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美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
_____________________________
表格10-K
☒根据1934年《证券交易法》第13或15(D)节提交的年度报告。
截至本财政年度止12月31日, 2022.
或
☐根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的过渡报告。
的过渡期                    至                     .
委托文件编号：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g1.jpg
这个海军上将集团有限公司.
(注册人的确切姓名载于其章程)

特拉华州33-0861263
(述明或其他司法管辖权(税务局雇主
公司或组织)识别号码)

兰乔维埃荷路29222号，127套房
圣胡安·卡皮斯特拉诺, 钙92675
(主要行政办公室地址及邮政编码)
(949) 487-9500
(注册人的电话号码，包括区号)
_____________________________
根据该法第12(B)条登记的证券：

每个班级的标题交易代码注册的每个交易所的名称
普通股，每股票面价值0.001美元ENSG纳斯达克全球精选市场

根据该法第12(G)条登记的证券：
无
用复选标记表示：
如果注册人是证券法第405条所界定的知名经验丰富的发行人。þ是☐不是
如果登记人不需要根据该法第13条或第15(D)条提交报告。☐是þ不是
注册人(1)是否在过去12个月内(或在要求注册人提交该等报告的较短期限内)提交了1934年《证券交易法》第13条或第15(D)条要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。þ是☐不是
无论注册人是否以电子方式提交，在过去12个月内(或在注册人被要求提交此类文件的较短时间内)，应包括根据S-T条例第405条(本章232.405节)要求提交的每一份互动数据文件。þ是☐不是
注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中的“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小报告公司”和“新兴成长型公司”的定义：
大型加速文件服务器þ加速文件管理器☐非加速文件服务器☐规模较小的报告公司☐新兴成长型公司☐
如果是一家新兴的成长型公司，表明注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐是☐不是
注册人是否提交了关于其管理层根据《萨班斯-奥克斯利法案》(《美国法典》第15编第7262(B)节)第404(B)节对其财务报告进行内部控制有效性的评估的报告，并证明了编制或发布其审计报告的注册会计师事务所对其财务报告的内部控制的有效性。☑是☐不是
如果证券是根据该法第12(B)条登记的，登记人的财务报表是否反映了对以前发布的财务报表的错误更正。☐是þ不是
这些错误更正中是否有任何重述需要根据第240.10D-1(B)节对注册人的任何执行人员在相关恢复期间收到的基于奖励的补偿进行恢复分析。☐是þ不是
注册人是否为空壳公司(如《交易法》第12b-2条所界定)。☐是þ不是
截至2022年6月30日，非关联公司持有的注册人普通股的总市值为：
普通股$2,400,450,000
普通股的总市值是参照注册人最近完成的第二财季最后一个营业日的收盘价计算的。每位主管人员、董事和每位拥有登记公司已发行普通股10%以上的人持有的普通股已被排除在外(金额为1,511,035,000美元) 因为这些人可被视为注册人的关联方。对于其他目的，这种关联地位的确定不一定是决定性的确定。
截至2023年1月30日，55,732,114注册人的普通股面值为0.001美元，已发行。


Ensign集团，Inc.
表格10-K中的年度报告索引
截至2022年12月31日的财政年度
目录
第一部分
第1项。
业务
1
第1A项。
风险因素
32
项目1B。
未解决的员工意见
63
第二项。
属性
63
第三项。
法律诉讼
65
第四项。
煤矿安全信息披露
67
第二部分。
第五项。
注册人普通股市场、相关股东事项与发行人购买股权证券
67
第六项。
[已保留]
69
第7项。
管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析
69
第7A项。
关于市场风险的定量和定性披露
88
第八项。
财务报表和补充数据
89
第九项。
会计与财务信息披露的变更与分歧
128
第9A项。
控制和程序
128
项目9B。
其他信息
128
项目9C。
关于妨碍检查的外国司法管辖区的披露
128
第三部分。
第10项。
董事、高管与公司治理
128
第11项。
高管薪酬
128
第12项。
某些实益拥有人的担保所有权以及管理层和相关股东的事项
128
第13项。
某些关系和关联交易与董事独立性
128
第14项。
首席会计师费用及服务
128
第四部分。
第15项。
展品、财务报表和附表
129
第16项。
表格10-K摘要
131
签名
132


有关前瞻性陈述的警示说明

 
这份Form 10-K年度报告包含前瞻性陈述，包括但不限于我们预期的未来财务状况、经营结果、现金流、融资计划、业务战略、预算、资本支出、竞争地位、增长机会以及管理计划和目标。前瞻性陈述通常可以通过“预期”、“预期”、“打算”、“计划”、“预测”、“相信”、“寻求”、“估计”、“可能”、“将”、“应该”、“可能”、“继续”、“正在进行”、类似的表达以及这些词语的变体或否定来识别。这些声明受《1995年私人证券诉讼改革法》规定的安全港约束。这些陈述不是对未来业绩的保证，受到难以预测的风险、不确定因素和假设的影响。此外，冠状病毒(新冠肺炎)大流行的影响，包括联邦、州和地方政府当局、企业、个人和我们的应对努力，目前并在未来可能继续放大其中许多风险和不确定性。因此，由于各种因素，我们的实际结果可能与任何前瞻性陈述中所表达的大不相同，其中一些因素列在本年度报告表格10-K第一部分第1A项的“风险因素”一节中。因此，您不应依赖前瞻性陈述作为对未来事件的预测。这些前瞻性陈述仅代表截至本年度报告发布之日的情况，基于我们目前对行业和业务的预期、估计和预测、管理层的信念以及我们所做的某些假设, 所有这些都可能发生变化。我们没有义务以任何理由公开修改或更新任何前瞻性陈述，除非法律另有要求。

本年度报告Form 10-K中使用的“Ensign”、“Company”、“We”、“Our”和“Us”是指Ensign Group，Inc.及其合并的子公司。我们所有的运营子公司、服务中心(定义如下)和我们全资拥有的专属自保保险子公司(专属自保保险)和自保房地产投资信托基金标准持有者医疗REIT，Inc.(标准持有者)由独立的、全资拥有的独立子公司运营，这些子公司拥有自己的管理、员工和资产。本文中提及的综合“公司”和“其”资产和活动，以及在本10-K表格年度报告中使用的“我们”、“我们”、“我们”和类似的术语，并不意味着，也不应被解释为意味着，Ensign Group，Inc.拥有直接运营的资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group运营。

 
Ensign Group，Inc.是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。此外，我们的某些全资独立子公司，统称为服务中心，通过与其他运营子公司的合同关系，向其他运营子公司提供集中的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。专属自保保险为我们的运营子公司提供一般和专业责任以及某些工伤赔偿保险责任的索赔保险。标准持有者拥有并管理我们的房地产业务。

服务中心的地址是29222，加利福尼亚州圣胡安卡皮斯特拉诺，127号，我们的电话号码是。我们的公司网站位于Www.ensigngroup.net。我们网站中包含的或可以通过我们网站访问的信息不构成本Form 10-K年度报告的一部分。

少尉TM是我们在美国的商标。本年度报告中出现的所有其他商标和商号均为其各自所有者的财产。



第一部分：
项目1.业务
Ensign Group，Inc.成立于1999年，是一家控股公司，在13个州设有子公司，提供熟练护理、老年生活和康复服务，以及其他辅助业务(包括移动诊断和医疗运输)。作为我们投资战略的一部分，我们还通过收购和投资医疗保健物业的机会，收购、租赁和拥有医疗保健房地产，以服务于急性后护理连续性。在截至2022年12月31日的一年中，我们约96.1%的收入来自我们的熟练护理设施。我们其余的收入主要来自我们的房地产、高级生活服务和其他辅助服务。
运营
概述
截至2022年12月31日，我们通过271个技能护理和老年生活设施提供技能护理、老年生活和康复护理服务。在271个设施中，我们以长期租赁安排运营了192个设施，并有权购买其中11个设施。我们的房地产投资组合包括108个自有房地产，其中包括79个 由我们运营和管理的设施，作为2019年10月发生的剥离交易的一部分，租赁给Pennant Group，Inc.或Pennant的29个高级生活业务，以及服务中心位置。在租赁给彭南特的29家房地产公司中，有一家高级生活公司与我们拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。
我们独特的方法和结构
“旗帜”这个名字是“旗帜”或“标准”的同义词，指的是我们的目标，即设立衡量我们行业中所有其他人的标准。我们相信，通过我们的努力和领导，我们可以在我们的附属运营子公司培养更高水平的患者护理和专业能力，并为我们服务的每一名患者设定新的行业标准。我们主要将医疗服务视为一项本地业务。我们相信，我们的成功在很大程度上是因为我们有能力与当地医疗保健社区的关键利益相关者建立牢固的关系，这在一定程度上是通过利用我们提供优质医疗服务的声誉。因此，我们的品牌战略和组织结构促进了当地领导层和员工的赋权，使他们的设施成为他们社区的“首选运营”。这是通过允许当地领导层识别和解决当地社区或市场中医疗保健专业人员、客户和其他利益相关者的独特需求和优先事项，然后努力为其特定社区提供卓越的服务和声誉来实现的。这种本地授权在医疗服务行业中是独一无二的。
我们相信，我们的本地化方法鼓励潜在患者和转诊来源选择或推荐我们的本地手术。此外，我们的领导者能够并有动力共享实时运营数据，并以其他方式与同行比较临床和运营绩效，以改善临床护理，提高患者满意度和运营效率，促进最佳实践的共享。
我们将我们的运营子公司组织成投资组合公司，我们相信这使我们能够保持本地的、以领域为导向的组织结构，吸引更多合格的领导人才，并以更快的速度确定、收购和改进运营。我们的每一家投资组合公司都有自己的领导者。这些领导人通常来自运营CEO的行列，在他们自己的投资组合公司中担任领导资源，主要负责招聘合格人才、寻找潜在收购目标以及确定其他内部和外部增长机会。我们相信，这种组织结构提高了我们招聘的质量，并将继续促进成功的收购。
自2014年将自有房地产剥离为公共房地产投资信托基金(REIT)以来，我们一直在继续扩大我们的房地产投资组合。房地产分拆后，我们已经收购并目前拥有108个房地产，其中29个房地产是根据三重净值长期租赁出租给第三方的。我们管理和运营剩余的房地产，包括服务中心的位置。我们致力于扩大我们的房地产投资组合，我们相信这将进一步提高我们的收益并最大化长期股东价值。

1
目录表
为了继续我们的房地产投资组合的增长战略，2022年1月，我们成立了标准持有者。标准持有者拥有并管理我们的房地产业务。我们相信，REIT结构使我们能够更好地展示我们拥有的房地产不断增长的价值，并为我们提供一种高效的工具，用于未来收购可能由Ensign附属公司或其他第三方运营的物业。我们相信，这种结构为我们提供了新的增长途径，交易在过去是我们不会考虑的。标准持有人打算有资格并选择作为房地产投资信托基金纳税，从截至2022年12月31日的纳税年度开始，用于美国联邦所得税。标准持有者的房地产投资组合由我们拥有的108处房地产中的103处组成。有关标准无记名房地产投资信托基金的更多详情，请参阅附注7，旗手，载于本年度报告综合财务报表附注10-K。
细分市场
我们有两个需要报告的类别：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)标准承租人，由我们通过自保REIT拥有的精选物业组成，租赁给熟练护理和高级生活运营，包括我们自己的运营子公司和第三方运营商。
我们还报告了“所有其他”类别，其中包括我们的高级生活操作、移动诊断、运输、其他房地产和其他辅助操作的运营结果。这些业务既不是单独的重要业务，也不是整体业务，因此不构成可报告的部门。我们的首席执行官是我们的首席运营决策者，也就是CODM，他在运营部门层面审查财务信息。我们在本年度报告中以10-K表格的形式在比较的基础上展示了我们的分部业绩，以符合分部结构。关于我们经营部门的更多信息，以及财务信息，见第二部分项目7.管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析以及附注8。业务细分合并财务报表附注。
技术服务
截至2022年12月31日，我们的熟练护理公司在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州提供260个手术、28,130个手术床位的熟练护理。我们为慢性病患者、长期疾病患者和老年人提供短期和长期护理服务。我们的居民通常是高度敏锐的患者，他们来到我们的设施，从中风、心血管和呼吸系统疾病、神经疾病、关节置换和其他肌肉或骨骼疾病中恢复。我们使用由经验丰富的医疗专业人员组成的跨学科团队来提供医生开出的服务。这些医疗专业人员为我们的短期和长期住院患者提供个性化的全面护理。我们的许多技术熟练的护理设施都配备了提供特殊护理的设施，如现场透析、呼吸机护理、心肺管理。我们还提供食宿、特殊营养计划、社会服务、娱乐活动、娱乐和其他服务等标准服务。我们致力于确保我们的居民幸福、舒适，并有动力通过提供高质量的护理来实现他们的健康目标。我们的技术服务收入来自医疗补助、医疗保险、管理型医疗保健、商业保险和私人支付。在截至2022年12月31日的年度内，大约 46.8% and 28.6% 我们的技术服务收入分别来自医疗补助和医疗保险计划。
旗手
我们从事熟练护理和高级居住物业的收购和租赁。我们主要通过将我们根据三重净值租赁安排收购的急性后护理物业出租给医疗保健运营商来产生租金收入，根据该安排，租户完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。截至2022年12月31日，我们在Standard Beeller旗下的房地产投资组合包括103个房地产，分布在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、堪萨斯州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州。在这些物业中，75处租给了我们全资拥有和管理的附属技术护理机构，29处租给了彭南特全资拥有和管理的高级生活运营机构。在租赁给彭南特的29家房地产公司中，有一家高级生活公司与我们拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。在截至2022年12月31日的年度内，我们产生了7,290万美元的租金收入，其中5,800万美元来自附属全资医疗运营商，因此在整合中被剔除。

2
目录表
其他
我们的老年生活业务、其他房地产、移动诊断和其他辅助业务的收入约占我们年收入的4.1%。

老年生活-截至2022年12月31日，我们共有37个运营的3,021个老年生活单元，其中26个与我们的熟练护理运营位于同一地点。我们的老年生活社区位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、德克萨斯州、犹他州和华盛顿州，为独立或需要支持的老年人提供住宿、活动、餐饮、家政和日常生活活动方面的援助，但不提供熟练护理操作所提供的护理水平。我们的独立居住单位是无证独立居住公寓，其中的居民是独立的，不需要日常生活活动的支持。
我们的老年生活业务约占我们年收入的2.2%。我们在这些单位产生的收入主要来自私人薪酬来源，一小部分来自医疗补助或其他州特有的计划。具体地说，在截至2022年12月31日的一年中，我们高级生活收入的约63.1%来自私人薪酬来源。
附属的- 截至2022年12月31日,我们持有亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、德克萨斯州、犹他州和华盛顿州附属业务的多数会员权益。我们已经投资并正在探索新的业务线，这些业务线是对我们现有的技术服务和高级生活服务的补充。这些新业务线包括移动辅助服务，包括数字X光、超声波、心电图仪、亚急性服务、透析、呼吸和将病人运送到家中或长期护理机构。到目前为止，这些业务对我们的经营业绩没有重大贡献。
增长

我们有成功收购的既定记录。我们的历史增长在很大程度上要归功于我们在收购房地产或租赁表现不佳和表现不佳的急性后护理业务方面的专业知识，并将他们转变为临床质量、员工能力、员工忠诚度和财务业绩方面的市场领先者。在每一次收购中，我们都应用我们的核心运营专业知识来改善这些业务，无论是在临床上还是在财务上。在定价较高的几年里，我们专注于整合和改进我们现有的运营子公司，同时将我们的收购限制在位于战略位置的物业。

从2012年1月1日至2022年12月31日，我们收购了223家设施，为我们的运营子公司增加了18,443张操作熟练护理床位和5,000个高级生活单元，其中包括对Pennant做出贡献的业务。下表汇总了2012年底和过去五年每年的熟练护理和高级生活操作、操作熟练护理床位和高级生活单元的累计计数，以反映我们因收购这些设施而在十年和五年期间的增长：
 十二月三十一日，
 
2012(2)
2018(2)
2019(1)(2)
202020212022
熟练护理和高级生活手术的累计数量108 244 223 228 245 271 
累计操作熟练护理床位数10,215 19,615 22,625 23,172 25,032 28,130 
累积的老年人居住单位数量1,677 5,664 2,154 2,254 2,237 3,021 
(一)2018、2019年手术床位数和手术次数包括我们不再手术的手术床位和手术数量。手术和手术床位的数量不包括从关闭之年开始关闭的设施。
(2)包括在2012年和2018-2019年的运营单位数量和运营数量是我们在2019年移交给彭南特的高级生活设施的运营单位和运营数量。2019年，运营和运营单位的数量不包括转移到彭南特的运营。
我们还投资了与现有业务相辅相成的新业务，如辅助服务。我们计划通过以下方式继续增长我们的收入和收益：

•继续壮大我们的人才库，培养未来的领导者；

•提高高视力患者的总体比例或“混合”；

•注重有机增长和内部运营效率；

•继续在现有和新市场收购更多业务；

3
目录表
•扩大和改造我们现有的业务，以及

•战略性地投资和整合其他急性护理后医疗保健业务。

新的市场首席执行官和新风险投资计划。为了扩大我们进入新市场的范围，并努力为我们公司现有的领导者提供进入新市场和开始新业务的创业机会和挑战，我们于2006年设立了我们的新市场CEO项目。在我们的服务中心和其他资源的支持下，New Market首席执行官评估目标市场，制定全面的商业计划，并搬迁到目标市场寻找人才，并与该市场的其他提供商、监管机构和医疗保健社区建立联系，最终目标是收购业务并为未来增长建立运营平台。此外，该计划还包括与熟练护理行业密切相关的其他业务。新风险投资计划鼓励我们的当地领导人评估服务产品，目标是在新市场和新业务中建立一个运营平台。我们相信，这一计划不仅将继续推动增长，还将为我们的下一代领导者提供宝贵的培训场地，他们将经历过发展和运营新业务的挑战。
扩展
在截至2022年12月31日的年度内，我们通过长期租赁和购买房地产相结合的方式扩大了我们的业务和房地产组合，增加了23个独立的熟练护理业务和1个校园业务。在这些新增项目中，标准持有者收购了七独立的熟练护理业务的一部分，租回给Ensign附属实体。此外，我们购买了我们的附属运营子公司已经运营的三个熟练护理物业的房地产，进一步扩大了我们的房地产组合。我们还增加了五个从Pennant转移过来的高级生活业务，其中三个是由我们的附属运营子公司运营的校园的一部分。这些新业务共增加了3,058张操作熟练护理床位和674个操作高级生活单元，将由我们的附属运营子公司运营。此外，我们还投资了新的辅助服务，以补充我们现有的业务。
2022年12月31日之后，我们通过长期租赁扩大了我们的业务，增加了17个独立的熟练护理操作。这些新业务增加了1,462张操作熟练的护理床位，由我们的附属运营子公司运营。
有关我们收购的进一步讨论，请参见附注9，业务扩展在合并财务报表附注中。
护理质量措施
改善购置的设施。2008年12月，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)引入了五星质量评级系统，以帮助消费者、他们的家人和照顾者更容易地比较养老院。五星质量评级系统给每个熟练的护理操作在不同类别的一到五星之间的评级。在我们收购的设施中，我们有着迅速提高护理质量的强大历史。因此，随着收购后进行新的评估，星级评级得到持续改善。在收购时，我们的大多数设施都有1星和2星评级。
在过去的几年里，CMS修改了星级评级要求。这些变化意义重大，使获得4星或5星评级变得更加困难。2019年的变化导致护理中心失去了评级中的星级，这对整体评级产生了负面影响。尽管如此，我们在五星级质量评级系统中仍表现强劲。我们相信，合规和高质量的业绩是取得出色财务业绩的先兆。因此，我们努力提高我们收购的每一家工厂的质量和合规性，并调整我们的整体政策，以适应CMS不断变化的五星级质量评级标准。由于新冠肺炎疫情，CMS暂时放弃了某些报告时间框架，并暂停了某些影响用于计算星级的基础数据的检查。这导致合作医疗冻结影响了质量衡量标准，只使用了在不受新冠肺炎豁免影响的时期收集的数据。CMS继续改变计算星级的方式，既通过持续的法规变化，也通过CMS关于五星评级的报告和计算要求的豁免的颁布或到期。因此，根据变化，我们可能会经历一段时间，获得4星或5星评级的设施数量会下降。星级计算于2021年1月27日恢复。
4
目录表
下表汇总了自2018年来我们获得四星级和五星级评级的设施数量：
 截至12月31日，
 20182019202020212022
四星级和五星级技能型护理设施91 102 116 114 113 

高于平均水平的评级。此外，尽管Ensign收购的设施具有1星或2星评级，但我们在五星质量评级体系中的平均得分为64.8%，超过了全国平均得分58.0%。

行业趋势
急性后护理行业已经发展，以满足人口老龄化、预期寿命增加和将患者护理转移到更低成本环境的趋势所产生的对后急性和保管期医疗服务日益增长的需求。该行业近年来发生了变化，我们认为这导致了该行业的一些有利改善，如下所述：
•患者护理转向成本更低的替代方案— 美国老年人口的增长继续增加了医疗成本，往往快于政府资助的医疗项目的可用资金。作为回应，联邦和州政府采取了成本控制措施，鼓励在更具成本效益的环境中治疗患者，例如熟练的护理设施，其工作人员要求和相关成本往往显著低于急性护理医院和其他急性护理后环境。因此，与过去相比，熟练的护理设施通常为更多的高视力患者提供服务。
•重大收购和整合机会— 熟练护理行业规模庞大且高度分散，其主要特点是众多地方和地区提供者。由于医院和保险公司对实施复杂而昂贵的报告系统的需求日益增加，我们相信这种碎片化为我们提供了重要的收购和整合机会。
•改善供需平衡—在过去的几年里，熟练护理机构的数量略有下降。我们预计，由于患者护理转向低成本环境、人口老龄化和预期寿命增加，熟练护理行业的供需平衡将继续改善。
•人口老龄化推动的需求增长—随着老年人在美国总人口中所占的比例越来越大，我们相信对熟练护理和老年生活服务的需求将继续增加。根据美国人口普查局2020年初发布的人口普查预测，2016年至2030年期间，65岁以上的人口预计将成为美国人口中增长最快的部分之一，从16%增长到21%。统计局预计，这一群体将增长近50%，达到7300万人，而同期美国总人口预计将增长10%。此外，目前即将退休的这一代人积累的储蓄比前几代人少，这创造了对更负担得起的老年住房和熟练护理服务的需求。作为一家成本较低的高质量供应商，我们相信我们处于有利地位，能够从这一趋势中受益。
•向基于价值的支付模式过渡—为了应对美国不断上升的医疗支出，商业、政府和其他支付者普遍从按服务收费(FFS)的支付模式转向基于价值的模式，包括将财务激励与医疗质量、效率和协调联系在一起的基于风险的支付模式。我们相信，以患者为中心的结果驱动的报销模式将继续增长。我们的许多业务已经收到了基于价值的支付，随着基于价值的支付系统继续变得更加突出，我们认为，我们强大的临床成果将得到越来越多的回报。

5
目录表
•责任关怀组织与报销改革—美国联邦医疗改革的一个重要目标是通过改变报销来改变医疗保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的医疗质量和安全，提高效率，并减少支出的增长。政府和商业第三方付款人开发并实施了提供财务激励以鼓励效率、负担能力和高质量护理的补偿模式。这些模式中最多产的是责任护理组织(ACO)模式，它激励提供者团体分享通过协调指定患者群体的护理和慢性病管理而实现的节省。报销方法改革包括基于价值的采购(VBP)，即根据相对业绩或指定的经济、临床质量和患者满意度指标的改善重新分配供应商报销的一部分。此外，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)实施了以EPISDE为基础的示范、自愿和强制性付款倡议，将急性护理和急性护理后补偿捆绑在一起。这些捆绑支付模式激励跨连续护理协调，并包括对护理事件的财务和业绩问责。这些报销方法和类似的计划可能会继续并扩大，无论是在政府还是商业医疗计划中。我们的许多业务已经参与了ACO。由于我们专注于高质量的护理和强大的临床结果，Ensign处于有利地位，可以从这些基于结果的支付模式中受益。
我们认为，后急性发作的行业已经并将继续受到其他几个趋势的影响。老年人越来越多地使用长期护理(LTC)保险作为规划熟练护理服务费用的一种手段。此外，由于社会流动性的增加，平均家庭人数的减少，以及双职工夫妇数量的增加，更多的居民正在寻找家庭以外的其他方式来照顾他们。
我们的业务受到入住率和视力季节性波动的影响，在比较一年的夏季和冬季月份时，这一点最为突出(包括新冠肺炎引起的波动)。
收入来源

 
我们的收入主要来自医疗补助和医疗保险计划、管理式医疗和商业保险付款人以及私人付费患者。我们的大部分收入来自熟练的护理，这高度依赖于医疗补助和医疗保险计划。因此，支付模式、报销和预算的任何变化都会影响我们的收入，有些是积极的，有些是负面的。有关影响我们业务的监管框架的详细讨论，请参阅政府监管下面的部分。另见第1A项。风险因素.
以下是我们每一个收入来源的简要概述：
医疗补助—医疗补助计划是一个由各州及其政治分区管理的州基金和配套的联邦基金资助的项目，通常使用各州特有的名称，如加利福尼亚州的Medi-Cal和亚利桑那州的亚利桑那州医疗成本控制系统。医疗补助计划通常为符合条件的个人提供医疗福利，并可能补充为残疾人和65岁及以上符合经济资格要求的人提供的医疗保险福利。医疗补助报销公式由各州根据联邦指导方针经联邦政府批准后制定。作为私人支付客户进入熟练护理机构的老年人，一旦他们的资产大幅耗尽，就有资格获得医疗补助。医疗补助通常是最熟练的护理设施的最大资金来源。
医疗补助报销因州而异，并基于许多不同的制度，包括基于成本的预期付款；病例混合调整付款和协商费率制度。费率取决于州的年度预算要求和资金、法律和法规的变化以及个别州机构的解释和裁决，以及CMS批准的州计划修正案。

医疗补助通常涵盖需要标准食宿服务的患者，并提供通常低于从其他来源赚取的费率的报销率。我们监控付款人组合，以衡量我们每个业务单位从每个付款人那里收到的水平。我们打算继续专注于加强我们的护理服务，以适应更多的高视力患者。


6
目录表
我们大约81.9%的医疗补助收入来自亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、德克萨斯州和犹他州。在加利福尼亚州，该州颁布了扩大医疗补助计划的立法，近年来该计划的预算持续增加，但在2022-2023年期间，医疗补助支出可能会减少。预计加州普通基金在2022-2023年预算年度用于加州医疗补助的支出将为355亿美元，比2022-2023年预算估计数减少约9亿美元。加州还预计，2023-2024年预算年度的医疗补助支出将减少13亿美元至342亿美元。然而，从长远来看，加州预计其医疗补助支出将增加，到2026-2027年预算年度将达到380亿美元以上。德克萨斯州是剩余的没有根据《平价医疗法案》扩大医疗补助的州之一。德克萨斯州的立法者过去一直资金不足，需要州和联邦资金的注入。2022-2023年德克萨斯两年期的资金包括251亿美元的一般收入基金，比2020-2021年两年期减少了4亿美元。在亚利桑那州，该州在2013年颁布了扩大医疗补助计划的立法，但近年来医疗补助计划的登记人数有所减少。他们2021年的州医疗补助计划预算包括普通基金的19亿美元，2022年的预算增加到19.2亿美元以上。在犹他州，扩大该州医疗补助计划的全民公投于2018年成功，2020年犹他州立法机构全面实施了这一扩大医疗补助计划的计划。犹他州2021财年的医疗补助支出为39亿美元，该州2022财年的预算将持续到2023年，预计也将类似。

医疗保险—联邦医疗保险是一项联邦计划，为65岁或以上或残疾的个人提供医疗福利。要获得和保持联邦医疗保险认证，熟练的护理机构必须签署联邦医疗保险提供者协议，并持续满足CMS“参与条件”，这在设施所在州的定期设施检查或主要由州许可机构进行的“调查”中确定。联邦医疗保险在预期支付系统(PPS)下为住院患者熟练护理设施服务支付费用。根据PPS，医疗机构为某些服务向每位患者每天支付预定的金额。医疗保险A部分熟练的护理设施覆盖范围限制为每一次患病100天，用于那些从急性护理医院出院后需要日常护理的受益人。
对于有资格参加联邦医疗保险A部分保险的联邦医疗保险受益人，康复服务包括在每日支付中。对于不符合A部分服务承保标准的受益人，康复服务可能有资格获得联邦医疗保险B部分提供的服务。
管理型医疗和私人保险—管理型医疗患者包括由某些第三方实体投保的个人，或已将其联邦医疗保险福利分配给高级管理型医疗组织计划的联邦医疗保险受益人。另一种保险，长期护理保险，也正变得更容易为消费者所用，但预计短期内不会对行业收入做出重大贡献。
私人和其他付款人—私人和其他付款人主要由个人、家庭成员或其他第三方组成，他们直接为我们提供的服务付费。
租金收入— 房地产租金收入来自将我们根据三重净值租赁安排收购的急性护理后物业出租给医疗保健运营商，根据该安排，承租人仅负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。
以下图表显示了在截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度中，我们的综合业务和技术服务部门按支付者来源产生的总服务收入分别占总收入的百分比：


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按付款人分列的综合服务收入
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按付款人列出的技术服务收入
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支付者来源占熟练护理服务的百分比—下表列出了我们按付款人来源列出的熟练护理患者天数的百分比：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
熟练护理天数百分比：
医疗保险13.5 %13.5 %
管理型医疗保健13.1 13.0 
其他技术人员5.2 5.2 
熟练的组合31.8 31.7 
私人和其他付款人10.3 10.2 
医疗补助57.9 58.1 
全技能护理100.0 %100.0 %

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特定服务的报销

熟练护理服务的报销—熟练护理设施的收入主要来自医疗补助、医疗保险、管理性护理和私人支付者。我们熟练的护理业务为符合条件的个人提供医疗补助覆盖的服务，包括护理、食宿和社会服务。此外，各州可以选择涵盖其他服务，如物理、职业和语言治疗。

从历史上看，根据联邦医疗保险和医疗补助对报销进行的调整对我们的收入和运营结果产生了重大影响。最近颁布、待定和拟议的联邦和州一级的立法和行政规则制定可能会对我们的业务产生类似的影响。预计在可预见的未来，政府和其他付款人降低偿还率、提高折扣和更严格的成本控制的努力将继续下去，并可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。此外，联邦或州政府在支付Medicare和/或Medicaid报销款项方面的任何延误或违约都可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

康复治疗服务的报销—康复治疗的收入主要来自私人薪酬、管理性护理和在熟练护理手术和老年生活手术中提供的服务的医疗保险。这些付款是基于协商的患者每日费率或基于所提供的服务类型的协商的费用时间表。

高龄生活报销—老年生活设施的收入主要来自我们制定的费率的私人支付患者，其中只有一小部分来自州政府特定的计划，如医疗补助计划。

其他辅助服务的报销—其他辅助收入，如移动诊断和医疗运输，主要来自联邦医疗保险B部分、医疗补助、管理性医疗和私人付款人，费率是我们根据我们提供的服务和运营地区的市场条件制定的。
租金收入

第三方租赁物业租户的租金收入—标准承租人拥有的物业是根据不可撤销的经营租约出租的，租期一般为10至15年。所有租赁的急性护理后医疗保健物业都包含续订选项。这些租约规定了初始和续期期间的固定最低基本租金。标准承租人的租约载有特定年度租金较上一年增加的拨备，而这些增加一般是根据消费者物价指数计算的。

每份租赁为三重净额租赁，要求承租人支付设施运营所需的所有税款、保险、维护和维修、资本和非资本支出以及其他必要费用。此外，标准持有者与第三方的租约通常是主租约。主租约由多个租约组成，每个租约都有自己的物业池，这些租约的期限和物业地理上的多样性各不相同。

如果承租人代表我们直接向第三方支付税款和保险费，我们必须将这些付款从可变付款和综合损益表的收入确认中剔除。否则，支付给我们的税收和保险的租户报销被归类为我们按毛数确认的额外租金收入。

来自与Ensign有关联的租户的租金收入—Ensign附属业务的租金收入是基于双方商定的基础租金，这些基础租金可能会不时发生变化。公司间收入与相关医疗保健设施的相应公司间租金支出一起在合并中被扣除。
竞争

 
急性后护理行业竞争激烈，我们预计该行业未来将变得越来越有竞争力。该行业高度分散，除了实现地理多样性和规模经济的大型国家供应商外，还有许多地方和区域供应商。我们的运营子公司还与住院康复机构和长期急性护理医院竞争。我们越来越多地与家庭健康和基于社区的提供者竞争，这些提供者开发了旨在向设施以外的老年人提供服务的计划，潜在地减少了他们需要在熟练护理设施中提供更高水平护理的时间。不同地点的竞争力可能有很大差异，这取决于相互竞争的设施的数量、服务的可获得性、工作人员的专长以及每个地点的外观和便利设施等因素。我们认为，急性后护理行业的主要竞争因素是：
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•有能力吸引和留住合格的管理人员和照顾者；

•高质量医疗保健成果的声誉和成就；

•设施的吸引力和位置；

•管理团队和员工的专业知识和承诺；以及

•社区价值，包括便利设施和辅助服务。

 
 
我们寻求在每个市场上有效地竞争，在当地社区内建立起“精选业务”的声誉。这意味着运营负责人通常可以自由地识别和解决当地社区或市场中医疗保健专业人员、客户和其他利益相关者的独特需求和优先事项，然后为特定社区或市场创建卓越的服务产品和声誉，以鼓励潜在客户和推荐来源选择或推荐运营。

竞争加剧可能会限制我们吸引和留住病人、维持或提高费率或扩大业务的能力。我们的一些竞争对手比我们拥有更多的财力和其他资源，可能拥有更高的品牌认知度，在各自的社区中可能比我们更有影响力。竞争公司还可能提供比我们提供的更新的设施或不同的计划或服务，因此可能会吸引目前是我们设施的患者、我们设施的潜在患者或正在接受我们的医疗服务的个人。其他竞争对手可能比我们有更低的费用或其他竞争优势，因此以比我们更低的价格提供服务。

我们的其他服务，如高级生活设施和其他辅助服务，也与当地、地区性和全国性的公司竞争。这些业务的主要竞争因素与我们的熟练护理设施类似，包括声誉、服务成本、临床服务质量、对患者/住院医生需求的响应、位置以及在其他领域提供支持的能力，如第三方报销、信息管理和患者记录保存。

我们的标准持有者部门与医疗保健提供商、医疗保健相关REITs、房地产合作伙伴、银行、私募股权基金、风险投资基金和其他投资者竞争房地产投资。其中一些竞争对手比我们大得多，拥有更多的财务资源和更低的资本成本。我们成功竞争房地产投资的能力将取决于众多因素，包括我们确定合适收购目标的能力、我们就任何此类收购谈判可接受条款的能力，以及在收购需要债务或股权融资的情况下我们的资本成本。
我们的竞争优势

 
我们相信，我们处于有利地位，能够从行业内正在发生的变化中受益。我们相信，我们能够获得、集成和改进我们的设施是以下关键竞争优势的直接结果：

 富有经验和敬业精神的员工—我们相信，我们的运营子公司的员工在各自的行业中都是一流的。我们相信，我们的每一家运营子公司都由一支经验丰富、富有爱心的领导团队领导，其中包括敬业的一线护理人员，他们每天都参与各自业务的临床和运营改进。我们成功地吸引、培训、激励和留住了一批杰出的商业和临床领导者来领导我们的运营子公司。这些领导人作为独立的当地企业运营。通过广泛的地方控制，这些有才华的领导者和他们的护理人员能够快速满足他们的患者和居民、员工和当地社区的需求，而不需要等待采取行动的许可，也不需要受制于“一刀切”的企业战略。

 独特的激励计划—我们相信，我们的员工补偿计划在行业内是独一无二的。员工股票期权和绩效奖金基于实现目标临床质量、文化、合规和财务基准，是我们运营领导人总薪酬的重要组成部分。我们相信，这些薪酬计划有助于我们鼓励我们的领导人和关键员工以共享所有权的心态行事。此外，我们的领导者积极帮助定义的“集群”和“市场”内的本地运营，这是一组地理上相近的运营，共享临床最佳实践、实时财务数据和其他资源和信息。

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 员工和领导力发展—我们在全公司范围内致力于持续的教育、培训和职业发展。因此，我们的运营领导会定期参加培训。大多数人参加海军大学的培训课程，这是我们内部的教育系统。其他培训机会通常通过按需培训工具提供，包括播客。此外，我们每周提供文化和互动教育主题，包括领导力发展、我们的价值观、医疗补助和医疗保险账单要求的更新、新法规或立法的更新、感染控制、新冠肺炎临床和法规、新兴医疗服务替代方案以及其他相关的临床、商业和行业特定课程。此外，我们鼓励并为我们的临床工作人员提供持续的教育课程，以保持执照和增加他们的知识和专业知识的广度。我们相信，我们对持续教育的承诺和大量投资将进一步加强我们运营领导人和员工的质量，以及他们为患者和住院医生提供的护理质量。

 创新服务中心方法—我们不保留公司总部；相反，我们运营一个服务中心来支持每一项业务的努力。我们的服务中心是一家专门的服务机构，作为一种资源，提供集中的信息技术、人力资源、会计、工资、法律、风险管理、教育和其他后台支持服务，以便当地领导人能够专注于提供一流的服务和高效的业务运营。我们的服务中心方法使单个业务能够发挥较大组织中的优势、协同效应和规模经济，但没有我们认为的自上而下管理结构或公司层次结构的缺点。我们相信，我们的服务中心方法在行业内是独一无二的，并使我们能够保留为我们的成功做出贡献的“一次一次操作”的重点和文化。

经过验证的成功收购的记录—我们已经建立了一套纪律严明的收购战略，专注于有选择地收购我们目标市场内的业务。我们的收购战略由我们的运营团队推动。未来的领导者将被纳入决策过程，并在这些收购的业务达到预先确立的临床质量和财务基准时获得补偿，从而帮助确保我们只进行关键领导者认为可以在临床上变得健康并有助于我们的财务业绩的收购。

截至2022年12月31日， 通过长期租赁和购买，我们已经扩展到271个设施，总计28,130个操作熟练护理床位和3,021个高级生活单元。我们相信，我们在收购这些业务方面的经验，以及我们在显著改善其业务方面取得的显著成功，使我们能够考虑广泛的收购目标。此外，我们相信，在将新收购的业务过渡到我们独特的组织文化和系统方面，我们已经积累了专业知识，这使我们能够在对患者、住院医生和运营人员造成最小干扰的情况下收购业务，同时显著提高护理质量。我们还建造了新的设施，以瞄准需求，当我们确定市场状况证明在我们的一些市场新建设施的成本合理时，就存在对高端医疗设施的需求。

成功的房地产投资策略— 作为我们标准持有者部门的一部分，我们维护着长期医疗设施的房地产投资组合，这些设施因地理位置而多样化，并由不同的老牌医疗保健提供者集团运营。我们专注于基于我们的行业经验和机会主义策略选择性地收购房地产，我们相信这为我们提供了更大的投资和购买机会。由于我们的信用实力，我们有能力收购大型房地产投资组合；其中一部分可以由我们旗下的知名医疗保健领导者管理和运营，一部分可以租赁给第三方。

截至2022年12月31日，我们的房地产投资组合由108个自有设施组成，其中包括租赁给第三方并由其运营的物业以及我们管理和运营的物业。我们相信，我们的房地产投资策略使我们积累了一个投资组合，帮助我们的医疗保健运营商提高业绩，并通过与第三方的租赁产生额外的回报。

 
优质护理的美誉—我们相信，在我们所服务的社区内，我们为患者和居民提供的高质量和高成本效益的护理和服务享有盛誉。我们相信，我们取得的高质量结果提高了我们的质量声誉，再加上我们提供的综合服务，使我们能够吸引需要更多重症和医学复杂护理的患者，通常会导致比视力较低的患者更高的报销率。
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以社区为中心的方法—我们主要将我们的服务视为本地的、基于社区的业务。我们当地以领导为中心的管理文化使每个手术的护理支持人员和领导能够满足他们的患者和当地社区的独特需求。我们相信，我们对“一次做一次手术”的承诺有助于确保每一次手术、患者、他们的家人和社区都能得到他们所需的个性化护理。通过为我们的患者、他们的家人、社区和我们的医疗保健专业人员同行提供服务，我们努力使每一家企业成为当地社区的首选业务。

 
我们进一步认为，在选择医疗保健提供者时，消费者通常会选择他们认识和信任的一个或多个人，而不是公司或企业。因此，我们不是追求传统的组织范围内的品牌战略，而是积极寻求在当地层面发展运营品牌，为当地市场的护理人员、患者、他们的家人、社区和我们的医疗保健专业人员同行提供一对一的服务和营销。

对资讯科技的投资—我们利用信息技术，使我们的运营领导能够实时访问并与他们的同行共享临床和财务表现数据。凭借相关和最新的信息，我们的运营负责人及其管理团队能够分享最佳实践和最新信息，及时适应挑战和机遇，提高护理质量，降低风险，改善临床结果和财务业绩。我们还投资了专门的医疗技术系统，以帮助我们的护理和支持人员。我们在每一次手术中都安装了软件和触摸屏界面系统，使我们的临床工作人员能够更有效地监控和提供患者护理并记录患者信息。我们相信，这些系统改善了我们的医疗和账单记录的质量，同时提高了我们员工的生产力。
我们的增长战略

我们相信，到目前为止，以下战略是我们增长的主要原因，并将继续推动我们的业务增长：

 
壮大人才库，培养未来领导者—我们的主要增长战略是扩大我们的人才基础，培养未来的领导者。我们组织文化的一个关键组成部分是我们的信念，即强有力的地方领导是每一项业务成功的主要关键。虽然我们相信存在重大的收购机会，但我们通常遵循一种有纪律的增长方式，即只有在我们相信(其中包括)我们将拥有合格的领导层的情况下，才能收购一项业务。为了培养这些领导者，我们有一个严格的“CEO培训计划”，吸引来自不同行业和背景的成熟的商业领袖，并为他们提供成功领导我们运营子公司所需的知识和实践培训。我们通常有25到30名潜在管理人员完成此培训计划的各个阶段，与我们开展业务的大多数州的许可要求要求的至少1,000小时的培训相比，该培训计划通常更严格、更动手、更密集。一旦管理人员获得许可并被分配到运营中，他们将继续在我们的运营首席执行官计划(CEO计划)中学习和发展，该计划通过定期同行审查、我们的海军大学和在职培训，促进这些有才华的商业领袖继续发展为杰出的运营首席执行官。

 
此外，我们的首席运营官计划(COO计划)招聘和培训高素质的护理总监，以领导我们运营的临床计划。这些经验丰富的护士与他们的运营首席执行官和/或管理员、其他关键运营领导人和一线员工合作，管理护理和其他临床人员和计划的交付，以优化临床结果和员工和患者的满意度。

 
增加高敏感度患者的比例—由于政府和其他付款人寻求传统急性护理医院的低成本替代方案，许多熟练护理机构正在为越来越多需要高水平熟练护理和康复护理的患者提供服务，我们将这些患者称为高敏锐度患者。我们通常会收到更高的报销率，因为我们为这些医学上复杂的患者提供护理。此外，其中许多患者需要治疗和其他康复服务，我们能够提供这些服务作为我们综合服务的一部分。如果患者的医生或其他适当的医疗专业人员在医疗上有必要提供更复杂的服务，我们通常会从提供这些服务中获得额外的收入。通过向这些患者提供这些综合服务，并在提供这些服务时保持既定的临床标准，我们能够增加我们的整体收入。我们相信，通过保持和提高我们在高质量护理方面的声誉，并继续我们以社区为中心的方式，我们可以继续吸引高视力患者到我们的手术中来。

 

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关注有机增长和内部运营效率—我们计划通过专注于增加现有业务中的患者占有率，继续实现有机增长。虽然我们收购的一些设施的物理和运营状况良好，但大多数设施在临床和财政上都遇到了困难，有些设施的入住率在收购时低至30%。此外，我们相信，我们最后20%的床位/病房的增量运营利润率显著高于前80%，这为我们现有设施提供了改善财务业绩的机会。我们的整体入住率受收购日收购的设施数量和运营入住率的影响很大。因此，综合入住率将根据这些因素发生很大变化。截至2022年和2021年12月31日止年度，我们熟练护理设施的平均使用率分别为75.3%和72.8%。随着我们从新冠肺炎疫情中恢复过来，我们在2022年的平均入住率继续提高。
我们还相信，我们可以通过提高运营效率和患者层面的护理质量来实现有机增长。通过专注于员工发展、临床系统和高质量患者护理的高效提供，我们相信我们能够以比许多竞争对手更低的成本提供更高质量的护理。

从历史上看，我们通过在现有业务中创建或扩展临床服务产品来实现入住率和收入的增量增长。例如，通过在许多市场扩大临床项目以提供门诊治疗服务，我们能够增加收入，同时将维持这些项目的固定成本分摊到更大的患者基础上。门诊治疗也被证明是一种有效的营销工具，提高了我们设施在当地社区的知名度，并提高了我们设施在短期康复患者中的声誉。

增加新设施和扩大现有设施— 我们的增长战略之一包括从第三方收购新的和现有的设施，以及对现有设施进行扩建和升级。在短期内，我们计划通过在选定的地理市场内收购业务来利用分散的熟练护理行业，并可能考虑建设新的设施。此外，我们还瞄准了我们认为表现良好的设施和表现不佳的业务，我们认为我们可以改善服务交付、入住率和现金流。有了社区层面经验丰富的领导者，并在显著改善收购设施的运营条件方面取得了成功，我们相信我们已经为持续增长做好了准备。尽管整合表现不佳的设施通常会对整体运营利润率产生负面的短期影响，但这些设施通常会在收购后12至18个月内增加收益。对于我们从2001年至2022年间收购的设施，总EBITDAR占收入的百分比从运营的前三个月的15.8%提高到运营的第13个月至第15个月的17.2%，并在运营的第45个季度提高到18.8%。
标准持有者投资组合增长—我们业务战略的一个重要部分是通过增加医疗保健物业的收购和投资机会，继续扩大和多样化我们的房地产投资组合。我们能否执行这一战略取决于我们是否有能力成功识别、保护和完善有益的交易。我们在收购被我们确定为投资机会的物业并将其开发成非常适合运营目的的蓬勃发展的物业方面有着良好的业绩记录。然后，我们将这些物业用于我们的熟练护理或高级生活操作，或者我们将这些物业出租给其他长期护理机构运营商。我们预计，我们新成立的REIT结构将使我们能够扩大我们的房地产足迹，同时将最佳运营实践带给我们自己和行业内的其他运营商。
人力资本

截至2022年12月31日，我们的服务中心和运营子公司雇用了大约29,900名相当于全职员工的员工。在截至2022年12月31日的一年中，我们总支出中约有60.0%与薪资相关。周期性地，不同地区的市场力量要求我们增加的工资超过一般通货膨胀或超过我们收到的偿还率的增加。我们相信我们的工作人员是适当的，主要专注于我们的患者和住院医生的敏锐度水平和日常需求。在我们开展业务的大多数州，我们的熟练护理设施受到州规定的最低人员配备比例的约束，因此我们通过减少员工来降低成本的能力是有限的，尽管敏锐度或需求有所下降，并且在一些州受到政府审计和处罚。我们寻求通过改善员工保留率、提高运营效率、保持有竞争力的工资率和福利以及减少对加班补偿和临时护理机构服务的依赖来管理我们的劳动力成本。我们的首席人力资本官向董事会报告，并监督以下人力资本计划：


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我们的文化— 我们熟练的护理和高级生活设施的运营需要大量高技能的医疗专业人员和辅助人员。我们的员工是我们公司的核心，我们致力于他们的健康、职业发展和工作场所满意度。我们的核心价值观专注于发展我们的员工，培养所有权心态，并允许明智的风险承担，指导我们做出决策，并激励我们成为更好的人，无论是在职业上还是个人方面。

 
薪酬和福利— 作为一个整体，医疗行业一直缺乏合格的专业临床工作人员。我们相信，我们能够吸引和留住合格的专业临床工作人员，源于我们能够提供有吸引力的工资和福利方案、高水平的员工培训、激励个人努力的授权文化以及优质的工作环境。

多样性和包容性— 我们重视招聘、招聘和职业发展实践中的多样性。我们的承诺是在不歧视的基础上，为所有个人提供平等的机会和公平的待遇。2022年，我们成立了多样性、公平和包容性委员会，这是一个由首席执行官领导的多学科小组，以推动我们在整个组织内的多样性、公平和包容性倡议

培训与发展— 我们为所有员工提供培训和发展。我们有许多各级的培训计划，如首席执行官在培训、董事护士在培训、康复董事在培训、护理认证助理学校、每周文化培训、新兵训练营和年会，在这些项目中，我们专注于职业和专业发展。

社会可持续性—我们继续致力于弥合医疗保健系统目前提供的服务与个人基本需求之间的差距。我们的目标是对我们生活和工作的社区产生持久的影响。Elevate慈善机构是一个非营利性组织，致力于提升老年医疗保健社区成员--员工、照顾者、家庭成员、患者和居民--的状况和生活质量。Elevate慈善机构有三个独特的基金：遗产基金、遗产奖学金基金和紧急基金。

传统基金和传统奖学基金致力于通过关怀服务、满足基本需求和为照顾者提供教育来提高社区老年人的生活质量。传统基金帮助照顾者确定满足其照顾者需要的具体和实际的方法。这有助于为我们老龄化的人口提供更好的生活、更好的体验和更大的满意度。遗产基金提供的财政支持直接惠及老年人。此外，传统奖学基金还帮助那些可能无力在长期护理领域取得进步的合格临床专业人员。通过赠款和奖学金，该基金帮助这些合格的专业人员获得在以老年人为重点的医疗保健领域取得进步所需的教育。自2019年以来，我们向员工颁发了150个奖学金。

最后，紧急基金是一种传递帽子的方式，帮助我们的同事，他们的生活受到悲剧的影响。该计划由公司团队成员为公司团队成员提供资金。所有公司团队成员都可以通过一次性捐款或经常性工资扣除向基金捐款。2022年，我们运营子公司雇用的员工中约有80%向紧急基金捐款。2022年，我们向与海军少尉有关联的家庭成员分发了大约250万美元的赠款。迄今为止，紧急基金已向我们与海军少尉有联系的家庭成员发放了10 900多份赠款，总额近1 250万美元，在他们需要帮助的时候。

