附件4.1

普通股认购权证

齐沃生物科学公司。

本普通股认购权证(“认股权证”)证明，对于收到的价值，_(纽约时间)[●], 20[●](“终止日期”)但非其后，认购及向内华达州公司(“本公司”)旗下Zivo Bioscience，Inc.认购最多[●]普通股，面值，每股0.001美元(“普通股”)，公司(下称“认股权证”，须予调整)。根据本认股权证，普通股每股收购价应等于第2(B)节规定的行使价。本认股权证最初应以簿记形式持有的证券的形式发行和保存，存托信托公司或其代理人(“DTC”)最初应是本认股权证的唯一登记持有人，但持有人有权根据认股权证代理协议的条款选择以证书形式接收认股权证，在这种情况下，本句不适用。

第一节定义。除本授权书中其他地方定义的术语外，下列术语的含义与第1节所示相同。

“附属公司”是指任何直接或间接通过一个或多个中介机构控制或由某人控制或与其共同控制的人，这些术语在证券法下的规则405中使用和解释。

“买入价”指，在任何日期，由下列第一项适用的价格确定的价格：(A)如果股票随后在交易市场上市或报价，则指彭博新闻社报道的有关股票随后在交易市场上市或报价的交易市场(或之前最近的日期)的买入价(根据交易日上午9：30开始计算)。(纽约市时间)至下午4：02(纽约时间))，(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场，则指该等股份在OTCQB或OTCQX(视何者适用而定)该日期(或最近的前一日期)的成交量加权平均价；(C)如该等股份当时并未在OTCQB或OTCQX上市或报价以供交易，而该等股份的价格随后在粉红公开市场(或接替其报告价格职能的类似机构或机构)报告，则如此报告的最新每股买入价，或(D)在所有其他情况下，由认股权证的大多数权益持有人真诚挑选的独立评估师厘定的股份公平市价，当时尚未发行且为本公司合理接受的认股权证，其费用及开支由本公司支付。

“营业日”是指除星期六、星期日或法律授权或要求纽约市商业银行继续关闭的其他日子外的任何日子；但是，为澄清起见，只要纽约市商业银行的电子资金转账系统(包括电汇转账)在这一天对客户开放，商业银行不得被视为获得授权或法律要求其继续关闭，只要该日纽约商业银行的电子转账系统(包括电汇)对客户开放，或因“待在家里”、“就地避难”、“非必要雇员”或任何其他类似命令或限制或在任何政府当局的指示下关闭任何实体分行地点。

“委员会”是指美国证券交易委员会。

“普通股等价物”指本公司或附属公司的任何证券，使其持有人有权在任何时间收购股份，包括但不限于可随时转换为或可行使或交换的任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他工具，或使其持有人有权收取股份的任何证券。

“交易法”系指修订后的1934年证券交易法及其颁布的规则和条例。

“个人”是指个人或公司、合伙企业、信托、法人或非法人团体、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机关或分支机构)或其他任何类型的实体。

“购买协议”是指证券购买协议，日期为[●]，2023由本公司及其某些签字人签署，并根据其条款不时修订、修改或补充。

“注册说明书”指公司采用表格S-1(档案号333-[●]).

“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则和条例。

“股份”是指普通股的股份以及该等证券此后可能被重新分类或变更的任何其他类别的证券。

“附属公司”指本公司积极从事贸易或业务的任何附属公司，在适用的情况下，亦应包括本公司在本条例生效日期后成立或收购的任何直接或间接附属公司。

“交易日”是指股票在交易市场上交易的一天。

“交易市场”是指股票在有关日期上市或报价交易的以下任何市场或交易所：纽约证券交易所美国市场、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所(或上述任何市场的任何继承者)。

“转让代理”是指北卡罗来纳州的ComputerShare Trust Company，本公司目前的转让代理，邮寄地址为马萨诸塞州02021，广州Royall Street 150号，以及本公司的任何后续转让代理。

