美国证券交易委员会表4
表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 实益所有权变更声明 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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如果不再受第16条的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 VAPOTHERM Inc. [VAPO ] |
5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 01/02/2023 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
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1.保安名称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
普通股 | 01/02/2023 | A | 10,500(1) | A | $2.7(1) | 33,076(2) | D | |||
普通股 | 223,374 | I | 安东尼·L·阿纳里奇信托基金 | |||||||
普通股 | 48,898 | I | 克里斯汀·A·阿纳里奇信托基金 | |||||||
普通股 | 1,193,621(3) | I | 作者:3x5 Partners,LLC(4) |
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 |
答复说明: |
1.根据Vaptherm,Inc.修订和重新制定的2018年股权激励计划授予的限制性股票单位奖励,以取代2023年董事的现金预留金。限制性股票单位奖将在2023年3月31日、2023年6月30日、2023年9月30日和2023年12月31日分成四个几乎相等的分期付款。 |
2.包括报告人的个人退休帐户持有的5,000股,以及在授予和结算限制性股票单位奖励后将逐步发行的10,500股。 |
包括(I)由Arnerich 3x5 Special Opportunity Manager,L.P.持有的7,885股,其中3x5 Partners,LLC为总经理;(Ii)由Vaptherm Investors LLC直接持有的790,754股;及(Iii)由3x5 Special Opportunity Fund,L.P.直接持有的394,982股。 |
4.报告人是3x5 Partners,LLC的管理成员。3x5 Partners,LLC是Vaptherm Investors,LLC的管理成员和3x5 Special Opportunity Partners,LLC的成员,3x5 Special Opportunity Partners,LLC是3x5 Special Opportunity Fund,L.P.的普通合伙人,根据这些关系,3x5 Partners LLC可能被视为间接实益拥有由Vaptherm Investors,LLC和3x5 Special Opportunity Fund,L.P.直接持有的股份。作为3x5 Partners,LLC的管理成员,报告人分享对此类证券的投票权和否决权。报告人放弃对此类证券的实益所有权,除非他在其中的金钱利益范围内,这符合1934年《证券交易法》第16条经修订或其他规定的含义。 |
/s/阿德里恩·布莱恩特,作为事实上的律师 | 01/04/2023 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 |