新冠肺炎— 在与新冠肺炎的战斗中，我们的球队一直在第一线。当简单地坐下来等待挑战过去会更容易的时候，我们手术中的英雄们继续为他们的所有患者提供无私的服务，包括COVID患者。为了表彰这些一线员工，我们公司和每个运营子公司都向我们的员工提供了经济奖励，以表彰他们每天不知疲倦地为他们服务的每一位居民提供出色的关怀。我们非常感谢他们的巨大努力，并将在我们渡过大流行的过程中继续感谢这些员工的牺牲。

有关人力资本事项的更多信息，请参阅我们最新的委托书或环境、社会和治理(ESG)报告，这些报告均可在我们的网站www.ensigngroup.net上获得。有关Elevate慈善机构的更多信息，请访问www.levatecharities.org。上述两个网站中包含的或可通过上述网站访问的信息不构成本Form 10-K年度报告的一部分。


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政府监管
一般信息
医疗保健是一个广泛而频繁的监管变化领域。法律的修改或对现有法律的新解释可能会对收入、成本和企业运营产生重大影响。我们提供医疗保健服务的独立运营子公司受联邦、州和地方法律的约束，这些法律涉及许可证、护理质量和充分性、物理设备要求、生命安全、人事和运营政策等。此外，这些子公司还受到联邦和州法律的约束，这些法律管辖着账单和报销、与供应商的关系、与医生的业务关系以及对医护人员的工作场所保护。这些法律包括反回扣法规(AKS)、联邦虚假申报法(FCA)、斯塔克法、卫生保健紧急临时标准和州企业医疗实践法规。
政府和其他当局定期检查我们独立运营子公司的熟练护理设施(SNF)、高级生活设施和门诊康复机构，以核实是否继续遵守适用的法规和标准。这些业务必须通过这些检查，才能根据州法律获得许可，并遵守联邦医疗保险和医疗补助提供者协议。只有当监管机构的检查显示这些业务基本上符合适用的州和联邦要求时，这些业务才能参与这些第三方支付项目。在正常的业务过程中，联邦或州监管当局可以向运营机构发出通知，指控某些监管做法存在缺陷。这些缺陷声明可能需要采取纠正措施来恢复和维护合规性。在某些情况下，联邦或州监管机构可能会实施其他补救措施，包括施加民事罚款、临时支付禁令、失去联邦医疗保险或医疗补助计划提供者的认证，或吊销州运营许可证。
我们认为，围绕医疗保健行业的监管环境使提供者受到严格的审查。在正常业务过程中，提供商受到联邦和州机构的询问、调查和审计，这些机构与遵守政府支付计划下的参与和支付规则有关。这些询问可能来自美国卫生与公众服务部(HHS)监察长(OIG)办公室、州医疗补助机构、州总检察长、地方和州监察员办公室以及CMS恢复审计承包商等机构。作为对查询、调查和审计的回应，联邦和州机构继续以监管缺陷和其他监管处罚为依据，包括要求退还多付款项、扩大民事罚款范围(可追溯到调查员探视之前的事件)、联邦医疗保险和医疗补助支付禁令以及联邦医疗保险和医疗补助计划的终止，这些可能是暂时的，也可能是永久性的。我们在适当的时候对每一个这样的监管结果都提出了激烈的质疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他费用，这些费用消耗了我们的财力和人力资源。执法活动的扩大可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。
冠状病毒
为了促进高效的护理提供和减少新冠肺炎的传播，联邦、州和地方监管机构实施了新的法规，并(在某些情况下暂时)放弃了某些现有法规，包括可能于2023年到期的下述法规。
暂停某些患者保险标准以及文件和护理要求— 2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE法案)以及CMS发布的一系列临时豁免和指导暂停了各种医疗保险患者覆盖标准，以确保患者继续获得足够的护理，尽管与新冠肺炎大流行相关的医疗保健提供者面临负担。其中许多监管豁免是根据社会保障法第1135条发布的，该条款授权HHS部长在宣布公共卫生紧急状态(PHE)后暂时免除或修改受影响的医疗保健提供者和设施的医疗保险和医疗补助要求。卫生和公众服务部还免除了特定于SNF的要求。

根据紧急豁免，CMS还批准了自2020年3月1日起对医疗审查要求的临时豁免。此外，CMS还下调了Medicare Advantage组织、Part D赞助商、Medicare-Medicaid计划和全纳老年护理计划的计划计划审计和合同级风险调整数据验证审计的优先级。降低这些标准或计划的审计活动的优先级，使提供者、CMS和其他组织能够专注于患者护理，包括将审计活动引向感染控制。重新确定审计活动的优先次序是有时间限制的，2022年恢复正常活动，包括某些紧急豁免到期。
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从2021年5月7日开始，CMS开始终止与新冠肺炎大流行相关的某些紧急豁免，首先是关于数据报告和居民分组、转移和出院的豁免。2022年6月6日，针对SNF和长期护理(LTC)设施的额外紧急豁免到期，以及针对医院和关键通道医院以外的其他居住设施的其他紧急豁免到期。
第一批于2022年5月7日到期的七项紧急豁免是：(1)免除居民在居民小组期间亲自参与的要求；(2)医生将原本需要在SNF内由医生亲自执行的任务委派给医生的能力；(3)免除医生亲自探望病人的要求，紧急豁免允许医生将其委托给其他临床医生；(4)免除医生和非医生提供者亲自探访养老院居民的要求(并允许这些访问酌情通过远程医疗进行)；(5)减少LTC设施制定、实施和维持符合联邦标准的质量保证和绩效改进(QAPI)计划的要求；(6)免除LTC设施参与结束在设施中护理的居民的出院计划的义务；以及(7)免除LTC设施在居民要求提供记录的两个工作日内向居民提供记录副本的要求。
2022年6月6日到期的紧急豁免是：(1)免除国家核设施临时使用设施(包括新冠肺炎治疗地点)的物理环境条件，以及使用国家核设施内的内部或非住宅空间容纳居民；(2)免除对某些设备，包括透析设备进行及时预防性维护的要求；(3)免除对ICF和SNF内使用的设施和医疗设备的检查、测试和维护；(4)免除检查、测试和维护，以符合适用的中间护理设施(ICF)和卫生保健设施代码的生命安全守则和保健设施守则；(5)免除CMS要求ICF和SNF在每个用于睡觉的房间都有外门或窗户的要求；(6)免除生命安全守则，每季度进行消防演习，并允许SNF在患者之间建立临时墙和屏障；(7)免除CMS对LTC设施中受薪喂养助理的最低培训要求；。(8)CMS免除要求SNF内的护士助理每年至少接受12小时的在职培训；。以及(9)免除SNF的正常义务，即如果他或她不符合联邦培训和认证要求，则不得雇用任何超过4个月的护理援助。
CMS可能会在未来终止影响SNF和其他LTC设施的其他紧急豁免，这些终止可能会迅速发生，而且几乎不会公开通知。由于新冠肺炎变体的流行，尚不确定剩余的紧急豁免将于何时到期。
截至2022年12月31日仍然有效的紧急豁免的例子包括但不限于：(1)批准患者的临时转移、出院和队列安排，以确保设施能够将新冠肺炎阴性患者与病毒阳性或已接触过病毒的患者分开；(2)允许SNF为符合就地技能标准的联邦医疗保险受益人提供就地技能计划，放弃通常的三天合格住院时间；以及(3)暂时免除有关患者入院、转移和出院的某些文件和报告要求。一些州还放弃了监管，以减轻医疗保健行业的监管负担。目前仍不确定联邦和州监管机构何时恢复执行这些法规，这些法规在PHE期间仍处于豁免或未执行的状态。我们认为，这些监管行动可能有助于改变技能组合，如果没有紧急豁免的存在，这可能会有所不同。
恢复探视权和居留权-CMS已经向整个PHE的设施发布了关于患者探视权的指导意见。虽然2020年3月发布的CMS指南指示各设施严格限制探视，但CMS随后在大流行过程中提供并更新了指导，扩大了探视范围，并提供了探视程序指导。2022年9月23日，CMS更新了探视指南，建议在设施所在县新冠肺炎传播率较高的情况下使用口罩或面罩，鼓励无论新冠肺炎传播状态如何都使用口罩或面罩，并允许居民和访客选择单独在居民房间或专用探视区域不佩戴口罩或面罩。这份最新的合作医疗指南还包括有关隔离已知或疑似新冠肺炎阳性病例或接触过新冠肺炎阳性病例的最新建议。该指导还鼓励在设施内举行大型集体聚会时保持距离。

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测试要求-从2020年4月开始，我们独立运营子公司所在的几个州的当局开始强制在所有疗养院和长期护理设施进行广泛的新冠肺炎测试。此前，美国疾病控制和预防中心(CDC)表示，老年人患冠状病毒严重疾病的风险更高，并发布了疗养院最新的检测指南。其中一些州还公开报告了设施中爆发新冠肺炎的情况。2021年4月27日，CMS发布了修订的检测参数，明确对工作人员进行常规检测的要求仅适用于未接种疫苗的工作人员--完全接种疫苗的工作人员不必进行常规检测。此后，CMS于2022年9月23日发布的关于员工进行新冠肺炎测试的暂行最终规则(IFR)指出，一般不再建议在没有接触新冠肺炎的情况下对员工进行新冠肺炎常规测试。该指导意见明确，出现新冠肺炎症状的个人，无论接种状态如何，都应尽快进行新冠肺炎检测。此外，该报告要求对居民和工作人员进行检测，并在长期合作设施的居民或工作人员中出现一例新冠肺炎阳性病例时对疫情进行调查。
联邦和州新冠肺炎疫苗接种要求-随着辉瑞、Moderna、强生和诺华四种疫苗获得美国食品和药物管理局的批准，CMS制定了一项IFR，要求参加联邦医疗保险和医疗补助计划的疗养院的所有工作人员接种新冠肺炎疫苗，作为参与联邦医疗保险和医疗补助计划的条件。此外，OSHA引入了紧急临时标准(ETS)，要求员工超过百人的雇主强制其员工全面接种新冠肺炎疫苗，否则将接受每周的病毒检测。CMS的IFR和OSHA的疫苗接种紧急临时标准(ETS)都在法庭上受到挑战，并在某些州停止执行，但美国最高法院允许CMS在全国范围内执行其疫苗强制要求。
除了IFR要求卫生机构工作人员接种疫苗外，我们的独立运营机构所在的几个州也发布了适用于卫生机构工作人员的疫苗要求。这些疫苗指令在很大程度上与CMS的要求一致。例如，加利福尼亚州发布了一项命令，要求成人护理机构和直接护理人员也要接种疫苗，并要求所有受影响的工作人员在2021年11月30日之前全面接种疫苗。订单扩大到允许完成初级疫苗接种系列并在完全接种新冠肺炎后感染新冠肺炎的工人推迟最多90天收到疫苗加强剂；否则，需要在2022年3月1日之前完成加强剂疫苗接种。2022年10月23日，CMS发布了进一步的指导意见，统一了对其监督下的所有设施的建议，包括SNF和LTC设施，重申CMS的活动，以核实SNF和LTC设施的所有工作人员接种疫苗，并在必要时，对发现这一要求不足的设施采取纠正措施。
报告要求 —根据合作医疗报告指南，社区卫生服务机构必须每周向疾控中心国家健康安全网报告某些与新冠肺炎病例相关的信息。还需要设施为居民和工作人员提供疫苗教育，并在有疫苗时向居民和工作人员提供疫苗。2021年8月23日公布的国际财务报告要求各机构制定政策和程序，确保居民和工作人员获得新冠肺炎疫苗，并教育他们与疫苗相关的好处、风险和潜在副作用。CMS可启动执法活动，并评估因未满足本IFR项下任何这些与新冠肺炎相关的报告要求而受到的民事罚款，并重申其意图对不满足这些要求的SNF和LTC设施寻求纠正行动。我们认为这些与新冠肺炎相关的要求不会对我们的合并财务报表产生实质性影响。
调查活动和执法-为了应对新冠肺炎大流行的环境，合作医疗将感染控制作为其调查过程的一部分，同时更新了患者和居民接受访客指导的权利。CMS可以采取的补救措施包括增加罚款，缩短恢复合规的时间，以及对缺陷进行其他行政处罚。
医疗补助报销的变化 —2020年3月，家庭第一冠状病毒救济法(FFCRA)将联邦医疗补助百分比(FMAP)在PHE期间增加了6.2%。除了这一资金增加外，FFCRA还对取消登记和重新登记医疗补助受益人的标准施加了限制条件，以促进在公共卫生保健期间对受益人的持续护理。国会通过的两党综合支出计划于2022年12月29日由总裁签署成为法律，修改了这些医疗补助登记保护措施，并增加了FFCRA提供的FMAP资金。在2023年第一季度，CMS向各州提供的FMAP增幅将保持在6.2%的高位，但在2023年剩余季度将下降，但需要进一步减少：2023年4月至6月的第二季度，这一增幅将降至5%；第三季度，从7月至9月，FMAP增幅将降至2.5%；10月至12月，FMAP增幅将降至1.5%。此前，FMAP的资金依赖于公共部门会计准则的终止。根据各州的政策，每个州的最终资金数额将有很大不同。

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CMS向各州提供这些增加的FMAP资金的条件是，各州向CMS报告某些与医疗补助相关的信息，包括与医疗补助续签、终止医疗补助覆盖范围、受益人客户服务信息有关的数据，以及法规或HHS部长可能确定的其他资格和续签信息。从2023年7月开始不向CMS报告所需数据的州将被处罚.25个百分点，总计1个百分点，每个季度该州不向CMS报告数据。综合支出计划还授予CMS权力，对不遵守该法要求取消增加的FMAP付款的州实施罚款、处罚和其他制裁。
根据2022年12月通过的综合支出法案，各州可能从2023年4月1日开始取消医疗补助受益人的登记。FFCRA考虑在PHE结束之前继续参加医疗补助，并在此期间为登记提供资金。综合支出计划逐步结束了连续参保的医疗补助支出，最终减少了CMS对州管理的医疗补助计划的贡献。CMS指导允许各州在长达14个月的时间内启动和处理传统的医疗补助续签，包括资格和登记过程。
医疗保险
到目前为止，联邦医疗保险目前约占我们熟练护理服务收入的28.6%，是我们的第二大支付者。联邦医疗保险计划及其报销费率和规则经常发生变化。这些变化包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。
患者驱动型支付模式(PDPM)
技能护理机构预期支付系统(SNF PPS)规则于2019年10月1日生效。SNF PPS规则包括一个新的病例组合模型，该模型侧重于患者的病情(临床相关因素)和由此产生的护理需求，而不是提供的护理数量，以确定联邦医疗保险报销。病例混合模型被称为患者驱动支付模型(PDPM)，它利用临床相关因素来确定医疗保险支付，使用国际疾病分类、第十版诊断代码和其他患者特征作为患者分类的基础。PDPM使用五个病例组合调整后的支付部分：医生治疗、职业治疗、言语语言病理、护理和社会服务以及非治疗辅助服务。它还使用第六个非案例混合组成部分，以涵盖不随居民特征而变化的SNF资源的利用。
PDPM取代了现有的病例组合分类方法，资源利用组，版本IV。PDPM的结构将医疗保险推向更基于价值的、统一的急性后护理支付系统。例如，PDPM根据居民护理的每个方面调整医疗保险支付，从而更准确地解决与医疗复杂患者相关的成本。PDPM还取消了作为治疗付款基础的治疗分钟数。最后，PDPM通过医生治疗、职业治疗和非治疗辅助服务部分调整SNF的每日支付，以反映整个逗留期间不同的成本。
此外，PDPM旨在减少执行患者评估的文书工作要求。在SNF PPS PDPM系统下，向SNF和疗养院支付的费用在很大程度上是基于患者的病情，而不是每个SNF提供的具体服务。
熟练护理设施-质量报告计划(SNF QRP)
2014年《改进的医疗保险急性护理后转型法案》(Impact Act)为某些急性护理后(PAC)提供者提供了数据报告要求。《影响法》要求每一家SNF提交其质量衡量数据。如果SNF没有提交所需的高质量数据，他们的付款率将在每个这样的财政年度减少2.0%。应用2.0%的减幅可能会导致本财年的付款率低于上一财年。此外，基于报告的对市场篮子增加系数的减少将不会是累积的；它们将仅适用于所涉及的财政年度。如果设施不满足其质量报告计划(QPR)报告要求，SNF的联邦医疗保险行政承包商将向设施发出不符合规定的通知。
SNF QRP标准化了许多标准化的患者评估数据元素。SNF QRP适用于独立的SNF、附属于急性护理设施的SNF以及所有非关键通道的医院摆动床位乡村医院。
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2021年7月29日，SNF QRP要求采取两项新的报告措施。从2023财年SNF QRP开始，SNF首次被要求报告SNF医疗保健相关感染(HAI)指标和新冠肺炎医护人员接种覆盖率(HCP)指标，前者跟踪医疗干预后需要住院的感染人数，后者跟踪工作人员的新冠肺炎接种，以评估SNF是否正在采取措施限制新冠肺炎的传播。SNF必须报告的医疗(TOH)信息数据转移，包括在患者-急性后护理测量中，将更改为不包括在家庭医疗服务或临终关怀下出院的SNF患者。取消此信息将改变TOH在计算患者急性后护理测量中的使用方式，并可能影响我们的质量评级以及未来从Medicare和Medicaid获得的报销。
从2020年3月开始，由于新冠肺炎疫情的影响，CMS发布了暂时停止SNF QRP报告的要求，有效期至2020年6月30日。这实际上赋予了SNF是否报告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)数据的自由裁量权，并完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的报告要求。SNF被要求从2020年6月30日起及时恢复质量数据收集并提交测量和患者评估数据。2022年1月，根据恢复的数据报告重新计算了SNF评级，以供公布。
2022年7月，CMS宣布对疗养院比较网站的五星评级计算进行修订。在这一新的计算方法下，根据SNF在六个衡量标准上的表现，为其分配分数：(1)病例组合调整后的总护士人员配备水平(包括注册护士、执业护士和护理助理)，以每名住院医生每天的小时数衡量；(2)病例组合调整后的注册护士人员配备水平，以每名住院医生每天的小时数衡量；(3)病例组合调整后的总护士人员配备水平(包括注册护士、执业护士和护理助理)，以周末每天住院护士小时数衡量；(4)护士总流动率，定义为护理人员在12个月期间离开疗养院的百分比；(5)注册护士流失率，定义为注册护理人员在12个月期间离开疗养院的百分比；及(6)管理员流失率，定义为管理员在12个月期间离开疗养院的百分比。这六项指标将按季度进行衡量。
根据分配给这六项衡量标准的分数对工作人员的衡量标准进行评分。对于病例组合调整后的总护士人员编制和病例组合调整后的注册护士人员编制，每项措施都以100分为标准，以10分为增量进行评分。对于病例组合调整后的周末护士总人数、护士总流动率和注册护士总流动率，每项指标都以50分为标准，以5分为增量进行评分。管理员更替的衡量标准是30分制，根据测算期内管理员离职的次数分配分数。这些人员配备措施的结果将影响疗养院比较网站上报告的SNF的五星级总分。
这六项新措施除了其他变化外，还包括在2022年10月的五星评级中。此外，CMS还计划提高质量衡量报告阈值，将每个阈值提高一半，这是自CMS上次设定质量衡量阈值以来质量衡量分数平均提高的一半。展望未来，CMS计划每六个月实施类似的评级门槛上调。
2022年7月29日，CMS宣布通过一项流程措施，在SNF内的医护人员中覆盖流感疫苗接种。这一衡量标准将由从第一次提供流感疫苗到次年3月31日期间任何时候接种流感疫苗的SNF医护人员的百分比来确定。SNF从2022年10月1日到2023年3月31日开始提交这一数据。
此外，CMS修订了某些SNF数据报告要求，包括转移健康信息措施和某些患者评估数据元素，包括种族、首选语言、健康素养和社会隔离，直到2023年10月1日。
医疗保险年度支付规则
CMS需要计算每年一次的联邦医疗保险市场篮子支付费率更新。2022年7月29日，CMS发布了2023财年的最终规则，更新了联邦医疗保险支付率，使市场篮子净值增加了2.7%。这一增长是由于对市场篮子进行了5.1%的更新，其基础是本年度市场篮子增长3.9%，加上市场篮子误差调整1.5%，减去生产力调整0.3%，以及重新调整平价调整后的负2.3%调整。重新调整的平价调整正以每年2.3%的速度在两年内分阶段实施。

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2021年7月29日，CMS发布了2022财年的最终规则，更新了联邦医疗保险费率和SNF的质量计划。根据2021年10月1日生效的最终规则，与2021财年相比，2022财年的总市场净篮子利率增加了1.2%。这一增长归因于2.7%的市场篮子增长系数，其中预测误差调整减少了0.8%，多因素生产率调整减少了0.7%。
医疗保险费率的自动减支

2011年的《预算控制法案》要求强制全面削减联邦开支，即所谓的自动减支。联邦医疗保险FFS索赔的服务日期或出院日期在2013年4月1日或之后，联邦医疗保险支付金额将减少2.0%。除非国会采取进一步行动，否则所有的联邦医疗保险费率支付和和解都会产生这种强制性的削减，并将至少持续到2023年。作为对新冠肺炎的回应，CARE法案暂时暂停了2020年5月1日至2020年12月31日期间自动减少2.0%的联邦医疗保险索赔报销。2020年12月27日，综合拨款法案进一步暂停了2.0%的支付调整至2021年3月31日。2021年4月14日，国会将暂停2.0%的支付调整延长至2021年12月31日。2021年12月10日，总裁·拜登签署法案，将2.0%的缴费调整推迟至2022年4月1日；从2022年4月1日至2022年6月30日，2.0%的缴费调整由2.0%降至1.0%。为了支付这一变化，国会将把自动减支增加一年，至2030财年。截至2022年7月1日，联邦医疗保险的自动减支幅度已恢复到2%，这是新冠肺炎公共财政支出开始实施之前的有效自动减支比率。
技能护理设施价值采购(SNF-VBP)计划

SNF-VBP计划根据SNF向联邦医疗保险受益人提供的护理质量(以医院重新入院衡量)来奖励SNF。CMS每年使用SNF-VBP计划调整其针对SNF的支付规则。为了资助SNF-VBP计划奖励付款池，CMS扣留了2%的Medicare付款，并将通过该计划将扣留付款的60%重新分配给SNF。该计划还引入了评估健康信息共享方式的质量措施，并采用了一些标准化的患者评估数据元素，以评估认知功能和精神状态、特殊服务和健康的社会决定因素等因素。2021年7月29日，CMS最终确定了衡量考绩期间的变化，并修改了向CMS报告的数据，这影响了SNF-VBP计划的费率调整，以考虑到2020财年考绩期间新冠肺炎对再入院率和SNF招生的影响。基准期、质量衡量、季度报告、业绩期和标准的截止日期将从2023年方案年开始。

2022年7月29日，CMS发布了最终规则，决定不应用SNF 30天全原因重新入院措施(SNFRM)作为2023财年绩效评分的一部分。CMS仍将公开报告SNFRM，但不会影响SNF支付。2023财年SNF PPS的最终规则还规定了SNF-VBP计划的扩展，不再使用其单一的、所有原因的重新住院措施来确定付款，包括在2026财年针对需要住院的SNF医疗保健相关感染(SNF HAI)和每住院日总护理时数的措施，以及在2027财年针对SNF的出院后急性护理措施，该措施评估从SNF设置到社区的成功出院比率。

2022年2月28日，政府发布了一份情况说明书，列出了对老年护理进行改革的优先事项，包括可能对影响长期护理和社区护理的法规进行改革。SNF-VBP方案被确定为一个需要改变的领域，人员配备水平、留任和驻地工作经验都会影响报销。根据CMS的研究，可能影响SNF-VBP计划的拟议规则预计将在2023年初出台，最终规则将在通知和评议期之后遵循。

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B部分康复要求

我们的部分收入由联邦医疗保险B部分计划根据收费表支付。B部分服务有一个支付上限，包括综合言语-语言病理服务(SLP)、物理治疗(PT)服务和单独的职业治疗(OT)服务的年度上限。这些上限是在1997年平衡预算修正案的授权下实施的。这些金额以前与财务限额金额相关联。2018年两党预算法案(BBA)废除了这些上限，同时保留和增加了额外的限制，以确保适当的治疗服务。本政策不限制受益人可能获得的医疗必要的Medicare B部分治疗服务的数量。BBA建立了编码修改量要求，以获得超过更新的KX修改量阈值的付款，如下所述，并重申了针对Medicare管理承包商的3,000美元索赔审计阈值具体要求。对于PT和SLP组合，2021年编码修改量要求的门槛为2,110美元。2022财年的KX修改器门槛设置为2,150美元，OT服务的门槛相同。对于CY 2023，PT和SLP的KX修改器门槛提高了3.8%，达到2230美元，OT服务的门槛也是相同的。KX修饰符是添加到医疗索赔中的修饰符，以表明提供该索赔的临床医生证明与该索赔对应的服务在医学上是必要的，并且这些服务的理由包含在患者的医疗记录中。此修饰符旨在用于服务将超过由英国银行家协会设定并由年费时间表规则更新的那些服务的门槛，但仍是适当的和医疗上必要的，因此应由Medicare补偿的情况下使用。
与CMS的“病人重于文书工作”的倡议一致，该机构也一直在朝着消除繁琐的基于索赔的功能报告要求迈进。从2021年开始，CMS撤销了21项影响门诊治疗服务的有问题的国家正确编码计划编辑，包括根据Medicare B部分提供的主要与PT和OT服务相关的服务，消除了因要求额外文件和索赔修饰符编码而造成的编码负担。
2021年日历年医生收费表(PFS)最终规则将转换系数(即CMS确定所有当前程序术语代码付款的数量)减少了10.2%。这些变化将治疗Medicare B部分专业提供者的PT和OT报销率降低了9%，将SLP代码的报销率降低了6%。2021年的《综合拨款法》(CAA，又称《综合拨款法》)缓解了这些削减。CAA包括三个与Medicare Part B PFS相关的组件。首先，CAA纳入了2021财年约3.75%的税率减免。此外，CAA还将医生附加代码的付款冻结三年，这将有效地缓解2023年之前的初始削减。最后，减免要求2%的自动减支不适用于2021年第一季度的联邦医疗保险B部分计划。此外，2%的自动减支计划被暂停。
2022年PFS(2022年PFS)要求使用新的修改器，以确定并按原本适用的B部分付款金额的85%支付PT和OT服务全部或部分由PT和OT助理提供的付款。2022年PFS导致FFS Medicare付款从2022年4月1日至2022年6月30日期间调整了1%的自动减支，并从2022年7月1日至2022年12月31日进一步调整了总计2%。
2022年11月1日，CMS发布了2023年PFS，其结果是PFS换算系数为33.06美元，比2022年PFS换算系数34.61美元减少了1.55美元。这是2023年日历年换算系数的4.47%。
多程序支付减免(MPPR)继续降低50%，适用于治疗程序，如果在同一天提供超过一个程序一个单位的服务，则减少第二个程序和后续程序的实践费用付款。MPPR的实施包括(1)提供Medicare B部分言语语言病理、职业治疗和物理治疗服务并以同一提供者编号收费的设施；(2)私人执业提供者，包括言语语言病理学家，他们在一天内为多项服务提供服务并收费。

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2020年5月27日，根据紧急豁免的授权，CMS将物理治疗、职业治疗和语言病理学添加到由SNF提供的联邦医疗保险B部分计划的认可远程医疗提供者名单中。随后，2021年和2022年PFS最终规则将某些PT和OT服务添加到至少到2023年年底的临时联邦医疗保险远程保健服务清单中。2020年12月31日，CMS宣布对描述联邦医疗保险B部分门诊治疗服务的代码清单进行2021年更新，将在新冠肺炎PHE期间引入的现有代码和新代码永久用于PT、OT或SLP，其中包括几个被称为“有时治疗”的远程医疗代码，以允许医生和某些非医生从业者在适当的时候在治疗护理计划之外提供这些服务。“有时治疗”代码不会应用MPPR。2021年11月19日，CMS进一步扩展了2022年PFS的这些“有时治疗”代码，包括五个用于远程治疗监测治疗的新代码，这些代码比以前存在的监测代码更广泛，包括测量和评估对药物和治疗的依从性和反应。紧急豁免允许治疗师在PHE结束后151天内向远程健康治疗服务收费。
根据紧急豁免，当服务由医生从替代地点提供时，CMS允许设施向CMS收取向设施的Medicare B部分受益居民提供的远程医疗服务的始发地费用，自2020年3月6日起至2022年5月7日结束。因此，我们的设施在终止这些远程医疗紧急豁免时已停止使用这些豁免。
普惠性老年护理方案
老年人全面护理计划(PACE)的要求提供了更大的操作灵活性，并更新了联邦医疗保险和医疗补助计划下的信息。这种灵活性包括：(I)更宽松的标准适用于目前的要求，即在3年试用期内和之后监测PACE组织是否遵守PACE计划要求，以及(Ii)通过允许一个人担任两个角色并允许二次参与PACE计划，解除了对跨学科团队施加的某些限制，该小组全面评估和提供每个PACE参与者的个人需求。此外，非医生初级保健提供者可以代替初级保健医生提供某些服务。2021年10月21日，CMS发布了一项延长的时间表，以完成PACE计划的进一步最终规则制定，直到2022年11月1日，其中重点是对Medicare Advantage、Medicare处方药福利、PACE、Medicaid FFS和Medicaid管理的医疗计划的政策和技术更改。2022年11月2日，CMS进一步将发布PACE计划最终规则的时间表延长了三个月，至2023年2月1日。
关于熟练护理设施支付的决定
医疗保险报销费率和规则会经常发生变化。从历史上看，医疗保险下的报销调整对我们的收入产生了重大影响。联邦政府和州政府继续专注于遏制医疗保险和医疗补助等医疗保健项目的支出。我们无法预测立法过程的结果。我们也无法预测建议将在多大程度上被采纳，或者如果被采纳和实施，这些建议和现有的新立法将对我们产生什么影响(如果有的话)。预计政府和其他付款人降低免税额、提高折扣和更严格的成本控制的努力将继续下去，并可能对我们的业务、财务状况和运营业绩产生不利影响。
这些变化包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。关于医疗保险计划的历史性调整和最近变化以及相关偿还率的讨论，见第一部分，第1A项。风险因素在与我们的商业和工业相关的风险标题下。

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《患者保护和平价医疗法案》
在《患者保护和平价医疗法案》和《医疗保健教育和和解法案》(统称为ACA)颁布后，各种医疗改革条款成为法律。ACA中包含的改革在某种程度上影响了我们的运营子公司，在很大程度上是为了提高质量和降低成本。其中几项改革非常重要，最终可能会改变我们服务的性质、服务的支付方式和基本的监管环境。这些改革包括修改付款资格条件，将付款捆绑以涵盖急症和急症后护理，并对新的提供者施加招生限制。美国即将举行的国会选举以及现任和前任总统政府实施的政策导致了立法、监管、医疗保险、医疗补助和政府政策的重大变化。2022年8月，国会通过，拜登-哈里斯政府签署了2022年通胀削减法案(IRA)，该法案延续并扩大了ACA的某些条款。除其他事项外，爱尔兰共和军将联邦政府支付的原定于2022年底到期的保费补贴延长至2024年底，从而可以获得补贴，以抵消或减少固定收入或储蓄有限的老年人的私人医疗保险单的成本。这可能有助于老年患者获得或保留他们的医疗保险，以便支付长期护理服务的费用。IRA与医疗保健相关的其他条款包括分阶段实施的条款，即联邦医疗保险谈判某些处方药的价格，将联邦医疗保险D部分接受者的处方药自付费用限制在2美元, 每年1000美元(不包括每月自掏腰包的处方药费用上限)，并将胰岛素的每月费用限制在35美元。
2022年中期选举的结果可能会显著改变当前的监管框架，并影响我们的业务和医疗保健行业，包括进一步延长或扩大某些ACA条款，即最近关于ACA第1557条反歧视条款的规则制定活动。我们不断监测这些发展，以便我们能够对影响我们业务的不断变化的监管环境做出反应。
参与的要求
CMS有包括SNF和其他LTC设施在内的提供者必须满足的要求，才能参加Medicare和Medicaid计划。其中一些要求可能是繁重和昂贵的。
参与联邦医疗保险和医疗补助计划的其中一项要求涉及对LTC机构使用争议前具有约束力的仲裁协议的限制。CMS发布了有关仲裁的指导意见和指示，其中包括：该设施不得要求签署仲裁协议作为入院条件或继续在该设施接受护理的要求，并且该协议必须明确包含这样的措辞；该设施必须告知居民或居民代表不签署该协议的权利；该设施必须确认以可理解的方式解释该协议，并且该居民或其代表承认他们对该协议的理解；该协议必须规定有权在签署后30个历日内撤销该协议；协议不得包含禁止或不鼓励与联邦、州或地方官员进行沟通的语言，包括联邦和州调查员、其他联邦或州卫生部门员工以及州长期护理监察员办公室的代表。国会通常会提出立法，但没有通过，以解决LTC设施使用的仲裁协议问题。虽然未来可能采取立法行动，但联邦法规和州/联邦法律仍然是我们使用争端前具有约束力的仲裁协议的主要权力来源。
2022年6月29日，CMS公布了第二阶段和第三阶段参与要求的更新指导意见。CMS将这些更新分发给调查员和州机构，以便除其他外，加强对居民投诉和报告的事件的反应。这一更新的指导直接源于总裁·拜登2022年3月的国情咨文演讲和附带的关于养老院研究领域和潜在变化的情况说明书。指导意见侧重于以下主题：(1)居民虐待和忽视(包括报告滥用)；(2)入院、转移和出院；(3)精神健康和药物滥用障碍；(4)护士配置和工资报告，以评估人员配备是否充足；(5)居民的权利(包括探视)；(6)潜在的不准确诊断或评估；(7)药物的处方和使用，包括精神药物和起精神药物作用的药物；(8)感染预防和控制；(9)设施和居民之间的争端的仲裁；(10)心理社会后果和相关严重程度；以及(11)州调查的及时性和完成性，以提高各州之间应用标准的一致性。
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2022年7月29日，CMS更新了LTC设施的参与联邦医疗保险要求，其中包括修改与设施的物理环境相关的要求，以将可能导致LTC设施因相关费用而关闭的不必要的翻新费用降至最低。具体地说，CMS正在对某些设施进行“始终如一”的改造，并将允许在2016年7月5日之前参加联邦医疗保险以及之前使用消防安全评估系统(FSES)的LTC设施在确定是否符合适用标准时继续使用2001年的FSES强制性数值。此外，CMS更新了参与的要求，包括修订LTC设施中食品和营养服务主管的现有资格要求，同时为具有两年或以上经验和某些最低限度的食品安全培训的董事提供“祖辈”资格，以便他们可以继续担任这一角色，而无需获得更具体的教育和认证要求。
2022年10月，CMS公布了CMS和州调查员将用来评估LTC设施遵守疫苗接种和报告要求的调查资源，CMS于2022年11月更新了这一调查资源。这些更新提供了更多信息，供州测量员在评估LTC设施是否符合参加联邦医疗保险要求时使用，并包括根据测量员将如何衡量和评估设施绩效，为设施实施符合这些要求提供的指导。2022年9月27日，CMS还提供了其主要软件增强功能的摘要，描述了CMS更新和使用的工具，以衡量和评估LTC设施是否符合参加联邦医疗保险的要求。
民事和刑事欺诈和滥用法律及执法
存在各种复杂的联邦和州法律，它们管理着广泛的转介、关系和安排，并禁止医疗保健提供者的欺诈行为。政府机构正在将越来越多的注意力和资源投入到这种反欺诈努力中。1996年的《健康保险可转移性和责任法案》和1997年的《平衡预算法》扩大了对医疗欺诈的处罚。此外，在我们参与联邦医疗报销计划时，政府或代表政府行事的人可能会根据FCA提起诉讼，指控医疗保健提供者通过提交未按索赔提供的项目或服务的索赔来欺骗政府，这可能包括编码错误、未提供的服务的账单以及提交虚假或错误的成本报告。2009年《欺诈执法和追回法》(FERA)扩大了FCA的范围，除其他外，规定了在知情和不正当地逃避偿还政府多付款项的情况下的责任，并扩大了对举报人的保护。FCA澄清，如果一项物品或服务是在违反AKS的情况下提供的，则就这些物品或服务提交的索赔是虚假索赔，可根据FCA作为虚假索赔进行起诉。根据《反海外腐败法》，每一次违规行为的民事罚款从大约0.012美元到0.25万美元不等，每年都会根据通货膨胀进行调整。根据《反欺诈法》的规定，知道欺诈行为的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例的赔偿。由于这些举报人激励措施，诉讼变得更加频繁。许多州也有虚假声明禁令，反映或密切跟踪联邦FCA。
联邦法律还规定，OIG有权以多种理由将个人和实体排除在联邦资助的医疗保健计划之外，包括但不限于某些类型的刑事犯罪、执照吊销或暂停以及被排除在州或其他联邦医疗保健计划之外。CMS可以从医疗保健提供者那里追回多付的款项，最长可在付款后的五年内收回。2022年2月28日，政府当局发表了一份关于养老院护理的情况说明书，其中列出了政府的优先事项，即进一步为SNF和LTC设施检查提供资金，加强对表现不佳的设施的民事处罚，以及加强对经营不止一家设施的公司的审查。基于这些指令和研究的拟议规则预计将在2023年初出台，最终规则将在通知和评议期之后执行。
2019年11月，OIG发布了一份关于向不符合联邦医疗保险后急性护理转移政策的医院多付费用的调查报告。违反这一政策的医院将患者转移到某些急性护理后环境，如SNF，但要求与出院相关的更高报销。2019年2月发布的一份类似的OIG审计报告，重点是当联邦医疗保险三天住院要求未得到满足时，对SNF服务的不当支付。2021年，OIG公布了一项审计结果，发现联邦医疗保险多付了数百万美元的慢性护理管理(CCM)服务。OIG的2021年报告发现，在2017和2018日历年，联邦医疗保险在CCM索赔中多支付了数百万美元。2022年，OIG发布了一份审计报告，显示CMS在此期间没有收取2.26亿美元，即已确定的多付款项的45%，这可能会影响SNF。OIG的这些调查行动表明，它加强了对向受益人提供的医院后SNF护理的审查，并可能鼓励更多的监督或更严格的合规标准。
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CMS已多次表示其打算警惕地监控向SNF支付的总金额，特别关注超高治疗报销较高的设施、治疗资源利用率较高、日常生活评分较高和平均住院时间较长的群体。OIG认识到，即使在患者不需要的情况下，机构也有强烈的财务激励来收取更高水平的治疗费用。我们无法预测OIG向CMS提出的建议将在多大程度上得到实施，以及这些建议会对我们产生什么影响(如果有的话)。与其他一些营利性运营商一样，我们的商业模式在一定程度上是基于寻找视力更高的患者，我们认为这些患者通常更有利可图，随着时间的推移，我们运营的大多数机构的整体患者组合一直在向更高视力转变。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的护理人员更准确地捕获和记录服务，以便除其他外，将报销增加到适合实际提供的护理的水平。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。
联邦医疗改革
五星级质量报告指标— 质量支付计划(QPP)是根据2015年的医疗保险准入和儿童健康保险计划(CHIP)重新授权法案创建的。该计划基于基于功绩的奖励支付系统(MIPS)或使用替代支付模式(APM)，该支付模式依赖于CMS收集的质量数据，并使用五星质量评级系统进行评估，其中包括各种类别的评级为1至5。这些类别包括(但不限于)国家检查人员进行的调查结果、其他健康检查结果、人员配备、支出、再入院和住院时间；收集的数据及其在确定一至五星评级时的权重会受到CMS定期和持续的修订、再平衡和调整，以反映市场状况和CMS在患者护理方面的优先事项。自2020年以来，CMS对包括SNF在内的供应商报告的数据的衡量变得更具竞争力，导致CMS五星质量评级系统下的四星和五星排名减少。
疗养院五星质量报告系统显示在CMS以消费者为基础的疗养院比较网站上。CMS还在养老院比较网站上因虐待、疏忽或剥削事件而被引用的疗养院旁边显示消费者警报图标，该网站每月更新CMS在该网站上更新的调查检查结果。
2020年，为了应对新冠肺炎疫情，CMS暂时冻结了疗养院比较网站上的三核质量报告计划数据，包括人员配备和健康检查领域的数据，以说明当时暂停的报告和检查义务。在2020年初暂停检查后，CMS于2020年8月宣布了一项新的有针对性的检查计划，重点放在紧急的患者安全威胁和感染控制上，这影响了被检查的养老院的数量和检查的实质。这些安全检查收集的信息与传统调查不同，因此，这些调查结果没有纳入CMS在2020年3月至12月期间对SNF的五星质量评级。CMS于2021年1月27日恢复计算养老院的健康检查评级，并在随后的更新中继续包括这一措施。
同样，虽然2020年前六个月免除了工作人员报告要求，但这一豁免于2020年6月25日结束。此后，SNF被要求向CMS报告人员编制数据，从2021年1月开始，CMS将其纳入CMS的五星质量评级。2021年1月的五星质量评级计算反映了国家核管理局提供的2019年6月至2020年6月期间大多数质量措施的季度更新，反映了正常的报告和检查义务因新冠肺炎而被冻结的时间段。自2021年1月以来，CMS对疗养院比较网站的更新包括了这些质量措施和本政府法规标题中讨论的其他新措施。
2022年1月，CMS发布了一份公告，称从同月起，疗养院比较网站将开始报告SNF周末人员配备以及员工任期和其他收集的人员配备数据。从2022年7月开始，CMS开始在疗养院比较网站上披露所有护士的周末人员配备，以及所有护士和管理人员的人员流动率数据。CMS现在还将这些数据纳入其对SNF和LTC设施的五星级质量评级。这些数据是根据工厂的情况进行调整的，并按季度进行评估。这一数据也包括在疗养院护理比较网站2022年10月的更新中，此外，还提高了疗养院护理比较网站上报告的质量措施的门槛，这是基于对以前质量措施的平均改善。

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关于养老院监管的联邦立法提案-2021年8月10日，美国参议院提出了2021年《养老院改善和责任法案》(Nursing Home Improvation Act)，旨在更新联邦养老院政策，以提高护理质量和监管。拟议的立法将减少SNF因提交某些数据不准确而支付的费用，并提供联邦资金，以进行SNF数据验证并确保成本报告信息的准确性。《养老院改善法》还提出了对养老院的人员配备要求和其他措施，旨在提高养老院的透明度、问责制和护理质量。如果以目前的形式通过，该法案将为参与州提供长达六年的资金，以便为疗养院劳动力和护理服务的改善提供资金。截至2022年12月31日，这项法案自2021年8月10日提交参议院并于当天提交参议院财政委员会以来，尚未采取任何行动。美国众议院于2021年1月提出了一项类似的法案，并于2021年2月2日提交给筹款委员会的医疗保健小组委员会。
关于养老院监管的州立法建议 —加利福尼亚州通过了AB 35号法律，改变了对医疗保健提供者(包括熟练护理和长期护理设施)提起的医疗疏忽案件中可以判给的非经济损害赔偿的限制。从2023年1月1日起，原告在医疗事故和专业疏忽案件中起诉医疗保健提供者的非经济损害赔偿(即疼痛和痛苦)将从25万美元增加到35万美元，然后在接下来的十年中每年增加40万美元，上限为75万美元。一旦上限达到75万美元，从2034年1月1日开始，每年将进行2%的通胀调整。在因医疗事故和专业疏忽而引起的不当死亡案件中，非经济损害赔偿的上限将从2023年1月1日起由25万美元增加到50万美元，并在此后10年内每年增加，直至此类案件的非经济损害赔偿上限为100万美元；此后，这一上限还将每年增加2%，以反映生活成本的变化。对于每一项索赔，上限是分开的，这意味着有一个针对疏忽的上限，一个针对不当死亡的上限。非经济损害赔偿的新限制可能适用于2023年1月1日及之后提起的诉讼。
2022年9月27日，加利福尼亚州州长签署了AB 1502，也被称为2022年熟练护理设施所有权和管理改革法案。这项法律预计将于2023年7月1日生效，将影响SNF的新许可证申请。AB 1502增加了加州公共卫生部的监督权力，并更改了加利福尼亚州关于SNF许可的几项条款。首先，该法取消了以前允许SNF在从国家获得正式许可证之前运营的监管条款。AB 1502还要求SNF许可证申请者在申请许可证时向公共卫生部披露更多信息，并要求公共卫生部在发放许可证之前考虑更多关于申请者先前手术的数据。这些数据包括但不限于：以前的引用；CMS实施的制裁；其他州或联邦当局开始的法律程序；机构或法院对申请人的调查结果；以及对申请人拥有、运营或管理的其他设施采取的行动。上述同样的分析也适用于改变所有权或改变熟练护理设施管理的申请。AB 1502授权公共卫生部对不遵守法律要求的申请者处以高达10万美元的民事罚款，并视情况采取其他执法行动。
建议和预期的行政行为 —2022年2月28日，政府发布了一份情况说明书，列出了改变老年护理的优先事项，包括可能对影响LTC和SNF设施的法规进行改变。政府的优先事项将在整个2022年进行研究，包括为养老院所有者和经营者提供透明度和公开披露，以及审查私募股权投资、房地产投资信托基金(REITs)和该领域其他投资利益的作用。SNF-VBP方案也被确定为一个需要改变的领域，人员配置水平、留任和驻地工作经验都会影响报销。增加执法权力和资源，包括加强对表现不佳的设施和工具的审查，以改善其性能，是行政当局的另一个优先事项。行政当局还寻求改善护士助理培训的可及性，将医疗补助付款与工作人员的工资和福利挂钩，并加强护理人员的招聘和职业道路。最后，行政当局希望纳入从新冠肺炎大流行中吸取的经验教训，以便对感染控制、应急准备和安全提出新的要求。

2022年4月11日，CMS发布了一项拟议的规则，该规则可能会导致SNF-VBP计划的变化，并设置SNF和LTC设施的人员配备水平。2022年6月29日，CMS发布了针对调查员的指导意见，要求他们一致评估LTC设施的第二阶段和第三阶段参与要求，涉及的主题包括感染控制、居民安全、纠纷仲裁、护士配备和精神健康障碍。


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2022年9月22日，CMS发布了一份针对养老院探视的IFR，包括建议使用口罩和面罩来对抗新冠肺炎的传播，并对有症状的养老院工作人员和居民进行检测，而不考虑新冠肺炎的接种状态。2022年10月23日，CMS发布了进一步的指导意见，统一了对其监督下的所有设施的建议，包括SNF和LTC设施，重申CMS的活动，以核实SNF和LTC设施的所有工作人员接种新冠肺炎疫苗，并对发现这一要求不足的设施采取纠正措施。
监控我们设施中的合规性 

政府机构和其他机构定期检查我们的独立运营设施，以评估对各种标准、规则和法规的遵守情况。强有力的监管和执法环境继续影响医疗保健提供者，特别是在应对政府当局定期调查和其他检查中发现的任何据称的违规行为方面。未经宣布的调查或检查通常至少每年进行一次，也可能在政府机构收到有关设施的投诉后进行。医疗机构必须通过这些检查，以维持州法律下的许可证，获得或维持联邦医疗保险和医疗补助计划下的认证，继续参加某些机构的退伍军人管理计划，并遵守与许多机构管理的护理客户签订的提供者合同。与医疗保健行业的其他子公司一样，我们的独立运营子公司可能会不时收到联邦和州监管机构的通知，称其实质上未能遵守适用的标准、规则或法规。这些通知可能需要纠正措施，可能会对违规行为施加民事罚款，并可能威胁或对SNF施加其他运营限制，如入院限制、临时熟练护理许可证或增加人员要求。如果我们的独立运营子公司未能遵守这些指令，或在其他方面未能严格遵守许可证和认证法律、规则和法规，该设施可能会失去作为联邦医疗保险或医疗补助提供者的认证，或失去在该州运营的许可证。

具有其他可接受的监管历史的机构通常有机会纠正缺陷，并在特定日期之前继续参与Medicare和Medicaid计划，通常是在六个月内；然而，尽管主张拒绝付款补救措施，但此类临时补救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的设施，以及那些被归类为表现不佳的设施，在实施补救措施和其他执法行动之前，可能没有机会纠正其缺陷。此外，尽管所有权发生了任何变化，但监管历史不佳的设施继续被CMS归类为表现不佳的设施，除非新所有者获得了新的医疗保险提供者协议，而不是假设设施的现有协议。然而，由于通常与获得新的联邦医疗保险认证相关的困难和时间延迟，新所有者几乎总是采用现有的联邦医疗保险提供商协议，特别是在运营历史低于平均水平的先前认证的地点。因此，在我们的独立运营子公司收购之前监管记录不佳的设施，以及在收购后出现新缺陷的设施，更有可能受到CMS或州监管机构的制裁。
此外，CMS还通过特别聚焦设施(SFF)倡议，加强了对有严重或持续护理质量问题历史的设施的关注。设施的管理员和所有者在被标识为SFF时会收到通知。这些信息也提供给普通公众。当地州调查机构建议CMS将设施置于特别关注地位。SFF受到更严格的审查和更频繁的监管调查。未能提高护理质量可能会导致罚款和终止参加联邦医疗保险和医疗补助计划。一旦一个机构在一段确定的时间内证明其护理质量有了显著的改善，就会从该计划中毕业。
2022年10月21日，CMS发布了一份备忘录，确定了它打算在监督SFF计划下的那些设施方面做出的改变。这些拟议的措施包括增加对经CMS进一步检查后未能改善其表现的SFF的处罚，提高SFF毕业必须达到的标准，在SFF毕业后三年内继续加强对任何SFF的监督，以及增加CMS向SFF提供的技术援助。CMS备忘录还确定了可用于帮助聘用、培训和教育住院护理人员的补助金，包括持证执业护士和注册护士。除了CMS的沟通外，白宫还在2022年10月21日发布了一份情况说明书，涵盖了这些相同的问题。情况介绍进一步确定了行政当局正在采取的措施，以增加所需人员编制，停止非法或不正当的收债活动，提高设施所有权和运作的透明度(包括特别部队的业绩)，并将补偿与业绩质量挂钩。