“VWAP”指在任何日期，由下列适用条款中的第一项确定的价格：(A)如果股票随后在交易市场上市或报价，则指彭博新闻社报道的该日期(或最近的前一个日期)股票在交易市场上市或报价的每日成交量加权平均价(根据交易日上午9：30开始计算)。(纽约市时间)至下午4：02(纽约时间))，(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场，则指该等股份在OTCQB或OTCQX(视何者适用而定)该日期(或最近的前一日期)的成交量加权平均价；(C)如该等股份当时并未在OTCQB或OTCQX上市或报价以供交易，而该等股份的价格随后在粉红公开市场(或接替其报告价格职能的类似机构或机构)报告，则如此报告的最新每股买入价，或(D)在所有其他情况下，由认股权证的大多数权益持有人真诚挑选的独立评估师厘定的股份公平市价，当时尚未发行且为本公司合理接受的认股权证，其费用及开支由本公司支付。

“认股权证代理协议”是指本公司与认股权证代理之间于发行日或发行前后签订的某些认股权证代理协议。

“权证代理人”是指作为公司权证代理人的转让代理人或其关联公司，以及公司的任何后续权证代理人。

“认股权证”指本认股权证及本公司根据注册声明发行的其他认股权证。

第二节锻炼。

(A)行使认股权证。本认股权证所代表的购买权的全部或部分行使，可于初始行使日期当日或之后及终止日期当日或之前的任何一个或多个时间，以电子邮件(或电子邮件附件)形式提交的正式签署的行使权利通知(“行使通知”)的PDF副本送交本公司。在上述行权日期后(I)两(2)个交易日及(Ii)组成标准结算期(定义见本条例第2(D)(I)节)的交易日内，持有人应以电汇或向美国银行开出的本票交付适用行权通知所指定股份的总行权价格，除非适用行权通知中列明以下第2(C)节所指定的无现金行权程序。不需要墨水原件的行使通知，也不需要对任何行使通知进行任何徽章担保(或其他类型的担保或公证)。尽管本协议有任何相反规定，在持有人已购买本协议项下所有认股权证股份及已悉数行使认股权证前，持有人毋须将本认股权证交回本公司或认股权证代理人，在此情况下，持有人应于最终行使通知送交本公司后三(3)个交易日内，将本认股权证交回本公司或认股权证代理人注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可供购买的认股权证股份总数的一部分，其效果是将本协议项下可购买的已发行认股权证股份数量减少至与适用的认股权证股份购买数量相等的数额。持股人和公司应保存记录，显示所购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到任何行使通知的两(2)个工作日内递交任何反对意见。持有人及任何受让人在接纳本认股权证后，确认并同意，由于本段的规定，在购买本认股权证部分股份后，于任何给定时间可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证面额。

尽管本第2(A)节有前述规定，但持有人在本认股权证中的权益是通过DTC(或履行类似职能的另一家已建立的结算公司)以簿记形式持有的代表本认股权证的证书的实益权益，应通过向DTC(或该等其他结算公司，视情况适用)提交适当的行使指示表格，按照DTC(或该等其他结算公司，视情况适用)所要求的行使程序，行使根据本第2(A)条作出的行使，但持有人有权根据认股权证代理协议的条款选择接收最终认股权证，在这种情况下，这句话不适用。尽管本协议有任何相反规定，认股权证的实益持有人应享有本协议项下“持有人”的所有权利和补救措施。

(B)行使价。根据本认股权证，每股行权价为$[●]，可根据本协议进行调整(“行使价”)。

(C)无现金锻炼。如果在行使时，没有有效的登记声明登记，或其中包含的招股说明书不能用于向持有人发行认股权证股票，则本认股权证也可以在该时间以无现金行使的方式全部或部分行使，在该行使过程中，持有人有权获得相当于除以除数所得商数的认股权证股份[(A-B)(X)](A)，其中：

(A)=(视情况而定)：(I)在紧接适用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP，如果该行使通知是(1)在非交易日的交易日根据本协议第2(A)节签立和交付，或(2)在该交易日“正常交易时间”(根据联邦证券法颁布的NMS法规第600(B)条的定义)开盘前的交易日根据本协议第2(A)条同时签立和交付，(Ii)根据持有人的选择，(Y)紧接适用行使通知日期前一个交易日的VWAP，或(Z)彭博资讯(“彭博”)报告的在持有人签立适用行使通知之时在主要交易市场的股份买入价，前提是该行使通知是在交易日的“正常交易时间”内签立，并根据第2(A)条在其后两(2)小时内(包括直至交易日“正常交易时间”结束后两(2)小时内交付))或(Iii)在适用的行使通知的日期是交易日，且该行使通知是在该交易日“正常交易时间”结束后根据本协议第2(A)条签立和交付的，则为VWAP；

