的接受者的健康和安全面临严重伤害、严重伤害、严重损伤 或死亡的风险。”(https://www.cms.gov/Regulations-and-guidance/Guidance/Manuals/downloads/som107ap_q_immedjeopardy.pdf)

⁴¹事件编号：5DOW11。缺陷标签：0283。缺陷描述： 质量改进活动。HCA 佛罗里达柑橘医院。2019 年 8 月 17 日。

⁴²事件编号：UYN511。缺陷标签：0392。缺陷描述： 人员配备和护理服务。HCA 佛罗里达布莱克医院。2017 年 7 月 12 日。

⁴³事件 ID NQ2C11，缺陷标签：0397。缺陷描述： 患者护理任务。HCA 休斯敦东南医疗保健。2018 年 9 月 25 日。

⁴⁴参见 HCA Healthcare Inc. 截至 2022 年 12 月 31 日 的年度的 10-K 表格，第 8-12 页。

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委员会对人员配置的监督将为全体董事会提供更多信息 ，供其在做出资本配置决策时使用。HCA没有投资劳动力，而是选择通过 股票回购向股东返还现金，2021年的股票回购总额为80亿美元。⁴⁵它宣布将在2023年再回购30亿美元的股票。⁴⁶ 股票回购经常被批评为短期金融工程。一组经济学家在2020年哈佛商业评论 的一篇文章中指出，股票回购取代了对劳动力的必要投资，导致收入不平等加剧和就业不稳定， 并使高管能够操纵公司的股价。⁴⁷了解公司的人员配备水平 及其对患者安全和护理质量的影响可能会导致做出更具价值的资本配置决策。

* * *

我们认为，加强——明确——董事会 对人员配备的监督将使公司能够更好地管理物质和快速变化的人力资本风险和机遇。人手不足 给员工造成了严重损失并降低了患者护理质量，这两者对于HCA 为股东创造长期价值的能力都至关重要。患者安全和护理质量委员会 对人员配备水平及其影响的监督将为HCA的人力资本管理带来长期视角，并为全体董事会提供可以纳入 资本配置决策的信息。

我们敦促股东投票支持提案 #6。

重要 注意：本次沟通的费用完全由伊利诺伊州财政部长办公室承担。上述 信息可以通过电话、美国邮件、电子邮件、 某些网站和某些社交媒体渠道传播给股东，不应被解释为投资建议或征求 对您的代理人进行投票的授权。伊利诺伊州财政部长办公室或该提案的其他共同提交人将不接受代理卡。 要对您的代理进行投票，请按照代理卡上的说明进行操作。这些书面材料可以根据1934年《证券交易法》颁布的第14a-6 (g) (1) 条提交。所表达的观点是截至引用日期的作者的观点， 可能随时根据市场或其他条件进行更改。这些观点并不旨在预测未来事件或 对未来结果的保证。这些观点可能不能被用作投资建议。本材料中提供的信息不应被视为买入或卖出上述任何证券的建议。不应假设对此类证券 的投资已经或将要盈利。就提及特定证券而言，它们是作者在客观 的基础上选择的，以说明评论中表达的观点，并不代表咨询 客户购买、出售或推荐的所有证券。此处包含的信息来自被认为可靠的来源，但我们不能保证其及时性 或准确性，也不是所有可用数据的完整摘要或陈述。这篇文章仅供参考，不应将 解释为研究报告。

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⁴⁵https://www.forbes.com/sites/katiejennings/2022/03/14/how-hca-healthcares-conservative-covid-strategy-reaped-dividends/

⁴⁶https://www.marketbeat.com/stock-buybacks/

⁴⁷William Lazonick 等人，“为什么股票回购 对经济有危险”，2020 年 1 月 7 日。https://hbr.org/2020/02/why-stock-buybacks-are-dangerous-for-the-economy

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