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拒绝支付新录取费用等制裁措施通常计划在调查员回来核实合规之前生效。一般来说，如果检验员在返回时确认设施符合要求，制裁永远不会生效。然而，如果他们确定该设施不符合规定，拒绝付款的规定将追溯至原始通知中给出的日期。这种可能性有时会让受影响的运营商，包括我们的独立子公司，面临着艰难的任务，即决定是否在潜在的拒付日期后继续接收患者，因此，如果运营商后来被发现违反规定，那么与这些患者的护理相关的收入将面临追溯拒绝的风险，或者干脆拒绝从潜在的拒付日期开始入院，直到设施被实际发现符合规定。在过去和不时，由于发现持续的监管缺陷，我们的一些独立运营子公司一直处于或将处于拒绝付款状态，导致与拒绝付款日期后进入的Medicare和Medicaid患者相关的收入实际损失。随后可能会有更多的制裁，如果施加，可能包括各种补救措施，直至并包括取消资格。
CMS采取了几项举措，以增加或加强医疗补助和医疗保险调查和执法活动，包括联邦对州行动的监督。CMS正在采取措施，将更多的调查和执法努力集中在发现医疗服务不合格或反复违反医疗补助和医疗保险标准的设施上，并识别有违规模式的多设施提供者。CMS还加强了对州调查机构的监督，并要求州机构在发现不合标准的护理或反复违规时更迅速地使用执法制裁和补救措施，更迅速地调查投诉，并更一致地调查设施。2022年2月28日，政府发布了一份关于养老院护理的情况说明书，其中确定了政府的优先事项，即进一步资助对SNF和LTC设施的检查，以及加强惩罚和其他工具，以打击不合规的设施。根据这些指示和研究提出的规则预计将在大约一年内提出，最终规则将遵循法律要求的通知和意见期限。
关于财务安排的规定
我们还受制于联邦和州法律，这些法律规范医疗保健提供者之间和医疗保健提供者之间的财务安排，例如联邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各种州反转介法律。
《社会保障法》禁止明知和故意提供、支付、招揽或收取任何报酬，直接或间接、公开或秘密地以现金或实物形式诱使个人推荐个人，以换取推荐或安排个人推荐任何联邦医疗保健计划(包括联邦医疗保险或医疗补助)下应支付的任何项目或服务。OIG发布了一些规定，为被认为受到社会保障法保护的某些行为和商业关系创造了“安全港”。为了得到安全港的保护，必须满足安全港的所有要求。然而，一项特定的商业安排不属于这些安全港之一的事实，并不意味着该安排本身就是非法的。医疗保健服务提供商的业务安排如果未能满足适用的安全港标准，如果被调查，将根据所有事实和情况进行评估，并面临执法当局加强审查和可能的制裁的风险。
违反《社会保障法》可导致经通货膨胀调整的刑事罚款超过10万美元和十年监禁。它还可能导致每次违规行为被处以超过10万美元的通货膨胀调整民事罚款，以及高达所提供、支付、索要或收到的薪酬总额三倍的评估。这也可能导致个人或组织被排除在未来参加联邦医疗保健计划之外。州医疗补助计划需要制定一项反回扣法规。我们的独立运营子公司所在的许多州已经通过或正在考虑类似的立法提案，其中一些提案超出了医疗补助计划的范围，禁止支付或接收转介患者的报酬，而不考虑医疗费用的来源。我们认为，随着联邦和州医疗改革努力的继续，医疗服务提供者的商业行为和提供者之间的财务关系已受到更严格的审查。

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此外，《社会保障法》的《斯塔克法》规定，除非财务安排遇到《斯塔克法》或其条例规定的例外情况，否则医生不得将医疗保险或医疗补助患者转介到与该医生或直系亲属有财务关系的实体。指定的健康服务包括住院和门诊服务、PT、OT、SLP、耐用医疗设备、假肢、矫形器和用品、诊断成像、肠内和肠外喂养和用品以及家庭健康服务。根据斯塔克法，“财务关系”被定义为所有权或投资利益或补偿安排。如果存在这种财务关系，但不符合斯塔克法律的例外情况，则禁止实体根据联邦医疗保险或医疗补助计划提交或索赔付款，或向患者或其他付款人收取款项。除其他外，许多赔偿安排的例外情况允许转介，条件包括：安排是在当事各方签署的书面协议中规定的，应支付的赔偿是预先确定的，与公平市场价值一致，并且确定的方式没有考虑到当事各方之间产生的任何转介或其他业务的数量或价值。例外情况可能有其他要求。任何因转介而产生的违反斯塔克法律的项目或服务所收取的资金都没有资格获得联邦医疗保健计划的付款，必须偿还给联邦医疗保险或医疗补助、任何其他第三方付款人和患者。违反《斯塔克法》可能导致处以民事罚款，包括, 三倍的损害赔偿。个人和组织也可能因违反斯塔克法律而被排除在联邦医疗保健计划之外。许多州已经制定了医疗服务提供者转介法律，这些法律超出了医生自我转介的范围，或者适用于更广泛的服务，而不仅仅是斯塔克法下的指定医疗服务。
有关病人病历保密的规定
卫生保健提供者还必须遵守为保护病人健康信息的机密性而颁布的法律和法规。例如，HHS根据HIPAA发布了规则，包括管理我们使用和披露受保护患者健康信息的《健康信息技术促进经济和临床健康(HITECH)法案》。我们已经建立了政策和程序，以遵守HIPAA在我们独立运营的子公司的隐私和安全要求。我们的独立运营子公司已经采纳并实施了HIPAA合规计划，我们认为这些计划符合HIPAA隐私和安全法规。HIPAA隐私和安全法规已经并将继续向我们的独立运营子公司施加巨额成本，以遵守这些标准。在联邦和州一级还有许多其他法律以及立法和监管举措，以解决隐私和安全问题。我们的独立运营子公司还受任何联邦或州隐私相关法律的约束，这些法律比HIPAA发布的隐私法规更具限制性。这些法律各不相同，可能会对违反隐私和安全的行为施加额外的惩罚。根据HIPAA和21世纪治疗法案(Cures Act)，医疗实体还必须向患者提供某些访问其健康信息的权利。负责HIPAA执法的民权办公室针对侵犯患者探视权的行为进行了调查和执法，包括拒绝接触医疗记录, 对主要由患者投诉引发的违规行为处以巨额罚款。国家卫生信息技术协调员办公室还可以根据《治疗法》对信息封锁违规行为进行调查和施加单独的处罚。
反垄断法
我们还受联邦和州反垄断法的约束。针对医疗保健提供者的反垄断法的执行很常见，反垄断责任可能在各种情况下产生，包括第三方合同、医生关系、合资企业、合并、从属关系和收购活动。在某些方面，联邦和州反垄断法在医疗保健领域的应用仍在不断发展，联邦和州机构的执法活动似乎正在增加。在不同的时间，医疗保健提供者以及保险和管理保健组织可能会受到负责执行反垄断法的政府机构的调查，或者可能受到联邦或州机构或私人当事人的行政或司法行动的影响。违反反垄断法的人可能会受到联邦和州机构以及私人诉讼当事人的刑事和民事执法。
《美国残疾人法案》
我们的独立运营子公司还必须遵守美国反兴奋剂机构以及类似的州和地方法律，即设施是那些法律中定义的“公共设施”。遵守ADA和其他类似法律的义务是一项持续的义务，独立运营的子公司继续评估其与ADA合规相关的设施，并根据需要进行适当的修改。

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房地产投资信托基金(REIT)资格

我们选择标准持有者作为房地产投资信托基金，从其截至2022年12月31日的纳税年度开始，作为美国联邦所得税目的征税。标准持有人作为房地产投资信托基金的资格，将取决于其是否有能力持续满足国内税法下的各种复杂要求，其中包括总收入来源、资产构成和价值、向股东分配的水平以及股本的所有权集中。吾等相信，标准持有人的组织符合守则对房地产投资信托基金的资格及税务要求，其运作方式已经并将使其能够继续符合作为房地产投资信托基金的资格及税务要求。

针对老年人居住社区的规定

如前所述，老年生活服务收入(约占总收入的2.2%)主要来自私人支付居民工资，一小部分老年生活收入来自医疗补助基金。因此，上面讨论的一些规定适用于医疗补助提供者，也适用于老年生活。然而，下面简要概述了专门适用于老年人生活的监管框架。

根据CMS批准的医疗补助州计划授予的豁免，大多数州为获得许可的老年生活社区的一些居民提供或被批准提供个人护理和医疗服务的医疗补助付款。州医疗补助计划通过各种手段控制老年生活和其他以家庭和社区为基础的服务的成本，如限制性的财务和功能资格标准、登记限制和等待名单。由于支付给老年生活社区运营商的费率通常低于支付给SNF运营商的费率，一些州将老年生活服务的医疗补助资金用作降低居民服务成本的一种手段，这些居民可能不需要SNF提供的更高水平的医疗服务。管理老年生活社区服务的医疗补助计划的州负责监测参与社区的服务和身体状况。由于近年来老年居住人口的增长，各州已经采用了适用于老年居住社区的许可标准。大多数州的许可标准适用于老年生活社区，无论他们是否接受医疗补助资金。

CMS继续开始采取一系列行动，加强对老年生活社区州质量保证计划的监督，并向各州提供指导和技术援助，以提高它们监督和改善通过医疗补助豁免计划支付的服务质量的能力。CMS正在鼓励州医疗补助计划扩大其对家庭和社区服务的使用，以根据ACA和其他当局的规定，通过使用几个计划来替代基于设施的服务。如上所述，政府当局发布了一份情况说明书，说明养老院护理的优先事项和打算在来年寻求的改革。政府当局希望作出的改变是多方面的，包括向设施支付费用、人手水平要求、培训和挽留员工、为居民提供的护理标准、提高透明度和公开披露拥有权，以及加强民事补救和其他权力，以行使对不符合CMS标准的设施的权力。基于这些指令的拟议规则预计将在2023年初出台，最终规则将遵循法律要求的通知和意见期限。2022年，CMS发布了一项拟议的规则，要求根据政府2022年2月28日的情况说明书，将信息用于研究和潜在的规则制定。CMS还向调查员发布了指导意见，要求他们始终如一地评估参与LTC设施的要求，特别是感染控制、居民安全、纠纷仲裁、护士配备和精神健康障碍。
影响后急性呼吸道症候群行业监管格局的法律和法规类型继续扩大。除了这种不断变化的监管环境外，联邦、州和地方官员越来越多地将工作重点放在这些法律的执行上。为了经营我们的业务，我们必须遵守与许可证、医疗服务的提供和充分性、药品、设备、人员、运营政策、防火、费率设定、账单和报销、建筑法规和环境保护有关的联邦、州和当地法律。此外，我们还必须遵守反回扣法规、医生转介法、美国反兴奋剂机构以及OSHA管理部门制定的安全和健康标准。法律的改变或对现有法律的新解释可能会对我们的经营方法和成本产生不利影响。

我们的独立运营子公司也受到州和地方卫生和社会服务机构以及其他监管机构颁布的各种法规和许可要求的约束。各州的要求各不相同，这些要求可能会影响到人员教育和培训、患者和个人记录、服务、人员配备水平、患者健康监测、患者家具、家政服务、饮食要求、应急计划和程序、员工开始就业前的认证和许可以及患者权利。这些法律和法规可能会限制我们向新市场扩张的能力，以及在现有市场上扩大独立运营子公司提供的服务的能力。
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环境问题

 我们致力于通过设施现代化、节约用水、优化废物、努力实现无纸化办公以及与绿色供应商合作等举措来减少对环境的影响。我们正在进行和计划中的设施现代化计划包括太阳能项目、供暖、通风和空调(HVAC)升级、水系统更新、照明改造和公用事业升级。此外，我们跟踪和评估我们的设施使用的公用事业，以推动我们的计划。在截至2022年12月31日的一年中，我们花费了8750万美元购买物业改善和设备，其中包括设施现代化措施。

我们的业务受各种联邦、州和地方环境法律法规的约束。作为一家医疗保健提供商，我们在空气和水质量控制、医疗和低放射性废物管理和处置、石棉管理、对我们设施中霉菌和含铅油漆的反应以及员工安全等方面面临监管要求。

 作为我们设施的所有者或运营者，我们还可能被要求调查和补救位于物业上和/或物业下的危险物质，包括可能已经从物业中迁移出来的任何此类物质，或者可能已经从物业中排放或运输出来的任何此类物质。我们的部分业务涉及处理、使用、储存、运输、处置和排放医疗、生物、传染病、有毒、易燃和其他危险材料、废物、污染物或污染物。此外，我们有时无法确定之前使用我们的设施和物业或周围物业是否可能造成持续的环境污染或不符合规定，特别是在做出此类决定的时间或成本被认为不符合成本效益的情况下。这些活动以及此类材料可能存在于我们的财产内、之上和之下，可能会对个人、财产或环境造成损害；可能会中断运营或增加成本；可能会导致法律责任、损害赔偿、禁令或罚款；可能会导致调查、行政诉讼、处罚或其他政府机构行为；并且可能不在保险范围之内。

我们相信，我们在实质上遵守了适用的环境和职业健康安全要求。然而，我们不能向您保证，我们在未来不会遇到与这些法规相关的责任，这些责任可能会对我们的运营或财务状况造成重大不利后果。
可用信息

我们须遵守修订后的1934年《证券交易法》(《交易法》)的报告要求。因此，我们必须向美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)提交报告和信息，包括以下表格的报告：Form 10-K年度报告、Form 10-Q季度报告、Form 8-K当前报告以及根据交易法第13(A)或15(D)节提交或提交的报告修正案。这些报告、委托书和信息声明以及其他有关我们公司的信息可以通过美国证券交易委员会的网站http://www.sec.gov.获取

您还可以在我们的网站www.ensigngroup.net上找到我们年度报告Form 10-K、Form 10-Q季度报告、Form 8-K当前报告以及根据交易法第13(A)或15(D)节提交或提交的报告修正案的电子副本。此类备案文件在向美国证券交易委员会备案后，会在合理的可能范围内尽快发布在我们的网站上。所有这样的文件都是免费提供的。我们网站中包含的或可以通过我们网站访问的信息不构成本Form 10-K年度报告的一部分。
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目录表
第1A项。风险因素
我们在10-K表格中提供以下风险因素摘要，以增强我们风险因素披露的可读性和可读性。我们鼓励我们的股东仔细审阅本10-K表格中包含的全部风险因素，以获得有关风险和不确定性的更多信息，这些风险和不确定性可能导致我们的实际结果与最近的结果或我们预期的未来结果大不相同。

与我们的商业和工业有关的风险

•我们面临许多与新冠肺炎公共财政支出及其2023年到期相关的风险，这些风险可能单独或总体上对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生重大不利影响。
•医疗保险和医疗补助的报销费率、规则和其他方面的变化，包括FMAP的减少，可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响，包括2023日历年医生费用时间表中报销的减少以及数据报告、测量和评估标准的变化。
•我们的收入可能会受到现有报销模式变化的影响。
•美国医疗体系的改革，包括ACA下的新法规以及根据新法律(如2022年通胀削减法案(IRA)和未来立法)进行的扩展，继续对我们提出新的要求，并可能增加我们的成本或降低我们的报销，这可能会对我们的业务产生实质性影响。
•美国医疗体系的变化，包括联邦医疗保险计划，可能会对我们的业务产生不可预见的后果，包括但不限于收入损失、联邦医疗保险覆盖的服务减少、对我们可能收取的自付费用的限制以及影响我们的其他开支削减，以抵消对其他医疗服务患者费用的限制，例如对处方药自付费用的限制。
•最近的2022年中期选举可能会导致我们行业的监管框架、执法和补偿方面的重大变化。
•我们受到各种可能对我们的业务产生不利影响的政府审查、审计和调查，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与Medicare和Medicaid计划的权利。
•公众和政府呼吁加大对LTC设施的调查和执法力度，潜在的规则制定可能会导致加强执法和处罚，并为测量员提供关于审查LTC设施及其参与要求的新指导，这可能会导致州和联邦调查机构加强审查。基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。
•第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。
•医疗保险对医生和非医生服务报销的变化可能会影响对医疗专业人员的报销，这可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生负面影响。
•如果我们不采用和维护旨在保护患者个人健康信息隐私、安全和完整性的业务程序和系统，我们可能会受到与违反HIPAA相关的调查和执法活动的增加。
•安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。
•如果我们的独立运营子公司没有完全偿还每个设施通过合并账单支付的所有服务，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到不利影响。
•对护士和其他熟练人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员和劳动力成本，并因未能维持最低人员要求而导致我们面临罚款，或者可能影响报销。
•门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。
•监察长办公室或其他监管机构对我们的账单做法进行更严格的审查，可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。
•国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。
•从辩护和赔偿的角度来看，我们独立运营实体所在的州新颁布的立法可能会影响提交的案件数量和这些案件的总成本。
•联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。
•所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。
•遵守联邦和州公平住房、消防、安全、人员配备和其他法规可能需要我们产生意想不到的费用，这对我们来说可能是昂贵的。
•我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们附属机构患者的视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。
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目录表
•我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。同样，LTC设施和SNF与居民或患者之间仲裁条款的可执行性的变化可能会影响我们面临的索赔和潜在诉讼的风险。
•如果我们对运营子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行的定期内部调查发现了违规情况，纠正此类违规行为的努力可能会大幅减少我们的收入。
•我们可能无法以有吸引力的价格或根本不能完成未来的设施或业务收购，或者可能选择处置表现不佳或非战略性运营的子公司，这两种情况都可能减少我们的收入。
•我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，或者我们可能面临可能对我们的运营产生不利影响的成本、债务和监管问题。
•如果我们没有达到或保持从事类似监测活动的CMS或私人组织具有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。
•如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响，我们的自我保险计划可能会使我们面临重大和意想不到的成本和损失。
•我们附属设施的地理集中度可能会使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然行为的影响。
•一个全国性工会过去一直在进行负面宣传活动，批评我们的业务，其行为可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。
•与我们运营商运营的租赁物业相关的风险可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。
•未能产生足够的现金流来支付所需款项或满足我们长期债务、抵押贷款和长期经营租赁下的经营契约，可能会导致此类协议下的违约和其他债务、抵押或经营租赁安排下的交叉违约，这可能会损害我们的运营子公司，并导致我们失去设施或经历止赎。
•即使在新冠肺炎疫情结束后，迁入率和入住率也可能仍然不可预测。
•持续的楼市放缓或楼市低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。
•随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。
•随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们将在一个我们经验有限的市场上面临风险。
•如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源以其他方式推荐较少的患者，我们的患者基础可能会减少。
•我们可能需要额外的资本为我们的运营子公司提供资金，并为我们的增长提供资金，而我们可能无法以我们可以接受的条件获得这些资金，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。
•金融市场的状况，包括最近和预期的联邦基金利率、通货膨胀和消费者价格指数的未来增长，可能会限制债务和股权融资来源的可用性，为我们业务的资本和流动性需求提供资金，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害。
•延迟偿还可能会导致流动性问题。
•医疗补助管理保健组织的持续使用和增长可能会导致我们的医疗补助报销延迟或减少。
•为了遵守住房和城市发展部的规定，我们可能需要进行意外支出，这可能会增加我们的成本。
•未能保护我们的患者信托基金可能会使我们受到传票、罚款和处罚。
•我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供必要的资金，以履行我们的财务义务。我们的任何一个或多个子公司的债务可以强加给我们或我们的其他子公司。
•我们可能会因Pennant的分离而承担债务，包括如果剥离不是美国联邦所得税目的免税的话。
•在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。
•标准持有者未能获得REIT资格，可能导致其缴纳美国联邦所得税。此外，影响REITs的立法或其他行动可能会对标准持有者产生负面影响。

与我们普通股所有权相关的风险
•我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。
•我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻止导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。
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目录表
您应仔细考虑以下每个风险因素以及本信息声明中列出的所有其他信息。风险因素一般分为两类：与我们的业务和行业有关的风险和与我们的普通股有关的风险。根据我们目前已知的信息，我们认为以下信息确定了在这些风险类别中影响我们公司的最重要的风险因素。然而，我们面临的风险和不确定因素并不局限于下文所述的风险因素。我们目前不知道或我们目前认为无关紧要的其他风险和不确定性也可能对我们的业务产生不利影响。此外，过去的财务业绩可能不是未来业绩的可靠指标，不应使用历史趋势来预测未来期间的结果或趋势。
 如果下列任何风险和不确定性演变为实际事件，这些事件可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生重大不利影响。在这种情况下，我们普通股的交易价格可能会下降。阁下应仔细阅读以下风险因素，以及本年度报告中所载的财务报表、相关附注及其他资料。这份Form 10-K年度报告包含含有风险和不确定因素的前瞻性陈述。请参阅本年度报告(Form 10-K)第1页题为“有关前瞻性陈述的告诫”一节，与您考虑可能影响下文所述未来结果的风险因素和其他重要因素有关。
与我们的商业和工业有关的风险
我们面临许多与新冠肺炎公共财政相关的风险，这可能会对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生实质性的不利影响。

新冠肺炎PHE将在多大程度上继续影响我们的运营将取决于未来的事态发展，这些事态发展具有高度的不确定性，无法充满信心地预测，包括未来一波又一波的新冠肺炎变异及其严重性、正在进行的联邦和州疫苗接种计划和要求、疫苗接种的有效性以及正在采取的遏制病毒或治疗其影响的行动等。由于联邦疫苗接种计划，新冠肺炎的一些风险正在缓解，包括接种疫苗和护理机构工作人员和居民的疫苗增强剂要求，但仍然存在不确定性，即卫生与公众服务部的应急响应将做出哪些变化，以反映新冠肺炎的演变和地方性，类似于流感病例的季节性高峰，以及取消公共卫生部门在联邦和州一级的紧急豁免和其他行政灵活性的最终细节。

如项目1所述，在政府监管联邦、州和地方监管机构实施了新法规，并放弃了现有法规，以促进新冠肺炎公共卫生服务期间的护理提供。虽然这些变化中的大多数都有利于减轻监管负担，但这些通融也可能通过增加与合规和监测相关的法律和运营成本而产生不利影响。此外，大多数住宿在持续时间上都是有限的，并与PHE声明有关，因此可能会在短时间内出现重大的运营变更要求。截至2022年12月31日，与SNF和LTC设施相关的16项紧急豁免到期。此外，恢复被放弃的州和联邦法规可能不会同时进行，需要加强监测以确保合规。

新冠肺炎疫情持续可能对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生不利影响的其他因素包括：

•可能会出台永久性的政府法规和限制措施来打击新冠肺炎；
•不同波不同感染和影响的新冠肺炎变异给员工和资源带来的压力增加，影响员工的可用性和工作能力；
•入住率下降，原因是居民及其家人对新冠肺炎在长期演进环境下的传输能力感到担忧，以及政府强制下达的命令；
•与新增和变化的疾控中心方案、联邦和州劳动力保护以及相关隔离程序相关的成本增加，包括有义务为患者和工作人员进行新冠肺炎疫苗接种任务的测试；
•由于新冠肺炎相关疾病或接触，或由于不愿遵守疫苗规定，工作人员的可用性受到限制；
•监管机构加强了对感染控制和预防措施的审查，包括提高了与居民和工作人员疑似和确诊的新冠肺炎诊断相关的报告要求，这可能导致与不遵守规定相关的罚款或其他处罚；
•因病人或工作人员生病、住院和/或死亡而引起的诉讼和相关责任风险增加；
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•对我们的患者支付医疗服务的能力或意愿以及我们的第三方支付租金的能力或意愿产生负面影响；以及
•要求我们所有员工全面接种疫苗，包括接受疫苗增强剂，作为参加联邦医疗保险和医疗补助计划的条件的针对新冠肺炎的法规。
•新冠肺炎公共卫生政策到期和紧急豁免到期可能引发各州规则制定的复杂性、不确定性和潜在的州与州规则制定。

新冠肺炎疫情对我们股价的影响程度和持续时间尚不确定，我们的股价可能会更加波动，我们的融资能力可能会受到损害。
我们的收入可能会受到联邦和州政府对医疗保险报销和其他方面的变化的影响。

截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度，我们的服务收入分别有27.7%和27.8%来自联邦医疗保险计划。此外，许多其他付款人可能会使用公布的联邦医疗保险费率作为报销的基础。因此，如果联邦医疗保险报销率降低或未能像我们的成本一样迅速增加，如果管理联邦医疗保险计划的规则发生变化，对我们的业务或行业不利，或者如果联邦医疗保险付款出现延误，我们的业务和运营结果将受到不利影响。

联邦医疗保险计划及其报销费率和规则经常发生变化。这些变化包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、限制可支付金额(包括可扣除金额和共同保险金额)的年度上限、行政命令和政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。例如，请参阅下面的项目1政府监管,医疗保险费率的自动减支。

此外，由于确定某些费用不可报销或不合理，或者因为没有提供足够或额外的文件，或者因为某些服务不在保险范围内或被认为是医疗必要的，因此可能会推迟或拒绝联邦医疗保险付款。此外，这些付款人的收入可在理赔过程中重新审查后或作为付款后审计的结果进行追溯调整。新的立法和监管提案可能会对政府支付给医疗保健提供者的费用施加进一步限制。

此外，CMS经常改变管理联邦医疗保险计划的规则，包括那些管理报销的规则。可能对我们的业务产生不利影响的联邦医疗保险计划的变化包括：
•对基本税率或支付基数的行政或立法变动；
•对医疗保险将为其提供报销的服务或提供者类型的限制；
•改变患者评估和/或确定付款水平的方法；
•作为支付或有资格享受医疗保险报销的条件的工作人员要求的变化(即要求所有工作人员接种新冠肺炎疫苗并接受加强注射)(另见下第1项政府监管);
•减少或取消年增率，或减少的延期付款结束(另见项目1，下政府监管); or
•受益人应支付的共同付款或免赔额的增加。
CMS正在实施的重要法定变化包括《影响法》的条款。这项法律为在急性后护理提供者(长期住院医院、住院康复设施、熟练护理设施(SNF)和家庭健康机构)实施基准质量措施和数据指标设定了严格的时间表。该法令还要求采取具体行动，为急诊后提供者设计统一的支付方法。CMS继续颁布条例，以实施本法令的规定。根据最后的细节，实施的成本可能会很高。未能满足实施要求可能会使提供商面临罚款和付款减少。


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降低报销率或报销的服务范围可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响，甚至导致报销率不足以弥补我们的运营成本。完全失去医疗保险报销也会对我们的收入产生实质性的不利影响。如果并非我们的所有员工都接种了符合CMS IFR要求SNF员工接种疫苗的IFR，联邦医疗保险可能会撤销我们的认证并终止其付款人协议，该IFR自2022年3月21日起适用于所有州。此外，在某些州，如加利福尼亚州和华盛顿州，如果我们的员工没有按照这些州的疫苗接种要求完全接种疫苗，我们可能会出现缺陷，这可能会危及我们在那些州内员工尚未接种疫苗的特定地点的医疗补助认证和参与状态。此外，加利福尼亚州要求员工在2022年3月1日之前至少接种一剂新冠肺炎疫苗，以遵守其州公共卫生官员命令，要求三井住友员工接种疫苗。我们开展业务的其他州，如科罗拉多州，已经允许他们的新冠肺炎疫苗到期，或者没有强制该州的医务人员接种此类疫苗。任何州的Medicaid计划下的任何处罚、暂停、终止或其他制裁都可能导致根据Medicare计划施加的对等和相应的处罚，直至终止或撤销我们如上所述的Medicare参与和付款人协议。此外，政府在支付联邦医疗保险报销款项方面的任何拖延或违约都可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。
降低医疗补助报销率或改变医疗补助计划的管理规则可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。
熟练护理服务的报销很大一部分来自医疗补助。事实上，医疗补助是我们最大的收入来源，在截至2022年和2021年12月31日的年度中，分别占我们收入的46.0%和45.8%。医疗补助是一项由州政府管理的计划，由州政府资金和配套的联邦资金提供资金。近年来，医疗补助支出迅速增加，成为州预算的重要组成部分，这导致联邦政府和许多州都出台了旨在控制医疗补助支出增长的措施，在某些情况下还减少了医疗补助的总支出。由于我们很大一部分收入来自我们在加利福尼亚州、德克萨斯州和亚利桑那州的熟练护理运营子公司，这些州的任何预算削减或延迟都可能对我们的净患者服务收入和盈利能力产生不利影响。尽管目前我们运营的许多州都有州预算盈余，但我们可以预期，SNF的医疗补助支出将面临持续的成本控制压力，任何此类下降都可能对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。
医疗补助计划及其报销率和规则在联邦和州一级都会经常发生变化。这些措施包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对我们的服务由州医疗补助计划报销的费率产生重大不利影响。为了筹集资金来支付医疗补助计划不断增加的成本，许多州利用通常被称为提供者税的财务安排。根据医疗服务提供者的税收安排，各州向医疗保健提供者征税，然后将收入作为医疗补助支出支付给提供者，这允许各州随后就额外的报销申请额外的联邦匹配资金。目前的联邦法律规定了最高允许提供商税收占提供商总收入的百分比的上限。不能保证联邦法律将继续为通过提供者税筹集资金的州医疗补助支出提供匹配的联邦资金，也不能保证当前对提供者税的上限不会降低。任何停止或减少与医疗补助提供者税收相关的联邦匹配可能会对各州的医疗补助支出产生重大的不利影响，从而可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。
即将到来的医疗补助报销和FMAP变化可能会影响我们的收入。
国会通过的两党综合支出计划于2022年12月29日由总裁签署成为法律，其中包含的条款将逐步减少和结束联邦医疗保险法案增加的联邦医疗保险计划支付，以及取消自新冠肺炎大流行早期就参加该计划的医疗补助受益人的参保资格。在2023年第一季度，CMS向各州提供的FMAP增长将保持6.2%的高位，但在2023年剩余季度将下降，第二季度为5%，第三季度为2.5%，第四季度为1.5%，直到增加的FMAP支出完全结束。此前，FMAP的资金依赖于公共部门会计准则的终止。根据各州的政策，每个州的最终资金数额将有很大不同。这可能会导致我们运营的州减少医疗补助支出，导致费率降低，并延迟或扣留我们运营子公司的服务付款，并影响我们运营子公司有利可图地履行其服务的能力。

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目录表
CMS有能力进一步减少这些增加的FMAP支付给各州的金额，这可能会给我们运营的州的医疗补助报销带来进一步的压力。综合支出计划还授权CMS对不遵守该法要求取消增加的FMAP付款的州实施罚款、处罚和其他制裁。因此，这些削减可能会给我们运营的州的医疗补助计划带来进一步的负担，这可能会导致支付减少。
此外，从2023年4月1日开始，各州可能会开始取消医疗补助受益人的登记。CMS关于取消受益人投保和恢复历史续签、投保和资格确定做法的指导允许各州在长达14个月的时间内启动和处理传统的医疗补助续签，包括资格和投保流程。允许退保和返回传统的医疗补助续签流程，其中将包括COVID之前的资格确定，这可能会导致医疗补助受益人的数量减少，并可能导致我们现有和潜在患者人数的减少。因此，有能力为我们的运营子公司的服务买单的现有或潜在患者可能会减少，对能够为这些服务提供报销的医疗补助受益人的竞争也会加剧。
我们的收入可能会受到现有报销模式变化的影响。
如项目1中更详细讨论的，下政府监管2019年10月，CMS实施了最终规则，以新的病例混合分类系统PDPM取代现有的病例混合分类系统资源利用组第四版，该系统更注重患者的临床情况，而不是提供的服务量。CMS可能会在继续监测PDPM对患者结局和预算中性的影响时，对补偿水平进行未来的调整。CMS可以取消整个平价计算调整，这将导致付款大幅减少。此外，政府继续研究养老院行业，HHS根据这些研究发布拟议的规则，包括对SNF-VBP计划的更改，也可能对我们的报销产生不利影响。行政当局继续就其2022年2月28日情况说明书中确定的问题采取行动，预计将对LTC和SNF报销进行进一步监管。CMS选择推迟SNF 30天全原因再入院措施(SNFRM)，作为2023财年绩效评分的一部分，尽管SNFRM仍将在不影响SNF付款的情况下报告。这一最终规则还规定了SNF-VBP计划的扩展，不再使用其单一的、所有原因的重新住院措施来确定付款，包括从2026财年开始针对需要住院的SNF医疗保健相关感染的措施(SNF HAI)和每名住院医生每天的总护理时数措施。从2027财年开始，SNF-VBP计划还将考虑SNF的出院到社区后急性护理措施，该措施评估从SNF设置到社区的成功出院比率。
美国医疗体系的改革继续对我们提出新的要求，并可能增加我们的成本或降低我们的报销。

ACA包括对医疗保健在美国的支付和提供方式的全面改变。适用于我们的业务，在下面的第1项中进行了更详细的讨论政府监管，ACA导致我们的运营和我们提供的服务的报销模式发生了重大变化。CMS继续发布实施ACA的规则，包括最近关于执行反歧视条款的新规则。法院继续解释和适用ACA的条款。随着2022年8月爱尔兰共和军法案的通过，国会继续扩大和补充ACA，包括继续为在ACA创建的个人健康保险市场上购买的医疗保险提供联邦资金的保险费补贴。 爱尔兰共和军对ACA的这一修改表明，国会未来可能会继续改变和扩大ACA。

ACA的效力在国会议员和公众中引起了很大争议。此外，已经提起了一些诉讼，挑战ACA和相关法规的各个方面，结果不一致--一些扩大了ACA，而另一些限制了ACA。如果ACA因未来的挑战而被废除或重大修改，特别是ACA中对我们的业务有利或导致健康保险行业变化的任何内容，包括私人、联邦医疗保险或联邦医疗补助支付者的报销和承保，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到损害。因此，ACA对我们业务的未来影响很难预测，其持续不确定的未来可能会对我们的业务产生负面影响。然而，ACA或其实施条例的任何实质性变化都可能对我们的运营产生负面影响。


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目录表
同样，拟议的《养老院改善法案》可能会对我们的业务产生影响，因为拟议向SNF支付的款项减少了2%，以及法案中包含的人员配备和报告要求。该法案主要规定了减少报销和对提交不准确的成本报告或人员编制数据的罚款等处罚。然而，如果以目前的形式通过，这项法案将为参与州提供临时增强的联邦医疗补助匹配，以资助养老院劳动力和护理的改善。这场比赛将持续六年，各州将负责向CMS展示，医疗补助报销增加被用于增加工人工资，并为养老院工作人员创造新的培训资源和机会。虽然很难确定《养老院改善法》是否会在通过前进行修订，甚至如果通过成为法律，但这项法案可能会对我们的业务产生负面影响，其后果的范围和性质尚不清楚。然而，截至2022年12月31日，《养老院改善法案》尚未在提出该法案的委员会中获得通过，众议院提出的配套法案也是如此。

政府今年早些时候发表的声明表明，HHS和CMS正被指示研究养老院行业，特别是在人员配备水平方面，政府呼吁加强对LTC和SNF设施的监督-包括对不遵守联邦法律和法规的惩罚。2022年4月11日，CMS发布了一项拟议的规则，要求提供信息用于研究和潜在的规则制定。根据这一信息收集和随后的研究，HHS和CMS预计将发布新的规则，可能会对我们的业务进行更严格的监督，增加政府可能寻求对我们施加的惩罚，并对我们从Medicare和Medicaid获得的报销施加额外的条件和措施。此外，CMS还向调查员发布了指导意见，要求他们始终如一地评估参与LTC设施的要求，涉及的主题包括感染控制、居民安全、纠纷仲裁、护士配备和精神健康障碍。测量员使用这些额外的参与要求来评估我们的附属设施可能会增加我们的合规成本，并使我们因涉嫌违规而受到额外的罚款和处罚。CMS还要求公众和行业参与者提供更多信息，预计HHS和CMS将在未来制定关于SNF和LTC设施的人员配备和运营的额外法规。这些预期的法规与政府之前的声明一致，可能会对我们的业务、其运营和盈利能力产生不利影响。

我们无法预测美国医疗体系未来的改革将对我们的业务产生什么影响，包括对我们服务的需求或这些服务的报销金额。然而，这些新法律可能会降低报销或增加业务成本，并对我们的业务产生不利影响。
最近2022年美国中期选举的结果可能会导致监管框架、执法和报销方面的重大变化。

2022年最近的中期选举可能会导致立法、监管、实施或废除与政府医疗计划(包括联邦医疗保险和医疗补助)相关的法律和规则的重大变化和不确定性。民主党提出的全民医疗保险或大幅扩大医疗保险的提议，如果得到实施，可能会对我们的业务和医疗保健行业产生重大影响。此外，国会在2022年8月通过了爱尔兰共和军法案，通过行政规则制定扩大并延续了ACA的某些条款，这表明，基于2022年11月中期选举后众议院和参议院政治组成的有限变化，可能会对ACA进行更多的立法修改。如果针对护理机构的拟议政策得到实施，这些政策可能会导致重大的法规变化，增加调查频率和范围，并增加对违规行为的惩罚。

我们不断监测这些发展，以应对影响我们业务的不断变化的监管环境。虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括废除或实质性修订ACA(无论是扩大还是缩小其范围)，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。
如果ACA的某些方面被修改、废除或成功挑战，我们的业务可能会受到实质性影响。

已经提起了一些诉讼，挑战ACA和相关法规的各个方面。此外，ACA可能会受到最近结束的中期选举以及2024年即将举行的总统和国会选举的影响。挑战ACA或相关规则的案件结果不一致--一些扩大了ACA，而另一些限制了ACA。因此，ACA对我们业务的未来影响很难预测。ACA未来的不确定性可能会对我们的业务产生负面影响，ACA的任何重大变化也会如此。

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目录表
如果法律挑战成功，或者ACA被废除或重大修改，特别是ACA中任何对我们的业务有利或导致健康保险行业变化的内容，包括私人、联邦医疗保险或医疗补助支付者的报销和承保，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到损害。虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括对ACA的废除或实质性修订，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。此外，即使ACA不被修改或废除，总裁和联邦政府的行政部门，以及CMS和HHS也会对ACA条款的实施产生重大影响，新一届政府可能会做出影响ACA实施和执行的变化，这可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。
我们受到各种可能对我们的业务产生不利影响的政府审查、审计和调查，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与Medicare和Medicaid计划的权利。

由于我们参与了Medicaid和Medicare计划，我们将接受各种政府审查、审计和调查，以验证我们是否遵守与这些计划相关的规则以及相关的适用法律法规。我们将接受与联邦医疗保险服务、账单和因恢复审计承包商、区域计划完整性承包商、计划保障承包商、统一计划完整性承包商、补充医疗审查承包商和医疗补助完整性承包商计划(统称为审查)的行动导致的潜在多付款项相关的监管审查(统称为审查)，在这些审查中，CMS聘请的第三方公司对索赔数据以及医疗和其他记录进行广泛审查，以确定联邦和州计划下潜在的不当付款。如上所述，政府当局已呼吁卫生及公众服务部和管治中心在这些审计中加强审查，并已要求这些机构采用规则，对不符合规定的长期运输中心和国家核电厂经营者施加更严厉的惩罚。

2022年6月29日，CMS公布了第二阶段和第三阶段参与要求的更新指导意见。指导意见更新了下列主题：(1)居民虐待和忽视(包括报告滥用)；(2)入院、转院和出院；(3)精神健康和药物滥用障碍；(4)护士配置和工资报告，以评估人员配备的充分性；(5)居民的权利(包括探视)；(6)潜在的不准确诊断或评估；(7)药物的处方和使用，包括精神药物和类似精神药物的药物；(8)感染预防和控制；(9)设施和居民之间的争端的仲裁；(10)心理社会后果和相关严重程度；以及(11)州调查的及时性和完成性，以提高各州之间应用标准的一致性。应用CMS的新指导可能会导致更积极和更严格的调查，并可能对我们的独立运营子公司采取罚款、处罚、制裁或行政行动。

私人薪酬来源也保留进行审计的权利。我们认为，账单和报销错误和分歧在我们的行业中很常见。我们经常对我们的报销申请进行审查、审计和上诉，因为与患者诊断和护理、记录保存、索赔处理以及患者服务和报销流程的其他方面相关的过程中存在固有的主观性，以及这些主观性可能产生的错误和不一致。不利的审查、审计或调查可能导致：

•有义务退还之前根据Medicare或Medicaid计划或从私人付款人那里支付给我们的金额，金额可能对我们的业务至关重要；
•州或联邦机构对我们施加罚款、处罚或其他制裁；
•暂时或永久丧失我们参与Medicare或Medicaid计划或一个或多个私人付款人网络的权利；
•针对我们的私人诉讼增加；以及
•损害了我们在独立运营子公司所服务地区的声誉。
联邦医疗保险行政承包商对以前由我们的一些独立运营实体提交并支付给我们的一些索赔进行选定的审查。尽管我们一直受到付款后审计和审查的影响，但近年来进行的更密集的“调查审查”似乎是我们财政中介机构的常规程序。CMS承包商多付款项的所有调查结果均有资格通过CMS规定的流程和程序提出上诉。除了罕见的与Medicare支付方法或索赔处理中的客观错误有关的多付发现外，我们利用所有合理可用的抗辩理由来证明所提供的服务符合所有临床和法规对报销的要求。

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在任何CMS承包商的索赔和文件审查结果一再不令人满意的情况下，运营可能会受到长期的监管监督。这种监督可能包括重复教育和重新调查、延长预付款审查、转介给恢复审计或诚信承包商，或将错误率推断为特别审查索赔之外的其他报销。持续不能证明在满足所有索赔申请和文件要求方面有所改善，最终可能导致联邦医疗保险取消认证。截至2022年12月31日及以后，我们的34家独立运营子公司已安排了审查、上诉或争议解决过程中的审查，无论是预付款还是付款后。我们预计，这些审查在未来可能会增加频率。

此外，联邦和州政府机构都加强和协调了民事和刑事执法工作，作为对医疗保健公司，特别是SNF的众多正在进行的调查的一部分。这些调查的重点除其他外包括：
•成本报告和记账做法；
•护理质量；
•与转介来源的财务关系；以及
•所提供服务的医疗必要性。
2018年5月31日，我们收到了美国司法部的民事调查要求(CID)，声明它正在调查我们的公司，以确定我们是否违反了FCA或反回扣法规，涉及我们的某些SNF与担任医疗董事、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围仅限于我们南加州的10个SNF。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。作为一般事项，我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守FCA、反回扣法规和其他适用的法规要求。我们正在与美国司法部充分合作。2020年4月，本公司获悉，美国司法部拒绝干预与本次调查主题相关的任何相关人士随后提起的诉讼。

如果我们同意根据联邦联邦医疗保险法规、联邦FCA或类似的州和联邦法规和相关法规达成和解、索赔或义务，我们的业务、财务状况、运营结果和现金流可能会受到实质性和不利的影响，我们的股票价格可能会受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼都可能涉及支付巨额款项，以了结任何被指控的民事违法行为，还可能包括我们根据公司诚信协议或与政府的其他安排承担未来的具体程序和财务义务。

如果政府或法院得出结论认为错误和缺陷构成刑事违规和/或此类错误和缺陷导致向联邦医疗保健计划提交虚假索赔，或者发现调查审查发现的问题之外的其他问题并上升到可提起诉讼的水平，我们和我们的某些官员可能面临潜在的刑事指控和民事索赔、行政处罚和对我们的业务、运营结果和财务状况可能至关重要的金额的处罚。此外，我们或我们独立运营子公司的一些关键人员可能暂时或永久地被排除在未来参与州和联邦医疗保健报销计划(如Medicaid和Medicare)之外。

如果我们的任何独立运营的子公司被取消资格或被吊销牌照，我们的收入、财务状况或运营结果将受到不利影响。此外，报告我们任何独立运营的附属机构的此类问题可能会损害我们在优质护理方面的声誉，并导致患者转介减少，最终减少这些设施的占有率。此外，对审计和执法工作的回应会转移我们管理团队和员工的大量时间、资源和注意力，并可能在任何此类调查或诉讼期间和之后对我们的运营结果产生实质性有害影响，无论我们是否胜诉。
我们受到广泛而复杂的法律和政府法规的约束。如果我们的运营不符合这些法律和法规，或者如果这些法律和法规发生变化，我们可能会被要求投入大量资金或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。
 
我们与医疗保健行业的其他公司一样，必须遵守联邦、州和地方政府层面广泛而复杂的法律和法规，这些法律和法规涉及以下内容：


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•执照和认证；
•保健服务的充分性和质量；
•卫生保健和支助人员的资格和疫苗接种(包括强化接种)；
•医疗设备的质量；
•与医疗记录和索赔处理有关的保密、维护和安全问题；
•与医生和其他转诊来源和接受者的关系；
•对与患者和第三方付款人的保护性合同条款的限制；
•操作政策和程序；
•增加设施和服务；以及
•对服务进行计费。

管理我们业务的法律和法规，以及参与各种政府计划的条款，规范着我们的业务方式、我们提供的服务以及我们与患者和其他医疗保健提供者的互动。这些法律法规经常会发生变化。如上所述，政府当局已呼吁卫生和社会服务部及社区医疗服务中心研究及建议有关疗养院行业的人手需求及补偿的新规则，包括将补偿与人手水平、薪金、福利及留任挂钩。CMS的指导方针和制裁涉及的主题包括感染控制、居民安全、纠纷仲裁、护士配备和精神健康障碍。此外，CMS的新指南，包括在来访时使用口罩和面罩对抗新冠肺炎的传播，对疗养院工作人员和居民进行无论新冠肺炎疫苗接种状态的测试，以及核实所有三菱和田医院和长期合作医疗设施工作人员的疫苗接种情况，可能会导致国家调查员加强审查，并可能增加针对我们独立运营子公司的罚款、处罚、制裁或行政行动。

我们认为，未来此类法规可能会增加，我们无法预测任何医疗改革立法的最终内容、时间或对我们的影响。现有法律或法规的变化，或新法律或法规的颁布，可能会对我们的业务产生负面影响。如果我们不遵守这些适用的法律和法规，我们可能面临民事或刑事处罚以及其他有害后果，包括拒绝报销、征收罚款、暂停接纳新患者、暂停或取消联邦医疗补助和医疗保险计划的认证、限制我们获得新设施或扩大或运营现有设施的能力、丧失运营执照以及失去参与联邦和州补偿计划的能力。此外，在未来，对这些法律和法规的不同解释或执行可能会使我们当前或过去的做法受到不当或非法行为的指控，或者可能要求我们在设施、设备、人员、服务、资本支出计划和运营费用方面做出改变。

如项目1中更详细讨论的，下政府监管，我们受制于旨在防止医疗欺诈和滥用的联邦和州法律，包括联邦FCA、州虚假申报法、社会保障法中的非法薪酬条款、AKS、州反回扣法律、民事经济处罚法和联邦“斯塔克”法。除其他事项外，这些法律禁止回扣、贿赂和回扣，以及其他旨在诱使患者转介给特定提供者以获得任何联邦医疗保健计划应支付的医疗产品或服务的直接和间接付款或费用拆分安排，并禁止根据联邦或州计划提出虚假或误导性的付款要求。他们还禁止一些医生自我转介。违反这些限制或禁令可能受到的制裁包括失去参加联邦和州补偿计划的资格，以及民事和刑事处罚。如果我们未能遵守这些要求中的任何一项，甚至是无意中，我们可能会被要求改变我们的业务，退还给政府的款项，签订企业诚信协议，推迟起诉或与州或联邦政府机构达成类似协议，并受到重大的民事和刑事处罚。

这些反欺诈和滥用法律法规是复杂的，我们并不总是受益于这些法律法规的重大监管或司法解释。虽然我们不认为我们违反了这些禁令，但我们不能向您保证，负责执行这些禁令的政府官员不会断言我们违反了这些法律和法规的规定。我们公司目前知道美国司法部正在进行一项调查，涉及我们加州的一些设施可能违反了FCA或AKS的指控，涉及我们的某些SNF与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系。虽然我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守FCA、AKS和其他适用的法规要求，但我们无法预测调查将于何时解决、调查结果或其对我们公司的潜在影响。


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我们无法预测联邦、州和地方法规或立法的未来走向，包括与欺诈和滥用有关的联邦医疗保险和医疗补助法规、联邦和州执法行动的强度，或任何潜在制裁、罚款或处罚的程度和规模。监管框架的变化、我们未能获得或续签所需的监管批准或许可证或遵守适用的监管要求、暂停或吊销我们的执照或取消我们参与联邦和州补偿计划的资格，或者施加其他执法制裁、罚款或处罚，都可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。此外，如果我们因监管行动或法律诉讼而失去了许多设施或其他业务的许可证或证书，根据我们的一些协议，包括管理未偿债务的协议，我们可能被视为违约。
公众和政府呼吁加大对LTC设施的调查和执法力度，以及可能导致加强执法和处罚的潜在规则制定，可能会导致州和联邦调查机构加强审查。此外，基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。

随着CMS将注意力转向加强对LTC设施的执法活动，如项目1所述，政府监管，州调查机构将对他们的调查和执法努力承担更多责任。行政当局关于加强对SFF的惩罚的情况说明书在该节中进行了更详细的讨论，表明联邦政府进一步呼吁对排名较低和表现不佳的LTC设施进行监督和惩罚。这份情况说明书先于CMS更加关注对SFF的监督，并在这些SFF改善后继续这种监督，并对它们进行更严格和常规的监督。可能的结果可能是对我们的附属设施进行更频繁的调查，如果它们表现不佳，就会受到更多实质性的处罚、罚款和后果。对于SFF计划中表现不佳的设施，成功脱离该计划且不受持续和加强的政府监督的标准将更高，并在更长的一段时间内进行衡量，从而延长了罚款、罚款以及可能暂停或排除在Medicare和Medicaid计划之外的风险。

如项目1所述，在政府监管在正常的业务过程中，我们不时会收到州和联邦监管机构因此类检查或调查而产生的缺陷报告。这些缺陷报告的重点往往因年和州而异。根据2022年10月的指导意见，合作医疗及其国家调查员将更加重视新冠肺炎疫苗接种报告，并可能评估未遵守疫苗接种管理和报告义务的处罚。尽管大多数检查缺陷通过商定的纠正行动计划得到解决，但审查机构通常有权对获得许可或认证的设施采取进一步行动，这可能导致罚款、施加有条件或临时状态的许可证、暂停或吊销许可证、暂停或拒绝支付新招生费用、失去州或联邦医疗保健计划下提供者的认证，或施加其他制裁，包括刑事处罚。在过去，我们经历过导致临时许可证强制实施的检查缺陷，未来可能会经历这些结果。