(E)计算。根据本第3条进行的所有计算应按最接近的美分或最接近的1/100%的份额(视具体情况而定)进行。就本第3节而言，截至某一日期被视为已发行和已发行的股票数量应为已发行和已发行股票(不包括库存股，如有的话)的总和。

(F)发给持有人的通知。

(一)对行权价格的调整。凡根据本第3条任何规定调整行权价时，本公司应立即以传真或电邮方式向持有人发出通知，列明经调整后的行使价及由此对认股权证股份数目作出的任何调整，并就需要作出调整的事实作出简要陈述。

(Ii)容许持有人行使权力的通知。如(A)本公司须就股份宣布派息(或以任何形式作出任何其他分配)，(B)本公司须就股份或赎回股份宣布特别非经常性现金股息，(C)本公司须授权向所有股份或认股权证持有人授予认购或购买任何类别股本股份或任何权利的权利，(D)本公司(及其附属公司作为整体一方)参与的任何股份的重新分类、任何合并或合并均须获得本公司任何股东的批准，出售或转让本公司全部或实质全部资产，或任何将股份转换为其他证券、现金或财产的强制股份交换，或(E)本公司应授权自愿或非自愿解散、清算或清盘本公司的事务，则在每种情况下，本公司应安排以传真或电子邮件的方式，将通知(除非该等信息已提交至证监会)在本公司认股权证登记册上显示的最后传真号码或电子邮件地址送交持有人。在此情况下，无须发出通知)述明(X)为该等股息、分派、赎回、权利或认股权证的目的而记录的日期，或(如不记录)有权享有该等股息、分派、赎回、权利或认股权证的纪录持有人的日期，或(Y)预期该等重新分类、合并、合并、出售、转让或换股生效或结束的日期，以及预计登记在册的股票持有人有权在重新分类、合并、合并、出售、转让或换股时以其股票换取证券、现金或其他可交付财产的日期；但如该通知书没有交付，或该通知书有任何欠妥之处，或该通知书在交付方面有任何欠妥之处，并不影响该通知书所规定指明的公司诉讼的有效性。在本认股权证中提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重大非公开信息的范围内，公司应同时根据表格8-K的当前报告向委员会提交该通知。除非另有明文规定，否则持有人仍有权在自发出该通知之日起至触发该通知之事件生效之日止期间内行使本认股权证。

(G)公司自愿调整。在交易市场规则及规例的规限下，本公司可于本认股权证有效期内任何时间，将当时的行权价调低至本公司董事会认为适当的任何金额及任何时间。

第四节授权证的转让^{(A)可转让性。本认股权证及本认股权证项下所有权利于交回本公司或其指定代理人的主要办事处后，可全部或部分转让，连同由持有人或其代理人或受托代表正式签立的本认股权证的书面转让，以及足以支付作出该等转让时应缴的任何转让税款的资金。交出后，如有要求，公司应以受让人或受让人(视情况而定)的名义，以转让文书规定的面额签署并交付一份或多份新的认股权证，并应向转让人签发一份新的认股权证，证明本认股权证中未如此转让的部分，并应立即取消本认股权证。尽管本协议有任何相反规定，除非持有人已将本认股权证悉数转让，否则持有人无须将本认股权证交回本公司，在此情况下，持有人须于持有人向转让本认股权证的公司递交转让表格之日起三(3)个交易日内，将本认股权证交回本公司。该认股权证如按本协议妥善转让，可由新持有人行使以购买认股权证股份，而无须发行新的认股权证。}(B)新手令。如本认股权证并非透过DTC(或任何继任托管银行)以全球形式持有，则本认股权证可于递交本公司上述办事处时与其他认股权证分开或合并，并连同一份指明将发行新认股权证的名称及面额的书面通知，由持有人或其代理人或受托代表人签署。在遵守第4(A)条的情况下，对于该等分拆或合并可能涉及的任何转让，本公司须签署及交付一份或多份新的认股权证，以换取根据该通知将该份或多份认股权证分拆或合并。所有于转让或交易所发行的认股权证的日期应为发行日期，并应与本认股权证相同，但根据该认股权证可发行的认股权证股份数目则除外。

