美国证券交易委员会表4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区,20549

实益所有权变更声明

根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交
或1940年《投资公司法》第30(H)条
OMB审批
OMB编号: 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数: 0.5
如果不再受第16条的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
温卡塔查里·苏雷什

(最后一个) (一) (中)
7901 Stoneridge大道
套房220

(街道)
普莱森 94588

(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 保健三角公司 [HCTI ] 5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
X 董事 X 10%的所有者
X 高级船员(请在下面注明头衔) 其他(请在下面说明)
首席执行官
3.最早成交日期 (月/日/年)
11/09/2022
4.如有修改,原件提交日期 (月/日/年)
11/14/2022
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名举报人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 04/27/2020(1) A 750,000 A $0.001 750,000 D
普通股 04/27/2020 A 25,500,000 A $0.3 25,500,000 I 注意事项(1)(2)
超级投票优先股 07/12/2021 A 6,000 A $0.00 6,000 D
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
激励性股票期权(购买权) $0.4 12/31/2021 01/01/2026 普通股 150,000(3) 150,000 D
激励性股票期权(购买权) $0.4 07/12/2021 07/12/2026 普通股 250,000(4) 250,000 D
股票期权(购买权) $0.19 11/09/2022 11/09/2027 普通股 250,000(5) 350,000 D
答复说明:
1.对2022年11月14日提交的原表格4进行了修改,以正确反映报告人对公司普通股所有权的收购日期,其中无意中提到了收购日期为2020年5月8日(第2行)和2021年7月12日(第1行),而不是原来的2020年4月27日。没有对原来的表格4进行其他更改。
2.由内华达州一家公司SecureKout Technologies,Inc.直接持有的25,500,000股普通股组成,Venkatachari先生因其作为董事的董事及SKT的首席执行官和37%有投票权证券的实益拥有人而对HCTI普通股拥有投票权,以及他作为董事和印度上市公司SecureKout Technologies,Ltd.的首席执行官(持有SKT的65.2%股权)而间接拥有该公司的普通股。
3.2021年1月1日授予的激励股票期权,其中25%于2021年12月31日授予,剩余部分在36个月内按月授予。
4.根据Venkatachari先生2021年7月12日的雇佣协议授予的,并于2021年10月8日作为生效前修正案第4号附件10.13由Healthcare TriangleInc.以表格S-1提交(第333-259180号文件)。
5.根据公司2020年计划于2022年11月9日授予激励股票期权。期权立即授予,期限为5年。
/s/Suresh Venkatachari 11/14/2022
**举报人签名 日期
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 4 (b)(v).
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。