此外，在一些州，引用一个附属机构可能会对同一州的其他附属机构产生负面影响。因此，撤销特定设施的许可证可能会削弱我们在其他设施获得新许可证或续签或维护现有许可证的能力，这也可能引发我们租赁和信贷安排下的违约或交叉违约，或对我们未来运营或获得融资的能力产生不利影响。如果州或联邦监管机构正式或非正式地确定一家设施的监管历史应该影响我们现有或未来的另一家设施，这也可能增加成本，导致州和联邦调查机构加强审查，甚至影响我们的扩张计划。因此，我们未能在任何单一设施中遵守适用的法律和法规要求，可能会对我们的财务状况和整体运营结果产生负面影响。

我们不时地选择在新的州调查完成之前自愿停止接受新患者，以避免在缺乏治疗期间可能拒绝新入院患者的付款，或者只是为了避免在重新培训员工、升级操作系统或进行其他操作改进时给员工和其他资源带来压力。如果我们选择在未来自愿关闭任何手术，或者选择在州或联邦调查完成之前停止接受新患者，这可能会对我们的财务状况和手术结果产生负面影响。

我们不时收到基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施的通知，我们的一些附属设施也受到了此类制裁。我们过去曾将附属设施置于特别关注设施状态，目前仍有一些设施处于此状态，未来可能会确定其他运营子公司为此类状态。我们目前没有被置于特别关注设施状态的设施。
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私人第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。

我们的非Medicare和非Medicaid收入和盈利能力受到第三方付款人通过降低付款率、缩小承保服务范围、增加服务的案例管理审查和谈判定价来维持或降低医疗成本的持续努力的影响。此外，持续的不利经济状况可能会影响参加管理医疗计划的患者数量和管理医疗公司的盈利能力，这可能会导致支付率下降。不能保证第三方付款人会及时为我们的服务付款，也不能保证我们会继续保持目前的付款人或收入组合。医疗保健行业内的行业出版物报道了付款人利用《无意外法案》作为迫使提供者和设施重新谈判偿还率的手段的趋势，这一趋势导致这些提供者和/或设施之间针对付款人的持续诉讼。尽管我们业务中提供的服务一般不在《禁止意外法案》的范围内，但付款人随后的规则制定和潜在的攻击性行为可能会对我们的业务构成风险。我们正在继续努力开发我们的非联邦医疗保险和非医疗补助收入来源，当前或未来第三方支付者支付水平的任何变化都可能对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。
医疗保险对医生和非医生服务报销的变化可能会影响对医疗专业人员的报销。

如项目1中更详细讨论的，下政府监管，Macra修订了医生和非医生服务的支付制度。该法律的第一节，可持续增长率的废除和医疗保险提供者支付的现代化将影响医疗专业服务的支付规定。该法令还将允许例外程序的条款延长了两年，这些条款对联邦医疗保险B部分门诊治疗施加了治疗上限。PT和SLP有一个合并的上限，OT服务有一个单独的上限，但有某些例外情况。2018年2月9日，BBA签署成为法律，其中规定追溯到2018年1月1日之前废除所有治疗上限。该法律还降低了触发手动医疗审查(MMR)的货币门槛，在某些情况下将持续到2028年。MMR门槛的降低可能会导致在可预见的未来进行更多的审查，这反过来可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生负面影响。
我们可能会受到与违反HIPAA有关的更多调查和执法活动的影响。

我们被要求遵守联邦和州一级关于患者隐私和健康信息安全的许多立法和法规要求，这些要求在下面的项目1中进行了更详细的讨论政府监管。经HITECH法案修订的HIPAA要求我们采用和维护旨在保护患者个人健康信息的隐私、安全和完整性的业务程序和系统。各州也有适用于医疗信息隐私的法律。我们必须遵守这些州隐私法，以加强对医疗信息的保护，或提供HIPAA无法提供的额外保护。如果我们不遵守这些州和联邦法律，我们可能会受到刑事处罚、民事制裁、诉讼，并被迫修改我们的政策和程序。此外，如果发生违反HIPAA或其他隐私法的情况，补救工作可能代价高昂，并可能损害我们的声誉。

除了违反受保护的患者信息外，根据HIPAA和21世纪治疗法案(Cures Act)，医疗实体还必须向患者提供访问其健康信息的某些权利。最近，负责HIPAA执法的民权办公室针对侵犯患者探视权的行为进行了调查和执法，对主要由患者投诉引发的违规行为处以巨额罚款。如果我们不履行HIPAA规定的义务，我们可能面临巨额罚款。同样，如果我们不履行《治疗法》规定的义务，我们可能面临负责执行《治疗法》的国家卫生信息技术协调员办公室的罚款。

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安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。

医疗保健企业越来越多地成为网络攻击的目标，黑客通过网络攻击扰乱业务运营或获取受保护的健康信息，通常要求巨额赎金。仅在2021年，医疗保健部门的勒索软件攻击就增加了45%，每次事件的平均补救成本超过100万美元。我们的业务依赖于我们的计算机系统和网络的正常运行和可用性。虽然我们已采取措施保护我们的信息系统以及这些系统中维护的患者健康信息和其他数据的安全，但我们不能向您保证，我们的安全和安保措施以及灾难恢复计划将防止我们的信息系统和运营受到损害、中断或破坏。此外，我们无法控制与我们签订合同的第三方供应商持有的我们信息的安全和保障。由于用于获取未经授权的访问、禁用或降低服务或破坏系统的技术经常变化且可能难以检测，因此我们(或第三方供应商)可能无法预见这些技术或实施足够的预防措施。此外，我们(或第三方供应商)开发或从第三方采购的硬件、软件或应用程序可能包含设计或制造方面的缺陷，或可能意外危及信息系统安全的其他问题。未经授权的人可能试图通过欺诈或其他形式欺骗我们的员工或承包商，访问我们的系统或设施，或与我们有业务往来的第三方的系统或设施。

有时，我们通过业务收购获得了额外的信息系统，这些收购的系统可能会使我们面临风险。我们还授权某些第三方软件来支持我们的运营和信息系统。我们或第三方供应商无法继续维护和升级信息系统和软件，可能会扰乱或降低我们的运营效率。此外，与实施新的或升级的系统和技术或与维护或充分支持现有系统有关的费用、潜在问题和中断也可能扰乱或降低我们业务的效率。

绕过我们的信息系统安全的网络攻击或其他事件可能会导致安全漏洞，这可能会导致我们的信息系统基础设施或业务受到实质性破坏，补救成本巨大(例如，向网络攻击者支付恢复我们数据的费用)，并可能涉及企业或患者健康信息的重大损失。如果网络攻击或其他未经授权访问我们的系统或设施的尝试成功，可能会导致机密信息或知识产权的盗窃、破坏、丢失、挪用或泄露，并可能导致运营或业务延迟，从而可能对我们提供各种医疗服务的能力造成实质性影响。任何成功的网络攻击或其他未经授权访问我们的系统或设施的尝试也可能导致负面宣传，可能损害我们在患者、转诊来源、付款人或其他第三方中的声誉或品牌，并可能使我们遭受许多不利后果，其中绝大多数是不可保险的，包括但不限于向网络攻击者支付巨额款项以恢复数据、中断我们的运营、监管和其他民事和刑事处罚、罚款、调查和执法行动(包括但不限于美国证券交易委员会、联邦贸易委员会、民权办公室、OIG或州总检察长产生的行动)、罚款、与受数据泄露、客户流失、与付款人的纠纷和运营费用增加影响的公司进行私人诉讼，这些单独或总体上可能对我们的业务、财务状况、运营业绩和流动性产生重大不利影响。
我们可能无法完全报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。

SNF被要求对提供给患者和居民的某些项目和服务执行合并计费。合并的账单要求实质上赋予SNF本身对其患者在这些情况下接受的整个护理方案的联邦医疗保险账单责任。英国银行家协会还要求在某些情况下，将住院后熟练护理服务“捆绑”到医院的诊断相关组(DRG)付款中，从而影响了SNF的付款。在适用这一规则的情况下，医院和SNF实际上必须将原本支付给医院的治疗费用单独支付给医院，而联邦医疗保险不会为患者的熟练护理支付额外资金。虽然这一规定适用于有限数量的DRG，但它对SNF的使用和付款产生了负面影响，要么是因为医院发现很难像以前那样将患者安排在不会获得付款的SNF中，要么是因为医院不愿将患者送到SNF并损失部分付款。这一捆绑要求未来可能扩大到更多的DRG，这将加剧对SNF利用和付款的负面影响。我们可能无法完全报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。

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对护士和其他技能人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员和劳动力成本，并使我们面临罚款。

我们的成功有赖于我们能否留住和吸引护士和其他技术人员，如执业护士助理、社会工作者和言语、物理和职业治疗师。我们的成功还取决于我们有能力留住和吸引负责我们每个附属设施的日常运营的熟练管理人员。每个设施都有一名设施负责人，负责设施的整体日常运营，包括护理质量、社会服务和财务业绩。根据设施的规模，每个设施负责人都得到设施工作人员的支持，这些工作人员直接负责患者的日常护理以及营销和社区推广计划。支持每个设施的其他关键职位可能包括负责物理、职业和语言治疗、食品服务和维护的个人。我们与包括其他熟练护理服务提供商在内的各种医疗保健服务提供商在留住和吸引合格和熟练人才方面展开竞争。

我们在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州运营一个或多个附属SNF。除了遵循联邦法规的犹他州外，这些州中的每个州都为在该州运营的设施制定了最低人员配备要求。不遵守这些要求，除其他外，可能会危及设施对相关州和联邦医疗保健计划下的参与条件的遵守。此外，如果设施被确定为不符合这些要求，它可能会受到缺陷通知、传票或巨额罚款或诉讼风险。缺陷(取决于级别)还可能导致暂停患者入院和终止参加医疗补助，或暂停、吊销或不续签SNF的执照。如果联邦或州政府发布法规，大幅改变计算或执行最低人员标准的方式，我们的劳动力成本可能会增加，目前医护人员短缺的影响可能会更大，包括由于新冠肺炎病毒而加强对州和联邦两级人员编制的审查。我们竞争的更广泛的劳动力市场处于一种独特的不平衡状态，像我们这样的企业的需求超过了可用和愿意提供的工人的供应。不同行业的工资还有额外的上涨压力，更普遍的原因是报告的前12个月的通货膨胀率。其中一些行业与我们竞争劳动力，而另一些行业则不是, 这使得我们很难大幅增加每小时工资和工资，因为我们根据保险合同以及联邦医疗保险和医疗补助报销的固定性质，以及我们不断增加的可变成本。由于寻求或愿意接受工作的合格申请者的供应有限，这些更广泛的担忧，以及联邦新冠肺炎疫苗接种任务和现有州任务的特定问题，可能会增加我们的劳动力成本或导致潜在的人员短缺，减少运营以遵守适用的法律和法规，或者在当前运营层面难以遵守这些法律和法规。

联邦法律和法规可能会增加我们维持合格护士和熟练人员的成本，或者使我们更难吸引或留住合格护士和熟练工作人员。拟议的《养老院改善法案》如果以与拟议法案基本相同的形式通过成为法律，可能会增加我们提供护理保险的责任，以及与增加保险相关的成本。政府越来越希望HHS和CMS研究疗养院行业的人员配备水平要求，并将医疗保险和医疗补助报销与员工的工资、福利和留住联系起来。CMS发布了针对调查员的指导意见，内容具体包括护士人员配备和收集工资数据以评估适当的人员配备水平，要求工作人员使用口罩和面罩，并对疗养院工作人员和居民进行测试，无论是否接种了新冠肺炎疫苗，强调了应从包括SNF和LTC设施在内的设施收集和报告的信息的范围，并强调了对不遵守规定的处罚，以及设施寻求证明其纠正措施的义务。这些规定还可能增加我们的运营成本，并需要以工资和福利的形式向员工支付额外的补偿。我们正在监控我们的设施，以了解CMS的IFR要求参与Medicare和Medicaid的医疗机构的员工接种疫苗的潜在影响，这可能会对我们附属机构的护理人员造成干扰，如果受影响的人员拒绝接种疫苗，并且无法找到替代人员，可能还会扰乱我们的运营。


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在我们的附属SNF运营的州，类似的州一级要求，无论这些要求是通过法规、法规还是行政命令通过，都可能导致护士和熟练员工短缺或无法获得。如上所述，加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州都强制要求包括疗养院在内的医疗机构的工作人员接种疫苗。这些行政授权先于CMS的IFR，可能比CMS的IFR更严格，也不太可能先发制人。然而，截至2022年7月14日，科罗拉多州卫生委员会允许其紧急规定到期，该规定要求所有医护人员接种新冠肺炎疫苗，但在联邦医疗保险和医疗补助认证机构工作的医护人员除外。目前，州疫苗授权，包括其地位和执行，仍然是一个各州差异很大的领域，科罗拉多州允许其授权到期的情况，可能会不断变化。虽然关于新冠肺炎疫苗接种IFR的联邦诉讼已经结束，但联邦政府对该IFR的执行仍然是执法的优先事项，可能会对我们的附属瑞士信贷机构进行审查，并可能对不遵守规定的行为处以罚款、处罚和其他后果，包括暂停或终止其运营授权。负责执行本州任务的州调查当局也有类似的权力来筛选合规情况，并对不合规行为处以罚款和处罚，包括暂停或终止经营许可证。

对护士或其他训练有素的人员的竞争加剧或短缺，或普遍持续的通胀压力，可能需要我们提高薪酬和福利待遇，以便有效地竞争这些人员。我们可能无法通过增加向运营子公司的患者收取的费率来抵消这些增加的成本。不同设施之间的更替率和护士或其他训练有素人员短缺的严重程度有很大差异。与熟练护士相关的成本增加或短缺，可能会对我们的业务产生负面影响。此外，如果我们不能吸引和留住合格和熟练的人才，我们有效开展业务运营的能力可能会受到损害。此外，护理人员的流动率，特别是注册护士的流动率，可能会对我们和我们在疗养院比较网站使用的新五星衡量公式下运营的设施的评级产生不利影响，因为质量衡量门槛提高了，使我们的附属SNF更难获得最高分数。
门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。

如项目1中详细讨论的，在政府监管关于B部分的康复要求，近年来政府采取了几项行动，试图控制医疗保险B部分下提供的康复治疗服务的费用，包括医疗保险计划、规定年度上限、对超过一定货币门槛的年度索赔进行强制性医疗审查，以及降低治疗助理索赔修改者的报销率。特别令人担忧的是，CMS决定从2021年1月1日起将门诊治疗服务的联邦医疗保险B部分报销率降低9%。这些削减在2022年继续进行，根据《2023年中期战略文件最后规则》预计将在2023年继续进行。这种成本控制措施和持续的支付变化可能会对我们的收入产生不利影响。
监察长办公室或其他监管机构可能会选择对我们运营或计划扩大的地区的账单做法进行更严格的审查，这可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。

如项目1中更详细讨论的，下政府监管在民事和刑事欺诈和滥用法律及执法方面，OIG定期就不同医疗部门的某些支付或合规问题进行调查。在这些调查之后，OIG发布报告，部分是为了教育相关利益攸关方，并发出未来执法重点的信号。2019年和2020年发布的报告表明，OIG对医院后SNF护理加强了审查，并继续在其提交给国会的2021年和2022年半年度报告中将SNF合规性作为一个问题。这可能会对SNF行业产生影响，因为它会促使在最近的报告中概述的领域进行额外的审查和更严格的遵守，从而耗费大量的时间和资源。政府当局最近的出版物和声明也呼吁基于OIG 2022年的调查结果对SNF和LTC设施进行更严格的审查，这些设施在新冠肺炎大流行期间没有实施适当的感染控制措施，并呼吁更多当局对违反联邦法律法规的设施施加惩罚和其他补救措施。


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此外，OIG在2010年和2015年发布的报告显示，OIG对基于Medicare Part A索赔的SNF的账单做法以及对设施收取更高水平治疗的账单的财务激励感到担忧，即使患者不需要。OIG在其2014财年工作计划中以及在2017年再次明确表示，它将继续研究和报告有问题的A部分和B部分在SNF中的计费做法。最近，OIG在其2021年工作计划中表示，它将评估根据PDPM向SNF支付的款项是否符合联邦医疗保险的要求。OIG的2022年工作计划指出，它将使用一系列审计来确认长期护理设施工作人员是否遵守了新冠肺炎疫苗接种要求，并将研究疗养院的应急准备--特别是在管理住院护理以及与其他医疗保健提供者合作方面。养老院应急准备的研究结果将被用来制定一个关键的绩效指标，以跟踪养老院随着时间的推移所面临的挑战。2022年5月19日，OIG更新了其疗养院网页，指出其疗养院监督的主要目标是(1)保护居民免受欺诈、虐待和忽视，并提高居民护理质量；(2)促进应急准备和应对努力；以及(3)加强第一线监督。这些优先事项中的每一个都可能标志着更加重视遵守参与要求以及适用于SNF和LTC设施的其他法律和条例。OIG上一次更新其有关养老院的网站是在2022年11月，指出OIG使命的另一个目的是支持联邦政府对养老院的监测，以减轻居民的风险。

与其他一些营利性运营商一样，我们的商业模式在一定程度上是基于寻找我们认为通常更有利可图的高视力患者，随着时间的推移，我们的总体患者组合一直在我们运营的大多数机构中转向更高视力和更高资源利用率的患者。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的照顾者更准确地捕获和记录日常生活服务的活动等。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。
国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。

一些州要求包括SNF在内的医疗保健提供者在以下情况下获得事先批准，即所谓的需要证书：(I)购买、建设或扩建医疗设施；(Ii)超过规定金额的资本支出；或(Iii)服务或床位容量的变化。

此外，其他不需要证明的州通过部分或全部暂停他们将在某些地区或整个州证明的新医疗补助床位的数量，有效地禁止了现有设施的扩张和新设施的建立。其他州为建设新的医疗设施建立了如此严格的开发标准和审批程序，以至于建设新设施或扩建或翻新现有设施可能会变得成本高昂或极其耗时。此外，一些州要求州总检察长批准收购由非营利组织运营的设施。

如果我们无法获得必要的批准，如果适用于这些批准的标准发生变化，或者如果我们遇到与获得这些批准相关的延误和费用增加，我们获得或建造新设施或在现有设施扩大或提供新服务的能力将受到不利影响。我们可能无法获得许可证、需要证明批准、医疗补助认证、州总检察长批准或其他必要的批准，用于未来的扩建项目。相反，取消或减少限制新建或现有设施建设、扩建或翻新的国家法规，可能会导致对我们的竞争加剧，或导致我们某些市场的设施过度建设。如果我们所在市场的熟练护理行业出现过度建设，可能会降低现有设施的入住率，在某些情况下，还可能降低我们为服务收取的私人费率。

从辩护和赔偿的角度来看，我们独立运营实体所在的州新颁布的立法可能会影响提交的案件数量和这些案件的总成本。

例如，加利福尼亚州的AB 35最近签署成为法律，增加了对医疗事故诉讼胜诉原告的非经济损害赔偿上限。从2023年1月1日起，上限从25万美元增加到35万美元，在接下来的10年里逐步增加，直到上限达到75万美元。在不当死亡案件中，上限从25万美元增加到2023年1月1日的50万美元，并在接下来的10年里逐步增加，直到上限达到100万美元。由于加州对其他州的影响，我们运营的其他司法管辖区可能会颁布类似的法律，并根据即将到来的选举结果提高医疗事故诉讼中目前的损害赔偿限制。

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此外，项目1讨论了加利福尼亚州采用AB 1502的情况。政府监管，对获得运营SNF的许可证提出了新的要求。这些新要求可能会推迟在该州获得新的SNF许可证的能力，无论是通过收购现有设施还是开设新设施。加州公共卫生部需要进行的额外背景研究可能会增加获得许可证的成本，使申请更加耗时和复杂，如果我们的附属设施不符合这些新的许可证申请要求，可能会导致对它们的民事处罚和其他制裁。因此，这项新法律可能会推迟或阻碍加州的增长。与AB 35一样，加州对其他州的影响可能会导致这项立法成为其他州的典范，并在这些司法管辖区内产生类似的、潜在的不利影响。
联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。

我们的运营子公司受各种联邦和州雇佣相关法律和法规的约束，包括但不限于规范最低工资、加班和其他工作条件等事宜的美国公平劳工标准法、在就业、公共设施和其他领域为残疾人提供公民权利保护的美国反残疾人法和类似的州法律、国家劳动关系法、平等就业机会委员会的条例、公民权利办公室条例、州总检察长条例、家庭假要求以及联邦和州政府颁布的各种类似法律来规范这些和其他就业法律事项。

2022年11月17日，由22个州组成的联盟正式呼吁拜登-哈里斯政府撤回对医护人员的疫苗授权和所有相关指导。除了这份请愿书外，有关新冠肺炎疫苗接种授权的不确定环境以及2022年可能试图执行类似授权的情况似乎已经结束，没有关于此类授权的全国性重大诉讼。尽管如此，我们正在关注未来就新冠肺炎疫苗接种授权采取行动或采取相关行动的可能性，因为这对公司来说是一个不确定的风险，可能导致员工可用性受到限制，员工离职造成中断，根据美国反兴奋剂机构和其他法律提出的潜在索赔，以及可能的政府制裁，可能导致我们子公司的运营中断，限制我们的增长能力，并以其他方式对我们的业务和财务业绩产生不利影响。此外，当局已要求HHS和CMS研究和发布有关护理为本职业的可持续性的拟议规则，包括改善获得培训的机会、增加护理为本职位的薪酬的吸引力，以及改善护理工作者的留任和职业发展。政府已经寻求拟议的规则，将其中一些问题，如工资和留任，与医疗保险设施的报销联系起来。由于劳动力短缺、吸引和留住合格人员所需的更高薪酬和激励措施以及我们设施中使用的能源、公用事业、食品和其他商品等项目的通胀高于往常，以及这些项目的运输成本，运营成本不断上升，这可能会增加我们的成本，减少我们的利润。

与这些法律和不断演变的法规相关的合规成本可能是巨大的。例如，我们的所有附属设施都必须遵守美国反兴奋剂机构的规定。美国反兴奋剂机构对“公共设施”和“商业物业”有不同的合规要求，但一般要求建筑物必须向残疾人开放。遵守反兴奋剂机构的要求可能需要消除准入障碍，而不遵守可能会导致政府对私人诉讼当事人处以罚款或赔偿损失。进一步的立法可能会对残疾人的无障碍活动施加额外的负担或限制。此外，联邦政府提出的引入强制医疗保险和弹性工作时间制度以及其他类似举措的建议，如果得到实施，可能会对我们的运营产生不利影响。我们还可能受到与员工相关的索赔，如非法解雇、歧视或违反平等就业法。虽然我们为这些类型的索赔投保，但我们可能会受到我们的保单不包括的损害或超出我们的保险限额的损害，我们可能被要求直接支付此类损害，这将对我们的运营现金流产生负面影响。
所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。

我们运营子公司的运营必须根据适用的州法律获得许可，并根据运营类型，根据联邦医疗保险和/或医疗补助计划认证或批准为提供者。在收购或转移运营资产的过程中，我们的业务必须获得州许可机构、联邦医疗保险和医疗补助以及第三方付款人的所有权变更批准。政府当局已要求HHS和CMS发布拟议的规则，这些规则可能会加强对直接或间接经营多个SNF和LTC设施的公司的审查，如果这些建议被编入法规，可能会使我们的许可和审批程序受到额外的审查或延误。如果在收到适用的联邦、州或地方政府机构的监管批准时出现任何延迟，或无法收到此类批准，此类延迟可能会导致与收到此类批准之前的服务期限相关的延迟或损失报销，这可能会对我们的现金状况产生负面影响。
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遵守联邦和州公平住房、消防、安全和其他法规可能需要我们做出意想不到的支出，这可能会让我们付出高昂的代价。

我们必须遵守联邦《公平住房法》和类似的州法律，这些法律禁止我们歧视个人，如果这会导致这些个人在我们的任何附属设施获得居住权时面临障碍。此外，《公平住房法》和其他类似的州法律要求我们以促进而不是限制多样性的方式宣传我们的服务。除其他事项外，我们可能被要求改变我们的营销技术以符合这些要求。

此外，我们必须按照适用的消防和安全法规、建筑规范和其他土地使用法规以及政府机构和机构可能不时采用的食品许可或认证要求来运营我们的附属设施。与其他医疗机构一样，我们的附属SNF要接受政府当局的定期调查或检查，以评估和确保遵守监管要求。定期(通常是一年或两年)进行调查，特殊调查可能来自患者、家庭成员或我们的竞争对手之一提出的特定投诉。我们可能被要求进行大量的资本支出，以符合这些要求。
我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们附属机构患者的视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。

我们的收入受到我们运营子公司需要高水平熟练护理和康复护理的患者的百分比的影响，我们称之为高敏锐度患者，以及我们的支付来源组合。我们吸引的患者的视力水平的变化，以及我们在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式护理公司中的付款人组合，都会对我们的盈利能力产生重大影响，因为我们通常会为高视力患者获得更高的报销率，而且付款人向我们报销的费率也不同。在截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度内，我们收入的73.7%和73.6%分别由政府付款人提供，他们按预定的费率偿还我们的费用。如果我们的劳动力或其他运营成本增加，我们将无法从政府支付者那里收回增加的成本。因此，如果我们未能维持我们的高视力患者比例，或者如果我们的运营子公司获得医疗补助报销的患者百分比有任何显著增加，我们的手术结果可能会受到不利影响。

主要保险公司和管理保健公司为控制医疗成本而采取的举措可能会对我们的业务产生不利影响。在其他举措中，这些付款人试图通过与医疗保健提供者签约以折扣方式获得服务来控制医疗成本。我们认为，这一趋势将继续下去，并可能限制医疗服务的报销。如果我们从保险公司或管理型护理公司获得大量付款，减少他们为服务支付的金额，如果我们选择不以较低的费率与这些保险公司续签合同，我们可能会失去患者。此外，医疗保健行业内的行业出版物报道了付款人最近的趋势，即使用无意外法案作为一种手段，迫使重新谈判提供者和设施的偿还率。这一趋势导致了这些提供商和/或设施之间针对付款人的持续诉讼，这可能也会对我们产生不利影响。

2021年11月5日，CMS发布了项目1下讨论的IFR。政府监管，副标题冠状病毒要求所有符合条件的工作人员全面接种新冠肺炎疫苗。自2022年3月21日以来，CMS已被授权在全国范围内执行IFR，并要求遵守其疫苗接种要求。

如果我们或我们的附属机构不遵守IFR，我们的Medicare和Medicaid协议可能会被终止，这些协议的终止可能会导致其他付款人终止他们与我们或我们的附属机构和运营子公司的协议，这将对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

除IFR外，政府当局已要求HHS和CMS就可能导致我们从Medicare和Medicaid获得的收入减少的人员编制、数据报告、员工补偿和保留以及常驻人员经验等方面的额外要求进行研究。CMS于2022年发布了其第一个拟议规则，寻求有关这些优先事项的信息，随后在《联邦登记册》上发布了向公众征求信息的请求，以帮助正在进行的或未来的研究和预期的规则制定。这些研究结果可能会导致参与这些计划的额外条件。

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我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。

考虑到我们运营子公司的患者和居民的年龄和健康以及我们提供的服务，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。该行业在诉讼索赔的数量和严重性方面经历了增加的趋势，部分原因是大量判决，包括巨额惩罚性赔偿。这些索赔是基于各种各样的索赔和理论提出的，包括某些州和联邦医疗保健计划下参与条件下的缺陷。原告律师在针对医疗保健提供者(包括熟练的护理提供者)提出索赔方面变得越来越积极，他们利用各种广告和招揽活动来产生更多索赔。如上所述，增加此类诉讼中的损害赔偿上限，可能会引发更多针对我们在加州和其他州的独立运营子公司的诉讼，如果它们采用类似的立法的话。在过去，无论结果如何，为诉讼辩护都会导致巨大的法律成本，未来也可能如此。此外，此类索赔和诉讼的损失频率和/或严重程度的增加可能会导致责任保险费增加或可用保险范围水平下降，这可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。

我们过去曾受到集体诉讼，涉及违反各种监管要求的索赔。虽然我们能够在不对我们的业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔，但未来可能会提出可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大影响的索赔。其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对我们和我们行业的其他公司提起诉讼。例如，在我们所在的几个司法管辖区，提起工资和工时集体诉讼的案件数量普遍增加。指控通常包括声称没有允许或适当补偿用餐和休息时间，或者没有支付工作时间。如果针对我们的这些索赔的数量大幅增加，或者如果原告成功起诉这些索赔，则欠我们的金额增加，这可能对我们的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。

除了我们熟练的护理业务，我们还通过我们的一个或多个子公司从事许多辅助业务。这些附属业务通常为我们的运营提供支持和提供补充服务，包括但不限于为患者和我们设施的居民提供非紧急地面运输。我们的附属业务也可能成为索赔、诉讼和监管监督的对象，这些索赔、诉讼和监管针对我们提供的特定服务。不遵守可能适用于我们的附属业务的法律和法规可能会导致罚款、处罚和受影响的独立子公司支付的民事索赔。具体到我们的非紧急地面运输业务，该业务雇用的司机可能受到关于允许用于驾驶的工作时间、等待时间以及休息或休息时间的额外州特定法规的约束，违反这些规则可能会导致监管罚款、处罚或要求支付给个人司机，除了上述一般雇佣风险之外。

我们的附属业务也容易受到基于其活动和运营的特定事实和情况的一般责任索赔的影响。就我们的非紧急地面运输业务而言，这一责任很可能以涉及汽车的事故的形式存在，可能涉及财产、个人或其他汽车。无论结果如何，过去和未来与我们的附属业务相关的汽车事故和一般责任诉讼的辩护都会导致巨大的法律费用。随着我们附属业务的发展，独立附属公司可能会因该等索偿和诉讼而蒙受更频繁和/或严重的损失，这可能会导致该等业务的责任保险费增加或可用保险范围水平下降，这可能会对我们的业务、财务状况和运营业绩产生重大和不利影响。

此外，我们还与各种房东、贷款人、供应商、供应商、顾问和其他个人和企业签订合同。这些合同通常包含契约和违约条款。如果我们一份或多份合同的另一方指控我们违反了合同条款，我们可能会承担民事责任，这可能会对我们的财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。

如果对我们的一家或多家子公司提起诉讼，胜诉的原告可能会试图要求我们或另一家子公司对诉讼主要针对的子公司的涉嫌不当行为承担责任。如果法院在这类诉讼中决定不考虑公司形式，由此产生的判决可能会增加我们的责任，并对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。


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国会曾多次考虑一项未获通过的法案，该法案将要求，除其他外，对养老院纠纷进行仲裁的协议应在纠纷发生后而不是潜在患者入住之前达成，以防止养老院经营者和潜在患者相互签订入院前纠纷前仲裁协议。这项法案被称为《护理公平家庭仲裁法》，于2021年在众议院提出；截至2022年12月31日，这两项法案都没有在提交讨论的委员会中通过，由整个众议院投票表决。我们独立运营的子公司使用法院普遍青睐的仲裁协议来简化纠纷解决过程，并减少我们面临的法律费用和过高的陪审团裁决。CMS已将这些仲裁协议确定为进一步审查的领域，并就联邦法规下的仲裁协议及其要求向州测量员发布了指导意见，不遵守可能会导致罚款和其他制裁。如果我们不能达成入院前仲裁协议，我们在患者责任诉讼中的诉讼风险和辩护成本可能会增加，我们的责任保险费可能会增加，我们的业务可能会受到不利影响。
我们定期对我们运营子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行内部调查。这些审查有时会检测到我们试图纠正的违规情况，这可能会减少我们的收入。

作为医疗保健设施的运营商，我们有一个计划来帮助我们遵守联邦和私人医疗保健计划的各种要求。除其他事项外，我们的合规计划包括：(I)以适用法律、法规、政府手册和行业惯例和惯例为蓝本，管理我们子公司的临床、报销和运营方面的政策和程序；(Ii)为我们运营子公司的所有员工、我们的董事和高级管理人员提供关于我们合规流程的培训，以及关于Medicare和Medicaid法律、防止欺诈和滥用行为、临床标准和做法以及针对适当员工的索赔提交和报销政策和程序的培训；以及(Iii)内部控制，以监测索赔、报销申请、费用报告和来源文件的准确性、适用标准和法律要求的患者护理、服务和用品的提供、临床评估和治疗文件的准确性以及司法和监管要求的执行情况(即背景调查、许可和培训)。

我们的系统和控制不时强调潜在的合规性问题，当它们出现时，我们会进行调查。从历史上看，我们已经并将在未来继续对我们的附属SNF可能存在的记录保存和相关违规行为发起内部调查，这些问题是我们的内部合规团队在持续审查过程中发现的。

通过这些内部调查，我们已经确定了在评估和记录小部分患者方面的潜在缺陷。我们还确定了评估和记录保存做法方面的有针对性的改进，并在调查结束时协助实施，使其与适用于我们在这些领域的附属国家基金的现行标准和政策保持一致。我们继续监测所实施的措施的有效性，并进行后续审查，以确保遵守。与医疗保健行业的会计惯例一致，我们将退款的任何费用记录在知道索赔调整的期间的收入中。

如果额外的审查导致确定和量化了需要退还的额外金额，我们将产生额外的索赔费用和利息负债，并按正常程序偿还任何到期金额。此外，未能在要求的时限内退还多付款项(如上所述)可能会导致FCA赔偿责任。如果未来的调查最终发现重大账单和报销不合规，可能需要我们记录重大额外拨备或汇款，我们的业务、财务状况和运营结果可能会受到实质性的不利影响，我们的股票价格可能会下跌。
我们可能无法以有吸引力的价格或根本不能完成未来的设施或业务收购，这可能会对我们的收入产生不利影响；我们也可能选择处置表现不佳或非战略性运营的子公司，这也会减少我们的收入。

到目前为止，我们的收入增长受到了我们收购新设施和业务的重大影响。根据一般市场条件以及公司内部可获得的基本资源和领导力，我们继续寻求与我们的地理、财务和运营目标相一致的单一和多设施收购和业务收购机会。


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我们面临着收购设施和业务的竞争，预计这种竞争将会加剧。根据我们确定合适的收购候选者的能力、影响购买设施能力的未来法规、设施的购买价格、债务融资购买的利率上升、当前的市场状况、管理新设施的领导层的可用性以及我们自己承担新业务的意愿等因素，我们历史上收购设施的速度有很大波动。未来，我们预计我们可能购买设施的速度将继续波动，这可能会影响我们的收入。

从历史上看，我们还收购了一些设施，这些设施曾经或已经被证明是非战略性的或不太可取的，我们可以考虑处置这些设施，或者用它们换取更可取的设施，要么是因为它们被包括在更大的、不可分割的设施组中，要么是在其他情况下。如果我们处置这样的设施，而不同时收购一个设施作为交换，我们的收入可能会减少。
我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，也可能无法从我们的任何设施收购中获得我们预期的好处。

我们可能无法成功或有效地将新收购的设施和业务与我们现有的运营子公司、文化和系统整合在一起。将收购整合到我们现有业务中的过程可能会导致无法预见的运营困难，转移管理层对现有业务的注意力，或者需要意外的员工和财务资源投入，最终可能不会成功。现有的可供收购的业务经常服务于或瞄准与我们目前服务的市场不同的市场。我们还可能确定，为了成功地将这些收购整合到我们现有的运营中，有必要对收购的设施进行翻新，并更换员工和运营管理人员。我们可能无法收回重新定位或翻新新运营子公司所产生的成本。我们期望从许多收购中实现的财务收益在很大程度上取决于我们是否有能力改善临床表现、克服监管缺陷、恢复或改善社区运营的声誉、增加和保持入住率、控制成本，在某些情况下还能改变患者的敏锐度组合。如果我们无法在我们收购的运营子公司实现这些目标中的任何一项，我们将无法实现预期的收益，我们可能会经历低于预期的利润，甚至亏损。

在截至2022年12月31日的一年中，我们通过长期租赁和购买房地产相结合的方式扩大了我们的业务，增加了23个独立的熟练护理业务和1个校园业务。此外，我们增加了五个从Pennant转移过来的高级生活业务，其中三个是由我们的附属运营子公司运营的校园的一部分。这种增长已经并将继续对我们目前的管理资源提出重大需求。我们有能力有效地管理我们的增长，并将新的收购成功地整合到我们现有的业务中，这将要求我们继续扩大我们的运营、财务和管理信息系统，并继续留住、吸引、培训、激励和管理关键员工，包括设施级领导和我们当地的护理主管。我们可能无法成功吸引未来收购成功所需的合格人员，我们的管理团队可能会花费大量时间和精力来吸引合格人员来管理我们未来可能收购的设施。此外，新收购的设施可能需要我们花费大量时间来改善历史上一直不合格的服务，如果我们不能足够快地改善这些设施，我们可能会受到诉讼和/或失去执照或认证。如果我们不能成功克服这些和其他整合挑战，我们可能无法从任何收购中获得预期的好处，我们的业务可能会受到影响。
在进行收购时，我们可能会受到成本、负债和监管问题的不利影响，这些问题可能会对我们的运营产生不利影响。

在进行收购时，我们也可能受到运营这些设施的先前供应商的不可预见的债务的不利影响，我们对他们的追索权可能很少或没有追索权。我们历史上收购的许多设施在财务上表现不佳，在收购之前和收购时都存在临床和监管问题。即使我们已经改善了我们收购的附属设施的运营子公司和患者护理，我们仍可能面临与收购前事件相关的收购后监管问题。这些可能包括但不限于，与我们的前任以前不遵守规定有关的付款补偿、施加罚款、处罚、经营限制或特殊监管地位。此外，由于难以或不可能立即或迅速地使不合规设施完全合规，我们可能会招致收购后合规风险。与收购目标有关的尽职调查材料，特别是表现不佳的设施，往往代表着最大的回报机会，往往不充分、不准确或不可能获得，有时需要我们在信息不完整的情况下做出收购决定。尽管我们采取了尽职调查程序，但我们已经获得或未来可能获得的设施可能会产生出人意料的低回报，可能会导致我们遭受重大损失，可能需要意想不到的管理时间、支出或其他资源，或者可能不符合我们投资者认为可接受的风险状况。
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此外，我们可能会遇到与任何购置的设施有关的意想不到的困难和支出，包括或有负债。例如，当我们收购一家医疗机构时，我们通常假定该机构现有的联邦医疗保险提供者编号，以向联邦医疗保险收取服务费用。如果CMS后来确定设施的前所有人在其运营设施期间从Medicare收到了多付款项，或因设施的运营而招致罚款，CMS可以要求我们承担多付款项或罚款的偿还责任。我们可能无法改进我们获得的每一个设施。此外，这些设施的运营可能会将管理时间和注意力从其他业务和优先事项上转移出来，对现金流产生负面影响，导致不利或意外的会计费用，或者如果没有及时和充分地改善，可能会损害公司的其他领域。

我们在收购某些设施时也会招致监管风险，因为许可证、认证和其他监管要求会影响我们经营所收购设施的权利。例如，为了按可预测的时间表收购设施，或者为了快速收购下降的运营以防止收购前的进一步下降，我们经常在获得许可证批准或提供商认证之前收购此类设施。预计未来的法规可能会导致延迟获得所需的许可证和认证，如果可能的话。我们作为即将离任的被许可人的临时管理人运营这些设施，承担财务责任，以及对设施的其他义务。在我们可能无法或延迟获得许可证的情况下，我们可能需要根据先前运营商的管理协议来运营该设施。任何无法获得目标收购的前运营商同意以这种方式使用其许可证的情况都可能影响我们收购更多设施的能力。如果我们随后因任何原因被拒绝获得许可证或认证，我们可能无法实现收购的预期好处，并可能产生意外成本和其他挑战，可能导致我们的业务受到影响。
如果我们没有达到或保持从事类似监测活动的CMS或私人组织具有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。

如项目1所述，在政府监管，社区卫生服务机构以及从事类似监测活动的某些私营组织提供比较的公共数据，根据护理质量指标对每个州开展业务的每一种特殊护理服务进行评级。CMS的系统是五星级质量评级系统，旨在更容易地比较养老院。五星质量评级系统在不同类别给每家养老院一到五星的评级，随着时间的推移，五星评级更难获得。这些评级可以在面向消费者的网站养老院比较网站上获得。在收购的情况下，以前运营商的临床评级包括在我们的整体五星质量评级中。根据2022年6月发布的CMS指南，预计CMS将收集更多数据，并最终报告在疗养院比较网站上。同样，由于CMS 2022年6月的指导，我们预计CMS将寻求使疗养院比较网站上报告的数据更容易为消费者所访问和理解。

CMS不断提高质量衡量门槛，更难实现向上和五星级评级。最近，CMS在2022年10月提高了质量衡量门槛，使设施更难获得或保持四星级和五星级评级。CMS表示，它将每六个月提高这些质量衡量门槛。CMS承认，在没有任何新的检查信息的情况下，一些设施的整体五星级评级可能会下降。这与我们的业务相关，因为我们附属设施的五星级评级可能会下降，即使他们的质量指标保持不变，或者即使他们的质量指标有所改善。这一变化可能会进一步影响整个行业的星级评级。此外，在疗养院比较网站上，CMS最近开始在疗养院旁边显示消费者警报图标，这些疗养院在虐待、忽视或剥削事件的检查报告中被引用。2022年7月，CMS更新了SNF使用的评分标准，包括人员配备和营业额的六个维度，这可能会影响我们在养老院比较网站上对我们设施的评级。CMS扩大了对人员编制和人员流动的评估和衡量，包括对所有护士、注册护士和管理人员的衡量，这可能会对CMS五星质量评级系统下我们设施的评分和评估产生不利影响。见下的项目1政府监管.

提供优质的病人护理是我们业务的基石。我们相信，医院、医生和其他转介来源将患者转介给我们，很大程度上是因为我们提供高质量护理的声誉。如果我们未能实现内部评级目标或未能超过五星级质量评级系统的全国平均评级，包括由于护理和行政人员配备和更替，或者设施显示滥用、疏忽或剥削事件的消费者警报图标，则可能会影响我们产生推荐的能力，这可能会对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。

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如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响。

对于我们来说，获得居民护理责任和其他风险(包括财产、汽车和意外伤害保险)的保险可能会变得更加困难和昂贵。例如，下列情况可能会对我们以优惠费率获得保险的能力产生不利影响：

•我们经历了高于预期的专业责任、财产和伤亡，或其他类型的索赔或损失；
•我们收到调查的不足之处或超出正常范围或严重程度的引用；
•我们收购特别麻烦的业务或设施，这些业务或设施对现有或未来的保险公司构成不具吸引力的风险；
•保险公司收紧适用于我们或我们行业的承保标准；或
•保险公司或再保险公司不能或不愿意按历史保费和承保水平为我们或保险业投保。

如果上述任何一种潜在情况发生，我们的保险公司可能要求我们大幅提高我们的自我保险留存水平，或为相同或减少的保险范围支付更高的保费，包括工人补偿、财产和意外伤害、汽车、雇佣惯例责任、董事和高级管理人员责任、员工医疗保健以及一般和专业责任保险。

在一些州，法律禁止或限制因专业责任和一般责任索赔或诉讼而产生的惩罚性损害赔偿风险的保险范围。惩罚性赔偿的承保范围也被排除在一些保险单之外。因此，我们可能对这些州的惩罚性损害赔偿负责，这些州要么不在保险范围内，要么超过了我们的保单限额。针对我们的索赔，无论其是非曲直或最终结果，也可能会抑制我们吸引病人或扩大业务的能力，并可能要求我们的管理层将时间投入到与我们的业务日常运营无关的事务上。

近年来，除了极少数例外，工人补偿和员工健康保险的成本也大幅上升。为了部分抵消这些增长，我们增加了与一般和专业责任索赔相关的自我保险保留额和免赔额。我们还在除华盛顿州以外的所有州实施了工人补偿自我保险计划，并在德克萨斯州选择了非订阅者身份进行工人补偿。在华盛顿，保险范围的资金来自雇主和雇员支付的保费。由于我们的业务和我们服务的居民的性质，包括居民索赔的风险以及潜在的政府行动，可能很难完成承保过程并以商业合理的费率获得保险。如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，或者如果我们可以从经济上获得的保险水平下降，我们的业务可能会受到不利影响。
我们的自我保险计划可能会让我们面临重大和意想不到的成本和损失。

自2002年以来，我们一直通过全资拥有的专属自保保险子公司维持一般和专业责任保险，并自2005年以来通过全资专属自保保险子公司维持工人赔偿保险，以确保我们的自我保险补偿和免赔额，作为不断发展的整体风险管理战略的一部分。我们根据估计过程建立保险损失准备金，该过程使用从公司特定数据和行业数据获得的信息。估算过程要求我们持续监测和评估索赔的生命周期。利用从监测中获得的数据和我们对新兴趋势的假设，我们与独立精算师一起，根据我们的历史经验和其他可用的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期费用以及结清或支付未付索赔的预期费用。然而，实际负债有可能超过我们估计的损失。我们还可能遇到出乎意料的大量成功索赔或索赔，导致成本或负债大大超过我们的预测。由于这些和其他原因，我们的自我保险准备金可能被证明是不足的，导致负债超过我们可用的保险和自我保险。如果对我们提出了成功的索赔，而它不在我们的保险范围内或超过了保单限额，我们的业务可能会受到负面和实质性的影响。

此外，由于我们的一般和专业责任及工人补偿计划下的自我保险补偿适用于每项索赔，因此我们在任何保单期间可能产生的责任的最大索赔数量或总金额没有限制。


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我们还为员工的健康福利提供自我保险。关于我们的健康福利自我保险，我们的准备金和保费是根据公司特定和一般行业数据的组合计算的，而不是我们自己公司的特定数据。即使结合有限的公司特定损失数据和一般行业数据，我们的损失准备金也是基于精算估计，这可能与未来的实际损失经验无关。因此，我们的储备可能会被证明是不足的，我们可能会面临重大和意想不到的损失。

由于新冠肺炎疫情或我们的相关应对努力，索赔的频率和规模以及法律费用可能会增加。
我们附属设施的地理集中度可能会使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然行为的影响。

我们位于亚利桑那州、加利福尼亚州和德克萨斯州的附属设施占我们总收入的大部分。由于这种集中，当地经济状况、政府规则、法规和报销费率或标准的变化、人口结构的变化、国家资金、自然行为和其他可能导致这些州对熟练护理服务的需求和/或报销减少的因素，可能会对我们的收入、成本和运营结果产生不成比例的不利影响。此外，由于我们超过20%的附属设施位于加州，我们特别容易受到自然灾害(如电力短缺、火灾、地震或泥石流)造成的收入损失、成本增加或损害，或因下文第1项讨论的法规而增加的负债。政府监管.