(C)认股权证登记册。认股权证代理人(或如持有人选择收取最终证书(如认股权证代理协议所界定)，则本公司)应根据认股权证代理人(或如持有人选择收取最终证书，则本公司)为此目的而保存的记录(“认股权证登记册”)，不时以本记录持有人的名义登记本认股权证。本公司及认股权证代理人可在没有实际相反通知的情况下，就本认股权证的任何行使或向持有人的任何分派而言，将本认股权证的登记持有人视为及视为本认股权证的绝对拥有者。

第5条杂项

(A)在行使权利之前，不得以股东身份行使权利；不得以现金结算。除第3节明文规定外，本认股权证不赋予持有人在行使第2(D)(I)节规定的权利之前作为公司股东的任何投票权、股息或其他权利。在不限制持有人根据第2(C)节“无现金行使”时获得认股权证股份的权利或根据第2(D)(I)条和第2(D)(Iv)节收取现金付款的权利的情况下，在任何情况下，公司均不需要对行使本认股权证的行为进行现金净额结算。

(B)认股权证的遗失、被盗、毁坏或损毁。本公司承诺，于本公司收到令本公司合理满意的损失誓章，证明本认股权证或与认股权证股份有关的任何股票已遗失、被盗、损毁或损毁，而在遗失、被盗或损毁的情况下，则证明其合理满意的弥偿或保证(就认股权证而言，不包括任何保证书的张贴)，以及于交回及注销有关认股权证或股票(如已损毁)后，本公司将发出及交付一份新的相同期限的认股权证或股份证书，以代替注销该认股权证或股票。

(C)星期六、星期日、假期等。如果本协议规定或授予的采取任何行动或终止任何权利的最后或指定日期不是交易日，则可在下一个交易日采取该行动或行使该权利。

(D)特准股份。

本公司承诺，在认股权证尚未发行期间，其将从其授权及未发行股份中预留足够数量的股份，以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证股份。本公司进一步承诺，在行使本认股权证项下的购买权时，本公司发出的认股权证将构成其高级职员的全面权力，该等高级职员有责任发行所需的认股权证股份。本公司将采取一切必要的合理行动，以确保该等认股权证股份可在不违反任何适用法律或规例或股份上市的交易市场任何要求的情况下按本章程的规定发行。本公司承诺，在行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证股份，在行使本认股权证所代表的购买权并根据本章程支付该等认股权证股份时，将获正式授权、有效发行、缴足股款及无须评估，且不受本公司就发行认股权证而产生的所有税项、留置权及收费(与发行同时发生的任何转让所产生的税项除外)的影响。

除非当时已发行认股权证的大多数持有人放弃或同意(根据认股权证的股份数目)，否则本公司不得采取任何行动，包括但不限于修订公司章程或任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动，以避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款。但将始终本着善意协助执行所有条款，并采取一切必要或适当的行动，以保护本认股权证中规定的持有人的权利不受损害。在不限制前述规定的一般性的原则下，本公司将(I)不会将任何认股权证股份的面值提高至超过在紧接该等票面价值增加前行使任何认股权证时应支付的金额，(Ii)采取一切必要或适当的行动，以便本公司可于行使本认股权证时有效及合法地发行缴足股款及无需评估的认股权证股份，及(Iii)采取商业上合理的努力，以取得任何具有司法管辖权的公共监管机构的所有授权、豁免或同意，使本公司能够履行其在本认股权证项下的责任。