此外，我们在爱荷华州、内布拉斯加州、堪萨斯州、南卡罗来纳州、华盛顿州和德克萨斯州的附属设施更容易受到飓风、龙卷风和洪水等自然灾害造成的收入损失、成本增加或破坏的影响。这些自然行为可能会对我们、我们运营子公司的员工和我们的附属设施造成干扰，从而可能对我们运营子公司的患者和我们的业务产生不利影响。为了为我们运营子公司的患者提供护理，我们依赖于向我们的附属设施提供持续可靠的食品、药品、公用事业和其他货物，以及是否有员工在我们的附属设施提供服务。如果由于自然灾害或其他原因，货物的交付或员工到达我们附属设施的能力在任何实质性方面中断，将对我们的附属设施和我们的业务产生重大影响。此外，自然灾害的影响或迫在眉睫的威胁可能需要我们疏散一个或多个设施，这将是昂贵的，并将涉及风险，包括潜在的致命风险，患者。灾难和类似事件的影响本质上是不确定的。此类事件可能会伤害我们运营子公司的患者和员工，严重损坏或摧毁我们的一个或多个附属设施，损害我们的业务、声誉和财务业绩，或者以其他方式导致我们的业务以我们目前无法预测的方式受到影响。
一个全国性工会过去一直在进行负面宣传活动，批评我们的业务，其行为可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。

我们继续保持我们的权利，告知我们的运营子公司的员工，我们对成立工会对整个工作场所和对个别员工的潜在影响的看法。除了一个例外，据我们所知，我们附属设施的工作人员已被联系成立工会，他们一致拒绝工会的组织努力。HHS和CMS即将提出的规则，根据政府自2022年2月以来的声明和指导，预计将在明年内出台，由于越来越重视SNF和LTC设施中基于护理的职业，这些规则可能会增加员工成立工会的可能性。如果员工决定加入工会，我们的经营成本可能会增加，我们可能会遇到合同延误、难以适应不断变化的监管和经济环境、加入工会的员工和未加入工会的员工之间的文化冲突、罢工和停工，我们可能会得出结论，受影响的设施或运营继续运营将是不划算的。
由于我们租赁我们的大部分附属设施，我们面临与租赁房地产相关的风险，包括与租赁终止、租赁延期和特别费用相关的风险，任何这些风险都可能对我们的业务、财务状况或运营业绩产生不利影响。

截至2022年12月31日，我们租赁了271家附属设施中的192家。我们的大多数租赁是三重净值租赁，这意味着除了租金外，我们还需要支付与物业相关的成本(包括物业税、保险以及维护和维修成本)。我们有责任支付这些费用，尽管与支付这些费用相关的一些好处属于作为相关设施所有者的房东。

55
目录表
每份租约规定，房东可因各种理由终止租约，包括拖欠任何租金、税款或其他付款义务，或违反租约中的任何其他契诺或协议。根据我们的债务协议，租赁的终止可能导致违约，并可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。我们不能保证我们将来能够履行我们在租约下的所有义务。
未能产生足够的现金流来支付所需款项或满足我们长期债务、抵押贷款和长期经营租赁下的经营契约，可能会导致此类协议下的违约和其他债务、抵押或经营租赁安排下的交叉违约，这可能会损害我们的运营子公司，并导致我们失去设施或经历止赎。

我们经修订的信贷协议规定，循环信贷安排的借款能力本金总额最高可达6.0亿美元。截至2022年12月31日，截至提交本报告时，我们的循环信贷安排下没有未偿还的借款。我们有23家子公司在住房和城市发展部(HUD)承保了抵押贷款，总金额为1.535亿美元，这将使这些子公司受到HUD的监督和定期检查。抵押贷款的期限从25年到35年不等。

截至2022年12月31日，我们还有两张未偿还的本票，本金总额约为280万美元。票据期限为10个月和12年。由于这笔抵押贷款是由住房和城市发展部承保的，我们在贷款项下的借款人子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。

此外，截至2022年12月31日，我们有22亿美元的未来运营租赁义务。我们打算继续通过抵押融资、长期运营租赁和其他类型的融资为我们的运营子公司提供资金，包括我们的信贷额度下的借款和我们可能获得的未来信贷安排。

我们可能无法从运营中产生足够的现金流来支付所需的利息、本金和租赁费用。此外，我们尚未完成的经修订信贷协议和按揭贷款包含限制性条款，并要求我们在综合基础上和在融资的基础上维持或满足特定的承保范围测试。这些限制和经营契约包括入住率、偿债范围、项目收益率、净杠杆率、最低利息覆盖率和最低资产覆盖率等方面的要求。这些限制可能会干扰我们在循环信贷安排下获得额外预付款的能力，或获得新的融资或从事其他业务活动的能力，这可能会抑制我们增长业务和增加收入的能力。

我们的一项或多项按揭贷款的财务表现，不时可能不符合按揭条款所规定的营运契约。根据我们的融资安排，任何不付款、不遵守规定或其他违约行为可能会导致贷款人取消担保此类债务的贷款的抵押品赎回权，或者在租赁的情况下，导致出租人终止租赁，每一项都会给我们带来收入和资产价值的损失或财产损失。此外，在许多情况下，债务既有一个或多个贷款的抵押，也有我们的担保。如果在这些情况下发生违约，贷款人可以通过宣布担保项下所有立即到期和应支付的未偿还金额，并要求我们履行支付此类款项的义务，来避免要求取消不动产抵押品赎回权的司法程序。如果其中任何一种情况发生，我们的财务状况都将受到不利影响。出于税收目的，我们任何房产的止赎都将被视为以相当于抵押贷款担保债务的未偿还余额的价格出售房产。如果抵押贷款担保的未偿还债务余额超过我们在物业中的纳税基础，我们将在丧失抵押品赎回权时确认应税收入，但不会收到任何现金收益，这将对我们的收益和现金状况产生负面影响。此外，由于我们的抵押贷款和经营租赁通常包含交叉违约和交叉抵押条款，如果我们对一项贷款违约，可能会影响大量其他贷款及其相应的融资安排和经营租赁。

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目录表
因为我们的定期贷款、期票、债券、抵押贷款和租赁义务是固定费用并由特定资产担保，而且我们的循环贷款义务几乎由我们所有的资产担保，如果偿还率、耐心敏锐度组合或入住率下降，或者如果我们出于任何原因无法履行贷款或租赁义务，我们可能无法弥补我们的成本，我们的部分或全部资产可能面临风险。我们是否有能力为我们的债务支付本金和利息，以及为我们的经营租赁支付租赁费用，取决于我们未来的表现，这将受到一般经济状况、行业周期以及影响我们经营子公司的财务、商业和其他因素的影响，其中许多因素超出了我们的控制范围。如果我们无法从未来的运营中产生足够的现金流来偿还我们的债务或支付我们的经营租赁的租赁款项，我们可能被要求在债务或股票市场寻求额外的融资，对我们的全部或部分债务进行再融资或重组，出售选定的资产，减少或推迟计划的资本支出，或者推迟或放弃理想的收购。这些措施可能不足以使我们能够偿还债务或支付我们的经营租赁的租金。未能支付所需的债务或经营租赁，或推迟或放弃我们计划的增长战略，可能会对我们未来创造收入和维持盈利的能力造成不利影响。此外，任何此类融资、再融资或出售资产的条款可能不会对我们有利，或者根本不会。
即使在新冠肺炎疫情结束后，迁入率和入住率也可能仍然不可预测。

即使在疫情结束后，SNF的入住率也可能仍然容易受到新冠肺炎的影响。2021年入住率下降的设施将居民或家庭成员的担忧作为下降的基础。这些和其他类似的担忧可能会继续影响我们吸引新居民的能力和留住现有居民的能力。
楼市低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。
老年人经常用房屋销售的收益来支付他们进入老年人生活设施的费用。住房市场的低迷，包括抵押贷款利率上升导致的销售价格下降，可能会对老年人支付住宿费和入场费的能力产生不利影响。如果全国或地方房地产市场持续下滑，我们的入住率、收入、运营业绩和现金流可能会受到负面影响。
随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。

作为2019年剥离交易的一部分和之后，我们将29处物业出租给彭南特的高级生活运营部门。未来，我们可能会将我们的租赁物业组合扩大到更多的Pennant业务或其他非关联租户。我们对租户和运营商业务的成败的控制非常有限，租户或运营商在任何时候都可能经历业务下滑，削弱其财务状况。如果发生这种情况，租户或运营商可能无法在到期时向我们付款。虽然我们的租赁协议赋予我们在拖欠我们所欠义务的情况下行使某些补救措施的权利，但如果我们认为强制执行我们的权利比寻求替代方法更有害于我们的业务，我们可能决定不这样做。

我们业务战略的一个重要部分是通过增加医疗保健物业的收购和投资机会，继续扩大和多样化我们的房地产投资组合。我们通过成功识别、确保和完成受益交易来执行这一战略的过程因竞争加剧而变得更具挑战性，并可能受到许多因素的影响，包括我们与现有和潜在租户的关系、我们以与竞争对手相当或更好的成本获得债务和股权资本的能力，以及我们与寻求出售的物业所有者和其他合同对手谈判优惠条款的能力。我们的竞争对手包括医疗保健REITs、房地产合伙企业、医疗保健提供商、医疗贷款机构和其他投资者，包括开发商、银行、保险公司、养老基金、政府支持的实体和私募股权公司，其中一些人可能比我们拥有更多的财力和更低的资金成本。潜在的法规可能会影响这些实体以及我们自己争夺这些机会或进行与我们业务相关的房地产交易的能力。如果我们不能成功地发现并利用投资或收购机会，我们的房地产投资组合的增长和盈利能力可能会受到不利影响。

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目录表
对医疗保健物业的投资和收购通常涉及与房地产投资相关的风险，包括投资无法实现预期回报、必要物业改善的成本估计被证明不准确或租户或运营商无法达到业绩预期的风险。物业收入和物业投资收益可能会受到许多因素的影响，包括政府法规的变化(如许可证和政府支付)、总体或当地经济状况(如利率、老年储蓄和就业条件的波动)、当地对改善房地产的供求、因无法维持入住率而导致的租金收入减少、自然灾害(如飓风、地震和洪水)或类似因素。此外，医疗保健物业通常是高度定制化的，开发或重新开发此类物业可能需要针对租户进行昂贵的改进。因此，我们不能向您保证我们将从收购或投资机会中获得我们预期的经济效益。
随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们将在一个我们经验有限的市场上面临风险。
我们的大部分附属设施历史上都是SNF。随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们现有的整体业务模式将继续变化，使我们的公司面临我们经验有限的市场的风险。我们预计，我们将不得不调整现有业务模式的某些要素，这可能会对我们的业务产生不利影响。
如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源以其他方式推荐较少的患者，我们的患者基础可能会减少。
我们在很大程度上依赖于我们提供服务的社区的医生、医院和其他医疗保健提供者的适当转介，以吸引适当的居民和患者到我们的附属设施。我们的推荐来源没有义务将业务转介给我们，并可能将业务转介给其他医疗保健提供者。我们相信，我们的许多转介来源将业务转介给我们，是因为我们的患者护理质量以及我们努力与我们的转介来源建立和建立关系。如果我们失去或未能保持与转介资源的现有关系，无法发展新的关系，或者如果我们的转介来源认为我们没有提供高质量的患者护理，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。此外，如果我们的任何转诊来源由于业务减少而减少了他们可以转诊的患者，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。
我们可能需要额外的资本为我们的运营子公司提供资金，并为我们的增长提供资金，而我们可能无法以我们可以接受的条件获得这些资金，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。
我们有能力维护和加强我们的运营子公司和设备，使其处于合适的状态，以达到监管标准、高效运营并在我们的市场上保持竞争力，这要求我们投入大量资源继续投资于我们的附属设施和设备。我们有时在资本支出方面比我们的竞争对手更积极，以解决与老化和过时的设施和设备相关的问题。此外，通过收购现有设施、扩大现有设施和建设新设施来继续扩大我们的业务可能需要额外的资本，特别是如果我们要加快收购和扩张计划的话。我们可能无法获得融资，或只有在不利的条款下才能获得融资，包括支付高于最近发生的利率的利率。此外，我们的一些未偿债务和长期租约等限制了我们产生额外债务的能力。如果我们无法筹集更多资金，或无法以我们可以接受的条件获得更多资金，我们可能不得不推迟或放弃部分或全部增长战略。此外，如果通过发行额外的股本证券来筹集更多资金，我们股东的所有权百分比将被稀释。任何新发行的股本证券可能拥有优先于我们普通股的权利、优惠或特权。

58
目录表
金融市场的状况，包括资本和信贷市场的波动和恶化，可能会限制债务和股权融资来源，为我们业务的资本和流动性需求提供资金，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害，包括美国国债和美国支持的投资。

我们的现金、现金等价物和投资以各种计息工具持有，包括美国国债。由于国内和全球政治、经济、信贷和金融市场状况不确定，包括最近联邦基金利率大幅上升，2021年消费者物价指数上涨7%，2022年继续以可比速度增长，对这些类型金融工具的投资构成了流动性和信贷担忧产生的风险。鉴于美国和全球信贷和金融市场未来可能出现恶化，不能保证我们的现金、现金等价物或投资的公允价值不会发生损失或重大恶化。围绕美国政府证券交易市场的不确定性或美国政府履行此类国债义务的能力受损，可能会影响我们当前现金、现金等价物和投资组合的流动性或估值，其中很大一部分投资于美国国债。此外，持续的国内和国际政治不确定性，以及信贷和金融市场的不确定性，可能会使我们难以在投资到期之前清算我们的投资而不招致亏损，这将对我们的综合财务状况、经营业绩或现金流产生重大不利影响。
如果出现重大收购或其他增长机会，或者发生意想不到的事件或机会，我们可能需要额外的资本。美国资本市场可能会波动。我们不能向您保证，将有额外的资本可用或按我们可以接受的条件可用。如果没有资金，我们可能无法为内部或外部业务扩张提供资金，也无法应对竞争压力或其他市场状况。
延迟偿还可能会导致流动性问题。
如果我们的账单信息系统出现问题，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出现问题，包括商业健康保险公司试图通过减少或扣留付款来重新谈判费率，我们可能会在付款周期中遇到延误。我们不时会遇到这样的延误，因为政府付款人出于预算平衡的目的而制定了计划中的偿还延迟，或者是由于提前还款审查的结果。
我们运营的一些州正在预算赤字下运营，或者未来可能会出现预算赤字，这可能会推迟偿还，从而对我们的流动性产生不利影响。此外，程序问题不时要求我们在汇款前重新提交或上诉索赔，这导致了我们的应收账款过期。由于政策或账单或审计程序的变化，从州计划获得报销的意外延迟可能会对我们的流动性和营运资本产生不利影响。
医疗补助管理保健组织(MCO)的持续使用和增长可能会导致我们的医疗补助报销延迟或减少。
在41个州，包括我们运营的一些最大的州，州医疗补助福利是通过MCO管理的。通常，这些MCO也是商业健康保险公司，根据管理保健合同管理州医疗补助福利。在全国范围内，MCO覆盖了大约5700万医疗补助受益人。由于这些MCO在医疗报销方面的经验，他们可能比州医疗补助机构更积极地拒绝索赔或寻求退款，以便他们根据这些管理合同提供的服务是有利可图的。此外，将资金从州医疗补助机构转移到这些MCO进行支付可能会导致进一步的付款延迟。使用MCO支付医疗补助资金所产生的额外步骤为我们的独立运营子公司带来了更多延迟、减少或收回付款的风险，并为包括罚款和其他制裁在内的风险提供了更多途径，包括暂停或被排除在州医疗补助计划之外。

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目录表
为了遵守住房和城市发展部的规定，我们可能需要进行意外支出，这可能会增加我们的成本。
我们的23个附属设施目前受到与住房和城市发展部的监管协议的约束，该协议赋予住房和城市发展处处长广泛的权力，在专员确定该等设施根据住房和城市发展部的规定存在操作缺陷的情况下，要求更换我们作为这些设施的运营者。遵守住房和城市发展部的要求往往很困难，因为这些要求并不总是与其他联邦和州机构的要求一致。对不合格的检查提出上诉可能是昂贵和耗时的，如果我们不能成功补救失败的检查，我们可能会被排除在未来获得HUD融资，或者我们可能会遇到限制或禁止我们的HUD保险设施的运营。
如果我们未能保护我们的患者信托基金中持有的资金，我们将被要求偿还这些资金，我们可能会受到传票、罚款和处罚。

根据联邦法律，我们的每个附属机构都必须维持一个患者信托基金，以保护其居民和患者的某些资产。如果患者信托基金中的任何资金被挪用，我们必须偿还患者信托基金被挪用的金额。如果我们的患者信托基金中持有的任何款项在未来被挪用且无法追回，我们将被要求偿还此类款项，根据联邦和州法律，我们可能会受到传票、罚款和处罚。
我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供必要的资金，以履行我们的财务义务。我们的任何一个或多个子公司的债务可以强加给我们或我们的其他子公司。

我们是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。我们的每个附属设施都通过一个独立的、全资拥有的独立子公司运营，该子公司拥有自己的管理、员工和资产。我们的主要资产是我们直接或间接在我们的多个运营和房地产控股子公司中持有的股权。因此，我们依赖子公司的分配来产生履行财务义务和支付股息所需的资金。我们的子公司在法律上与我们截然不同，没有义务向我们提供资金。我们子公司向我们进行分配的能力将在很大程度上取决于它们各自的经营业绩，并将受到其管辖的组织法律的限制，这些法律可能会限制可用于分配给投资者或股东的资金数额、这些子公司的协议、我们融资安排的条款以及我们子公司未来任何融资安排的条款。
如果Pennant的分离不符合美国联邦所得税的一般免税条件，我们和我们的股东可能会承担巨额税收责任。

2019年的剥离旨在为我们和我们的股东提供美国联邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的条件之一是，我们收到外部税务顾问的意见，即根据美国国税法第355和368(A)(1)(D)条的规定，根据美国联邦所得税的目的，分配将符合对我们和我们的股东都免税的交易的条件。这些意见的依据和依据除其他外，包括某些事实和假设，以及某些陈述、陈述和承诺，包括与过去和未来行为有关的陈述、陈述和承诺。如果这些事实、假设、陈述、陈述或承诺中的任何一项是不准确或不完整的，或者如果任何一方违反了各自与交易有关的任何契诺，则税务意见可能无效。此外，这些意见对美国国税局或任何法院都没有约束力。因此，尽管收到了意见，美国国税局仍可确定，就美国联邦所得税而言，分配和某些相关交易应被视为应税交易。

如果根据《美国国税法》第355条和第368(A)(1)(D)条，从美国联邦所得税的一般目的来看，剥离不符合一般免税交易的条件，我们将确认与所分配证券有关的应税收益，我们的股东在这种分配中获得证券将被征税，就像他们收到了等于该等股票公平市场价值的应税分配一样。

作为交易的结果，我们也有义务向一些当事人提供赔偿。任何与分拆相关的税务问题或其他责任的赔偿义务，都可能是重大的，并可能对我们的业务产生不利影响。

60
目录表
在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。

我们董事会中的某些董事也在彭南特的董事会任职。当我们或Pennant的管理层和董事面临可能对我们和Pennant产生不同影响的决定时，这可能会造成或看起来会产生利益冲突，包括解决与管理剥离协议的条款有关的任何争议，以及在剥离后我们与Pennant之间的关系，或我们与剥离业务未来签订的任何其他商业协议，以及我们和Pennant之间董事时间的分配。

我们的所有高管和一些非雇员董事都持有彭南特的普通股。当我们的董事和高管面临可能对我们和彭南特产生不同影响的决定时，我们的董事和高管在剥离后继续拥有此类普通股，会造成或可能造成利益冲突的外观。

如果标准持有者未能获得或保持REIT的资格，它将作为普通公司缴纳美国联邦所得税，并可能面临巨额纳税义务。

标准持有者目前运营，并打算继续运营，其方式将使其有资格作为REIT纳税，用于美国联邦所得税目的。标准持有人打算选择从截至2022年12月31日的纳税年度开始，作为房地产投资信托基金对美国联邦所得税征税。

如果标准持有者在任何一年都没有资格作为房地产投资信托基金纳税，它将被缴纳美国联邦所得税，包括任何适用的替代最低税，对我们按常规公司税率计算的应纳税所得额，支付给其股东的股息将不能在计算其应纳税所得额时扣除。由此产生的任何公司债务都可能是巨额的，并将减少可用于分配给股东的现金数量。除非其根据某些守则条文有权获得宽免，否则在其不符合资格作为房地产投资信托基金课税的下一个课税年度的四个课税年度内，亦会丧失重新选择作为房地产投资信托基金课税的资格。

影响REITs的立法或其他行动可能会对标准持有人产生负面影响。

与美国联邦所得税有关的规则不断受到参与立法程序的人员以及美国国税局和美国财政部(“财政部”)的审查。税法或其解释的变化，无论是否具有追溯力，都可能对标准持有者的投资者或标准持有者产生重大不利影响。我们无法预测税法的变化，包括现任总统政府呼吁的任何税收改革，可能会如何影响标准持有者或其投资者。新的立法、财政部法规、行政解释或法院裁决可能会对其作为房地产投资信托基金或美国联邦所得税的资格征税的能力产生重大和负面影响，并可能对标准持有者或具有这种资格的投资者造成后果。例如，《减税和就业法案》(以下简称《法案》)极大地改变了适用于企业及其所有者，包括房地产投资信托基金及其股东的美国联邦所得税法。对该法案的技术更正或其他修正案或解释该法案的行政指导可能随时出台。我们无法预测该法案或未来任何法律修改对REITs或其股东的长期影响。美国联邦税法及其解释的变化，无论是根据该法案还是其他方面，都可能对我们的股票投资产生不利影响。

我们无法预测立法机构或政府机构是否会颁布新的立法或法规(包括新的税收措施)，也无法预测这种立法或法规会产生什么后果。因此，不能保证目前预期的投资税收待遇不会因立法、司法或行政改革而改变，可能具有追溯力。

如果标准持有者从我们的租户那里获得的收入不被视为合格的收入，它可能没有资格被视为房地产投资信托基金。

根据守则的适用条文，除非标准持有人符合各项规定，包括与其总收入来源有关的规定，否则不会被视为房地产投资信托基金。如果租赁不被视为美国联邦所得税的真实租赁，而是被视为服务合同、合资企业或其他安排，则其从租户那里收到或积累的租金将不被视为符合这些要求的租金。如果出于美国联邦所得税的目的，这些租约不被视为真正的租约，标准持有者很可能没有资格被作为REIT征税。

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目录表
即使标准持有者仍有资格成为房地产投资信托基金，它也可能面临其他税收负担，从而减少其现金流。

即使标准持有者仍然有资格作为房地产投资信托基金纳税，它的收入和资产可能需要缴纳某些美国联邦、州和地方税，包括任何未分配收入的税以及州或地方所得税、财产税和转移税。例如，标准持有者可能通过一家或多家应税房地产投资信托基金子公司(每一家子公司)或其他子公司持有其部分资产或开展某些活动，这些子公司将像普通C公司一样缴纳美国联邦、州和地方企业级所得税。此外，如果与TRS的交易不是在公平的基础上进行的，它可能会产生100%的消费税。这些税收中的任何一项都会减少可用于分配给股东的现金。.

与我们普通股所有权相关的风险
我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。

我们支付和维持现金股息的能力基于许多因素，包括我们进行收购和融资的能力、我们谈判有利的租赁和其他合同条款的能力、预期的运营成本水平、对我们床位的需求水平、我们收取的费率以及可能与预期大不相同的实际结果。其中一些因素是我们无法控制的，任何此类因素的变化都可能影响我们支付或维持股息的能力。修订后的信贷协议限制了我们向股东支付股息的能力，如果我们收到本协议下我们违约的通知。未能支付或维持股息可能会对我们的股票价格产生不利影响。
我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻止导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。

我们修订和重述的公司注册证书以及我们修订和重述的章程包含的条款可能使我们的董事会能够抵制控制权的变化。这些规定可能会阻碍、推迟或阻止我们公司所有权的改变或我们管理层的改变，即使这样做可能对我们的股东有利。此外，这些条款可能会限制投资者未来愿意为我们的普通股支付的价格。本公司经修订及重述的公司注册证书或经修订及重述的附例所载的规定包括：

•我们的董事会被授权在未经股东事先批准的情况下，创建和发行优先股，即通常所说的“空白支票”优先股，其权利优先于普通股；
•要求股东提名个人进入我们的董事会或提交可在股东会议上采取行动的建议；
•我们的董事会是保密的，所以并非所有董事会成员都是一次选举产生的，这可能会使获得我们多数已发行有表决权股票控制权的人更难取代我们的董事；
•股东书面同意的诉讼是有限的；
•股东特别会议只允许由我们的董事会主席、我们的首席执行官或董事会的过半数成员召集；
•股东不得累计投票选举董事；
•因增加授权董事人数或董事会空缺而产生的新设立的董事职位，必须由其余董事的多数票选出；
•本公司董事会获明确授权制定、更改或废除本公司的附例；以及
•股东只有在获得至少大多数已发行普通股的赞成票后，才被允许修改我们的章程。
我们还受特拉华州《公司法总则》第203条的反收购条款约束。根据这些条款，如果任何人成为“有利益关系的股东”，在没有特别批准的情况下，我们在三年内不得与该人达成“业务合并”，这可能会阻碍第三方提出收购要约，并可能推迟或阻止控制权的变更。就第203条而言，“有利害关系的股东”一般是指在过去三年中持有我们已发行有表决权股票超过15%或以上的人，或我们的关联公司在过去三年中持有我们已发行有表决权股票15%或以上的人，但第203条所述的某些例外情况除外。


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目录表
我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的公司章程和特拉华州法律中的这些和其他条款可能会阻碍收购提议，并使股东或潜在收购者更难或更昂贵地获得我们董事会的控制权，或发起当时董事会反对的行动，包括推迟或阻碍涉及我们的合并、要约收购或代理权竞争。任何延迟或阻止控制权变更、交易或董事会变动都可能导致我们普通股的市场价格下跌。

项目1B。未解决的员工意见

    没有。


项目2.财产

服务中心—我们的服务中心位于加利福尼亚州圣胡安卡皮斯特拉诺。2018年6月，我们以3100万美元的购买价格收购了一个办公空间，以容纳我们不断壮大的服务中心团队。该物业由大约108,058平方英尺的可用办公空间组成。此外，我们还将园区内相当大一部分空间出租给第三方租户。此外，2022年，我们在德克萨斯州和犹他州扩大了服务中心，签订了办公空间租赁协议。

运营设施— 我们在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州运营着271家附属机构，截至2022年12月31日，运营能力可为约31,000名患者提供服务。在271个设施中，我们以长期租赁安排经营192个设施，并有权购买其中11个设施。我们的运营设施的结果反映在我们的熟练护理操作的技术服务部分和我们的高级生活操作的“所有其他”类别中。

 
下表按物业类型提供了截至2022年12月31日我们的设施、手术床位和单元位置的汇总信息：
运营的设施
租赁，不提供购买选项带购买选项的租赁拥有总计
设施床位/单元设施床位/单元设施床位/单元设施床位/单元
加利福尼亚424,269——111,224535,493
德克萨斯州566,9325714212,7118210,357
亚利桑那州233,324——131,942365,266
威斯康星州————21002100
犹他州121,31121597684212,154
科罗拉多州141,36611257822222,313
华盛顿121,121——2204141,325
爱达荷州7551——5468121,019
内布拉斯加州5364——23547718
堪萨斯州——332544587783
爱荷华州6399————6399
南卡罗来纳州2322——55447866
内华达州2358————2358
18120,317111,323799,51127131,151


63
目录表
下表列出了截至2022年12月31日，我们设施的位置以及位于我们的熟练护理、高级生活和校园设施的手术床位和单元数量：
设施数量床位/单元数
熟练的护理操作老年生活社区校园运营总计熟练护理床位高级居住单位总床位/单位
加利福尼亚50—3535,2961975,493
德克萨斯州7714829,84850910,357
亚利桑那州3015364,5077595,266
威斯康星州2——2100—100
犹他州1821211,9911632,154
科罗拉多州1651221,5887252,313
华盛顿131—141,227981,325
爱达荷州11—112998211,019
内布拉斯加州4127413305718
堪萨斯州——77570213783
爱荷华州4—2636831399
南卡罗来纳州7——7866—866
内华达州2——2358—358
234112627128,1303,02131,151

房地产—截至2022年12月31日，我们在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州拥有108处房地产，其中包括79处 在我们运营和管理的271个设施中。在我们的108处房地产中，有29处高级生活设施是由彭南特租赁和运营的。彭南特租赁的一家高级生活设施与我们拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。我们还拥有我们服务中心所在地的房地产，并继续将部分办公空间出租给第三方租户。我们的标准持有者部门反映了108个自有房地产中103个的运营结果。

下表提供了截至2022年12月31日我们自有房地产位置的汇总信息：
由Ensign拥有和运营(1)
拥有并租赁给彭南特(1)
服务中心
总属性(1)
加利福尼亚112114
德克萨斯州(1)
216—26
亚利桑那州131—14
威斯康星州219—21
犹他州7——7
科罗拉多州7——7
华盛顿2——2
爱达荷州5——5
内布拉斯加州2——2
堪萨斯州4——4
南卡罗来纳州5——5
内华达州—1—1
79291108
(1)德克萨斯州的一家老年生活公司，由Ensign拥有并租赁给Pennant，位于与我们拥有和运营的一家熟练护理设施相同的房地产上。在这种情况下，老年人的生活业务包括在“拥有并租赁给彭南特”项下的总额中，熟练的护理业务包括在“海军拥有并经营”项下的总额中，然而，在“总财产”项下反映的金额仅将该业务视为单一财产。

64
目录表
项目3.法律程序
监管事项 —管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和将其排除在某些政府项目之外。这些法律法规包括要求员工接种疫苗的规则和HIPAA，其中的条款要求医疗保健提供者(除其他事项外)保护某些患者保护的健康信息的隐私和安全。
成本控制措施 — 政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供者的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供者的措施不会对我们产生不利影响。
弥偿 — 我们不时地签订某些类型的合同，要求我们针对第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括(I)某些房地产租约，根据该等租约，吾等可能须就转让后的环境或其他责任及因吾等使用适用物业而引起的其他索偿，向物业业主或先前的设施营运者作出赔偿；(Ii)营运转让协议，根据该协议，吾等同意就过户营运及/或转让至本公司独立营运附属公司后的营运所产生的某些负债向过往营运设施的营运者作出赔偿；(Iii)某些借贷协议，根据该等协议，吾等可能须就各项索偿及负债向贷款人作出赔偿；及(Iv)与吾等的高级人员、董事及其他人士订立的若干协议，根据该条款，吾等可能须就该等人士与本公司的关系性质而产生的法律责任作出弥偿。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有提出索赔，因此在列报的任何期间，我们的资产负债表上都没有记录这些债务的负债。

在2019年的剥离交易中，某些业主要求我们的租赁担保在剥离后的一段时间内保持有效，以换取他们对交易的同意。如果彭南特拖欠租约中关于这些物业的义务，这些担保可能会给我们带来大量额外的债务和义务。
美国司法部民事调查要求-2018年5月31日，我们收到美国司法部的CID，称其正在调查，以确定我们某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾经担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他潜在转诊来源的人之间的关系是否违反了《虚假申报法》和/或《反回扣法规》。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围仅限于我们南加州的十个独立运营实体。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。一般而言，我们的独立运营实体已制定并维护政策和程序，以促进遵守《虚假申报法》、《反回扣法规》和其他适用的法规要求。我们一直与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的请求；2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预任何随后由关系人提起的与此次调查主题相关的行动。
诉讼 — 我们和我们的独立经营实体是各种法律诉讼和行政诉讼的一方，并受到在正常业务过程中产生的各种索赔的影响，包括我们的独立经营实体向患者提供的服务导致受伤或死亡的索赔，以及与雇佣和商业事项有关的索赔。尽管我们打算对这些索赔进行有力的辩护，但不能保证这些事项的结果不会对经营业绩和财务状况产生实质性的不利影响。在我们已经或曾经拥有独立运营实体的某些州，由于州法律和/或公共政策的禁止，可能无法为一般和专业责任诉讼引起的惩罚性赔偿风险提供保险。不能保证我们的独立运营实体不会对在没有惩罚性损害保险覆盖的州发生的诉讼中判给的惩罚性赔偿负责。


65
目录表
熟练的护理和急症后护理行业受到严格监管。因此，我们和我们的独立运营子公司在正常业务过程中一直受到州和联邦监管机构的审查、监督和控制。这种监管审查通常包括询问、调查、检查、审计、现场访问和调查，其中一些是非常规的。除了受到州和联邦机构的直接监管监督外，熟练的护理和急性后护理行业还受到监管要求的约束，这可能导致民事、行政或刑事罚款、处罚或恢复原状救济以及补偿；当局还可以寻求暂停或排除提供者或个人参加其方案。我们认为，政府对LTC提供者的调查已经并将继续增加，特别是在Medicare/Medicaid虚假申报领域，以及由这些调查导致的执法行动的增加。法律程序或政府调查中的不利裁决，无论是目前声称的还是未来出现的，都可能对我们的财务状况、经营业绩和现金流产生重大不利影响。

此外，2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。2020年6月，我们和我们的独立运营子公司收到了众议院专责小组委员会的文件和信息要求。我们和我们的独立运营子公司合作回应了这一询问。在2022年7月及之后，我们和我们的独立运营子公司收到了要求提供更多文件和信息的后续请求。我们和我们的独立运营子公司已经对这些请求做出了回应，并继续配合众议院特别小组委员会的调查。2022年12月9日，众议院特别小组委员会发布了最终报告，总结了其调查和相关建议，旨在“加强国家预防和应对公共卫生和经济突发事件的能力”。根据内务小组委员会提供的资料，这份报告的发表是内务小组委员会最后的正式行动。

除了上述潜在的诉讼和索赔，我们和我们的独立运营子公司还可能面临联邦虚假索赔法案和类似的州法律下的潜在诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能会成为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外的依据。这种排除可能会对我们的财务业绩产生相关的负面影响。在.之下魁担根据“虚假申报法”的“告密者”条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施，魁担诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部根据其之前发布的民事调查要求的主题决定拒绝参与诉讼，但相关魁担Relator正在继续诉讼，并指控该公司的一个或多个独立经营实体涉嫌违反了虚假索赔法和/或AKS。

除了联邦虚假索赔法案，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《减赤法案》激励各州仿照《联邦虚假申报法》制定反欺诈立法。因此，我们和我们的独立运营子公司可能面临更严格的审查，潜在的责任，以及基于我们独立运营子公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。

2009年5月，国会通过了FERA，对联邦虚假申报法(FCA)进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反FCA的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得保护，以免因告密而受到报复。

医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种索赔和理论提起，我们的独立运营实体经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”诉讼。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大规模的陪审团裁决和和解。我们预计原告律师会继续积极争取这些人员配备和类似的索赔。

66
目录表
我们和我们的独立运营子公司一直并将继续受到各种业务(包括医疗保健和非医疗保健服务)正常过程中出现的索赔、调查结果和法律行动的影响。这些索赔包括但不限于与病人护理和治疗有关的潜在索赔(专业疏忽索赔)以及与雇佣有关的索赔。此外，我们和我们的独立运营子公司以及行业内的其他公司都可能面临与新冠肺炎相关的索赔和诉讼，以及针对新冠肺炎疫情的设施准备和/或应对措施。虽然我们能够解决或以其他方式解决这些类型的索赔，而不会对我们的业务产生持续的重大不利影响，但如果这些索赔的数量大幅增加，或者如果原告在未来的索赔中胜诉，所欠金额的增加可能会对公司的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。此外，这些索赔可能会影响我们购买保险的能力，以涵盖我们与独立运营子公司向其居民、客户和患者提供的各种服务相关的风险。
针对我们的独立运营子公司和急性后护理行业的其他公司的索赔和诉讼，包括集体诉讼，仍在继续。我们和我们的独立运营实体一直受到和/或目前参与集体诉讼，指控违反(单独或合并)州和联邦工资和工时法，涉及未能支付工资、未能及时提供和授权用餐和休息时间，以及其他类似的诉讼原因。我们认为，这些行动的最终解决方案不会对我们的业务、现金流、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。
医疗保险收入补偿 — 我们和我们的独立运营子公司将接受与联邦医疗保险服务的提供、账单以及通过RAC、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商(统称为审查)进行的审查所导致的潜在多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，CMS暂停了其有针对性的调查和教育计划。从2020年8月开始，CMS恢复了有针对性的探测和教育计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。我们预计这些审查在未来可能会增加频率。截至2022年12月31日及以后，我们的34家独立运营子公司已安排了审查、上诉或争议解决程序。


项目4.矿山安全披露

没有。
第二部分。

项目5.注册人普通股市场、相关股东事项和发行人购买股权证券
市场信息

自2007年11月8日首次公开募股以来，我们的普通股一直在纳斯达克全球精选市场以“ENSG”的代码交易。在此之前，我们的普通股没有公开市场。截至2023年1月30日，我们的普通股约有297名登记持有者。

尽管我们根据证券法或交易法提交的任何文件中有任何相反规定，可能会纳入未来的文件，包括全部或部分的Form 10-K年度报告，但除非我们特别将任何此类信息纳入任何此类未来文件中，否则不应视为通过引用将随后的股票表现图表和支持数据纳入任何此类文件。

下图显示了2017年12月31日股东在(I)我们的普通股、(Ii)熟练护理设施同行组1和(Iii)纳斯达克市场指数中的累计总投资回报100美元(以及此后任何股息的再投资)。我们的股价表现如下图所示，并不代表未来的股价表现。

2019年10月1日，Ensign完成了对Pennant Group，Inc.(Pennant)的剥离，按比例向我们的股东分配了1.18股Pennant普通股与每股Ensign普通股，据此Pennant成为一家独立公司。彭南特的股票在第一个交易日的开盘价为6.15美元，收盘价为15.09美元。同一天，Ensign的股价也下跌了同样的价值。就本图表而言，Pennant最终分离的影响反映在作为再投资股息的Ensign普通股的累计总回报中。
67
目录表

60个月累计总回报比较*
在海军集团、纳斯达克综合指数和我们的同行集团中
2022年12月

https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g6.jpg
*假设在2017年12月31日投资100美元在指数中的股票，包括股息的再投资。
截至12月31日的财年。
十二月三十一日，
201720182019202020212022
The Ensign Group，Inc.(2)
$100.00 $175.65 $224.56 $362.38 $418.24 $472.47 
纳斯达克大盘指数100.00 97.16 132.81 192.47 235.15 158.65 
同级组(1)
100.00 121.42 150.55 148.58 155.55 132.19 
(1)我们同业集团目前的组成如下：Amedysis，Inc.，CareTrust REIT Inc.，包括Healthcare Corp.，LTC Properties，Inc.，National Healthcare Corporation，National Health Investors，Inc.，Omega Healthcare Investors，Inc.，Select Medical Holdings Corp.和WellTower Inc.
(2)显示的价值仅包括Ensign Group，Inc.的股票价值，不包括股东从我们剥离的CareTrust REIT Inc.和The Pennant Group，Inc.获得的价值。
股利政策
我们没有正式的分红政策，但目前我们打算继续定期向我们普通股的持有者支付季度红利。我们自2002年以来一直是一家支付股息的公司，在过去的20年里，我们每年都在增加股息。
发行人回购股权证券
股票回购计划— 2022年7月28日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年8月2日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。于截至2022年12月31日止年度内，吾等并无根据此股票回购计划购入任何股份。股票回购计划并不要求我们购买任何特定数量的股票。

68
目录表
2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年2月10日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2022年第二季度，我们以2000万美元的价格回购了30万股普通股。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期，不再有效。
2021年10月21日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2021年10月29日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2022年第一季度，我们以990万美元的价格回购了10万股普通股。在2021年第四季度，我们以1010万美元的价格回购了10万股普通股。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期，不再有效。
截至2022年12月31日的年度回购活动摘要如下(百万美元，每股金额除外)：
期间回购股份总数每股平均价格作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数根据计划或计划可能尚未购买的股票的大约美元价值
2022年第一季度(1)
133,328 $74.09 133,328 $20.0 
2022年第二季度(2)
270,720 73.85 270,720 — 
2022年第三季度— — — 20.0 
2022年10月1日至10月31日— — — 20.0 
2022年11月1日至11月30日— — — 20.0 
2022年12月1日至12月31日— $— — $20.0 
(1)这些收购是通过公司于2021年10月21日通过的规则10b5-1交易计划完成的。
(2)这些收购是通过公司于2022年2月9日通过的规则10b5-1交易计划完成的。

Item 6. [已保留]

项目7.管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析
以下讨论应与合并财务报表及附注一并阅读，合并财务报表及附注载于本年度报告其他部分的表格10-K。本讨论包含涉及风险和不确定性的前瞻性陈述。由于各种因素，包括本10-K表格年度报告中讨论的因素，我们的实际结果可能与这些前瞻性陈述中预期的结果大不相同。见第I部分，第1A项。关于前瞻性陈述的风险因素和注意事项。
有关本2022年10-K表中未包括的2020年项目的讨论以及2021年与2020年的同比比较，请参阅2022年2月9日提交给美国证券交易委员会的2022年2月9日提交给美国证券交易委员会的截至2021年12月31日的10-K表中的“第7项-管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析”。

69
目录表
概述
我们是一家跨急性后护理连续体的医疗保健服务提供商，从事位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州的熟练护理、老年生活和其他医疗保健相关物业和其他附属业务的运营、所有权、收购、开发和租赁。我们的运营子公司都努力成为其服务的社区中的首选运营机构，提供广泛的熟练护理、老年生活和其他辅助服务。截至2022年12月31日，我们通过271个技能护理和老年生活设施提供技能护理、老年生活和康复护理服务。在271个设施中，我们以长期租赁安排经营192个设施，并可选择购买其中11个设施。我们的房地产投资组合包括108个自有房地产，其中包括79个 由我们运营和管理的设施，作为2019年10月发生的剥离交易的一部分，租赁给Pennant Group，Inc.或Pennant的29个高级生活业务，以及服务中心位置。在租赁给彭南特的29家房地产公司中，有一家高级生活公司与我们拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。
Ensign是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。我们的运营子公司由独立的独立实体运营，每个实体都有自己的管理层、员工和资产。此外，我们的某些全资子公司，统称为服务中心，通过与这些子公司的合同关系，为其他运营子公司提供集中的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。我们还拥有一家全资自保保险子公司，为我们的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工伤赔偿保险责任的保险，我们的自保房地产信托拥有和运营我们的房地产投资组合。我们的自保房地产投资信托基金标准持有者拥有并管理我们的房地产业务。本文中提及的综合“公司”和“其”资产和活动，以及本年报中使用的“我们”、“我们”、“我们”和类似术语，并不意味着，也不应被解释为意味着，Ensign Group，Inc.拥有直接的运营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group运营。
最近的活动
最新运营情况 — 2022年，突发公共卫生事件(PHE)多次延长，最近一次延长至2023年4月11日。2023年1月30日，拜登政府宣布了将公共部门会计准则最后一次延长至2023年5月11日的计划。我们的首要关注点仍然是我们的患者、居民、员工及其各自家人的健康和安全。我们继续实施必要的措施，以在我们的服务场所内提供尽可能安全的环境，同时考虑到我们患者的脆弱性质和我们工作人员独特的暴露风险。
我们继续执行关键倡议，以重建因大流行而失去的入住率。年内，与2021年相比，我们的综合相同设施和过渡设施的使用率增加了2.9%。入住率的改善是由于我们的业务开发了应对入住率下降的创新方法，包括与上下游连续介质合作伙伴的战略合作伙伴关系，以及提高了治疗高视力患者(包括新冠肺炎阳性患者)的临床能力。我们相信，由于与急性护理提供者和其他医疗保健合作伙伴的关系，我们的业务将继续获得更多的市场份额。
在截至2022年和2021年12月31日的一年中，我们分别将8180万美元和7520万美元的国家救济资金确认为收入，其中包括FMAP。
《CARE法案》还规定将社会保障税的雇主部分延期到2020年底支付，其中大约50%的递延金额将在2021年12月31日之前支付，其余50%的延迟金额将在2022年12月31日之前支付。见注3，新冠肺炎更新在合并财务报表附注中。
专属房地产投资信托基金—2022年1月，我们成立了 标准持有者医疗REIT，Inc.或标准持有者，一家专属房地产投资信托基金。标准持有者是一家控股公司，其子公司拥有我们大部分的房地产投资组合。我们预计REIT结构将使我们能够更好地展示我们拥有的房地产的不断增长的价值，并为我们提供一个高效的工具，用于未来收购可能由Ensign附属公司或其他第三方运营的物业。我们相信，这种结构将为我们提供新的增长途径，实现我们过去从未考虑过的交易。标准持有者打算从截至2022年12月31日的纳税年度开始，就美国联邦所得税而言，有资格并选择作为房地产投资信托基金纳税。

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目录表
在截至2022年12月31日的年度内，我们收购了 熟练的护理设施，所有这些设施都通过标准无记名主租赁租赁给我们的某些运营子公司，收购价为 8470万美元。在十家中，有三家以前由我们运营和管理。由此产生的标准持有者的房地产投资组合由我们拥有的108处房地产中的精选103处组成。在标准持有者拥有的103处房地产中，75处设施由Ensign运营子公司运营，29处设施租赁给Pennant并由其运营。在租赁给彭南特的29家房地产公司中，有一家高级生活公司与我们拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。此外，随着我们通过收购战略扩大我们的房地产投资组合，我们预计收购的房地产将包括在标准持有者手中。
截至2022年12月31日，标准持有者的房地产投资组合的公允价值约为11亿美元。公允价值由第三方独立评估专家确定，并纳入了每个物业的租金收入、资本化率、租金收益率和折扣率。
作为标准不记名成立的一部分，我们的若干营运附属公司与标准不记名附属公司订立五份“三重净额”总租约协议(统称为标准不记名总租约)。根据标准不记名总租约，每年租金总收入约为6,250万美元。
标准持有者公司没有员工。服务中心向标准承运人提供的人员和服务，按照标准承运人与服务中心之间的管理协议执行。管理协议规定基本管理费和奖励管理费，除其他条款外，以现金支付。每个适用期间的基本管理费相当于标准持有者总收入的5.0%。奖励管理费相当于运营资金(FFO)的5.0%，上限为总收入的1.0%。此外，服务中心代表标准持有人发生的运营费用，包括服务中心、其顾问或其他第三方提供的法律、税务、咨询、会计和其他类似服务的成本，由标准持有人报销。在截至2022年12月31日的年度内，服务中心管理费为440万美元，占标准持有者租金总收入的6%。
标准持有者将通过各种来源获得资金，包括运营现金流、获得债务安排和公司间贷款。公司间债务安排包括抵押贷款和循环信贷安排，为收购和营运资本需求提供资金。作为附注16中讨论的经修订的信贷协议的一部分，债务，适用于循环信贷安排下贷款的利率已予修订，使该等利率由本公司选择相等于基本利率加每年0.25%至1.25%的保证金或SOFR加1.25%至2.25%的保证金。
在截至2022年12月31日的一年中，标准持有者通过贡献10万美元现金建立了其优先股股东。这些优先股在股东出资时已全部归属。此外，作为标准持有者于2022年1月成立的一部分，我们建立了标准持有者医疗REIT，Inc.2022综合激励计划(标准持有者股权计划)。2022年，标准持有者以650万美元的现金向股东出售了标准持有者股权计划的全部归属普通股。于截至2022年12月31日止年度内，吾等并无授予任何股票期权或限制性股份。
在截至2022年12月31日的一年中，标准人寿通过申报和支付总计3,040万美元的现金股息，满足了向股东分配至少90%的年度应纳税所得额的要求。其中，3010万美元以分派的形式支付给公司，30万美元以分派的形式支付给非控股权益。
循环信贷安排修正案— 于2022年4月8日，吾等订立第三项经修订及重订信贷安排(该协议、经修订信贷协议及其下的循环信贷安排，即循环信贷安排)的第二修正案，将循环信贷安排增加2.5亿美元至本金总额最高达6.00亿美元。根据经修订信贷协议，本公司由伦敦银行同业拆息(LIBOR)过渡至有担保隔夜融资利率(SOFR)，作为循环信贷安排下借款的适用参考利率。修订后的信贷安排的到期日为2027年4月8日。借款由Truist Securities(Truist)安排的贷款财团提供支持。循环信贷安排下适用于贷款的利率，根据综合总债务净额与综合EBITDA比率(定义见经修订信贷协议)，按吾等选择相等于基本利率加每年0.25%至1.25%的保证金或SOFR加1.25%至2.25%的保证金。此外，我们将为承诺额中未使用的部分支付承诺费，每年从0.20%到0.40%不等，这取决于综合净债务总额与综合EBITDA的比率。作为修正案的一部分，在截至2022年12月31日的年度内，注销了60万美元的递延融资成本，并对320万美元的额外递延融资成本进行了资本化。
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目录表
普通股回购计划 — 2022年7月28日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年8月2日开始。于截至2022年12月31日止年度内，吾等并无根据此股票回购计划购入任何股份。2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年2月10日开始。2022年第二季度，我们以2000万美元的价格回购了30万股普通股。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期，不再有效。
关键绩效指标
我们通过监控影响我们财务业绩的关键业绩指标来管理我们业务的财务方面。与这些指标相关联的收入是基于合同商定的金额或比率产生的，不包括收入确认标准下的可变对价估计，财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606。这些指标及其定义包括以下内容：
技术服务
•常规收入—日常收入由合同规定的所有技术护理服务的每日费用产生。治疗和其他辅助治疗的纳入因付款人来源和合同而异。在常规合同协议之外提供的服务单独记录为辅助收入，包括联邦医疗保险B部分治疗服务，不包括在常规收入定义中。
•熟练的收入-熟练护理机构中的患者在Medicare、管理的医疗保健、Medicaid或其他技能报销计划下接受更高级别的护理所产生的常规收入。包括在这一人群中的其他熟练患者代表非常高视力的患者，他们正在接受高水平的护理和辅助服务，这些服务由医疗保险或管理性护理以外的付款人报销。技能收入不包括我们的高级生活服务产生的任何收入。
•熟练的组合—我们的技术收入占我们总的技术护理常规收入的百分比。技能组合(天数)代表我们的联邦医疗保险、管理式护理或其他技术患者在技术护理设施接受技术护理服务的天数除以来自所有付款人的患者在任何给定时期在技术护理设施接受技术护理服务的总天数。
•日均房价— 按支付者来源划分的一段时间内熟练护理机构的日常收入除以该收入来源在该给定期间的实际病人天数。这些费率不包括额外的州救济资金，其中包括我们确认为家庭第一冠状病毒应对法案一部分的付款。
•入住率(手术床位)—在测量期间占用熟练护理机构床位的患者总数占设施中可占用床位的百分比。
•设施和手术床位的数量—我们拥有或运营的熟练护理设施的总数以及与这些设施相关的手术床位总数。
熟练的组合—像大多数熟练的护理提供者一样，我们按付款人衡量患者天数和收入。医疗保险、管理式护理和其他熟练患者，我们称之为高视力患者，通常需要更高水平的熟练护理和康复护理。因此，联邦医疗保险和管理型医疗保险的报销率通常高于其他付款人。在大多数州，医疗补助报销率通常是所有支付者类型中最低的。付款人组合的变化会对我们的收入和盈利能力产生重大影响。

下表汇总了我们的熟练护理服务的总体技能组合，以占我们的熟练护理常规总收入的百分比和熟练护理患者总天数的百分比表示：
截至十二月三十一日止的年度：
熟练的组合：20222021
日数31.8 %31.7 %
收入52.0 %52.3 %

72
目录表
入住率—我们将来自我们技术服务的入住率定义为在任何测算期内的实际患者天数(一个患者日等于一名患者占用一天的床位)与测算期内可供使用的设施床位数之比。熟练护理设施中实际运行和可供使用的床位数量可能少于官方许可的床位总容量。这有时是由于将床位空间永久性地用于其他目的，例如强化治疗空间或为改善设施中的服务提供和/或运营效率而计算的其他理想用途。在某些情况下，为了居民的舒适度，三床和四床病房已经减少到两床房，更大的病房已经减少，以符合联邦医疗保险要求的变化。这些床位很少被期望重新投入使用。我们认为，根据手术床位报告入住率符合行业惯例，并提供了一种更有用的衡量不同时期实际入住率的方法。

下表汇总了我们在所示时期内熟练护理操作的总体占用率统计数据：
截至十二月三十一日止的年度：
技术服务占有率：20222021
期末手术床位28,130 25,032 
可用患者天数9,614,460 8,895,949 
实际病人天数7,243,781 6,478,810 
入住率(以手术床位为基准)75.3 %72.8 %
细分市场
我们有两个需要报告的类别：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)标准承租人，由我们通过自保REIT拥有的精选物业组成，租赁给熟练护理和高级生活运营，包括我们自己的运营子公司和第三方运营商。
我们还报告了一个“所有其他”类别，其中包括我们的高级生活操作、移动诊断、运输、其他房地产和其他辅助操作的运营结果。这些业务既不是单独的重要业务，也不是整体业务，因此不构成可报告的部门。我们的首席执行官是我们的首席运营决策者，也就是CODM，他在运营部门层面审查财务信息。
收入来源
技术服务
在我们熟练的护理业务中，我们从医疗补助、私人支付、管理式医疗和医疗保险支付者那里获得收入。我们认为，我们的技能组合(我们定义为在我们的熟练护理业务中接受服务的天数除以患者在我们的专业护理业务中接受服务的总天数)，是我们成功吸引高敏感度患者的一个重要指标，因为它代表了我们的患者得到联邦医疗保险、管理医疗和其他技术支付者报销的百分比，我们为这些患者获得了更高的报销率。
我们正在参与各州的补充付款计划，这些计划为获得许可的非国有实体(如市和县医院区)的熟练护理设施提供补充医疗补助付款。许多运营子公司与各医院区进行了交易，规定将这些熟练护理设施的许可证转让给医院区。医院区和我们子公司之间的每一份受影响的运营子公司协议可由任何一方终止，以完全恢复先前的许可证状态。

73
目录表
旗手
我们主要通过将我们根据三重净值租赁安排收购的急性后护理物业出租给医疗保健运营商来产生租金收入，根据该安排，租户完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。截至2022年12月31日，我们在标准持有者手中的房地产投资组合由103处房地产组成。在这些物业中，75处租给了我们全资拥有和管理的附属技术护理机构，29处租给了彭南特全资拥有和管理的高级生活运营机构。在租赁给彭南特的29家房地产公司中，有一家高级生活公司与我们拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。在截至2022年12月31日的年度内，我们产生了7,290万美元的租金收入，其中5,800万美元来自附属全资医疗运营商，因此在整合中被剔除。
其他
在我们的老年生活业务中，我们主要从私人薪酬来源获得收入，部分收入来自医疗补助支付者或其他州特有的计划。此外，我们在某些其他辅助业务中持有多数成员权益。这些服务的支付方式各不相同，并根据提供的服务而定。付款是根据无法获得适当的账单文件或付款人可接受的授权以及其他与信用风险无关的原因进行调整的。
费用的主要组成部分
服务成本 (不包括单独列示的租金、折旧和摊销)—我们的服务成本是指运营子公司的成本，主要包括工资和相关福利、用品、购买的服务以及为患者提供的药房和治疗服务成本等辅助费用。服务成本还包括一般和专业责任保险的成本，与租赁我们的运营设施相关的租金费用(不包括在设施租金-服务成本中)，以及与我们的运营相关的其他一般服务成本。
设施租金-服务成本—租金-服务成本仅包括根据租赁协议应支付给第三方房地产所有者的基本最低租金金额。我们的营运附属公司租赁及营运，但并不拥有相关房地产，该等金额不包括适用租赁协议项下的税项、保险、押记、资本储备或其他应付费用。与租赁我们的业务相关的费用包括在服务成本中。
一般和行政费用— 一般和行政费用主要包括我们服务中心人员的工资和相关福利以及差旅费用，包括培训和其他运营支持。一般和行政费用还包括专业费用(包括会计和法律费用)、与我们的信息系统相关的成本以及与我们的服务中心员工相关的股票薪酬。
折旧及摊销—财产和设备按其原始历史成本入账。折旧是在可折旧资产的预计使用年限内使用直线法计算的。以下是我们的可折旧资产的折旧年限摘要：
建筑物和改善措施最少三年，最多59年，一般为45年
租赁权改进租赁期限或预计使用年限较短，一般为5至15年
家具和设备3至10年
关键会计估计
我们对我们的财务状况和经营结果的讨论和分析是基于我们的综合财务报表，这些报表是根据美国公认会计原则(GAAP)编制的。在编制该等财务报表及相关披露资料时，我们须作出判断、估计及假设，以影响于财务报表日期呈报的资产及负债额、或有资产及负债的披露，以及报告期内呈报的收入及开支。我们认为，以下会计政策的应用对我们的财务状况和经营结果很重要，管理层需要做出重大判断和估计。关于我们的重要会计政策的摘要，包括下文讨论的会计政策，请参阅合并财务报表附注的附注2“重要会计政策摘要”。
74
目录表
收入确认中的可变对价 —从医疗保健服务确认的收入根据可变对价的估计进行调整，以得出交易价格。我们根据合同商定的金额或费率确定交易价格，并根据可变对价的估计进行调整。我们使用期望值方法来确定应该用来得出交易价格的可变组成部分，使用合同协议和每种付款人类型的历史偿还经验。交易价格中包含的可变对价金额可能受到限制，只有在确认的累计收入金额很可能不会在未来期间发生重大逆转的情况下，才会计入净收入中。如果最终收到的实际对价金额与我们的估计不同，我们将调整这些估计，这将影响此类差异已知期间的净服务收入。
一般责任和专业责任的自我保险 —所有州的一般和专业责任的自保保留限额和可扣除限额是通过我们全资拥有的专属自保保险子公司(专属自保保险)进行自我保险的，其相关资产和负债包括在随附的综合资产负债表中。截至2022年和2021年12月31日止年度，我们的一般和专业负债分别为8,700万美元和6,970万美元。
我们的政策是应计相当于处理被保险人未决索赔的精算估计成本的金额，以及对已发生但未报告的保险索赔成本的估计。我们根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发关于最终索赔规模的信息，并按季度评估索赔损失风险的估计。我们根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。
行动的结果
我们相信，我们的存在是为了尊重和改变急性后护理。我们制定了一项战略，以实现我们的目标，即通过我们获得、整合和改进我们的业务的能力，确保我们的患者得到尽可能好的护理。我们的业绩有力地表明，我们的战略正在奏效，我们的转型正在进行中。自2018年以来，我们的总收入增加了13亿美元，或72.4%，复合年增长率(CAGR)为14.6%，而我们来自持续运营的稀释后GAAP每股收益(EPS)比2018年增长了2.86美元，达到3.95美元，CAGR为38.0%。
截至2022年12月31日的一年，我们的总收入增加了3.98亿美元，增幅为15.1%，而稀释后的GAAP每股收益比截至2021年12月31日的年度增长了15.5%，从3.42美元增至3.95美元。在过去的一年里，我们继续在与增加入住率、招聘和发展我们的人员有关的有针对性的倡议方面取得进展。与2021年相比，我们的相同设施和过渡设施的总入住率增加了2.9%。我们的人口普查从2021年第一季度开始出现复苏，一直持续到2022年。尽管在整个2022年都出现了新冠肺炎的变体和亚变体，但我们的收入和运营收益都继续保持健康增长。我们还在运营子公司和服务中心增加了4000多名团队成员，占16%。
我们截至2022年12月31日的年度净收入继续受到新冠肺炎的影响，2022年新冠肺炎的变种和亚变种不断演变。因此，我们继续在选定的州接受州救济资金，这些资金旨在提供额外资金，以支付与新冠肺炎相关的费用。在截至2022年12月31日的一年中，我们记录了8,180万美元的州救济收入，这直接抵消了我们在这些州产生的与新冠肺炎相关的费用。看见最近的活动以获取更多信息。
此外，我们继续寻找机会扩大我们的业务和房地产，在截至2022年12月31日的一年中增加了29项新业务和10项房地产，其中3项是我们以前运营的。我们仍然相信，我们的运营模式将继续允许每个运营商形成自己的特定市场战略，并根据当地医疗社区的需求进行调整，包括吸引新的医疗专业人员加入我们的劳动力队伍以及保留和发展现有员工的方法。我们很高兴能在几个地区增加新的业务。这些过渡需要时间，特别是考虑到持续的劳动力压力，但随着每一项新的业务，我们正在为下一代领导人创造新的机会，并期待着共同努力，帮助每一项业务发挥其巨大的临床和财务潜力。

75
目录表
下表详细列出了我们的收入、支出和收益及其各自组成部分的经营结果，以所示期间总收入的百分比表示：
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
收入：
服务收入99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.6 
总收入100.0 %100.0 %
费用：
服务成本77.8 76.9 
租金-服务成本5.1 5.3 
一般和行政费用5.2 5.8 
折旧及摊销2.1 2.1 
总费用90.2 90.1 
营业收入9.8 9.9 
其他收入(支出)：
利息支出(0.3)(0.3)
其他收入— 0.2 
其他费用，净额(0.3)(0.1)
未计提所得税准备的收入9.5 9.8 
所得税拨备2.1 2.3 
净收入7.4 7.5 
减去：可归因于非控股权益的净收入— 0.1 
Ensign Group，Inc.的净收入。7.4 %7.4 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
分部收入(1)
(单位：千)
技术服务$408,732 $373,603 
旗手(2)
27,871 31,876 
非GAAP财务衡量标准：
绩效指标
EBITDA359,209 313,377 
调整后的EBITDA383,570 336,572 
面向标准持有者的FFO
49,484 49,434 
估值指标
调整后的EBITDAR$536,619 
(1)分部收入指不包括出售资产损益、房地产保险收回及亏损、减值费用及所得税拨备在内的须报告分部的经营业绩。在截至2022年12月31日的年度标准持有者的分部收入中包括标准持有者与服务中心之间的公司间管理费支出和公司间利息支出。分部收入在附注8中与综合损益表对账，业务细分在本年度报告的合并财务报表附注中，请参阅表格10-K。
(2)标准不记名分部收入包括来自少尉关联租户的租金收入和相关支出。

76
目录表
以下讨论包括提及EBITDA、调整后EBITDA、调整后EBITDAR和运营资金(FFO)，它们是非GAAP财务计量(统称为非GAAP财务计量)。条例G，使用非公认会计准则财务措施的条件，以及经修订的1934年《证券交易法》(《交易法》)的其他条款，定义和规定了某些非公认会计准则财务信息的使用条件。这些非GAAP财务计量是根据GAAP提出的结果的补充和结合使用。不应依赖这些非GAAP财务指标，不应将GAAP财务指标排除在外。这些非GAAP财务指标反映了查看我们业务各个方面的另一种方式，当与我们的GAAP结果和相应的GAAP财务指标的对账一起查看时，可以更全面地了解影响我们业务的因素和趋势。
我们认为，某些非公认会计准则财务指标的列报对投资者和我们财务报表的其他外部用户是有用的，因为：

•它们被业内投资者和分析师广泛用作评估本行业公司整体业绩的补充指标，而不考虑其他费用、净额、折旧和摊销等项目，这些项目可能因资产的账面价值、资本结构和收购资产的方式而有很大差异；以及
•它们通过剔除我们的资本结构和资产基础对我们经营业绩的影响，帮助投资者评估和比较我们不同时期的经营业绩。

我们使用非GAAP财务衡量标准：

•作为对我们经营业绩的衡量，以帮助我们在一致的基础上比较我们的经营业绩；
•分配资源以提高我们业务的财务业绩；
•评估潜在收购的价值；
•评估转型后的运营业绩的价值；
•评估我们的运作策略的成效；以及
•将我们的经营业绩与我们的竞争对手进行比较。

我们使用某些非公认会计准则财务指标来比较每项业务的经营业绩。这些措施在这方面很有用，因为它们不包括其他费用、所得税、折旧和摊销费用等成本，这些成本可能会因各种因素而异，包括为运营融资的方法、我们产生的债务金额、运营是自有的还是租赁的、收购设施或企业的日期，以及业务单位所在州的税法。

我们还为我们的领导人建立薪酬计划和奖金，部分基于调整后的EBITDAR目标的实现。

尽管这些衡量标准在分析我们的基本业务、设计激励性薪酬和我们的目标设定方面非常重要，但非GAAP财务衡量标准没有由GAAP定义的标准化含义。因此，我们的某些非GAAP财务指标作为分析工具具有局限性，不应单独考虑，或作为根据GAAP报告的我们结果分析的替代品。其中一些限制是：

•它们不反映我们当前或未来用于资本支出或合同承诺的现金需求；
•它们不反映我们营运资金需求的变化或现金需求；
•它们不反映我们债务的利息支出，或偿还利息或本金所需的现金需求；
•它们不反映租金支出，在调整后的EBITDAR的情况下，租金支出是经营租赁业务所必需的；
•它们不反映我们可能被要求缴纳的任何所得税；
•虽然折旧和摊销是非现金费用，但正在折旧和摊销的资产将来往往需要更换，并且不反映这种更换所需的任何现金；
•我们行业中的其他公司计算这些指标的方式可能与我们不同，这可能会限制它们作为比较指标的有效性。

77
目录表
为了更全面地了解影响我们业务的因素和趋势，我们仅在根据公认会计准则编制的基础上使用它们来补充净收入，以弥补这些限制。

管理层强烈鼓励投资者全面审查我们的综合财务报表，不要依赖任何单一的财务衡量标准。由于这些非GAAP财务计量没有标准化，可能无法将这些财务计量与具有相同或相似名称的其他公司的非GAAP财务计量进行比较。这些非GAAP财务指标不应被视为替代或优于根据GAAP确定或计算的财务结果和指标。我们强烈敦促您审查下表中非公认会计准则财务指标与运营收入的对账情况，以及本文件其他部分包括的未经审计的合并财务报表和相关附注。

我们使用以下我们认为对投资者有用的非GAAP财务指标作为关键的估值和经营业绩指标：

绩效衡量标准
EBITDA

我们相信，EBITDA对投资者评估我们的经营业绩是有用的，因为它通过从我们的经营业绩中剔除我们的资产基础(折旧和摊销费用)的影响，帮助投资者评估和比较我们一段时期的经营业绩。

我们计算EBITDA为净收益，扣除可归因于非控制性权益的净损失后，扣除(A)其他费用、净额、(B)所得税拨备和(C)折旧及摊销前的净收益。
调整后的EBITDA

我们在评估业绩时调整EBITDA，因为我们认为，排除以下描述的某些额外项目为投资者提供了有关我们持续经营业绩的有用补充信息，就调整后的EBITDA而言。我们相信，调整后的EBITDA的列报与Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP净收入相结合，有利于投资者全面了解我们的经营业绩。

调整后的EBITDA是根据非核心业务项目调整的EBITDA，在报告期内，非核心业务项目在适用的范围内包括：

•基于股票的薪酬费用；
•房地产交易及其他相关费用；
•法律发现；
•与采购有关的成本；
•与实施新系统有关的费用；
•与未满负荷运营相关的结果；以及
•出售资产的收益和业务中断的恢复。
运营资金(FFO)
我们认为FFO是衡量标准持有者经营业绩的有用补充指标。根据美国公认会计原则，房地产资产的历史成本会计隐含地假设房地产资产的价值随着时间的推移而可预测地减少，这一点从折旧准备中得到了证明。然而，由于房地产价值在历史上是随着市场状况而上升或下降的，许多房地产投资者和分析师认为，采用历史成本会计的房地产公司公布经营业绩是不够的。作为回应，全美房地产投资信托协会(NAREIT)创建了FFO，作为衡量REITs经营业绩的补充指标，该指标将历史成本折旧从净收入中剔除。我们(根据NAREIT使用的定义)将FFO定义为包括标准不记名部分收入，不包括与房地产有关的折旧和摊销、出售房地产的收益或损失、与房地产相关的保险回收以及应计折旧房地产资产的减值。

78
目录表
估值衡量标准
调整后的EBITDAR

我们使用调整后的EBITDAR作为确定预期收购价值的一种衡量标准。这也是我们的管理层、研究分析师和投资者常用的衡量标准，用于比较医疗保健行业不同公司的企业价值，而不考虑资本结构和租赁安排的差异。调整后的EBITDAR是一种财务估值指标，在GAAP中没有具体说明。这一计量不作为业绩计量显示，因为它不包括租金支出，这是一项正常和经常性的业务费用，因此只列报本期。

在计算调整后EBITDAR时，也会进行调整和前面在计算调整后EBITDA中所述的调整。我们通过从调整后的EBITDA中剔除租金-服务成本来计算调整后的EBITDAR。

我们认为，调整后EBITDAR的使用使投资者能够比较拥有运营租赁和资本租赁的公司的运营业绩。资本租赁支出的很大一部分计入利息，而经营租赁支出计入租金支出。

下表对本报告所列期间的净收入与EBITDA、调整后的EBITDA和调整后的EBITDAR进行了核对：

截至十二月三十一日止的年度：
20222021
综合损益表数据：
(单位：千)
净收入$224,652 $197,725 
减去：可归因于非控股权益的净(亏损)收入
(29)3,073 
增加：其他费用，净额7,736 2,461 
所得税拨备
64,437 60,279 
折旧及摊销62,355 55,985 
EBITDA$359,209 $313,377 
基于股票的薪酬22,720 18,678 
房地产交易和其他相关费用(A)
— 5,689 
法律调查结果(B)
4,280 — 
出售资产的收益和业务中断的恢复
(4,380)(2,365)
与未满负荷运行相关的结果— 585 
与收购有关的成本(C)
669 384 
与新系统实施相关的成本
1,072 186 
与上述项目相关的租金— 38 
调整后的EBITDA$383,570 $336,572 
租金-服务成本153,049 139,371 
减去：与上述项目相关的租金— (38)
调整后的租金153,049 139,333 
调整后的EBITDAR$536,619 
(A)房地产交易及其他相关成本包括与组建标准持有者及其他房地产相关活动有关的成本。
(B)针对我们的非紧急运输子公司的法律裁决。
(C)收购不可资本化的业务所产生的成本。


79
目录表
截至2022年12月31日的年度与截至2021年12月31日的年度的比较
下表按我们的可报告部门详细列出了我们在所指时期的收入和收益及其各自组成部分的经营结果：
截至2022年12月31日的年度
 技术服务旗手所有其他淘汰已整合
总收入$2,906,215 $72,937 $122,610 $(76,294)$3,025,468 
总费用，包括其他费用，净额2,497,483 45,066 273,391 (76,294)2,739,646 
分部收入(亏损)408,732 27,871 (150,781)— 285,822 
房地产销售收益3,267 
未计提所得税准备的收入$289,089 
截至2021年12月31日的年度
 技术服务旗手所有其他淘汰已整合
总收入$2,523,234 $58,127 $102,685 $(56,585)$2,627,461 
总费用，包括其他费用，净额2,149,631 26,251 250,600 (56,585)2,369,897 
分部收入(亏损)373,603 31,876 (147,915)— 257,564 
房地产销售收益
440 
未计提所得税准备的收入$258,004 
与截至2021年12月31日的财年相比，我们的总收入增加了3.98亿美元，增幅为15.1%。收入的增长主要是由于我们的技术服务业务的入住率增加以及收购的影响。与2021年同期相比，在截至2022年12月31日的一年中，在2022年1月1日或之后收购的运营总收入增加了1.239亿美元。此外，在截至2022年的一年中，我们录得8,180万美元的国家救济收入，而2021年为7,520万美元，这与产生的额外新冠肺炎相关支出直接相关。所有的州救济收入都包括在医疗补助收入中。
技术服务细分市场

收入

下表按类别列出了截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度的技术服务收入和主要绩效指标：
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021变化更改百分比
设施结果总数：(千美元)
技术服务收入$2,906,215 2,523,234 $382,981 15.2 %
期末设施数量234 211 23 10.9 %
期末校园数*26 25 1 4.0 %
实际病人天数7,243,781 6,478,810 764,971 11.8 %
入住率--可操作床位75.3 %72.8 % 2.5 %
按护理天数熟练混合31.8 %31.7 % 0.1 %
按护理收入进行技能组合52.0 %52.3 % (0.3)%
80
目录表
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021变化更改百分比
相同的设施结果：(1)
(千美元)
技术服务收入$2,237,100 $2,084,537 $152,563 7.3 %
期末设施数量167 167 — — %
期末校园数*20 20 — — %
实际病人天数5,450,136 5,269,464 180,672 3.4 %
入住率--可操作床位76.4 %73.9 % 2.5 %
按护理天数熟练混合33.7 %33.1 % 0.6 %
按护理收入进行技能组合53.9 %53.8 % 0.1 %
截至十二月三十一日止的年度：
20222021变化更改百分比
过渡设施结果：(2)
(千美元)
技术服务收入$381,003 $336,338 $44,665 13.3 %
期末设施数量27 27 — — %
期末校园数*5 5 — — %
实际病人天数1,002,904 929,058 73,846 7.9 %
入住率--可操作床位74.9 %69.4 % 5.5 %
按护理天数熟练混合27.5 %26.1 % 1.4 %
按护理收入进行技能组合47.4 %46.3 % 1.1 %
截至十二月三十一日止的年度：
20222021变化更改百分比
最近获得的设施结果：(3)
(千美元)
技术服务收入$288,112 $102,359 $185,753 NM
期末设施数量40 17 23 NM
期末校园数*1 — 1 NM
实际病人天数790,741 280,288 510,453 NM
入住率--可操作床位69.4 %66.2 %NM
按护理天数熟练混合23.5 %22.4 % NM
按护理收入进行技能组合42.3 %42.3 % NM
*校园代表着一个同时提供熟练护理和老年生活服务的设施。与熟练护理和高级生活服务有关的收入和支出已在各自的业务部门分配和记录。2022年，我们将三个熟练的护理设施改造成校园。
(1)同一设施结果代表在2019年1月1日之前购买的所有设施。
(2)过渡设施结果代表在2019年1月1日至2020年12月31日期间购买的所有设施。
(3)最近收购的设施(收购)结果代表在2021年1月1日或之后购买的所有设施。

与截至2021年12月31日的财年相比，技能服务收入增加了3.83亿美元，增幅为15.2%。在增加的3.83亿美元中，主要变化来自M的增加医疗救助保管费收入1.512亿美元，或15.0%，联邦医疗保险收入1.051亿美元，或14.4%，管理保健收入6900万美元，或15.1%，私人收入2960万美元，或18.5%，医疗补助技能收入2810万美元，或16.3%。

技术服务收入的增长主要是由于我们现有的技术服务业务的强劲表现，因为我们的人口普查在2022财年继续复苏，以及2022年业务扩张的影响。与2021年相比，我们的综合入住率增加了2.5%，熟练护理天数增加了0.1%。


81
目录表
与2021年相比，我们相同设施的收入增加了1.526亿美元，增幅为7.3%，这是由于入住率和技能组合的增加。我们努力加强与各种管理保健组织、医院和我们所在的当地社区的合作伙伴关系，使我们的入住率增加了2.5%至76.4%。管理式医疗和联邦医疗保险技能天数分别增加了6.4%和5.5%，再加上我们的技能收入每日增长率为2.3%，导致技能组合收入增加。

我们的过渡设施产生的收入增加了4470万美元，增幅为13.3%。主要是由于与2021年相比，入住率增长了5.5%，熟练混合天数增加了1.4%，这表明我们有能力将这些医疗保健操作过渡到更高视力的患者。技能混合料收入增长1.1%，主要来自于老年护理和医疗保险天数分别为22.3%和8.6%，加上我们的技术收入每日增长率为1.7%。

1月1日或之后购买的设施产生的技术服务收入，2021年(最近收购的设施)与截至2021年12月31日的年度相比，增加了约1.58亿美元。增加的主要原因是2022年1月1日至2022年12月31日期间在6个州扩大了24项业务。
未来，如果我们收购表现不佳、需要扭亏为盈或投资于启动运营的更多设施，我们预计会看到较低的入住率和技能组合，这些指标预计会因我们投资组合中设施的成熟度而异。从历史上看，我们在最近收购的设施中通常经历了较低的入住率和较低的技能组合，因此，我们预计在增长的几年中，总体入住率通常会较低。
下表反映了按支付者来源划分的熟练护理平均每日收入率的变化，不包括不在每日收费率范围内的服务(1):
截至十二月三十一日止的年度：
 相同的设施转型收购总计
 20222021202220212022202120222021
熟练护理日均收入率
医疗保险$693.31 $687.26 $690.20 $681.34 $675.96 $707.03 $691.25 $687.18 
管理型医疗保健513.80 503.36 476.71 463.89 502.48 510.88 508.53 498.97 
其他技术人员582.84 543.06 461.46 411.41 477.86 558.26 563.56 534.40 
技术收入总额599.02 585.58 578.03 568.30 583.74 624.26 595.26 584.72 
医疗补助262.11 251.35 245.74 234.38 245.87 245.52 257.67 248.41 
私人和其他付款人254.06 238.33 230.40 227.98 235.50 251.92 248.54 237.21 
技能型护理总收入
$374.97 $360.80 $335.41 $320.95 $324.40 $330.88 $363.97 $353.79 
(1)这些费率不包括额外的FMAP和其他国家救济资金并包括2022年第二季度1%的自动减支逆转，2022年第一季度和截至2021年12月31日的年度2%的自动减支。

与截至2021年12月31日的年度相比，我们在相同设施和过渡设施的联邦医疗保险每日费率分别增长了0.9%和1.3%。这一增长是由于2022年10月生效的2.7%的市场篮子净增长被取消自动减支暂停所抵消。2022年，联邦医疗保险每日费率包括三个月的自动减支暂停1%，三个月的自动减支暂停2%，以及六个月的不自动减支暂停，而2021年全年的自动减支暂停为2%。

由于州政府报销增加，以及我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，我们的平均医疗补助费率增加了3.7%。医疗补助费率不包括我们记录的州救济收入。
支付者来源占熟练护理服务的百分比—我们使用我们的技能组合作为衡量我们附属技术护理机构在不同时期获得报销的质量的指标。


82
目录表
下表列出了我们按付款人来源列出的熟练护理患者收入和天数的百分比：

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的设施转型收购总计
 20222021202220212022202120222021
熟练护理收入的百分比
医疗保险25.6 %25.9 %27.2 %27.9 %24.4 %25.2 %25.7 %26.1 %
管理型医疗保健19.6 19.4 16.8 15.1 10.6 9.0 18.3 18.4 
其他技术人员8.7 8.5 3.4 3.3 7.3 8.1 8.0 7.8 
熟练的组合53.9 53.8 47.4 46.3 42.3 42.3 52.0 52.3 
私人和其他付款人7.0 6.8 8.0 7.7 6.9 6.1 7.0 6.9 
医疗补助39.1 39.4 44.6 46.0 50.8 51.6 41.0 40.8 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的设施转型收购总计
 20222021202220212022202120222021
熟练护理天数百分比
医疗保险13.9 %13.6 %13.2 %13.2 %11.7 %11.8 %13.5 %13.5 %
管理型医疗保健14.3 13.9 11.8 10.4 6.9 5.8 13.1 13.0 
其他技术人员5.5 5.6 2.5 2.5 4.9 4.8 5.2 5.2 
熟练的组合33.7 33.1 27.5 26.1 23.5 22.4 31.8 31.7 
私人和其他付款人10.3 10.3 11.6 11.0 9.5 8.1 10.3 10.2 
医疗补助56.0 56.6 60.9 62.9 67.0 69.5 57.9 58.1 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服务成本

下表列出了我们的技术服务部门在所示期间的服务总成本(以千美元为单位)：
 截至十二月三十一日止的年度：变化
20222021$%
服务成本$2,267,691 $1,944,461 $323,230 16.6 %
收入百分比78.0 %77.1 %0.9 %

与我们的技术服务部门相关的服务成本增加3.232亿美元，或16.6%，这是由于新业务扩张带来的额外成本，占服务成本增加的1.477亿美元。其余的增长主要是由于人员编制费用增加。由于新冠肺炎的变体，由于隔离要求和新冠肺炎的影响，我们的运营遇到了人员配备限制，这导致我们员工额外的加班、福利和奖金，以及更高的合同工使用率。人工成本的增加被非临床费用的成本管理所抵消。 服务成本占收入的比例从77.1%上升到78.0%。

83
目录表
旗手
 截至十二月三十一日止的年度：变化
20222021$%
(千美元)
来自第三方租户的租金收入$14,970 13,962 $1,008 7.2 %
Ensign附属业务产生的租金收入57,967 44,165 13,802 31.3 
租金总收入$72,937 $58,127 $14,810 25.5 %
分部收入27,871 31,876 (4,005)(12.6)
折旧及摊销21,613 17,558 4,055 23.1 
FFO$49,484 $49,434 $50 0.1 %
租金收入— 与截至2021年12月31日的年度相比，标准承租人的租金收入，包括我们附属设施的收入，增加了1480万美元，增幅25.5%，达到7290万美元。收入的增长主要归因于自截至2021年12月31日的一年以来的十次房地产购买以及年度租金上涨。
分部收入—与截至2021年12月31日的年度相比，标准持有者的部门收入下降了12.6%，降至2790万美元。减少的主要原因是用于为房地产收购提供资金的公司间债务安排导致的利息支出增加，与标准持有者和服务中心之间的公司间协议相关的管理费支出，以及被房地产收购带来的租金收入增加所抵消的折旧和摊销。
FFO— 与截至2021年12月31日的一年相比，标准持有者的FFO增加了0.1%，达到4950万美元。这一增长类似于不包括折旧和摊销的分部收入的变化。不包括2022年的费用，FFO增加了26.4%。
所有其他收入
与截至2021年12月31日的财年相比，我们的其他收入增加了1990万美元，增幅19.4%，达到1.226亿美元。2022年的其他收入包括6740万美元的老年生活收入，4780万美元的其他辅助服务收入和740万美元的租金收入。其他收入的增长归功于我们2022年的老年生活业务扩张。
合并财务费用
租金-服务成本—我们的租金-服务成本占总收入的百分比下降了0.2%至5.1%，这主要是由于收入的增长超过了租金支出的增长，以及我们的业务扩张包括收购相关的房地产。
一般和行政费用— 一般和行政费用增加了700万美元或4.6%，达到1.588亿美元。这一增长主要是由于业绩改善和增长导致工资和福利增加。一般和行政费用占收入的百分比下降0.6%至5.2%，这表明我们重新将重点放在非临床费用管理上。
折旧及摊销— 折旧和摊销费用增加了640万美元，增幅11.4%，达到6240万美元。这一增长主要与我们新收购的业务产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销占收入的比例保持在2.1%。
其他费用，净额—其他费用净额占收入的百分比增加了0.2%，达到0.3%。其他支出主要包括与债务相关的利息支出和递延补偿投资的收益或亏损。在截至2022年12月31日的年度内，我们在这些投资上录得420万美元的亏损，而在截至2021年12月31日的年度内，我们录得160万美元的收益。2022年和2021年，服务成本与一般和行政费用之间分别存在抵消性收入和抵消性支出。

84
目录表
所得税拨备—截至2022年12月31日的一年，我们的有效税率为22.3%，而2021年同期为23.4%。这两个时期的有效税率是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，但部分被不可扣除的费用所抵消。见附注15，所得税，在合并财务报表附注中，供进一步讨论。

流动性与资本资源
我们的主要流动资金来源历来来自我们的运营现金流和由我们的房地产和循环信贷安排担保的长期债务。截至2022年12月31日，我们的流动性受到强劲运营业绩以及收购和股票回购活动增加产生的现金的影响。
从历史上看，我们主要通过物业抵押贷款、循环信贷安排和运营产生的现金为我们的大部分收购提供资金。截至2022年12月和2021年12月的财年，为收购支付的现金分别为1.011亿美元和1.041亿美元。截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度，房地产和设备的总资本支出分别为8750万美元和6960万美元。我们目前大约有8000万美元的预算用于2023年的翻修项目。我们相信，我们目前的现金余额、我们运营的现金流以及我们循环信贷机制下可供借款的金额将足以满足我们至少未来12个月的运营需求。

我们未来可能会寻求筹集额外资本，为增长、资本翻新、运营和其他商业活动提供资金，但这些额外资本可能无法以可接受的条件、及时或根本不能获得。
截至2022年12月31日，我们的现金和现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金和美国国库券相关投资。此外，截至2022年12月31日，我们持有的投资约为8310万美元。我们认为，截至2022年12月31日，我们的投资处于未实现亏损状态，不需要为预期的信贷损失拨备，也不需要在该日期之后发生的任何事件表明这一点。
如上所述，我们的主要现金来源是我们正在进行的业务。我们的正现金流支持了我们的业务，并使我们能够定期向股东支付股息。我们目前预计，截至2022年12月31日的现有现金和总投资，以及预计的运营现金流和可用的融资，将支持我们在可预见的未来的正常业务运营。
2022年7月28日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年8月2日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在截至2022年12月31日的年度内，本公司并无根据这项股份回购计划购买任何股份。股票回购计划并不要求我们购买任何特定数量的股票。
2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年2月10日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2022年第二季度，我们以2000万美元的价格回购了约30万股普通股。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期，不再有效。
2021年10月21日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2021年10月29日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2022年第一季度，我们以990万美元的价格回购了大约10万股普通股。在2021年第四季度，我们以1010万美元的价格回购了10万股普通股。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期，不再有效。

85
目录表
下表列出了我们综合现金流量表中所列各期间的精选数据：
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
提供的现金净额/(用于)：(单位：千)
经营活动$272,513 $275,684 
投资活动(186,182)(173,907)
融资活动(32,262)(76,138)
现金及现金等价物净增加情况54,069 25,639 
期初现金和现金等价物262,201 236,562 
期末现金及现金等价物$316,270 $262,201 
经营活动
经营活动提供的现金是经某些非现金项目以及经营资产和负债变动调整后的净收入。
截至2022年12月31日的年度，经营活动提供的现金与2021年同期相比减少了320万美元这主要是由于营运资本的变化被较高的净收入所抵消。周转资金的变化是由应收账款和应计工资及相关负债的收款时间决定的。
投资活动
投资现金流主要包括资本支出、投资活动、保险收益和用于收购的现金。
与2021年同期相比，在截至2022年12月31日的一年中，用于投资活动的现金增加了1230万美元，这主要是由于用于扩张的现金增加，资本支出增加了1500万美元，部分被出售资产所抵消。
融资活动
融资现金流主要包括向股东支付股息、发行和偿还短期和长期债务、股票回购支付、偿还联邦医疗保险加速和预付款计划资金以及出售子公司股票。
与2021年同期相比，截至2022年12月31日的年度用于筹资活动的现金减少4390万美元，主要是由于2021年联邦医疗保险加速和预付款计划基金净偿还1.02亿美元，以及出售优先股和普通股收益670万美元。2022年的旗手。这是被1980万美元的股票回购所抵消，这是我们2022年的股票回购计划和4,520万美元年同期住房和城市发展部借款收益2021年，这种情况没有在2022年重演。
关于我们截至2020年12月31日的年度现金流量的讨论载于第二部分第7项，管理层对财务状况和经营成果--流动资金和资本资源的讨论与分析，载于本行截至12月31日止年度的10-K表格年报内，2021于2022年2月9日提交给美国证券交易委员会。

86
目录表
已知合同债务和其他债务所需的物质现金
截至每个财政年度结束时，未偿长期债务总额如下：
 十二月三十一日，
 20222021202020192018
 (单位：千)
信贷安排和定期贷款$— $— $— $210,000 $123,125 
按揭贷款和本票156,271 159,967 117,806 120,350 122,955 
共计$156,271 $159,967 $117,806 $330,350 $246,080 
截至2022年12月31日的重大合同债务如下，包括预计付款的未来期间：
  2023 2024 2025 2026 2027此后 总计
  (单位：千)
经营租赁义务$157,963 $157,630 $157,455 $157,380 $156,860 $1,456,411 $2,243,699 
长期债务债务3,883 3,950 4,086 4,227 3,897 136,228 156,271 
长期债务的利息支付4,754 4,623 4,487 4,346 4,207 58,527 80,944 
共计$166,600 $166,203 $166,028 $165,953 $164,964 $1,651,166 $2,480,914 
不包括在上表中的是我们的精算确定的自我保险的一般和专业过失责任、工人赔偿和医疗(包括处方药)和牙科保健义务，这些义务在我们的10-K表格年度报告中的财务报表中细分为流动负债和长期负债。
与Truist安排的贷款财团的信贷安排
2022年4月8日，我们签订了经修订的信贷协议，将该协议下的循环信贷额度增加到本金总额6.00亿美元。循环信贷安排的到期日为2027年4月8日。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。循环信贷安排下适用于贷款的利率，根据综合总债务净额与综合EBITDA比率(定义见经修订信贷协议)，按吾等选择相等于基本利率加每年0.25%至1.25%的保证金或SOFR加1.25%至2.25%的保证金。此外，我们将根据综合净债务总额与综合EBITDA的比率，每年为未使用的承诺额支付0.20%至0.40%不等的承诺费。
按揭贷款及本票
截至2022年12月31日，我们的23家子公司拥有住房和城市发展部承保的抵押贷款，总金额为1.535亿美元，这将使这些子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率由3.1%至4.2%不等，包括年息2.4%至3.3%的固定利率。在抵押贷款项下借入的金额可以是预付的，但须预付预付款日本金余额的预付款费用。对于大部分贷款，首三年的预付费为10%，贷款第四年的预付费为3%，并按 在贷款的第五年到第十年，每年1%。十年后没有提前还款的罚金。抵押贷款的期限为25至35年。
除了上面的住房抵押贷款，我们还有两张本票。债券的固定息率分别为年息6.3厘及5.3厘，年期分别为10个月及12年。用于收购的12年期票据以构成该设施的房地产及其租金、债券和利润，以及用于该设施运营的所有非土地财产为抵押。

87
目录表
经营租约
截至2022年12月31日，我们有192个设施处于长期租赁安排下，其中96个业务与CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)签订了9个三网总租约和1个独立租约。主租约由多个租约组成，每个租约都有自己的物业池，这些租约的到期日和物业地理上的多样性各不相同。根据每份总租约，我们经营这些物业的个别附属公司为租户，而拥有受总租约约束的物业的CareTrust个别附属公司则为房东。总租约下的租金结构包括固定组成部分，按年递增相等于消费物价指数变动百分率(但不少于零)或2.5%中较小者。根据我们的选择，我们可以按相同的条款和条件，将总租约延长两到三个五年续期期限，超过初始期限。如吾等选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。此外，从CareTrust租赁的97个设施中有4个包括购买选择权，我们可以从2024年12月1日开始行使该选择权。
我们亦以不可撤销的营运租约租赁若干附属设施及我们的行政办公室，大部分租约的初始租期由五年至二十年不等，并须按设定上限百分比的消费物价指数变动幅度按年递增。此外，我们以不可取消的经营租赁方式租赁我们的某些设备，初始期限从三年到五年不等。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。
我们的58个附属设施，不包括根据CareTrust的总租约运营的设施，是根据十个单独的主租赁安排运营的。根据这些主租约，单一设施的违约可能会使同一主租约涵盖的一个或多个其他附属设施面临相同的违约风险。根据我们的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在我们的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。
美国司法部民事调查要求

2018年5月31日，我们收到了来自美国司法部的民事调查要求(CID)，声明司法部正在进行调查，以确定我们的某些熟练护理设施与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系是否违反了《虚假申报法》和/或《反回扣法规》。CID涵盖了2013年10月3日至2018年，范围仅限于我们南加州的10家熟练护理设施。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。作为一般事项，我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守虚假申报法、反回扣法规和其他适用的法规要求。我们一直与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的请求；2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预任何基于或与此次调查主题相关的后续行动。
通货膨胀率

从历史上看，我们很大一部分收入来自联邦医疗保险计划。我们还从州医疗补助和类似的报销计划中获得收入。这些计划下的支付通常规定了补偿水平，每年根据该州的财政年度对医疗补助计划进行调整，并在每年10月对医疗保险计划进行调整。这些调整在未来可能不会继续，即使收到这些调整，也可能不能反映我们提供医疗服务的成本的实际增长。

劳动力、供应费用和资本支出占我们服务成本的很大一部分。在通胀上升和市场出现劳动力短缺的时候，这些费用可能会增加。到目前为止，我们通常能够实施成本控制措施或获得足以抵消这些费用增加的偿还金额的增加。我们不能保证我们能够完全预见或以其他方式应对未来的任何通胀压力。


88
目录表
第7A项。关于市场风险的定量和定性披露
利率风险— 通过我们的借款安排和投资，我们面临与市场利率变化相关的风险。特别是，我们的循环信贷安排使我们面临由于SOFR利率变化而导致的利息支付的变化。我们通过监控可用的融资替代方案来管理我们对这一市场风险的敞口。我们的抵押贷款和本票要求根据摊销时间表在到期时支付本金和利息。

我们的抵押贷款通常包含允许我们在规定的到期日之前还款的条款。在某些情况下，我们不被允许在截止日期之前提前还款。在允许提前还款的情况下，我们通常只被允许以溢价支付，该溢价通常是为保持票据持有人的既定收益而设计的。这些提前还款权利可能为我们提供机会，通过在到期前进行再融资来减轻在到期时以更高利率对债务进行再融资的风险。
2022年4月8日，我们签订了经修订的信贷协议，本金总额高达6.0亿美元的循环信贷额度。经修订的信贷协议将循环信贷融资利率下的借款参考由伦敦银行同业拆息修订为SOFR。截至2022年12月31日和2023年1月30日，我们根据修订后的信贷安排没有未偿还的借款。

我们有以住房和城市发展部承保的按揭贷款和两张付给第三方的1.563亿美元本票的未偿债务，这些贷款都是以固定利率计算的。

截至2022年12月31日，我们的现金和现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金和美国国库券相关投资。此外，截至2022年12月31日，我们持有的投资约为8310万美元。我们认为，截至2022年12月31日，我们的投资处于未实现亏损状态，不需要为预期的信贷损失拨备，也不需要在该日期之后发生的任何事件表明这一点。我们的市场风险敞口是利息收入敏感度，这受到美国利率总水平变化的影响。我们投资活动的主要目标是保留本金，同时在不显著增加风险的情况下最大化我们从投资中获得的收入。由于我们的投资组合的风险较低，利率立即变化10.0%不会对我们投资组合的公平市场价值产生实质性影响。因此，我们预计我们的经营业绩或现金流不会因我们证券组合的市场利率突然变化而受到任何重大影响。

以上只包括截至2022年12月31日存在的风险敞口，不考虑该日期之后可能出现的风险敞口或头寸。如果我们将我们的投资组合分散到证券和其他投资选择上，我们可能会因为利率风险和整个证券市场而面临更大的风险和风险敞口。


89
目录表

项目8.财务报表和补充数据

 
Ensign集团，Inc.
合并财务报表索引
和财务报表明细表

独立注册会计师事务所报告
91
合并财务报表： 
截至2022年和2021年12月31日的合并资产负债表
92
截至2022年、2021年和2020年12月31日终了年度的综合收益表
93
截至2022年、2021年和2020年12月31日止年度股东权益综合报表
94
截至2022年、2021年和2020年12月31日的合并现金流量表
95
合并财务报表附注
96

90
目录表

独立注册会计师事务所报告

致本公司股东及董事会
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亚州圣胡安·卡皮斯特拉诺

对财务报表的几点看法

我们审计了Ensign Group，Inc.及其子公司(“本公司”)截至2022年12月31日和2021年12月31日的合并资产负债表、截至2022年12月31日的三个年度的相关综合收益表、股东权益和现金流量表以及相关附注(统称为“财务报表”)。我们认为，财务报表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的财务状况，以及截至2022年12月31日的三个年度的经营结果和现金流量，符合美国公认的会计原则。

我们还根据美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准，根据特雷德韦委员会保荐组织委员会发布的《内部控制-综合框架(2013)》中确立的标准和我们2023年2月2日的报告，对公司截至2022年12月31日的财务报告内部控制进行了审计，对公司的财务报告内部控制发表了无保留意见。

意见基础

这些财务报表由公司管理层负责。我们的责任是根据我们的审计对公司的财务报表发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。

我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得关于财务报表是否没有重大错报的合理保证，无论是由于错误还是舞弊。我们的审计包括执行评估财务报表重大错报风险的程序，无论是由于错误还是欺诈，以及执行应对这些风险的程序。这些程序包括在测试的基础上审查与财务报表中的数额和披露有关的证据。我们的审计还包括评价管理层使用的会计原则和作出的重大估计，以及评价财务报表的整体列报。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。

关键审计事项

下文所述的关键审计事项是指在对财务报表进行当期审计时产生的事项，该事项已传达或要求传达给审计委员会，并且(1)涉及对财务报表具有重大意义的账目或披露，(2)涉及我们特别具有挑战性的、主观的或复杂的判断。关键审计事项的传达不会以任何方式改变我们对财务报表的整体意见，我们也不会通过传达下面的关键审计事项，就关键审计事项或与之相关的账目或披露提供单独的意见。

自我保险负债(一般和专业责任索赔)--见财务报表附注2和19

关键审计事项说明

截至2022年12月31日，公司对一般和专业责任索赔的自我保险责任总额为8700万美元。该公司根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发有关最终索赔规模的信息。

一般和专业责任索赔准备金的确定具有很强的主观性。鉴于评估一般和专业责任索赔的重大判断，我们已确定这是一项关键的审计事项。这需要审计师高度的判断力，并在执行审计程序以评估未结索赔以及已发生但未报告的索赔(IBNR)的管理层准备金估计的合理性时作出更大的努力。

如何在审计中处理关键审计事项

关于管理层对一般和专业责任索赔准备金估计的判断，我们的审计程序包括以下内容：
•我们测试了对一般和专业负债准备金的控制的有效性，包括与确定未结索赔准备金和估计IBNR索赔有关的控制。
•我们了解管理层及其外部精算专家在编制一般和专业负债准备金估计数时所考虑的因素和作出的假设，包括与这些因素和假设相关的数据来源。我们测试了潜在的索赔数据，包括测试由律师事务所处理的未决案件的完整性和准确性。
•我们邀请我们的精算专家协助我们评估管理层专家所应用的方法，并评估公司准备金的准确性。我们还将记录的准备金与我们的精算专家开发的独立范围进行了比较。
•我们进行了一次回溯性审查，将上一年年底总负债的当前部分与本年度出现的实际已支付索赔进行了比较。


/s/ 德勤律师事务所

科斯塔·梅萨，加利福尼亚州
2023年2月2日

自1999年以来，我们一直担任本公司的审计师。
91
目录表
Ensign集团，Inc.
合并资产负债表
十二月三十一日，
20222021
(单位为千，面值除外)
资产  
流动资产：  
现金和现金等价物$316,270 $262,201 
应收账款--减去坏账准备#美元7,802及$11,213分别于2022年12月31日和2021年12月31日
408,432 328,731 
投资-当前15,441 13,763 
预缴所得税4,643 5,452 
预付费用和其他流动资产36,339 29,562 
流动资产总额781,125 639,709 
财产和设备，净额992,010 888,434 
使用权资产1,450,995 1,138,872 
保险子公司存款和投资67,652 54,097 
递延税项资产39,643 33,147 
受限制资产及其他资产37,291 29,516 
无形资产，净额2,465 2,652 
商誉76,869 60,469 
其他无限期的无形资产3,972 3,727 
总资产$3,452,022 $2,850,623 
负债和权益  
流动负债：  
应付帐款$77,087 $58,116 
应计工资及相关负债(附注3)
289,810 278,770 
租赁负债--流动负债65,796 52,181 
应计自我保险负债--流动负债48,187 40,831 
其他应计负债97,309 89,410 
长期债务当期到期日3,883 3,760 
流动负债总额582,072 523,068 
长期无债务当期到期日149,269 152,883 
长期租赁负债--减去流动部分1,355,113 1,056,515 
应计自我保险负债--减去流动部分83,495 69,308 
其他长期负债33,273 27,135 
总负债$2,203,222 $1,828,909 
承付款和或有事项(附注16、18和21)
股权  
Ensign Group，Inc.股东权益：
普通股：$0.001票面价值；100,000授权股份；59,029和55,661分别于2022年12月31日发行和发行的股份58,134和55,190分别于2021年12月31日发行及发行的股份
59 58 
额外实收资本415,560 369,760 
留存收益946,339 733,992 
国库普通股，按成本价计算3,368和2,944分别于2022年12月31日及2021年12月31日的股份(注22)
(114,626)(83,042)
合计海军集团公司股东权益1,247,332 1,020,768 
非控制性权益1,468 946 
总股本$1,248,800 $1,021,714 
负债和权益总额$3,452,022 $2,850,623 
见合并财务报表附注。
92
目录表
Ensign集团，Inc.
合并损益表

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
(单位为千，每股数据除外)
收入
服务收入$3,008,711 $2,611,476 $2,387,439 
租金收入16,757 15,985 15,157 
总收入$3,025,468 $2,627,461 $2,402,596 
费用：
服务成本2,354,434 2,019,879 1,865,201 
租金-服务成本153,049 139,371 129,926 
一般和行政费用158,805 151,761 129,743 
折旧及摊销62,355 55,985 54,571 
总费用$2,728,643 $2,366,996 $2,179,441 
营业收入296,825 260,465 223,155 
其他(费用)收入：
利息支出(8,931)(6,849)(9,362)
其他收入1,195 4,388 3,813 
其他费用，净额$(7,736)$(2,461)$(5,549)
未计提所得税准备的收入289,089 258,004 217,606 
所得税拨备64,437 60,279 46,242 
净收入$224,652 $197,725 $171,364 
更少：
可归因于非控股权益的净(亏损)收入(29)3,073 886 
Ensign Group，Inc.的净收入。$224,681 $194,652 $170,478 
可归因于Ensign Group Inc.的每股净收益。
基本信息$4.09 $3.57 $3.19 
稀释$3.95 $3.42 $3.06 
加权平均已发行普通股
基本信息54,887 54,486 53,434 
稀释56,871 56,925 55,787 
见合并财务报表附注。
93
目录表
Ensign集团，Inc.
合并股东权益报表
 普通股 额外实收资本 留存收益 库存股 非控制性权益
(单位：千)股票 金额   股票 金额 总计
余额-2020年1月1日53,487 $56 $307,914 $391,523 2,079 $(45,296)$1,947 $656,144 
因行使股票期权和授予股票奖励而向员工和董事发行普通股979 1 12,654 — — — — 12,655 
发行限制性股票，扣除没收后的净额872 1 3,085 — — — — 3,086 
用于履行代扣代缴税款的普通股(20)— — — 20 (917)— (917)
宣布的股息($0.2025每股)
— — — (10,946)— — — (10,946)
员工股票奖励薪酬— — 14,524 — — — — 14,524 
普通股回购(附注22)
(692)— — — 692 (25,000)— (25,000)
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 886 886 
分配给非控股股东— — — — — — (2,683)(2,683)
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 170,478 — — — 170,478 
余额-2020年12月31日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股516 — 9,180 — — — — 9,180 
发行限制性股票，扣除没收后的净额201 — 3,725 — — — — 3,725 
用于履行代扣代缴税款的普通股(21)— — — 21 (1,711)— (1,711)
宣布的股息($0.2125每股)
— — — (11,715)— — — (11,715)
员工股票奖励薪酬— — 18,678 — — — — 18,678 
普通股回购(附注22)
(132)— — — 132 (10,118)— (10,118)
附属企业的解除合并— — — — — — (1,369)(1,369)
非控股股东出资— — — — — — 2,000 2,000 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 3,073 3,073 
分配给非控股股东— — — — — — (2,908)(2,908)
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 194,652 — — — 194,652 
余额-2021年12月31日55,190 $58 $369,760 $733,992 2,944 $(83,042)$946 $1,021,714 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股688 1 12,676 — — — — 12,677 
发行限制性股票，扣除没收后的净额207 — 5,241 — — — — 5,241 
用于履行代扣代缴税款的普通股(20)— — — 20 (1,702)— (1,702)
宣布的股息($0.2225每股)
— — — (12,334)— — — (12,334)
员工股票奖励薪酬— — 22,720 — — — — 22,720 
普通股回购(附注22)
(404)— — — 404 (29,882)— (29,882)
收购非控股股权— — (1,539)— — — 835 (704)
通过子公司股权计划发行非控制性权益— — 6,693 — — — — 6,693 
非控股权益应占净亏损— — — — — — (29)(29)
对非控股股东的分配及其他变更— — 9 — — — (284)(275)
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 224,681 — — — 224,681 
余额-2022年12月31日55,661 $59 $415,560 $946,339 3,368 $(114,626)$1,468 $1,248,800 
见合并财务报表附注。