在采取任何行动以调整本认股权证可行使的认股权证股份数目或行使价前，本公司应取得任何公共监管机构或拥有司法管辖权的公共监管机构的所有授权或豁免或同意。

(五)依法治国。所有关于本授权书的解释、有效性、执行和解释的问题应由纽约州国内法管辖、解释和执行，而不考虑纽约州的法律冲突原则。

(F)司法管辖权；法律程序文件代理人。双方同意，关于本认股权证拟进行的交易的解释、执行和辩护的所有法律程序(无论是针对本认股权证的一方或其各自的关联公司、董事、高级管理人员、股东、合伙人、成员、员工或代理人)应仅在纽约市的州法院和联邦法院启动。每一方在此不可撤销地接受位于曼哈顿区纽约市的州法院和联邦法院的专属管辖权，以裁决本协议项下或与本协议相关的任何争议，或与此处计划或讨论的任何交易有关的任何争议，并在此不可撤销地放弃、并同意不在任何诉讼、诉讼或程序中主张其本人不受任何此类法院的管辖权管辖的任何主张，即该诉讼、诉讼或程序是不适当的或不方便进行此类诉讼的地点。每一方在此不可撤销地放弃面交送达程序文件，并同意在任何此类诉讼、诉讼或法律程序中以挂号或挂号信或隔夜递送(连同递送证据)的方式将程序文件副本邮寄到根据本授权书向其发出通知的有效地址，并同意在符合适用法律的情况下，此类送达应构成对程序文件及其通知的良好和充分的送达。本文件所载任何内容不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达法律程序文件的任何权利。如果任何一方发起诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何规定，则该诉讼、诉讼或诉讼中的胜诉一方应由另一方偿还其合理的律师费以及与该诉讼或诉讼的调查、准备和起诉有关的其他费用和费用。除上述规定外，本公司已确认已委任Honigman LLP，其营业地址为

2290First National Building，600 Woodward Avenue，Detroit，MI 48226，作为其授权代理(“授权代理”)，可在因本认股权证或本认股权证拟进行的交易而引起或基于本认股权证或本认股权证拟进行的交易向任何纽约州联邦或州法院提起的任何诉讼、诉讼或法律程序中送达法律程序，该等诉讼、诉讼或法律程序可能由持有人、有关持有人的董事、高级管理人员、合伙人、雇员和代理人以及该持有人的每一关联公司提起，并明确接受任何有关法院就任何有关诉讼、诉讼或法律程序拥有的非专属管辖权。本公司特此声明并保证，获授权代理人已接受该项委任，并已同意担任送达法律程序文件的上述代理人，而本公司同意采取任何及所有行动，包括提交任何及所有必要文件，以继续上述委任的全部效力及效力。本公司特此授权并指示授权代理商接受此类服务。向授权代理人送达法律程序文件，在各方面均应视为有效地向公司送达法律程序文件。如果授权代理人停止担任送达法律程序文件的代理人，公司应在没有不合理延迟的情况下在美国任命另一名代理人，并将该任命通知持有人。尽管有前述规定，除本文所述外，任何因本认股权证而引起或基于本认股权证而引起的诉讼，均可由持有人、持有人的董事、高级人员、合伙人、雇员及代理人(如适用)及持有人各自的关联公司，在马绍尔群岛共和国的任何具司法管辖权的法院提起。尽管如此，本款规定不得限制或限制持有人可根据联邦证券法向其提出索赔的联邦地区法院。本款在本认股权证终止后继续有效，不论全部或部分终止。

(G)限制。持有人承认，在行使本认股权证时获得的认股权证股票，如果没有登记，并且持有人没有利用无现金行使，将受到州和联邦证券法对转售的限制。

(H)不豁免和开支。持有人的交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利，均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救。在不限制本认股权证任何其他条文的情况下，如本公司故意及明知不遵守本认股权证的任何条文，以致对持有人造成任何重大损害，本公司应向持有人支付足以支付持有人因收取根据本认股权证到期的任何款项或以其他方式执行本认股权证项下的任何权利、权力或补救而招致的任何费用及开支的金额，包括但不限于合理的律师费，包括上诉诉讼的律师费。

(I)通知。持有者在本协议项下提供的任何和所有通知或其他通信或交付，包括但不限于任何行使通知，应以书面形式，并通过传真、电子邮件或国家认可的夜间快递服务亲自递送，收件人为：