94
目录表
Ensign集团，Inc.
合并现金流量表
截至十二月三十一日止的年度：
(单位：千)202220212020
经营活动的现金流：  
净收入$224,652 $197,725 $171,364 
将净收入与经营活动提供的现金净额进行调整：
折旧及摊销62,355 55,985 54,571 
长期资产减值准备— — 2,681 
递延融资费摊销1,036 859 840 
非现金租赁安排493 485 451 
递延融资费用的核销566 — — 
递延所得税(6,496)(724)(27,809)
坏账准备2,390 2,609 7,058 
基于股票的薪酬22,720 18,678 14,524 
从保险收益中收到的现金1,282 2,382 — 
出售资产的收益(3,467)(1,371)— 
保险索赔、法律发现和资产处置的损失(收益)3,926 (977)625 
经营性资产和负债变动 
应收账款(82,426)(30,771)2,171 
预缴所得税809 (4,228)(485)
预付费用和其他资产(9,141)(4,898)(2,897)
递延缴纳社会保障税的雇主部分(24,155)(24,154)48,309 
人寿保险保单保费的现金退保额(7,614)(10,953)(6,577)
递延赔偿责任7,637 11,078 6,615 
经营租赁义务345 (5,814)(724)
应付帐款17,870 7,117 6,627 
应计工资及相关负债38,982 47,701 68,365 
其他应计负债3,010 1,297 17,536 
应计自我保险负债17,785 13,724 10,293 
其他长期负债(46)(66)(187)
经营活动提供的净现金
$272,513 $275,684 $373,351 
投资活动产生的现金流：  
购置财产和设备(87,545)(69,550)(50,326)
企业收购的现金支付(注9)
(16,400)(6,000)— 
资产收购的现金支付(附注9)
(84,736)(98,224)(24,997)
托管存款— 100 (100)
用于为收购提供资金的托管存款— — 14,050 
来自保险收益的现金1,339 6,899 800 
出售资产所得现金收益8,630 1,854 412 
附属企业的解除合并— (1,984)— 
医疗保险和医疗补助许可证的现金支付— (106)— 
购买投资(21,975)(32,257)(21,708)
投资到期日14,356 27,481 24,479 
其他受限制资产149 (2,120)(1,276)
用于投资活动的现金净额
$(186,182)$(173,907)$(58,666)
融资活动的现金流：  
债务收益(附注16)
411 45,218 417,200 
偿还债务(附注16)
(4,106)(3,056)(629,745)
行使期权时发行普通股12,677 9,180 12,654 
回购普通股以履行预缴税款义务(1,702)(1,711)(917)
回购普通股股份(附注22)
(29,882)(10,118)(25,000)
已支付的股息(12,168)(11,548)(10,830)
出售附属公司股份所得款项(附注7)
6,693 — — 
非控制性权益分配(284)(2,908)(2,683)
购买非控股权益(704)2,000 — 
递延融资成本的支付(3,197)(1,172)— 
CARE法案提供者救济基金和联邦医疗保险预付款计划的收益(注3)
— 11,637 246,955 
CARE法案提供者救济基金和联邦医疗保险预付款计划的偿还(注3)
— (113,660)(144,932)
用于融资活动的现金净额
$(32,262)$(76,138)$(137,298)
现金及现金等价物净增加情况54,069 25,639 177,387 
期初现金和现金等价物262,201 236,562 59,175 
期末现金和现金等价物$316,270 $262,201 $236,562 

截至十二月三十一日止的年度：
(单位：千)202220212020
现金流量信息的补充披露  
期内支付的现金：  
利息$7,604 $5,690 $9,920 
所得税$70,055 $65,547 $74,365 
租赁负债$151,870 $138,795 $129,569 
非现金融资和投资活动 
应计资本支出$4,800 $3,700 $3,400 
宣布的应计股息$3,201 $3,035 $2,868 
保险结算应收票据$— $— $5,500 
以新的和修改后的经营租赁债务换取的使用权资产$370,753 $198,593 $24,599 

见合并财务报表附注。
95
目录表
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注
(美元、股票和期权以千为单位，每股数据除外)
1. 业务说明
“公司”(The Company) — Ensign Group，Inc.(统称为Ensign或本公司)是一家控股公司，没有直接运营资产、员工或收入。该公司的独立运营子公司提供整个急性后护理连续体系的医疗服务，从事熟练护理、老年生活和其他与医疗保健相关的物业和其他附属业务的所有权、收购、开发和租赁。截至2022年12月31日，公司独立运营的子公司271工厂和其他附属业务位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州。该公司的独立运营子公司的总生产能力约为28,100操作熟练的护理床位和3,000高级居住单元。截至2022年12月31日，公司独立运营的子公司192在长期租赁安排下的设施，并有权购买11在那些人中192设施。该公司的房地产投资组合包括108拥有的房地产，其中包括79由公司的独立运营子公司运营和管理的设施，29作为2019年10月剥离交易的一部分，高级生活业务租赁给Pennant Group，Inc.(Pennant)并由其运营，以及服务中心位置。在那些人中29高级生活手术，一与本公司拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。
本公司的若干全资独立子公司，统称为服务中心，通过与其他运营子公司的合同关系，向其他运营子公司提供特定的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。该公司还拥有一家全资拥有的专属自保保险子公司，为公司的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工伤赔偿保险责任的保险。
2022年1月，公司成立了专属自保房地产投资信托基金(REIT)，拥有并管理其房地产业务，名为标准持有者医疗REIT，Inc.(标准持有者)。该公司预计，房地产投资信托基金的结构将为其未来收购可能由Ensign附属公司或其他第三方运营的物业提供一个有效的工具。请参阅注7，旗手有关标准承运人的其他信息，请参阅。
公司的每个关联业务都由独立的、全资拥有的独立子公司运营，这些子公司拥有自己的管理层、员工和资产。本年度报告中提及的综合“公司”和“其”资产和活动，并不意味着，也不应被解释为意味着Ensign Group，Inc.拥有直接运营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.运营。
2. 重要会计政策摘要
陈述的基础 —随附的综合财务报表(财务报表)是根据美国公认会计原则(GAAP)编制的。本公司为多间综合有限责任公司及公司的唯一成员或股东，该等公司成立的目的是经营各种已收购的熟练护理业务、高级生活业务及相关辅助服务。所有公司间交易和余额都已在合并中冲销。该公司在其综合资产负债表的权益部分列报非控制性权益，并在其综合损益表中列报属于Ensign Group，Inc.的综合净收入和非控制性权益。
财务报表包括该公司通过拥有多数表决权权益而控制的所有实体的账目。
重新分类 — 上期财务报表中的某些数额已重新分类，以符合本期财务报表的列报方式。这些改叙对以前报告的净收入没有影响。上期业绩反映了与标准持有者的成立导致本公司部门结构变化相关的重新分类，以供比较。请参阅附注8，业务细分。已作出重新分类调整，将与本公司非合格递延补偿计划相关的投资与本公司专属自保附属公司持有的投资在综合资产负债表上重新分类。

96
目录表
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

估计和假设 —根据公认会计原则编制财务报表要求管理层作出估计和假设，以影响财务报表日期的资产和负债额以及或有资产和负债的披露，以及报告期内收入和支出的报告金额。公司财务报表中最重要的估计涉及收入、购置的财产和设备、无形资产和商誉、使用权资产、长期资产减值、租赁负债、一般和专业负债、包括在应计自我保险负债中的工人补偿和医疗保健索赔以及所得税。实际结果可能与这些估计不同。
金融工具的公允价值 —公司的金融工具主要包括现金和现金等价物、债务担保投资、应收账款、保险子公司存款、应付账款和借款。本公司认为，所有金融工具的记录价值因其性质或各自的短期而接近公允价值。见附注6，公允价值计量。
服务收入确认 — 本公司根据财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606确认收入，与客户签订合同的收入(ASC 606). 见注4，应收账款和应收账款。
租金收入确认 —根据FASB ASC主题842，当所有最低租赁付款可能可收回时，公司在租赁期内以直线基础确认运营租赁的租金收入，租契 (ASC 842).见注4，应收账款和应收账款。
应收账款与坏账准备—应收账款主要由联邦医疗保险和医疗补助计划、其他政府计划、管理性医疗保健计划和私人支付者来源应支付的金额组成，扣除可变对价的估计。
现金和现金等价物 — 现金及现金等价物包括购买时原始到期日为三个月或以下的银行定期存款、货币市场基金及国库券相关投资，因此约为公允价值。货币市场基金的公允价值是根据“第1级”投入确定的，第1级投入由活跃市场的未调整报价组成，在计量日期可获得相同的、不受限制的资产的报价。公司将现金和短期投资放在信用质量较高的金融机构。
保险子公司存款和投资-本公司的专属自保保险子公司现金及现金等价物、存款和投资被指定为支持长期保险子公司负债，并根据公司专属自保负债预期未来付款的时间被归类为短期和长期资产。这些存款和投资目前大部分是AA、A和BBB评级的债务证券投资，其余的则存放在信用质量高的金融机构的银行账户中。
该公司的非限定递延补偿计划(DCP)的合同为有资格参加递延补偿计划的某些员工的生命提供保险，这些合同由拉比信托持有。合同的现金退还价值基于与递延补偿计划参与者指定的投资分配背道而驰的资金。投资资金的公允价值是使用第2级投入得出的。
在评估一项投资的当前预期信贷损失时，本公司会评估违约、损失、信用评级、期限、市场部门和宏观经济趋势等因素，包括当前状况和预测，以达到合理和可支持的程度。
财产和设备 —财产和设备最初按其历史成本入账。修理费和维护费在发生时计入。折旧是按折旧资产的估计使用年限(范围为三至59年)。租赁改进按其估计使用年限或剩余租赁期中较短的时间按直线摊销。

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租赁和租赁改进 —本公司租赁熟练的护理设施、高级生活设施和商业办公场所。 本公司在每次租约开始时决定一项安排是否为租约。在ASC 842采用日期之前开始的租赁在历史指导下被归类为经营租赁。由于本公司选择了一揽子实际权宜之计，使其无需重新评估租赁分类，因此这些租赁也被归类为ASC 842下的经营租赁。对于在ASC 842采用日期之后开始的租赁，本公司进行评估，以确定租赁在租赁开始时应被归类为经营性租赁还是融资租赁。截至2022年12月31日，本公司没有任何被归类为融资租赁的租赁。经营租赁的权利和义务作为使用权资产、流动租赁负债和长期租赁负债计入公司的综合资产负债表。由于本公司的租约并无提供隐含利率，本公司采用基于租赁开始日可得资料的递增借款利率来厘定未来租赁付款的现值。该公司利用第三方估值专家协助估算递增借款利率。
本公司在租赁期内以直线法记录经营租赁的租金费用。用于直线租金支出的租赁期从公司获得对租赁场所的控制权之日起计算，直至租赁期结束。在确定租赁期限时，除非在租赁开始时被视为得到合理的保证，否则不得假定续签。本次评估所使用的租赁期也为确定需要租赁和租赁改进的建筑物的折旧年限提供了基础。
该公司的房地产租赁的初始租赁条款一般为十年或更多，通常包括一或更多续订选项，续订条款通常会将租赁期限延长至十至15好几年了。续期选择权的行使通常取决于某些条件的满足，这些条件因合同而异，通常遵循与初始期限一致的付款条件。本公司使用“合理确定”的门槛重新评估续订选项，该门槛被理解为较高的门槛。对于本公司合理确定将行使其续期选择权的租赁，选择权期限计入租赁期内，因此计入使用权资产和租赁负债的计量。该公司的租约一般包含固定或可变性质的年度升级条款，其中一些条款依赖于公布的指数。本公司以直线法确认初始租期为12个月或以下的租约的租赁费用。这些租赁没有记录在综合资产负债表中。该公司的某些租赁协议包括根据通货膨胀定期调整的租金支付。租赁协议不包含任何重大剩余价值担保或重大限制性契约。本公司并无重大转租。
长期资产减值准备— 每当事件或情况变化显示某项资产的账面值可能无法收回时，本公司便会就本公司营运附属公司持有及使用的长期资产的账面值进行评估，以计提减值。该等资产的可回收性乃根据资产相关营运附属公司的预期未贴现未来现金流量，并利用管理层当时的最佳估计、适当假设及预测而厘定。若账面值被确定为无法从未来营运现金流中收回，该资产将被视为减值，并在账面价值超过该资产的估计公允价值时确认减值损失。本公司根据估计的资产未来贴现现金流估计资产的公允价值。管理层已经对其长期资产进行了评估，并确定不是截至2022年12月31日及2021年12月31日止年度的减值。公司记录的减值费用为#美元。2,681于截至2020年12月31日止年度内。
无形资产与商誉 —固定存在的无形资产主要由患者基础、设施商号和客户关系组成。病人基础在一段时间内摊销四至八个月，取决于患者的分类和在获取日期新获取的占有率。附属设施中的商标名摊销30年限和客户关系在最长期限内摊销20好几年了。
该公司的无限期无形资产由商号、医疗保险和医疗补助许可证组成。本公司每年进行一次无限期无形资产减值测试，或在事件或情况变化显示无形资产的账面价值可能无法收回时更频密地进行减值测试。
商誉是指在企业合并中收购的可确认净资产的收购价超过公允价值的部分。商誉须接受年度减值测试。此外，如果发生事件或情况表明商誉的账面价值可能无法收回，则对商誉进行减值测试。该公司在每年第四季度进行年度减值测试。在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度内，公司没有确认任何商誉或无形资产减值。

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自我保险-本公司对每个索赔的基本金额以下的一般和专业责任索赔部分进行自我保险(自我保险保留)，并在此限额以上一次性扣除总额。超过这些金额的损失通过第三方保单投保，保险范围为公司每个索赔、每个地点和总体的承保限额。综合自保保留额为$500每项索赔，另加一笔一次性免赔额$1,000对于加州的附属业务和单独的、一次性的可扣除美元1,250对于非加利福尼亚州的运营。对于所有附属业务，除位于科罗拉多州的业务外，超出这些限制的第三方承保金额为$1,000每宗申索，$3,000每一次手术，加上$5,000一揽子总量限制，并在州法律要求的情况下增加州特定总量。在科罗拉多州，超过这些限制的第三方保险是$1,000每宗申索及$3,000每项业务，这与上述适用于科罗拉多州以外的一揽子总限额无关。
一般和专业负债以及工伤赔偿负债的大部分自保保留限额和可扣除限额是通过专属自保保险子公司自行投保的，其相关资产和负债包括在随附的综合资产负债表中。专属自保保险子公司作为保险提供者受到某些法律要求的约束。
该公司的政策是应计相当于结算被保险人未决索赔的精算估计成本的金额，以及对已发生但未报告的保险索赔成本的估计。该公司根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发有关最终索赔规模的信息，并按季度评估索赔损失风险的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。
该公司的运营子公司为加州的工人赔偿责任提供自我保险。为了保护自己不受加州损失风险的影响，该公司购买了个人特定超额保险，承保个人索赔超过$625每次发生的事件。在德克萨斯州，运营中的子公司选择了非订户身份进行工人赔偿索赔，公司购买了个人止损保险，承保个人索赔超过#美元。750每次发生的事件。除华盛顿州外，该公司在所有其他州的运营子公司都在实施一项对亏损敏感的计划，该计划为个人索赔超过$350每次发生的事件。在华盛顿州，该公司是自我保险的，已经购买了个人特定的超额保险，承保的个人索赔超过#美元。500每次发生的事件。对于所有的自我保险计划和保留，公司应计的金额等于结算未结索赔的估计成本，以及已发生但未报告的索赔成本的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。
此外，公司还记录了资产和等额负债，以便按毛额列报医疗事故和工人赔偿索赔的最终成本以及预期的保险赔偿。见附注13，受限资产和其他资产。
该公司自筹资金为大多数员工提供医疗(包括处方药)和牙科保健福利。本公司对这些福利计划的所有财务和法律方面承担全部责任。为了保护自己免受本保单的损失风险，公司购买了个人止损保险，承保金额超过$的个人索赔。525, $500及$300分别为2022、2021和2020财年的每个参保人员。
本公司相信，财务报表已就迄今提供的病人护理、工人补偿、医疗福利及相关服务所可能产生的负债作出足够拨备。该公司的储备金数额是根据评估过程确定的，该评估过程使用了从公司具体数据和行业数据中获得的信息。这一估算过程要求公司持续监测和评估索赔的生命周期。利用从这一监测中获得的数据和公司对新趋势的假设，公司在独立精算师的协助下，根据公司的历史经验和其他可获得的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期费用以及就未支付的索赔结清或支付损害赔偿金的预期费用。自保负债是以估计数为基础的，虽然管理层认为损失估计数是合理的，但最终负债可能超过或低于记录金额。由于精算确定的亏损估计的固有波动性，本公司有合理的可能经历估计亏损的变化，这可能对净收益产生重大影响。如果该公司的实际负债超过其估计的亏损，其未来的收益、现金流和财务状况将受到不利影响。

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所得税-递延税项资产和负债是为财务报告基础与公司资产和负债的按现行税率计算的税基之间的暂时性差异而建立的，当这种暂时性差异预计会逆转时。本公司一般预期会充分利用其递延税项资产；然而，如有需要，本公司会计入估值准备，以将递延税项净资产减至最有可能变现的数额。
在厘定是否需要估值拨备或因不确定的税务状况而需要承担的负债及其数额时，本公司会作出若干估计及假设。该等估计及假设基于(其中包括)有关营运、市场、历史趋势及未来可能变化的知识，以及在适当情况下拥有某些领域知识及专业知识的顾问的意见。由于与该公司的估计和假设相关的某些风险，实际结果可能会有所不同。
标准持有人打算有资格并选择作为房地产投资信托基金纳税，从截至2022年12月31日的纳税年度开始，用于美国联邦所得税。标准持有者认为，它已经组织起来，已经运营，并打算继续以一种有资格获得REIT税务资格的方式运营。为了符合REIT的资格，标准持有者必须满足某些组织和运营要求，包括向其股东(在这种情况下是公司)分配至少90%的年度应纳税所得额的要求。作为一家房地产投资信托基金，标准无记名通常不需要缴纳联邦所得税，只要它将其所有REIT应税收入作为合格股息分配给其股东。如果标准无记名在任何纳税年度没有资格成为房地产投资信托基金，它的应税收入将按正常的企业所得税税率缴纳联邦所得税，并且通常将不被允许在失去资格的下一个纳税年度的四个纳税年度内有资格作为房地产投资信托基金对待，除非美国国税局根据某些法定条款给予公司减免。
非控股权益— 附属公司的非控股权益最初于收购日按估计公允价值确认，并在本公司综合资产负债表的总股本内列报。该公司在其综合损益表中列报了属于Ensign Group，Inc.的非控制性权益和合并净收入。每股净收益是根据Ensign Group，Inc.股东的净收益计算的。非控股权益的账面金额是根据基于所有权权益的子公司收益分配进行调整的。
基于股票的薪酬 — 本公司根据估计的公允价值计量并确认支付给员工和董事的所有股票支付奖励的补偿费用，包括员工股票期权，按奖励的必要服务期按比例计算。由于确认了所有已发行的股票期权和限制性股票奖励的公允价值，净收益有所减少，其数额取决于未来授予的数量和其他变量。
综合收益 —本公司在其综合财务报表中并无记录任何其他全面收益的组成部分，因此，并无在其综合财务报表中单独列报全面收益表。
近期会计公告 —除了美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)根据联邦证券法的授权发布的规则和解释性新闻稿以及有限数量的原始标准外，财务会计准则委员会是美国财务会计准则委员会认可并适用于本公司的公认会计准则权威文献的唯一来源。对于宣布的任何新声明，本公司会考虑新声明是否会改变先前公认的会计原则，并确定任何新的或修订的原则是否会对本公司近期报告的财务状况或运营产生重大影响。任何标准的适用性都要经过公司财务管理的正式审查，目前正在考虑某些标准。
公司采用的最新会计准则— 2021年11月，FASB发布了ASU 2021-10政府援助(主题832)：企业实体披露政府援助情况，它创建了FASB ASC主题832，政府援助(ASC 832). ASC 832要求商业实体披露有关他们获得的某些政府援助的信息。 公司于2022年1月1日采用了这一标准，并确定这对公司的财务报表没有实质性影响。
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2020年2月，FASB发布了ASU 2020-04参考汇率改革(主题848)，它提供了临时的、可选的实际权宜之计和例外，以实现向参考利率的更平稳过渡，预计参考利率将取代伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)参考利率。ASU 2020-04条款的采用是可选的。这些修正从过渡期开始起对所有实体有效，过渡期包括ASU的发放日期。实体可以选择在2024年12月31日之前实施这些修正案。于截至2022年12月31日止年度，本公司及其附属公司(包括标准持有人)订立经修订及重订的第三次信贷协议(该协议、经修订信贷协议及其项下的循环信贷安排、循环信贷安排)，将循环信贷安排增加1美元。250,000本金总额最高可达$600,000。根据经修订信贷协议，本公司由LIBOR过渡至有抵押隔夜融资利率(SOFR)，作为循环信贷融资项下借款的适用参考利率，并确定对本公司的财务报表并无产生重大影响。
3. 新冠肺炎更新
新冠肺炎疫情继续影响公司的附属业务。前几年，作为2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE法案)的一部分，公司收到了救济基金付款(提供者救济资金)的现金分配和以下授权的资金美国卫生与公众服务部(HHS)用于保护养老院和长期护理(LTC)设施的居民免受新冠肺炎的影响. 在截至2022年12月31日的年度内，本公司不收到提供者救济资金。于截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度内，本公司收到及退还$11,637及$141,700分别在提供者救济基金中。
在2020财年，公司申请并收到了$105,255通过《CARE法案》下的医疗保险加速和预付款计划。该方案的目的是帮助向护理提供者提供所需的流动性。该公司偿还了$3,2322020年的资金和剩余的资金为#美元102,0232021年3月。
家庭第一冠状病毒应对法案于2020年签署成为法律，从2020年1月1日起暂时将联邦医疗援助百分比(FMAP)提高6.2%。该法律允许各州追溯更改该州的医疗补助计划费率，自2020年1月1日起生效。法律赋予各州自由裁量权，并指定资金将用于补偿接受者与医疗保健相关的费用，这些费用可归因于新冠肺炎，并与提供患者护理相关。此外，医疗补助费率的增加可以来自州预算的其他领域，而不是FMAP资金。这些额外付款的收入根据ASC 606确认，但受可变对价限制。在本公司收到的额外付款超过与新冠肺炎相关的支出的某些业务中，本公司将该等付款列为需要额外考虑的可变收入，因此，确认的国家救济收入金额限于实际发生的新冠肺炎相关支出。截至2022年12月31日和2021年12月31日，该公司拥有1,001及$1,781分别在未动用的国家救济资金中。在截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度内，公司获得了额外的81,057, $70,484、和$51,927在国家救济资金和确认的美元81,837, $75,231、和$45,407分别作为收入。
《CARE法案》还规定，将社会保障税的雇主部分延期至2020年底支付，其中约50%的递延金额应在2021年12月31日之前支付，其余50%应在2022年12月31日之前支付。该公司记录了$48,309在2020年期间，社会保障税的延期缴纳被视为负债，并分别在2021年第四季度和2022年第四季度支付了前一半和后一半。
4. 收入和应收账款
服务收入

该公司的服务收入主要来自为其患者提供保健服务。当向患者提供服务的金额反映了患者和第三方付款人(包括联邦医疗补助、联邦医疗保险和保险公司(私人和联邦医疗保险替代计划))为提供患者护理而有权获得的对价时，收入即被确认。熟练患者合同中的医疗服务包括常规服务，以换取合同商定的金额或费率。例行服务被视为随着服务的提供而随着时间的推移而履行的单一履约义务。因此，患者护理服务代表了一系列不能区分的服务。此外，可能有一些辅助服务不包括在日常服务的每日费率中，而是在提供这些服务时被视为在某一时间点履行的单独履行义务。

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从医疗保健服务确认的收入根据可变对价的估计进行调整，以得出交易价格。该公司根据合同商定的金额或每日费率确定交易价格，并根据可变对价的估计进行调整。该公司使用期望值方法，利用合同协议和每种付款人类型的历史偿还经验，确定应用于得出交易价格的可变组成部分。交易价格中包含的可变对价金额可能受到限制，只有在确认的累计收入金额很可能不会在未来期间发生重大逆转的情况下，才包括在净收入中。如果最终收到的实际对价金额与本公司的估计不同，本公司将对这些估计进行调整，这将影响该等差异已知期间的净收入。
来自联邦医疗保险和医疗补助计划的收入占73.7%, 73.6%和74.5截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度分别为%。由于审计和审查而与医疗保险和医疗补助付款人就追溯调整达成的和解被视为可变考虑因素，并包括在估计交易价格的确定中。这些结算是根据与付款人的付款协议的条款、付款人的通信以及公司的历史结算活动进行估计的。与医疗保健行业的做法一致，这些收入估计的任何变化都将记录在基于最终和解的已知变化或调整期间。该公司对截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度的收入进行了调整，但这些调整对公司的收入并不重要。
租金收入

该公司的租金收入主要来自通过三重净租赁安排租赁与医疗保健相关的物业，根据这种安排，租户完全负责与物业相关的成本。如果收入被认为是可能收取的，则在租赁期内按直线原则确认。本公司选择了单一组成部分实际权宜之计，允许出租人按标的资产类别，在符合某些标准的情况下，不根据租赁和非租赁组成部分的相对独立销售价格将总代价分配给租赁和非租赁组成部分。

根据新的租赁标准，与财产税和保险有关的租户偿还既不被视为租赁部分，也不被视为非租赁部分。承租人代表本公司直接向第三方支付的税款和保险费不包括在本公司综合损益表中的可变租赁付款和租金收入中。否则，由本公司直接支付给第三方的租户退税和保险被归类为额外租金收入和费用，并由本公司按毛数确认。
收入的分类
该公司按付款人对与患者签订的合同的收入进行分类。本公司确定，将收入分解为这些类别实现了披露目标，即描述收入和现金流的性质、金额、时间和不确定性如何受到经济因素的影响。
按付款人列出的收入

该公司的收入主要来自向患者提供保健服务，并在向个别患者提供服务之日确认，并根据可变对价的估计进行了调整。对于与第三方付款人(包括Medicaid、Medicare和私人保险公司)达成补偿安排的患者，收入是根据合同商定的金额或费率记录的，根据不同对价的估计进行调整，按患者、每天或在提供服务时记录。


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下表汇总了截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度服务收入：
 截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
收入占收入的百分比收入占收入的百分比收入占收入的百分比
医疗补助(1)
$1,183,156 39.3 %$1,022,460 39.2 %$900,249 37.7 %
医疗保险832,160 27.7 727,103 27.8 727,374 30.5 
医疗补助-熟练的200,878 6.7 172,770 6.6 149,846 6.3 
医疗补助和医疗保险总额2,216,194 73.7 1,922,333 73.6 1,777,469 74.5 
管理型医疗保健525,710 17.5 456,728 17.5 367,095 15.4 
私人和其他(2)
266,807 8.8 232,415 8.9 242,875 10.1 
服务收入$3,008,711 100.0 %$2,611,476 100.0 %$2,387,439 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术的收入和与FMAP和其他与新冠肺炎相关的国家资金相关的收入。
(2) 私人和其他付款人还包括来自高级生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。

除上述服务收入外，公司从与第三方的三重净值租赁安排中获得的租金收入为#美元16,757, $15,985及$15,157截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度。
资产负债表的影响
公司合并资产负债表中包括合同余额，包括应收帐款和非帐单应收帐款，这是收入确认、帐单和现金收取时间的结果，也包括合同负债，合同负债主要代表公司在提供服务之前收到的付款。截至2022年12月31日和2021年12月31日，公司没有重大合同负债和合同资产，在截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度内，公司没有任何活动。

截至2022年12月31日和2021年12月31日的应收账款汇总如下：
十二月三十一日，
20222021
医疗补助$157,878 $123,647 
管理型医疗保健95,940 79,722 
医疗保险76,526 59,797 
私人和其他付款人85,890 76,778 
 416,234 339,944 
减去：坏账准备(7,802)(11,213)
应收账款净额$408,432 $328,731 
实用的权宜之计和豁免

由于本公司与其病人签订的合同最初期限为一年或更短时间，因此本公司使用适用于其合同的实际权宜之计，不考虑金钱的时间价值。此外，由于这些合同的持续时间较短，公司没有披露截至每个报告期结束或公司预计确认这笔收入时剩余履约债务的交易价格。此外，公司还应用了ASC 340提供的实用便利，其他资产和递延成本，所有增加的客户合同获取成本都在发生时计入费用，因为摊销期限将是一年或更短。
5. 普通股每股净收益的计算

每股基本净收入的计算方法是将Ensign Group，Inc.股东应占业务的收入除以当期已发行普通股的加权平均数。稀释每股净收益的计算与每股基本净收益的计算类似，只是分母增加以包括如果稀释性潜在普通股已经发行将会发行的额外普通股的数量。
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计算每股普通股基本净收入时使用的分子和分母的对账如下：

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
分子：
净收入$224,652 $197,725 $171,364 
减去：可归因于非控股权益的净(亏损)收入(29)3,073 886 
Ensign Group，Inc.的净收入。$224,681 $194,652 $170,478 
分母：
每股基本净收入的加权平均流通股54,887 54,486 53,434 
每股普通股基本净收入：$4.09 $3.57 $3.19 

计算每股普通股摊薄净收入时使用的分子和分母的对账如下：

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
分子：
净收入$224,652 $197,725 $171,364 
减去：可归因于非控股权益的净(亏损)收入(29)3,073 886 
Ensign Group，Inc.的净收入。$224,681 $194,652 $170,478 
分母：
加权平均已发行普通股54,887 54,486 53,434 
加号：假设转换产生的增量份额 (1)
1,984 2,439 2,353 
调整后加权平均已发行普通股56,871 56,925 55,787 
稀释后每股普通股净收益：$3.95 $3.42 $3.06 
(1) 具有反摊薄性质并因此不计入上述加权平均普通股金额的已发行期权包括 780, 198和956 为了.e 分别截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度。
6. 公允价值计量

公允价值计量基于一个三级层次结构，该层次结构对用于计量公允价值的投入进行优先排序。这些级别包括：级别1，定义为可观察的输入，例如活跃市场的报价；级别2，定义为直接或间接可观察到的资产或负债的级别1内的报价以外的其他输入；以及级别3，定义为不可观察的输入，其市场数据很少或没有，因此需要一个实体制定自己的假设。

现金和现金等价物的公允价值为#美元316,270及$262,201截至2022年12月31日和2021年12月31日，分别使用1级输入得出。本公司的其他金融资产包括专属自保保险子公司的现金和现金等价物、指定用于支持长期保险子公司负债的存款和投资，并按#美元的成本入账。69,290及$67,734分别截至2022年和2021年12月31日。还包括为某些员工的生命提供保险的合同，这些员工有资格参加由拉比信托基金持有的非限定递延补偿计划。这些合同的现金退还价值是基于与递延赔偿计划参与方指定的投资分配相抵触的资金。截至2022年12月31日和2021年12月31日，投资基金的调整成本基础为#美元。25,144及$17,530，分别为。

截至2022年12月31日和2021年12月31日，包括在专属自保保险子公司投资和递延补偿计划投资基金中的公司金融资产的成本基础被视为接近这些金融资产的公允价值，并使用第2级投入得出。

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该公司认为，其截至2022年12月31日处于未实现亏损状态的投资不需要为预期的信贷损失拨备，在该日期之后发生的任何事件也不会表明这一点。

本公司的非金融资产，包括商誉、无形资产、财产和设备以及使用权资产，不需要按公允价值经常性计量。然而，本公司会定期或当事件或环境变化显示其账面值可能无法收回时，评估其长期资产的减值。当发生减值时，此类长期资产减记为公允价值。
7. 旗手
渣打银行的房地产投资组合包括103该公司的108拥有房地产，其中75由本公司营运及管理，并29租给彭南特并由其运营。在那些人中29高级生活手术，一与本公司拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。标准持有人打算有资格并选择作为房地产投资信托基金纳税，从截至2022年12月31日的纳税年度开始，用于美国联邦所得税。于截至2022年12月31日止年度内，渣打银行收购十 熟练的护理设施，购买价格为 $84,656, 三其中一些以前由Ensign的附属业务运营和管理。请参阅附注9，业务扩展以获取更多信息。
作为标准持有者公司成立的一部分，该公司的某些运营子公司、标准持有者和标准持有者的子公司签订了几项协议，其中包括租赁、管理服务和业务之间的债务安排。由于这些公司间安排是在标准持有者于2022年1月成立时签订的，与这些协议相关的交易反映在标准持有者截至2022年12月31日的年度的分部收入中。所有公司间交易已在合并中取消。请参阅附注8，业务细分，获取与这些公司间淘汰相关的其他信息，以及标准持有者作为一个可报告的部门。
公司间主租赁协议
本公司的若干营运附属公司及75标准持有者子公司签订五《三网》总租约(统称为标准无记名总租约)于2022年1月签订。租赁期从15至19几年来，三五年制在初始期限之后，在相同的条款和条件下续签的选项。标准不记名总租契下的租金结构包括固定部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零) or (2) 2.5%。除租金外，营运附属公司亦须支付下列各项：(1)就租赁物业征收的一切税款；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所需或适当的一切公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及租赁物业的业务所需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。这个十于截至2022年12月31日止年度内购入的物业已加入标准不记名总租契。Ensign附属业务产生的租金收入为#美元57,967, $44,165及$40,946截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日止年度。截至2022年12月31日，标准不记名总租约的年度租金收入总额约为$62.5百万美元。
公司间管理协议
标准持有者公司没有员工。服务中心根据标准载体与服务中心之间的管理协议，为标准载体提供人员和服务。管理协议规定的基本管理费等于5租金收入总额的%，以及相当于5运营资金的百分比(FFO)，上限为1占总租金收入的%。截至2022年12月31日，标准持有者与服务中心之间产生的管理费为$4,367，它代表6占总标准持有者租金收入的百分比。不是管理费记录在2021年和2020年，也就是标准持有者成立之前。
公司间债务安排

标准持有者通过各种来源获得资金，包括运营现金流、获得债务安排和公司间贷款。公司间债务安排包括抵押贷款和循环信贷安排，为收购和营运资本需求提供资金。经修订信贷协议的利率为基本利率加保证金0.25%至1.25年利率或SOFR加保证金范围为1.25%至2.25年利率。
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此外，由于住房和城市发展部(HUD)抵押贷款和本票是由标准持有者的房地产子公司签订的，因此这些债务产生的利息支出计入标准持有者的部门收入。请参阅附注16，债务，获取与这些债务相关的更多信息。
以子公司股份计价的权益工具
作为标准持有者于2022年1月成立的一部分，公司设立了标准持有者医疗房地产投资信托基金公司2022综合激励计划(标准持有者股权计划)。公司可以根据标准无记名股权计划向Ensign附属子公司的员工和管理层授予股票期权和限制性股票奖励。这些奖励通常在一段时间内授予五年或在某些订明事件发生时。股票期权和限制性股票奖励的价值与标准持有者普通股的价值挂钩，后者是根据标准持有者的独立估值确定的。这些奖励可以在不同的规定日期向标准持有者支付，在任何情况下，该日期不得早于授予受限奖励或行使股票期权后的六个月。公司也可以调用奖励，通常是在员工被解雇时。在截至2022年12月31日的年度内，标准持有者向股东出售标准无记名股权计划的全部归属普通股，现金为#美元。6,544。在截至2022年12月31日的年度内，本公司不根据标准无记名股权计划授予任何股票期权或限制性股票。
在截至2022年12月31日的年度内，标准持有者通过贡献现金$建立了其优先股的股东。149。这些优先股在股东出资时已全部归属。本公司持有的标准不记名普通股和优先股的价值在合并中被剔除，其他股东持有的价值在本公司的综合资产负债表上被归类为非控股权益。
附属公司股份的股息
在截至2022年12月31日的年度内，标准持有者符合要求，通过申报和支付总计#美元的现金股息，向其股东分配至少90%的年度应纳税所得额。30,379。其中，$30,095以分派形式支付给本公司，并支付$284以分配给非控股权益的形式支付。
8. 业务细分

随着标准持有者公司于2022年1月成立，公司首席运营官兼首席运营决策者开始审查标准持有者的业绩，而不是所有的房地产。因此，该公司修订了以前的房地产部门，仅包括属于标准持有者的房地产。这一组织结构的变化表明，标准持有者的房地产是公司扩大房地产投资战略的核心部分。截至2022年第一季度，公司拥有二需要报告的部门：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)标准承租人，由标准承租人拥有并租赁给熟练护理和高级生活经营者的选定房地产组成。先前期间的分部信息已重新编制，以反映公司分部结构的变化。

截至2022年12月31日，技术服务部门包括234熟练的护理操作和26提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。公司的标准持有者部门包括103拥有房地产。这些属性包括75公司运营和管理的业务以及29出租给第三方并由第三方运营的高级生活业务。中的29出租给第三方的房地产业务，一高级生活运营公司位于本公司拥有和运营的熟练护理设施所在的同一房地产物业内。

该公司还报告了一个“所有其他”类别，其中包括其高级生活业务的结果，其中包括十一独立的高级生活行动和高级生活行动26提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。此外，“所有其他”类别还包括移动诊断、医疗运输、其他房地产和其他附属业务。包括在“所有其他”类别中的服务单独而言微不足道，因此不构成可报告的部分。



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该公司的可报告部门是提供差异化服务的重要经营部门。该公司的CODM审查每个经营部门的财务信息，以评估业绩和分配资本资源。这一结构反映了其目前的业务和财务管理，并提供了最好的结构，以最大限度地提高所提供的护理和投资战略的质量，同时保持财务纪律。本公司首席财务总监在其资源分配中并不按分部审查资产，因此不会在下文中按分部披露资产。

可报告分部的会计政策与附注2所述相同。重要会计政策摘要。公司间收入与相应的公司间费用一起在合并中被剔除。分部损益定义为未计提所得税准备前的业务损益，不包括出售房地产的损益、房地产保险的回收损失和业务减值费用。标准承担者的部门收入包括服务中心提供的公司间服务的费用，如附注7所述。旗手，因为它是CODM财务信息的一部分。

下表列出了各部门的财务信息：
 截至2022年12月31日的年度
 技术服务旗手
所有其他(1)
公司间淘汰总计
服务收入(2)
$2,906,215 $— $115,214 $(12,718)$3,008,711 
租金收入(3)
— 72,937 7,396 (63,576)16,757 
总收入$2,906,215 $72,937 $122,610 $(76,294)$3,025,468 
分部收入(亏损)408,732 27,871 (150,781)— 285,822 
出售房地产资产和保险回收收益，净额3,267 
未计提所得税准备的收入$289,089 
折旧及摊销33,224 21,613 7,518 — 62,355 
利息支出(4)
$— $15,707 $1,870 $(8,646)$8,931 
(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。
(2)公司间服务收入指向本公司附属全资医疗机构提供的附属业务所产生的服务收入，以及服务中心与标准持有人合作所产生的管理服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。
(3)公司间租金收入是指标准持有者及其他房地产物业与公司的附属全资医疗设施所产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。
(4)在标准持有者中计入利息支出的是标准持有者与Ensign Group，Inc.之间的公司间债务安排所产生的利息支出。公司间利息支出在“公司间抵销”一栏中扣除。

 截至2021年12月31日的年度
 技术服务旗手
所有其他(1)
公司间淘汰总计
服务收入(2)
$2,523,234 $— $95,276 $(7,034)$2,611,476 
租金收入(3)
— 58,127 7,409 (49,551)15,985 
总收入$2,523,234 $58,127 $102,685 $(56,585)$2,627,461 
分部收入(亏损)373,603 31,876 (147,915)— 257,564 
房地产保险追回收益440 
未计提所得税准备的收入$258,004 
折旧及摊销30,681 17,558 7,746 — 55,985 
利息支出$— $6,842 $7 $— $6,849 
(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。
(2)公司间服务收入是指向本公司附属全资医疗机构提供的附属业务所产生的服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。
(3)公司间租金收入是指标准持有者及其他房地产物业与公司的附属全资医疗设施所产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。
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截至2020年12月31日的年度
 技术服务旗手
所有其他(1)
公司间淘汰总计
服务收入(2)
$2,288,182 $— $105,548 $(6,291)$2,387,439 
租金收入(3)
— 54,104 7,171 (46,118)15,157 
总收入$2,288,182 $54,104 $112,719 $(52,409)$2,402,596 
分部收入(亏损)327,812 27,299 (134,752)— 220,359 
房地产销售损失和减值费用(2,753)
未计提所得税准备的收入$217,606 
折旧及摊销28,585 16,134 9,852 — 54,571 
利息支出$— $9,350 $12 $— $9,362 
(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。
(2)公司间服务收入是指向本公司附属全资医疗机构提供的附属业务所产生的服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。
(3)公司间租金收入是指标准持有者及其他房地产物业与公司的附属全资医疗设施所产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。

按主要付款人来源分列的服务收入如下：
 截至2022年12月31日的年度
 技术服务其他服务收入服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$1,158,309 $24,847 $1,183,156 39.3 %
医疗保险832,160 — 832,160 27.7 
医疗补助-熟练的200,878 — 200,878 6.7 
小计2,191,347 24,847 2,216,194 73.7 
管理型医疗保健525,710 — 525,710 17.5 
私人和其他(2)
189,158 77,649 266,807 8.8 
服务总收入$2,906,215 $102,496 $3,008,711 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术产生的收入，以及与FMAP和其他与新冠肺炎相关的国家资金有关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括老年人生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。

 截至2021年12月31日的年度
 技术服务其他服务收入服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$1,007,061 $15,399 $1,022,460 39.2 %
医疗保险727,103 — 727,103 27.8 
医疗补助-熟练的172,770 — 172,770 6.6 
小计1,906,934 15,399 1,922,333 73.6 
管理型医疗保健456,728 — 456,728 17.5 
私人和其他(2)
159,572 72,843 232,415 8.9 
服务总收入$2,523,234 $88,242 $2,611,476 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术产生的收入，以及与FMAP和其他与新冠肺炎相关的国家资金有关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括老年人生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。

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截至2020年12月31日的年度
 技术服务其他服务收入服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$886,991 $13,258 $900,249 37.7 %
医疗保险727,374 — 727,374 30.5 
医疗补助-熟练的149,846 — 149,846 6.3 
小计1,764,211 13,258 1,777,469 74.5 
管理型医疗保健367,095 — 367,095 15.4 
私人和其他(2)
156,876 85,999 242,875 10.1 
服务总收入$2,288,182 $99,257 $2,387,439 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术产生的收入，以及与FMAP和其他与新冠肺炎相关的国家资金有关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括老年人生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。
9. 业务扩展
公司子公司的扩张重点是购买或租赁与现有附属业务相辅相成、增加业务或以其他方式推进公司战略的业务。所有营运附属公司的业绩均包括在收购日期后的财务报表内。收购使用会计的收购方法进行会计核算。该公司的附属业务也签订了长期租约，其中可能包括购买设施的选择权。因此，房地产附属子公司会不时收购之前以第三方租赁方式运营的设施的财产。
FASB ASC主题805，澄清企业的定义(ASC 805)定义了企业的定义，以帮助实体在一组转让的资产和活动被视为企业时进行评估。确定转让的集合是否构成企业很重要，因为企业合并的会计处理不同于资产收购的会计处理。企业的定义也会影响资产处置的会计处理。当收购资产的公允价值基本上全部集中于一项资产或一组类似资产时，收购资产将不代表企业和企业合并，因此不需要进行会计核算。
2022年扩建
于截至2022年12月31日止年度内，本公司透过长期租赁及房地产购买相结合的方式扩大业务，并增加23独立熟练的护理操作和一校园运营。在这些新增项目中，标准持有者收购了七独立的熟练护理业务的一部分，租回给Ensign附属实体。此外，该公司购买的房地产为三公司已在运营的熟练护理物业，进一步扩大了公司的房地产投资组合。请参阅注7，旗手，有关购买房地产的其他信息，请访问。此外，该公司还增加了五从彭南特转来的高级生活手术，三其中是本公司关联运营子公司运营的校园的一部分。这些新业务总共增加了3,058操作熟练的护理床位和674经营性高级生活单元由本公司的关联运营子公司运营。该公司还投资了新的辅助服务，以补充其现有业务。在截至2022年12月31日的年度内，这些扩建项目的总购买价为$101,136.
就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了一项单独的业务转让协议。
这个集料被归类为资产收购的交易的购买价格在截至2022年12月31日的年度内，84,736，由房地产和无限期无形资产组成。截至2022年12月31日止年度内交易的剩余购买总价集中于商誉1美元。16,400因此，这些交易被归类为企业合并。
在2022年12月31日之后，公司通过长期租赁的组合扩大了业务，增加了十七独立熟练的护理操作。添加了这些新操作1,462操作熟练的护理床位。该公司还投资了新的辅助服务，以补充其现有业务。 就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了一项单独的业务转让协议。
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2021年扩建
在截至2021年12月31日的年度内，该公司通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了业务，通过添加17独立熟练的护理操作和五房地产购买，四该公司以前经营并继续经营其中的项目。剩余的房地产购买由彭南特运营。 这些新业务总共增加了1,832由公司附属运营子公司运营的运营熟练护理床位。 于截至二零二一年十二月三十一日止年度内，该等收购的总买入价为104,224.
就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了一项单独的业务转让协议。
于截至二零二一年十二月三十一日止年度内，收购资产的总买入价为$98,224，由房地产组成。其余新增资产的公允价值集中在#美元的商誉中。6,000因此，这笔交易被归类为商业合并。
2020年的收购
在截至2020年12月31日的年度内，该公司通过长期租赁和购买房地产相结合的方式扩大业务，通过添加五独立熟练的护理操作，一独立的高级生活操作和一校园运营。在这些新增的项目中，四与购买自有物业有关，进一步扩大了公司的房地产投资组合。这些新业务总共增加了507操作熟练的护理床位和 298经营性高级生活单元由本公司的关联运营子公司运营。于截至二零二零年十二月三十一日止年度内，该等收购的总收购价为24,997.
就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了一项单独的业务转让协议。
用于购买这些财产的资产的公允价值集中在财产和设备上，因此，这些交易被归类为资产收购。
2020年第一季度，本公司签订长期租赁协议转让二高级生活行动组呼叫彭南特。少尉附属公司保留了这些公司的房地产所有权二老年人生活社区，后来于2022年出售。    
下表列出了在以下期间收购的业务的采购价格分配情况截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度，不包括在2019年剥离交易期间向Pennant提供的资产。
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
土地$15,527 $19,928 $9,496 
建筑和改善65,070 77,975 14,178 
设备、家具和固定装置1,618 217 568 
集合入住率367 29 107 
商誉16,400 6,000 — 
租赁资产1,909 — — 
其他未确定期限的无形资产245 75 648 
收购总额$101,136 $104,224 $24,997 


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该公司的收购战略一直专注于在其目标市场内识别提供强劲回报机会的机会性和战略性收购。该公司增加的业务经常在财务上表现不佳，可能需要克服监管和临床挑战。财务信息，尤其是业绩不佳的业务，往往不充分、不准确或不可用。因此，本公司认为，先前的经营业绩并不能有意义地反映本公司目前的经营业绩，亦不能反映其新收购的营运附属公司的整合潜力。于截至2022年12月31日止年度内及透过发行财务报表并不是对本公司个别或整体的重大业务。因此，没有列报形式上的财务信息。这些新增内容已包括在2022年12月31日已整合本公司资产负债表及经营业绩已列入已整合自公司获得有效控制之日起的公司经营报表。
10. 财产和设备--净值
财产和设备，净额由下列各项组成：
十二月三十一日，
20222021
土地$134,864 $121,164 
建筑物和改善措施728,231 646,221 
租赁权改进150,903 140,012 
装备295,739 262,246 
家具和固定装置4,544 4,305 
在建工程17,521 10,253 
 1,331,802 1,184,201 
减去：累计折旧(339,792)(295,767)
财产和设备，净额$992,010 $888,434 
该公司完成了资产的出售，售价为#美元。8,607并记录了$的收益3,467在公司截至2022年12月31日的年度内作为服务成本的综合损益表。此外，该公司对其长期资产进行了评估，并不记录截至2022年和2021年的财政年度的减值费用。《公司记录》减值费用共$2,681截至2020年的财政年度。另见注7，旗手和注9，业务扩展获取截至2022年12月31日的年度内收购的信息。
11. 无形资产--净额
加权平均寿命(年)十二月三十一日，
20222021
总账面金额累计摊销总账面金额累计摊销
无形资产网络网络
集合入住率0.3$435 $(388)$47 $68 $(68)$— 
设施商品名称30.0733 (415)318 733 (391)342 
客户关系18.44,582 (2,482)2,100 4,582 (2,272)2,310 
共计 $5,750 $(3,285)$2,465 $5,383 $(2,731)$2,652 

在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度内，摊销费用为1,714, $1,435及$1,813分别为，其中$1,160, $1,158、和$1,223分别与使用权资产的摊销有关。 《公司》做到了不在截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度内记录任何无形资产减值费用。

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截至12月31日的每一年度的摊销估计费用如下：
年金额
2023$281 
2024234 
2025234 
2026234 
2027234 
此后1,248 
 $2,465 
12. 商誉和其他无限期的无形资产

该公司在每年第四季度测试商誉，如果事件或情况表明可能存在减值，则测试商誉的频率更高。根据FASB ASC主题350的规定，本公司对构成业务的每个报告单位进行分析，其中业务的离散财务信息由运营部门管理层产生和审查，并提供有别于运营部门其他组成部分的服务。无形资产-商誉和其他(ASC 350)。本指导意见提供了一种选择，首先评估定性因素，以确定报告单位的公允价值是否更有可能低于其账面价值。如果根据对定性因素的评估，报告单位的公允价值很可能低于其账面价值，本公司将通过比较每个报告单位的账面价值与其各自的公允价值来进行商誉减值测试。本公司采用贴现现金流分析方法确定各报告单位的估计公允价值。报告单位的公允价值为商誉的隐含公允价值。如果报告单位的账面价值超过其公允价值，将确认减值损失。减值损失以报告单位的账面价值与其公允价值之间的差额计量。
本公司每年进行商誉减值测试，并于事件或环境变化显示其账面值可能无法收回时评估商誉。本公司以10月1日为计量日期进行年度商誉减值测试。本公司于2022年10月1日完成商誉减值测试，并不是不要在2022、2021或2020财年记录任何商誉或其他无形资产的减值费用。本公司已确认累计商誉减值亏损#美元。7,410.
该公司预计，自2022年12月31日起，已确认的大部分商誉将完全可以从税务目的中扣除。

本公司于截至2020年12月31日止年度内的所有收购均被归类为资产收购，因此，该等收购并无确认商誉。截至2020年12月31日止年度内，并无其他商誉活动。只要商誉对应于一项业务的收购，而不仅仅是房地产的收购，本公司的标准无记名部分适当地不计入商誉余额。下表按技术服务部门和“所有其他”类别列出截至2022年、2021年和2020年12月31日终了年度的商誉活动：
商誉
 技术服务所有其他总计
2020年1月1日$45,486 $8,983 $54,469 
2020年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 
加法6,000 — 6,000 
2021年12月31日$51,486 $8,983 $60,469 
加法16,400 — 16,400 
2022年12月31日$67,886 $8,983 $76,869 
在截至2022年12月31日的年度内，本公司收购了245在联邦医疗保险和医疗补助许可证方面，与181及$648分别在2021财年和2020财年。

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其他活着的无限期无形资产包括：
十二月三十一日，
20222021
商号$889 $889 
医疗保险和医疗补助许可证3,083 2,838 
共计$3,972 $3,727 
13. 受限制资产及其他资产

受限资产和其他资产包括以下内容：
十二月三十一日，
20222021
债务发行成本，净额$3,753 $1,953 
长期保险损失可收回资产10,512 6,755 
业主和贷款人的资本改善准备金6,446 7,103 
存放在业主处的押金2,527 2,606 
其他14,053 11,099 
受限制资产及其他资产$37,291 $29,516 

截至2022年12月31日和2021年12月31日的受限资产和其他资产包括与公司工人补偿、一般和专业责任索赔有关的预期保险追回，这些索赔根据财务会计准则委员会发布的会计准则更新以毛数而不是净额的基础记录。
14. 其他应计负债

其他应计负债包括：
十二月三十一日，
20222021
质量保证费$7,701 $6,474 
应付退款40,783 34,814 
居民预付款9,698 9,337 
未动用的国家救助金1,001 1,781 
为患者托管的现金6,400 6,430 
应付股息3,201 3,035 
财产税10,926 9,124 
应得的法律发现4,553 — 
其他13,046 18,415 
其他应计负债$97,309 $89,410 

质量保证费是指亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州应支付的金额的总和，这是根据患者天数或许可床位强制收取的费用。应付退款包括与多付款项、重复付款和来自不同付款人来源的贷方余额有关的应付款。当公司在提供服务之前收到付款时，就会发生常驻预付款。为患者托管的现金反映了从患者或代表患者收到的资金。为患者维持信托账户是一项监管要求，虽然信托资产抵消了负债，但公司对这些资金承担受托责任。与这一负债有关的现金余额计入合并资产负债表中的其他流动资产。


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15. 所得税
2022年、2021年和2020年12月31日终了年度的持续业务所得税准备金摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 2022 2021 2020
当前：   
联邦制$56,717 $49,105 $60,591 
状态14,216 11,898 13,460 
 70,933 61,003 74,051 
延期： 
联邦制(5,158)(716)(23,054)
状态(1,338)(8)(4,755)
(6,496)(724)(27,809)
共计$64,437 $60,279 $46,242 

联邦法定税率与分别于2022年、2021年和2020年12月31日终了的年度持续经营收入的实际税率的对账如下：

 
 十二月三十一日，
 202220212020
法定税率下的所得税费用21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税-扣除联邦福利后的净额3.5 3.7 3.2 
不可扣除的费用2.0 2.4 1.8 
股权补偿(3.6)(3.3)(4.3)
其他调整(0.6)(0.4)(0.4)
所得税拨备总额22.3 %23.4 %21.3 %

该公司的实际税率为22.3截至2022年12月31日的年度的23.42021年同期为%以及21.3到2020年。较低的有效税率是由于来自股票薪酬的较高税收优惠和来自不可抵扣费用的较低税收支出。


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公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的递延税项资产和负债摘要如下。

 十二月三十一日，
 2022 2021
递延税项资产(负债)： 
应计费用$61,685 $58,640 
与收入相关的准备金18,046 13,171 
税收抵免1,742 2,138 
保险11,910 8,712 
租赁责任364,408 285,643 
州税28 (165)
457,819 368,139 
估值免税额(789)(789)
递延税项资产总额457,030 367,350 
折旧及摊销(49,146)(45,827)
预付费用(5,150)(4,265)
使用权资产(363,091)(284,111)
递延税项负债总额(417,387)(334,203)
递延税项净资产$39,643 $33,147 
截至2022年12月31日和2021年12月31日，该公司的国家信用结转金额为$1,742及$2,138，分别为。这些结转几乎完全与国家对企业区就业相关税收抵免的应用限制有关。除非公司提前使用了企业区积分，否则结转将于2023年开始到期。截至2022年12月31日和2021年12月31日，估值津贴为$789，主要计入企业区信用，因为公司认为信用的一些好处很可能不会实现。
在截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度内，公司为各州结转的营业亏损并不重要。
截至2022年12月31日、2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日，公司没有任何未确认的税收优惠，扣除将影响公司有效税率的国家优惠。本公司将所得税债务或退款的利息和/或罚款归类为额外所得税费用或收入。这样的数额并不重要。
联邦法规对公司2018、2017和2016所得税年度的限制分别在2022年第三季度、2021年和2020年第三季度到期。在每年的第四季度，各种州的诉讼时效也失效了。截至2022年12月31日和2021年12月31日止年度的亏损对本公司未确认的税务优惠没有影响。
在截至2021年12月31日的年度内，威斯康星州启动并完成了对公司2019、2018和2017州纳税年度的审查，未作任何调整。本公司不受任何主要所得税司法管辖区的审查。
16. 债务
债务由以下部分组成：
十二月三十一日，
20222021
按揭贷款和本票$156,271 $159,967 
减：当前到期日(3,883)(3,760)
减去：债务发行成本，净额(3,119)(3,324)
长期债务减去当前到期日$149,269 $152,883 

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与Truist安排的贷款财团的信贷安排

本公司与其附属公司之间维持循环信贷安排，包括作为联席借款人的渣打银行和Truist Securities(TRUIST)(循环信贷安排)。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。于2022年4月8日，本公司与其附属公司，包括标准持有人，订立经修订信贷协议，修订循环信贷安排，以增加循环信贷额度。350,000至$600,000本金总额。经修订的信贷协议亦将循环信贷安排的到期日延长至2027年4月8日，并将参考利率由LIBOR修订为SOFR。适用于经修订信贷安排下的贷款的利率，由本公司自行选择，相等于基本利率加0.25%至1.25年利率或SOFR加保证金范围为1.25%至2.25按综合总债务净额与综合EBITDA比率(定义见协议)计算的年度百分比。此外，本公司及其附属公司，包括标准持有者，将就承诺的未使用部分支付承诺费，承诺费的范围为0.20%至0.40年利率，取决于综合净负债总额与综合EBITDA比率。除经修订信贷安排所载者外，信贷安排的所有其他条款及条件如下所述保持十足效力及作用。作为签订经修订信贷协议的一部分，递延融资费用为#美元。566已注销，并增加递延融资费用#美元3,197在截至2022年12月31日的年度内资本化。

根据循环信贷安排进行的借款由本公司若干全资附属公司共同及个别担保，并以本公司主要营运附属公司的股票质押以及对其几乎所有个人财产的第一留置权作抵押。经修订信贷协议载有惯例契诺，除若干例外情况外，限制本公司及其营运附属公司就其资产授予留置权、产生债务、出售资产、作出投资、进行收购、合并或合并、修订若干重大协议及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根据经修订的信贷协议，公司必须遵守每季度进行测试的财务维护契约，包括：(I)综合净债务与综合EBITDA的最高比率(不得大于3.00：1.00；条件是，如果对已批准收购的总对价六个月期间大于$50,000，则可在公司选择时增加比率，并通知行政代理人3.50：第一个财政季度和紧随其后的三个财政季度为1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆盖比率(不能低于1.50：1.00)。截至2022年12月31日和2023年1月30日，不是循环信贷安排项下的未偿债务。截至2022年12月31日，该公司遵守了所有贷款契约。
按揭贷款及本票

截至2022年12月31日，公司的运营子公司拥有156,271未偿还按揭贷款及票据，其中3,883被归类为短期和剩余的$152,388被归类为长期。截至2022年12月31日，该公司遵守了所有贷款契约。

截至2022年12月31日，23该公司的子公司中有住房和城市发展部承保的按揭贷款总额为$153,488，这将使这些子公司接受HUD的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率为3.1%至4.2%，包括以下范围内的固定利率2.4%至3.3年利率。除利率外，我们还收取HUD配售的其他费用，包括但不限于审计费用。根据按揭贷款借入的款项可以是预付的，但须按预付日期的本金余额收取预付款费用。对于大部分贷款，在第一个月三年，预付费用为10.0%，并减去3.0%，并在贷款的第四年减去1.0% 多年来每年一次五穿过十贷款的一部分。年后没有提前还款的罚金十。所有按揭贷款的条款如下25至35好几年了。

除上述住房抵押贷款外，本公司还拥有二本票。这些票据的固定利率为6.3%和5.3年利率，票据期限为10月和12分别是几年。这个12用于收购的年票以构成该设施的不动产及其租金、债券和利润，以及用于经营该设施的所有非土地财产为抵押。


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根据上文讨论的长期债务安排，今后应支付的本金如下：

截至12月31日止的年度，金额
2023$3,883 
20243,950 
20254,086 
20264,227 
20273,897 
此后136,228 
 $156,271 

根据第2级，本公司长期债务的账面价值被视为根据本公司认为其目前可就类似债务获得的利率，大致相当于所有呈列期间该等债务的公允价值。
表外安排

截至2022年12月31日，该公司约有6,710作为抵押品的循环信贷机制的借款能力从2021年起一直保持不变。


17. 期权和奖励
基于股票的薪酬支出包括基于估计公允价值向员工和董事支付的基于股票的奖励，包括员工股票期权和限制性股票奖励。由于公司截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的综合收益表中确认的基于股票的薪酬支出是基于最终预期授予的奖励，因此已减少估计没收。本公司于授予时估计没收金额，如有需要，若实际没收金额不同，本公司将于其后期间修订有关估计数字。
该公司拥有一2022年5月26日经公司股东批准的主动股票激励计划2022年综合激励计划(2022年计划)，取代了公司先前的期权计划2017综合激励计划(2017计划)。
2022年综合激励计划(2022年计划) —2022年第二季度，公司股东批准了2022年计划。包括从2017年计划滚动的股份，2022年计划规定发行3,452普通股。根据2022年计划可发行的股票数量将减少(I)一与期权或股票增值权奖励有关的每股股份及(Ii)二与股票期权或股票增值权奖励(全价值奖励)以外的奖励有关的每股股票。非员工董事期权，在授予的范围内，将授予并可在三等额的年度分期付款，如果少于三年，在从授予之日起计算的每一年的服务完成时。所有其他期权通常被授予五年在…20在授予日的周年纪念日，每年的百分比。期权到期十年自授予之日起生效。截至2022年12月31日，根据2022年计划可供发行的股票总数为2,861.
2017年度综合激励计划(2017年度计划)- 《2017年计划》规定印发6,881股权重组时按比例调整的普通股。根据2017年计划可发行的股票数量调整为8,118普通股，以反映作为2019年10月发生的剥离交易的一部分的比例调整。根据2017年计划可发行的股票数量将减少(I)一与期权或股票增值权奖励有关的每股股份及(Ii)2.5与股票期权或股票增值权奖励(全价值奖励)以外的奖励有关的每股股票。授予非员工董事期权，并可在三等额的年度分期付款，如果少于三年，在从授予之日起计算的每一年的服务完成时。所有其他期权通常被授予五年在…20在授予日的周年纪念日，每年的百分比。期权到期十年自授予之日起生效。该公司授予165股票期权和116在2017计划退休之前的2022年上半年，2017计划的限制性股票奖励。
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公司使用布莱克-斯科尔斯期权定价模型来确认股票期权奖励的股票薪酬费用的价值。在授予日确定适当的公允价值模型和计算股票期权奖励的公允价值需要判断，包括估计股价波动性、预期期权寿命和罚没率。授予日限制性股票奖励的公允价值以授予日的市场价格为基础，并根据没收比率进行调整。该公司根据历史数据和市场信息进行估计，这些信息可能会随着时间的推移而发生重大变化。布莱克-斯科尔斯模型要求该公司做出几个关键判断，包括：
•预期期权期限由期权的合同期限和所有期权的加权平均归属期限的平均值计算。预期期权期限的计算是基于公司的经验，因为有足够的历史。
•该公司利用自己的经验来计算已授予期权的估计波动率。
•股息收益率基于公司的历史股息模式以及预期的股息模式。
•无风险利率以截至授予日的美国国债隐含收益率为基础，剩余期限大致等于预期期限。
•估计的罚没率约为7.84每年的百分比是基于公司历史上没收未归属股票期权的活动。
股票期权
该公司授予581, 621和669分别在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度内，从可用计划中选择股票期权。公司对截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度授予的股票期权采用了以下假设:
授予年份授予的期权加权平均无风险利率预期寿命加权平均波动率加权平均股息率
20225812.8%6.2年份42.1%0.3%
20216211.0%6.2年份42.4%0.3%
20206690.6%6.2年份39.4%0.4%
在截至2022年、2022年、2021年和2020年12月31日的年度中，以下是股票期权授予日的行权价和公允价值：
授予年份授与加权平均行权价期权加权平均公允价值
2022581$85.74 $37.83 
2021621$80.19 $32.82 
2020669$52.20 $19.52 

加权平均行权价等于授予日就截至2022年、2021年及2020年12月31日止期间授予的所有期权的普通股加权平均公允价值，因此，内在价值为#美元。0在授予之日。
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下表显示了截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度内员工股票期权活动：
未完成的选项数量加权平均
行权价格		数量
已授予的期权		已授予期权的加权平均行权价
2020年1月1日4,428 $20.85 2,557 $12.82 
授与669 52.20 
被没收(80)33.68 
已锻炼(979)12.93 
2020年12月31日4,038 $27.71 2,148 $16.66 
授与621 80.19 
被没收(105)44.76 
已锻炼(516)17.80 
2021年12月31日4,038 $36.60 2,183 $21.02 
授与581 85.74 — — 
被没收(98)59.52 — — 
已锻炼(688)18.43 — — 
2022年12月31日3,833 $46.72 2,069 $28.87 


以下摘要信息反映了截至2022年12月31日的未偿还股票期权、既得股票期权和相关细节：
未偿还的股票期权已授予的股票期权
 
突出的数字布莱克-斯科尔斯公允价值剩余合同期限(年)既得和可行使
资助年份行权价格
20136.76-9.7465 274 165 
20148.94-16.05399 1,930 2399 
201518.20-21.39211 1,645 3211 
201615.93-16.86198 1,162 4198 
201715.80-19.41236 1,387 5236 
201822.49-32.71449 4,341 6330 
201941.07-45.76590 9,275 7324 
202044.84-59.49545 10,734 8197 
202173.47-83.64567 18,597 9109 
2022$79.79$94.88573 21,689 10— 
共计 3,833 $71,034  2,069 
截至2022年、2022年、2021年和2020年12月31日，未偿期权、既得期权和预期归属期权的内在价值合计如下：
十二月三十一日，
选项202220212020
杰出的$183,593 $191,242 $182,552 
既得136,000 137,382 120,867 
预计将授予43,232 48,548 53,366 
内在价值是指标的普通股的市场价值与期权的行权价格之间的差额。。既得期权的合计内在价值于截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度内 $27,955, $27,731、和$26,030，分别为。行使期权的总内在价值截至2022年12月31日、2021年和2020年的年度为47,441, $34,278、和$45,081，分别为。
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限制性股票奖
该公司授予 233, 222和281截至年度止年度的限制性股票奖励2022年12月31日, 2021 and 2020, 分别进行了分析。所有奖项的发行价均为$。0一般情况下，五年。截至该年度授予的限制性奖励的每股公允价值2022年12月31日, 2021 and 2020范围从 $73.17至$94.88, $72.84至$93.31及$35.47至$58.06，分别为。每股公允价值包括对非雇员董事的季度股票奖励。

公司截至2022年12月31日的非既有限制性股票奖励状况以及截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度变化摘要如下:
非既得性受限奖加权平均授予日期公允价值
2020年1月1日未归属610 $31.35 
授与281 48.73 
既得(280)32.84 
被没收(20)31.71 
2020年12月31日未归属591 $38.90 
授与222 81.65 
既得(244)47.45 
被没收(20)45.64 
截至2021年12月31日未归属549 $52.16 
授与233 81.57 
既得(269)54.06 
被没收(26)57.29 
截至2022年12月31日未归属487 $64.92 
于截至2022年12月31日止年度内，本公司授予 18自动按季度奖励非雇员董事，以表彰他们从2017和2022年计划开始在公司董事会中的服务。这些股票奖励的每股公允价值从 $75.33至$86.34以授权日的市价计算。
长期激励计划
2019年8月27日，董事会批准了《长期激励计划》(2019年LTI计划)。2019年LTI计划规定，协助完成2019年分拆交易的公司某些员工在成功完成分拆交易后，将获得限制性股票股份。2019年LTI计划规定发布500彭南特限制性股票的股份。股份被转授给五年在…20在授予日的周年纪念日，每年的百分比。如果接受者被终止或自愿离开公司，所有受限制或尚未归属的股票将被完全没收。与2019年LTI计划相关的股票薪酬总额约为#美元836, $854、和$881截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。
截至2022年12月31日、2021年12月31日、2020年12月31日止年度，公司股权激励计划和长期激励计划确认的股权薪酬支出如下：

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
与股票期权相关的股票薪酬费用$11,361 $8,459 $6,132 
与限制性股票奖励相关的股票薪酬支出9,920 8,385 7,373 
与非雇员董事的股票期权和限制性股票奖励相关的股票薪酬支出1,439 1,834 1,019 
共计$22,720 $18,678 $14,524 

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在未来期间，公司预计将确认大约 $43,388及$29,149分别为截至2022年12月31日未偿还的未归属期权和未归属限制性股票奖励的基于股票的薪酬支出。未来以股票为基础的薪酬支出将在3.6和3.4未归属期权和限制性股票奖励的加权平均年限。有几个1,764截至2022年12月31日的未归属和未偿还期权，其中1,666预计股票将被授予。截至2022年12月31日，未偿还期权、已归属期权和预期归属期权的加权平均合同期限为6.0好几年了。


18. 租契
该公司从CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租赁与97公司运营中使用的附属熟练护理设施和高级生活设施，96其中一些是在九“三重网”主租赁协议(统称为主租赁)，其条款范围为13至20好几年了。根据本公司的选择，主租约可续期至二或三五年制在初始期限之后，以相同的条款和条件续订条款。任何主租契的续期须受以下条件规限：(1)任何主租契并无违约事件已发生及仍在继续；及(2)租户及时发出续期意向通知。如承租人未能在主租约所载的任何适用治愈期间内完成其责任，则主租约的期限将于当前期限届满前终止。如本公司选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。另外，四的97从CareTrust租赁的设施包括从2024年12月1日起公司可以行使的购买选择权。
未经CareTrust同意，本公司无权在主租约到期前终止其义务。如果未经CareTrust同意，主租赁在到期前终止，本公司可能会承担损害赔偿和相关费用，如在租赁期结束前继续支付租金以及租赁物业的维护和维修费用。
总租约下的租金结构包括固定部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零) or (2) 2.5%。除租金外，本公司亦须支付下列各项：(1)就租赁物业征收或与租赁物业有关的所有税项(出租人的收入除外)；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的所有公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。的条款和条件一独立租约与上述主租约的租约基本相同。持续运营的租金支出总额 根据总租契，约为$64,178, $59,571及$52,838截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。
除其他事项外，根据总租契，该公司必须遵守按季度计算的指定财务契约，包括投资组合承保比率及最低租金承保比率。总租约还包括某些报告、法律和授权要求。自2022年12月31日起，本公司遵守主租约的要求。
关于2019年的分拆交易，本公司根据租约的相关条款为Pennant的某些租约提供担保。本公司不认为这些担保是可能的，Pennant违约的可能性微乎其微，因此没有应计负债。
公司根据不可撤销的经营租赁租赁某些附属业务和某些行政办公室，其中大部分的初始租赁条款为五至20好几年了。此外，该公司根据不可取消的经营租赁租赁其某些设备，初始条款范围为三至五年。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。持续经营的租金支出总额为#美元，包括直线租金调整和与上述总租约有关的租金153,174, $139,458及$129,990分别截至2022年、2021年和2020年12月31日止年度。
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五十八本公司的附属设施(不包括根据与CareTrust订立的总租约经营的设施)十单独的主租赁安排。在2022年间，该公司修订了二增加业务和延长初始期限，使租赁负债和使用权资产增加了#美元。207,638以反映新的租赁义务。此外，在2022年期间，该公司还增加了六新的操作将二新的主租赁，使租赁负债和使用权资产增加#美元54,755以反映新的租赁义务。根据这些主租约，单一设施的违约可能会使同一主租约涵盖的一个或多个其他设施面临相同的违约风险。根据公司的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在公司的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。
在2022年期间，标准持有者收购了三熟练的护理业务，以前是根据单独的长期租赁安排。与此次收购相关的公司租赁负债和使用权资产的账面价值合计减少了#美元10,080.

经营租赁费用的构成如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
租金-服务成本(1)
$153,049 $139,371 $129,926 
一般和行政费用125 87 64 
折旧及摊销(2)
1,160 1,158 1,223 
可变租赁成本(3)
16,938 14,077 12,774 
$171,272 $154,693 $143,987 
(1)租金-服务成本包括递延租金费用调整站位： $493, $485及$451截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。此外，租金--服务费用包括其他可变租赁费用，如消费者物价指数上涨和短期租赁费用#美元。5,878, $3,702, $2,394截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。
(2)折旧和摊销与有利和直接租赁成本的摊销有关。
(3)可变租赁成本，包括财产税和保险，在公司的综合损益表中归类为服务成本。

截至2022年12月31日，所有租约的未来最低租赁付款如下：
年金额
2023$157,963 
2024157,630 
2025157,455 
2026157,380 
2027156,860 
此后1,456,411 
租赁付款总额2,243,699 
减去：现值调整(822,790)
租赁负债总额的现值1,420,909 
减去：流动租赁负债(65,796)
长期经营租赁负债$1,355,113 
经营租赁负债以剩余租赁期内剩余租赁付款的净现值为基础。在确定租赁付款的现值时，本公司根据租赁开始日的信息使用了递增借款利率。截至2022年12月31日和2021年12月31日，加权平均剩余租赁期限为15.0和14.8，用于确定经营租赁负债的加权平均贴现率为6.7%和7.6%。
2022年12月31日之后，公司通过以下方式扩大业务二独立的主租约安排20独立熟练的护理操作，其中17将由公司的关联运营子公司运营，其余三将转租给第三方运营商。对租赁负债和使用权资产账面价值的综合影响二单独的主租赁协议估计约为#美元。315,337.

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出租人活动

关于2019年的剥离交易，Ensign联属公司保留了对房地产的所有权29为彭南特做出贡献的高级生活操作。截至2022年12月31日，Ensign附属公司保留了对以下项目的房地产所有权29老年生活社区。所有这些物业都按三重净值出租给Pennant，而各自的Pennant附属公司负责物业的所有成本，包括：(1)对租赁物业征收的所有税和税(出租人的收入除外)；(2)租赁物业和在租赁物业上进行的业务所必需或适当的所有公用事业和其他服务；(3)与租赁物业和在租赁物业上进行的业务相关的所有保险；(4)所有设施维护和维修成本；(五)租赁物业及租赁物业经营所必需或适当的许可或授权所产生的一切费用。最初的条款范围在14至16好几年了。


截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度，来自所有第三方来源的租金收入总额如下：

截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
旗帜(1)
$14,915 $14,073 $13,163 
其他第三方1,842 1,912 1,994 
$16,757 $15,985 $15,157 
(1)Pennant租金收入包括可变租金，如#美元的物业税1,318, $1,199、和$1,224在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度内。

截至2022年12月31日，所有租约的未来年度租金收入如下：
年
金额(1)
2023$16,408 
202415,826 
202515,391 
202615,166 
202715,166 
此后79,171 
共计$157,128 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2022年12月31日的现有租约的变动租金收入.
19. 自保责任

下表显示了截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度我们的保险负债活动：
 
金额
余额2021年1月1日
 $96,798 
当年拨备 114,907 
已支付的索赔和直接费用 (101,183)
可追回的长期保险损失的变化 (383)
余额2021年12月31日
$110,139 
当年拨备115,793 
已支付的索赔和直接费用(98,007)
可追回的长期保险损失的变化3,757 
余额2022年12月31日
$131,682 
 
 

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上表包括按未贴现计算的应计一般负债和专业失职负债，扣除预期保险赔偿后净额为#美元。87,000及$69,748分别截至2022年和2021年12月31日。在截至2022年12月31日和2021年12月31日可追回的长期保险损失中，包括与该公司的一般和专业责任索赔有关的预期保险追回，这些索赔根据公认会计原则按毛数而不是净额记录。
20. 固定缴款计划

公司有401(K)固定缴费计划(401(K)计划)，根据该计划，符合条件的员工最高可供款至90他们的年度基本收入的百分比，受适用的年度国内收入法规限制。此外，401(K)计划规定了公司可自由支配的匹配缴款(如401(K)计划所定义)。该公司支出了401(K)计划的等额缴款#美元。2,418, $2,121、和$1,889分别于截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度内。


截至2019年12月31日止年度，本公司对部分高管实施了于2019年生效的非合格递延薪酬计划(DCP)。该计划随后被提供给其他高薪员工，并于2020年1月1日生效。这些个人在其他方面没有资格参加公司的401(K)计划。DCP允许参与计划的员工推迟领取部分基本薪酬，某些员工的最高可达100他们合格奖金的%。此外，该计划允许将员工延期付款存入拉比信托基金，资金通常投资于本公司拥有的个人可变人寿保险合同，这些合同专门为此类储蓄计划提供非正式资金。该公司支付了相关的行政成本，这些成本在2022、2021和2020财年并不显著。

截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日止年度，本公司应计33,017, $26,832及$14,232分别作为合并资产负债表中其他长期负债的长期递延补偿。合同的现金退还价值是以投资基金为基础的，这些投资基金与递延赔偿计划参与方指定的投资分配相仿。参阅附注6，公允价值计量有关基金的更多信息，请访问。

截至2022年12月31日止年度，本公司就与递延补偿计划有关的投资录得亏损#美元。4,188，包括在其他收入(费用)中，净额。在同一时期，公司记录了抵消性的费用减少#美元。4,051，在服务成本和一般及行政费用之间分配。

截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司就与递延薪酬计划有关的投资录得净收益#美元1,612及$1,396分别计入其他收入(费用)、净额。在同一期间，该公司记录了一笔抵销费用#美元。1,758、和$1,355分别在服务费用和一般及行政费用之间分配。
21. 承付款和或有事项
监管事项 —管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和被排除在某些政府项目之外。这些法律和条例包括由民权办公室进行的监测，其中包括1996年的《健康保险可携带性和责任法》，该法案的条款要求医疗保健提供者(除其他外)保护某些受患者保护的健康信息的隐私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供商的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供商的措施不会对公司产生不利影响。

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弥偿 —本公司不时订立某些类型的合同，或有要求本公司就第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括：(I)某些房地产租赁，根据该租约，本公司可能需要就转让后的环境义务或其他债务以及因本公司使用适用的房产而产生的其他索赔向物业所有人或以前的设施经营者进行赔偿；(Ii)运营转让协议，根据该协议，本公司同意就转让给本公司独立运营子公司后的运营和/或其运营所产生的某些债务向过去的运营经营者进行赔偿；(Iii)某些贷款协议，根据该协议，本公司可能需要就各种索赔和负债向贷款人进行赔偿。及(Iv)与本公司高级职员、董事及其他人士订立的若干协议，根据该等协议，本公司可能须就该等人士因其与本公司的关系性质而产生的法律责任作出弥偿。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有索赔，因此在本报告所列期间的任何期间，公司的综合资产负债表上都没有记录这些债务的负债。

关于2019年的分拆交易，某些业主要求，作为对交易的同意的交换，公司的租赁担保在交易完成后的一段时间内仍然有效。如果彭南特拖欠他们在这些物业租赁中的义务，这些担保可能会给公司带来大量额外的债务和义务。

美国司法部民事调查要求 — 2018年5月31日，公司收到美国司法部的民事调查要求(CID)，称公司正在调查公司某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾经担任医疗董事、顾问委员会参与者或其他潜在转介来源的人之间的关系是否违反了虚假申报法和/或反回扣法规。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围限于十公司在南加州的独立运营实体。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。总体而言，公司的独立运营实体已制定并维护政策和程序，以促进遵守虚假申报法、反回扣法规和其他适用的法规要求。本公司与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的请求；2020年4月，本公司被告知，美国司法部拒绝干预与本次调查主题有关的任何后来由关系人提起的行动。
美国众议院特别小组委员会的要求 —2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。于2020年6月，本公司收到众议院专责小组委员会就其调查提出的文件及资料要求。该公司在回应这一询问时给予了合作。在2022年7月及之后，该公司收到了要求提供更多文件和信息的后续请求。该公司已对这些要求作出回应，并继续配合众议院专责小组委员会的调查。2022年12月9日，众议院特别小组委员会发布了最终报告，总结了其调查和相关建议，旨在“加强国家预防和应对公共卫生和经济突发事件的能力”。根据内务小组委员会提供的资料，这份报告的发表是内务小组委员会最后的正式行动。
诉讼-考虑到由公司的独立运营子公司提供服务的患者和居民的年龄和健康，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。本公司、其独立营运附属公司及业内其他公司正面对越来越多的索偿及诉讼，包括专业责任索偿，指称所提供的服务导致人身伤害、虐待老人、不当死亡或其他相关索偿。此外，公司、其独立运营的子公司和行业内的其他公司可能会受到与新冠肺炎以及设施为新冠肺炎做准备和/或回应有关的索赔和诉讼。无论结果如何，为这些诉讼辩护可能会导致巨额法律费用，并可能导致巨额和解金额或损害赔偿。


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除上述潜在诉讼和索赔外，根据《联邦虚假索赔法》和类似的州法律，本公司及其独立运营子公司还可能面临诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能会成为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外的依据。这种排除可能会对公司的财务业绩产生相关的负面影响。在.之下魁担根据“虚假申报法”的“告密者”条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施，魁担诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部根据其之前发布的民事调查要求的主题决定拒绝参与诉讼，但相关魁担Relator仍在继续诉讼，并正在起诉公司及其某些独立运营子公司涉嫌违反虚假申报法和/或反回扣法规(AKS)的指控。
除了联邦虚假索赔法案，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《减赤法案》激励各州仿照《联邦虚假申报法》制定反欺诈立法。因此，本公司及其独立经营附属公司可能面临更严格的审查、潜在的法律责任以及基于其独立经营附属公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。
2009年5月，国会通过了《欺诈执法和追回法》(FERA)，对《联邦虚假申报法》进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反联邦虚假索赔法案的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得保护，以免因告密而受到报复。
医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种各样的索赔和理论提起，公司的独立运营子公司经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大量陪审团裁决和和解，并可能导致巨额法律费用。该公司预计，原告律师事务所将继续积极争取这些人员配备和类似索赔。虽然该公司能够在不对其业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔，但未来可能会提出可能对其业务、财务状况和运营结果产生重大影响的索赔。
其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对该公司及其行业内的其他公司提起诉讼。本公司及其独立运营子公司一直受到并正在参与集体诉讼，这些诉讼指控(单独或合并)违反州和联邦工资和工时法，涉及未能支付工资、未能及时提供和授权用餐和休息时间以及相关诉讼原因。本公司认为，这些行动的最终解决方案不会对本公司的业务、现金流、财务状况或经营结果产生持续的重大不利影响。
本公司及其独立运营子公司一直并将继续受到各种业务(包括医疗保健和非医疗保健服务)正常过程中出现的索赔、调查结果和法律行动的影响。这些索赔包括但不限于居民、客户、患者和责任方提出的与患者护理和治疗有关的潜在索赔(专业疏忽索赔)；对某些子公司的非护理活动的索赔；以及现任或前任员工提出的与雇佣有关的索赔。这些索赔数量的显著增加，或如果原告成功起诉这些索赔，所欠金额的增加，可能会对公司的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。此外，这些索赔可能会影响公司购买保险的能力，以涵盖与其独立运营子公司向其居民、客户和患者提供的各种服务相关的风险。

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公司及其独立子公司还受到其他州和联邦政府实体(如总检察长办公室和监察长办公室)的信息和调查要求。本公司不能对任何查询、调查或诉讼的可能结果进行预测或提供任何保证。如果继续进行任何此类调查、调查或诉讼，而本公司及其独立运营子公司被指控对联邦医疗保险法规、联邦虚假索赔法案或类似的州和联邦法规及相关法规下的索赔或义务负有责任或达成和解，或者如果本公司或其独立运营子公司被指控或被发现基于一般或专业疏忽或工资和工时违规的理论而负有责任，则本公司的业务、财务状况、运营结果和现金流可能受到重大不利影响，其股票价格可能受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼可能涉及支付大笔款项以了结任何被指控的违规行为，还可能包括公司或其独立公司承担特定的程序和财务义务。运营中根据公司诚信协议和/或其他此类安排设立子公司。
医疗保险收入补偿 —本公司的独立运营实体将接受与医疗保险服务的提供、账单以及因恢复审计承包商(RAC)、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商计划(统称为审查)而可能导致的多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)暂停了其有针对性的调查和教育计划。从2020年8月开始，CMS恢复了有针对性的探测和教育计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。该公司预计，这些审查在未来可能会增加频率。自2022年12月31日起，34本公司的独立运营子公司中，已安排审查、上诉或处于争议解决程序中。
浓度
信用风险-公司有大量应收账款余额，其可收回性取决于某些政府计划的资金可用性，主要是联邦医疗保险和医疗补助计划。这些应收账款是本公司信用风险的唯一重要集中。该公司不认为与这些政府计划相关的重大信用风险。本公司相信已就该等应收账款被证明无法收回的可能性计提适当拨备，并在有需要时不断监察及调整该等拨备。公司来自Medicare和Medicaid付款人计划的应收账款占56.3%和54.0分别占截至2022年12月31日和2021年12月31日的应收账款总额的百分比。医疗保险和医疗补助计划下的报销收入占73.7%, 73.6%和74.5分别占本公司截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度的收入。
超过FDIC限额的现金-该公司目前在美国金融机构的银行存款超过FDIC保险限额。FDIC保险为250美元以下的银行存款提供保护。此外，公司在美国以外的金融机构有未投保的银行存款。截至2023年1月30日，公司的未投保现金存款为不材料。所有未投保的银行存款都存放在高质量的信贷机构。
22. 普通股回购计划
2022年7月28日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2022年8月2日开始的几个月。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在截至2022年12月31日的年度内，本公司并无根据这项股份回购计划购买任何股份。股份回购计划并不要求公司购买任何特定数量的股份。
2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2022年2月10日开始的几个月。根据这一计划，该公司被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在截至2022年6月30日的三个月内，公司回购了271其普通股价格为$20,000。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期，不再有效。
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2021年10月21日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2021年10月29日开始的月份。根据这一计划，该公司被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。公司回购133和132其普通股价格为$9,882及$10,118分别于截至2022年及2021年12月31日止年度内。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期，不再有效。
2020年3月4日和2020年3月13日，董事会批准二股票回购计划，根据该计划，公司被授权回购至多$20,000及$5,000分别在方案下的普通股中，在大约12月份。根据这些计划，该公司被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2020年第一季度，公司回购了503和189其普通股价格为$20,000及$5,000，分别为。这些回购计划在根据二计划，并不再有效。
项目9.会计和财务披露方面的变化和与会计师的分歧

没有。
第9A项。控制和程序
(A)关于披露控制和程序的有效性的结论

 
 
本公司维持披露控制和程序，旨在确保我们根据交易法提交或提交的报告中要求我们披露的信息在美国证券交易委员会规则和表格指定的时间段内得到记录、处理、汇总和报告。披露控制和程序包括但不限于旨在确保公司根据《交易法》提交或提交的报告中要求披露的信息被累积并传达给其管理层，包括其主要高管和主要财务官，或酌情履行类似职能的人员的控制和程序，以便及时做出关于所需披露的决定。在设计和评估我们的披露控制和程序时，我们的管理层认识到，任何控制和程序系统，无论设计和操作多么良好，都只能为实现预期的控制目标提供合理的保证，正如我们设计的那样，管理层必须在评估可能的控制和程序的成本效益关系时应用其判断。

在编制这份Form 10-K年度报告时，我们的管理层在我们的首席执行官和首席财务官的参与下，评估了我们的披露控制和程序的有效性，这一术语是根据交易所法案颁布的规则13a-15(E)定义的。根据这一评估，我们的首席执行官和首席财务官得出结论，截至本年度报告Form 10-K所涵盖的期间结束时，我们的披露控制和程序是有效的。
(B)管理层关于财务报告内部控制的报告

 
 
我们的管理层负责建立和维护对财务报告的充分内部控制，如《交易法》颁布的规则13a-15(F)所定义。财务报告的内部控制是为财务报告的可靠性和根据公认的会计原则为外部目的编制财务报表提供合理保证的过程。由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有可能因条件的变化而出现控制不足的风险，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。

 
我们的管理层在首席执行官和首席财务官的参与下，利用特雷德韦委员会赞助组织委员会于#年提出的标准，评估了我们对财务报告的内部控制的有效性。《内部控制--综合框架(2013)》。作为这项评估的结果，管理层得出结论，截至2022年12月31日，我们对财务报告的内部控制有效地为财务报告的可靠性提供了合理保证，并根据公认的会计原则为外部目的编制财务报表。

 
我们的独立注册会计师事务所Deloitte&Touche LLP已经审计了本年度报告Form 10-K中包含的综合财务报表，并作为审计的一部分，发布了一份审计报告，其中包括我们对财务报告的内部控制的有效性。他们的报告如下所述。
(C)财务报告内部控制的变化
在2022财年第四季度期间，我们对财务报告的内部控制没有发生重大影响或合理地可能对财务报告的内部控制产生重大影响的变化，这是根据《交易法》颁布的第13a-15(F)条规则的定义。
(D)独立注册会计师事务所报告

致本公司股东及董事会
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亚州圣胡安·卡皮斯特拉诺

财务报告内部控制之我见

我们根据特雷德韦委员会(COSO)赞助组织委员会发布的《内部控制-综合框架(2013)》中确立的标准，对Ensign Group，Inc.及其子公司(“公司”)截至2022年12月31日的财务报告进行了内部控制审计。我们认为，根据COSO发布的《内部控制-综合框架(2013)》中确立的标准，截至2022年12月31日，本公司在所有重要方面都对财务报告实施了有效的内部控制。

我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准审计了本公司截至2022年12月31日及截至2022年12月31日年度的综合财务报表以及我们2023年2月2日的报告，对该等财务报表表达了无保留意见。

意见基础

本公司管理层负责维持有效的财务报告内部控制，并负责评估财务报告内部控制的有效性，包括在随附的《管理层财务报告内部控制报告》中。我们的责任是根据我们的审计，对公司财务报告的内部控制发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。

我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得合理的保证，以确定财务报告的有效内部控制是否在所有重要方面都得到了维护。我们的审计包括了解财务报告的内部控制，评估存在重大弱点的风险，根据评估的风险测试和评估内部控制的设计和运作有效性，以及执行我们认为在情况下必要的其他程序。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。

财务报告内部控制的定义及局限性

公司对财务报告的内部控制是一个程序，旨在根据公认的会计原则，为财务报告的可靠性和为外部目的编制财务报表提供合理保证。公司对财务报告的内部控制包括下列政策和程序：(1)关于保存合理详细、准确和公平地反映公司资产的交易和处置的记录；(2)提供合理的保证，即交易被记录为必要的，以便按照公认的会计原则编制财务报表，公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(三)提供合理保证，防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权收购、使用或处置公司资产。

由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有可能因条件的变化而出现控制不足的风险，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。

/s/德勤律师事务所

科斯塔梅萨，加利福尼亚州2023年2月2日

项目9B。其他信息
    
没有。


项目9C。关于妨碍检查的外国司法管辖区的披露
    
不适用。

第三部分。
项目10.董事、高管和公司治理

本项目所要求的信息在此并入本公司为2023年股东年会所作的最终委托书。

我们通过了一套适用于所有员工的道德和商业行为准则，包括首席执行官(首席执行官)和首席财务官(首席财务官)，以及子公司的员工和董事会的每位成员。道德和商业行为准则可在我们的网站www.ensigngroup.net的投资者关系部分下获得。我们网站中包含的或可以通过我们网站访问的信息不构成本Form 10-K年度报告的一部分。我们打算通过在我们的网站上按上述指定的地址张贴此类信息来满足Form 8-K第5.05项中关于修订或放弃道德守则条款的任何披露要求。
项目11.高管薪酬

本项目所要求的信息在此并入本公司为2023年股东年会所作的最终委托书。
项目12.某些实益所有人的担保所有权和管理层及有关股东事项

本项目所要求的信息在此并入本公司为2023年股东年会所作的最终委托书。
项目13.某些关系和关联交易与董事独立性

本项目所要求的信息在此并入本公司为2023年股东年会所作的最终委托书。
项目14.首席会计师费用和服务

本项目所要求的信息在此并入本公司为2023年股东年会所作的最终委托书。我们的主要会计师是德勤会计师事务所(PCAOB ID No.34).


128
目录表
第四部分。
项目15.证物、财务报表和附表

 
以下文件作为本报告的一部分提交：

 
(a) (1) 财务报表：
第II部分第8项和第90页开始的财务报表作为本年度报告的一部分以10-K表格形式提交。


 
(a) (3) 展品：本年度报告以表格10-K的形式存档、提供或并入以下证据作为参考。


展品   档案 展品 归档 已归档
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此声明
3.1
2007年11月15日提交给特拉华州国务卿的第五份经修订和重新签署的Ensign Group，Inc.公司注册证书10-Q001-337573.1 12/21/2007 
3.2
2020年2月4日提交给特拉华州国务卿的第五份经修订和重新注册的Ensign Group，Inc.公司注册证书的修正案证书10-K001-337573.2 2/5/2020
3.3
2014年8月5日修订和重新修订的附例修正案8-K001-337573.2 8/8/2014
3.4
修订和重新制定Ensign Group，Inc.章程。10-Q001-337573.2 12/21/2007 
4.1
Ensign Group，Inc.普通股说明。10-K001-337574.1 2/5/2020
4.2
普通股股票证书样本S-1333-1428974.1 10/5/2007 
10.1
+Ensign Group，Inc.2007年综合激励计划S-1333-14289710.3 10/5/2007 
10.2
+Ensign Group，Inc.2007年综合激励计划修正案8-K001-3375799.2 7/28/2009 
10.3
+2007年综合激励计划授予股票期权公告表格和非激励股票期权奖励条款和条件表格S-1333-14279710.4 10/5/2007 
10.4
+2007年综合激励计划限制性股票协议格式S-1333-14289710.5 10/5/2007 
10.5
+Ensign Group，Inc.与其董事、高级管理人员和某些关键员工签订的赔偿协议格式S-1333-14289710.6 10/5/2007 
10.6
海军舰队设施服务公司与其某些子公司之间的独立咨询和集中服务协议格式S-1333-14289710.41 5/14/2007
10.7
医疗保险福利协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与医疗保险计划S-1333-14289710.48 10/19/2007
10.8
Medi-Cal提供者协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与加州医疗补助计划S-1333-14289710.49 10/19/2007
10.9
提供者参与协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与亚利桑那州医疗补助计划S-1333-14289710.50 10/19/2007
10.10
根据德克萨斯医疗援助计划提供护理设施服务的合同形式，根据该合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与德克萨斯医疗补助计划S-1333-14289710.51 10/19/2007
129
目录表
展品   档案 展品 归档 已归档
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此声明
10.11
客户服务合同形式，根据该合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与华盛顿医疗补助计划S-1333-14289710.52 10/19/2007
10.12
医疗补助和UMAP提供者协议格式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与犹他州医疗补助计划S-1333-14289710.53 10/19/2007
10.13
医疗补助提供者协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的一家子公司参与爱达荷州的医疗补助计划S-1333-14289710.54 10/19/2007
10.14
卫生与公众服务部监察长办公室与Ensign Group，Inc.于2013年10月1日签订的《公司诚信协定》。10-K001-3375710.74 2/13/2014
10.15
和解协议日期为2013年10月1日，由美利坚合众国通过美国司法部并代表卫生与公众服务部(“HHS”)监察长办公室(“OIG-HHS”)(统称“美国”)和本公司签订。8-K001-3375710.75 5/8/2014
10.16
Ensign Group，Inc.的某些子公司和CareTrust REIT，Inc.的某些子公司之间的主租约表格。8-K001-3375710.1 6/5/2014
10.17
Ensign Group，Inc.以CareTrust REIT，Inc.作为主租约业主的某些子公司为受益人的主租约担保格式8-K001-3375710.2 6/5/2014
10.18
修订和重新签署了截至2016年2月5日的信贷协议，由Ensign Group，Inc.、作为行政代理的SunTrust Bank(现在称为Truist)和贷款人之间修订和重新签署8-K001-3375710.1 2/8/2016
10.19
截至2016年7月19日的第二次修订的信贷协议，由Ensign Group，Inc.、作为行政代理的SunTrust Bank(现在称为Truist)及其贷款人之间达成8-K001-3375710.1 7/25/2016
10.20
Ensign Group，Inc.2017综合激励计划定义14A001-33757A4/13/2017
10.21
《2017年度综合性激励计划股票期权授予公告》及《非激励性股票期权奖励条款及条件表》10-K001-3375710.87 2/8/2018
10.22
2017年度综合激励计划限制性股票协议格式10-K001-3375710.88 2/8/2018
10.23
美国住房和城市发展部医疗基金表格Ensign Group，Inc.和美国住房和城市发展部列出的子公司之间的个别子公司贷款的说明和时间表8-K001-3375710.1 1/3/2018
10.24
美国住房和城市发展部安全文书/抵押/信托契约表格8-K001-3375710.2 1/3/2018
10.25
第三次修订和重新签署的信贷协议，日期为2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.、作为行政代理的SunTrust Bank(现在称为Truist)和贷款人之间签署8-K001-3375710.4 10/1/2019
10.26
租赁协议，日期为2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.签订。8-K001-3375710.5 10/1/2019
10.27
+Ensign Services，Inc.递延薪酬计划10-K001-3375710.1 2/3/2021
10.28
+《海军少尉服务公司递延补偿计划第一修正案》10-K001-3375710.2 2/3/2021
130
目录表
展品   档案 展品 归档 已归档
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此声明
10.29
第三次修订和重新签署的信贷协议的第一修正案，日期为2022年2月8日，由Ensign Group，Inc.、Standard Beeller Healthcare REIT，Inc.、Truist Bank(作为SunTrust Bank的合并继承人)及其贷款方组成10-K001-3375710.1 2/9/2022
10.30
第三次修订和重新签署的信贷协议的第二修正案，日期为2022年4月8日，由作为行政代理的Ensign Group，Inc.和Truist Bank及其贷款方之间的。8-K001-3375710.1 4/12/2022
10.31
Ensign Group，Inc.2022综合激励计划定义14A001-33757A4/14/2022
10.32
《2022年综合激励计划股票期权授予公告》和《非激励性股票期权奖励条款及条件》格式X
10.33
《2022年综合激励计划限制性股票协议》格式X
21.1
经修订的Ensign Group，Inc.子公司X
23.1
德勤律师事务所同意X
31.1
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302条对首席执行官的认证X
31.2
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302条对首席财务官的认证X
32.1
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906条对首席执行官的认证X
32.2
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906条对首席财务官的认证X
101 交互数据文件(根据S-T规则第406T条以电子方式提供)
104 封面交互数据文件(格式为内联XBRL，包含在附件101中)
+指管理合同或补偿计划。
*未在此提交的文件通过参考上表中确定的先前提交的文件而并入。

项目16.表格10-K摘要
不适用

131

签名
根据1934年《证券交易法》的要求，注册人已正式促使本报告由正式授权的签署人代表其签署。
 Ensign集团，Inc.
2023年2月2日发信人：/s/Suzanne D.Snapper
  苏珊娜·D·斯纳珀
  首席财务官、执行副总裁总裁和董事(首席财务官兼会计官和正式授权干事)

 
根据1934年《证券交易法》的要求，本报告已由以下注册人以登记人的身份在指定日期签署。
 
签名标题 日期
/s/Barry R.Port首席执行官和董事(首席执行官) 2023年2月2日
巴里·R·波特
/s/Suzanne D.Snapper首席财务官、执行副总裁总裁和董事(首席财务官兼会计官和正式授权官) 2023年2月2日
苏珊娜·D·斯纳珀
克里斯托弗·克里斯滕森董事局执行主席及主席 2023年2月2日
克里斯托弗·R·克里斯滕森
/s/Ann S.Blouin董事 2023年2月2日
安·S·布劳因
斯瓦蒂·B·阿博特董事 2023年2月2日
斯瓦蒂·B·阿博特
/s/达伦·J·肖董事2023年2月2日
达伦·J·肖
/s/John O.Agwunobi董事 2023年2月2日
约翰·O·阿古诺比
/s/巴里·M·史密斯董事 2023年2月2日
巴里·M·史密斯

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