如果是授权代理

直接转账，有限责任公司

请注意：

电邮地址：

如果是对公司来说

齐沃生物科学公司。

长湖东路21号，100号套房

密歇根州布鲁姆菲尔德山，邮编：48304

电话：(248)452-9866

电子邮件：

传真：

收信人：首席执行官

或本公司为该等目的而向持有人发出通知而指定的其他传真号码、电邮地址或地址。本公司在本协议项下提供的任何及所有通知或其他通讯或递送均应以书面形式作出，并亲自、以传真或电邮方式递送，或由全国认可的夜间速递服务寄往各持有人于本公司账簿上所载的传真号码、电邮地址或地址。本协议项下的任何通知或其他通信或交付应被视为在(A)发送时间最早时发出并生效，如果该通知或通信是在下午5：30或之前通过传真、传真号码或电子邮件(或电子邮件附件)发送到本协议所附签名页上规定的电子邮件地址的。(B)在交易日之后的下一个交易日，(B)如果该通知或通信是在非交易日或晚于下午5：30的交易日通过传真按传真号码或电子邮件(或电子邮件附件)按本协议所附签名页上的电子邮件地址发送的。在任何交易日(纽约市时间)，(C)邮寄之日后的第二(2)个交易日，如果由美国国家认可的隔夜快递服务发送，或(D)被要求发出该通知的一方实际收到该通知。在本合同项下提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重要非公开信息的范围内，公司应同时根据表格8-K的最新报告向委员会提交该通知。

(J)责任限制。如持有人并无采取任何肯定行动以行使本认股权证以购买认股权证股份，亦无列举持有人的权利或特权，则本协议的任何条文均不会导致持有人或作为本公司的股东就任何股份的购买价承担任何责任，不论该等责任是由本公司或本公司的债权人主张的。

(K)补救措施。持有者除了有权行使法律授予的所有权利，包括追讨损害赔偿外，还有权具体履行其在本认股权证下的权利。本公司同意，金钱损害赔偿不足以补偿因其违反本认股权证规定而产生的任何损失，特此同意放弃并不在任何针对具体履行的诉讼中主张在法律上进行补救就足够了。

(L)继承人和受让人。在适用证券法律的规限下，本认股权证及本认股权证所证明的权利及义务，对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人的利益具有约束力。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益，并可由认股权证股份的持有人或持有人强制执行。[(M)修订。经本公司及本认股权证持有人或实益拥有人书面同意，本认股权证可予修改或修订，或放弃本认股权证的规定。

(N)可分割性。在可能的情况下，本认股权证的每项规定应解释为在适用法律下有效和有效，但如果本认股权证的任何规定被适用法律禁止或根据适用法律无效，则该规定在该禁止或无效范围内无效，但不会使该等规定的其余部分或本认股权证的其余规定无效。

(O)标题。本认股权证中使用的标题仅供参考，不得出于任何目的被视为本认股权证的一部分。

(P)认股权证代理协议。如果本认股权证通过DTC(或任何后续托管机构)以全球形式持有，则本认股权证的发行受认股权证代理协议的约束。如果本认股权证的任何规定与认股权证代理协议的明文规定相抵触，则应以本认股权证的规定为准。

(签名页如下)

自上述日期起，公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证，特此为证。

[●]

齐沃生物科学公司。[●]

发信人：[●]

姓名：

标题：

行使通知

致：Zivo Bioscience，Inc.

(1)签署人选择根据所附认股权证的条款购买_

(2)付款形式应为(勾选适用框)：[●]

☐in the United States的合法货币；或[●]

☐如获准，则可根据第2(C)款所载的公式，按第2(C)款所载的无现金行使程序，就可购买的最高认股权证股份数目行使本认股权证所需数目的认股权证股份。

(3)请以下列签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票：

认股权证股票应交付给以下DWAC帐号：

DTC编号：

帐户名称：

帐号：

持有人签名

投资主体名称：

投资主体授权签字人签字：

********************

获授权签署人姓名：

授权签字人的头衔：

对于收到的价值，前述认股权证和由此证明的所有权利在此转让给

姓名：

(请打印)

地址：

(请打印)

电话号码：

电子邮件地址：

日期：_

[SIGNATURE OF HOLDER]

EXHIBIT B

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to